I.

Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Cikeusik
No RM : 00.35.95.28
Dirawat diruang : Tulip
Tanggal masuk : 16 Maret 2019

II. Subjektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 16 Maret 2019, pukul 09.00
Keluhan Utama : Pusing terasa semakin berat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dirawat inap di ruang Tulip dengan keluhan pusing yang terasa berdenyut
sejak 1 jam lalu. Nyeri kepala terasa semakin berat. Sebelumnya, 1 hari lalu pasien
datang ke IGD dengan tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum masuk IGD. Menurut
keterangan keluarga pasien, pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian sekitar 2
meter di sebuah pasar. Kemudian pasien langsung tidak sadarkan diri. Setelah di
IGD pasien terbangun pasien masih ingat kejadian sebelum ia terjatuh. Mengeluh
mengeluarkan darah dari hidung, bicara agak berat/susah, mual (+), muntah (-),
sedangkan pandangan mata tidak terjadi penurunan penglihatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

-
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

1
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran : GCS 13 (E4 V4 M5)
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,5oC
Kepala :Normocephal jejas(-) edema(+) bagian temporoparietal dx
Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- edema +/+
Wajah : Dalam batas normal
Leher : JVP 5-2 cmH2O, Bruit karotis (-), Pembesaran KGB (-)
Dada
Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis jejas -
Palpasi : Fremitus normal, kiri = kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat ( sela iga V linea midclav sin )
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Corpus Vertebrae
Inspeksi : Deformitas (-)
Palpasi : Massa (-), deformitas (-)

2
2. Status Neurologikus
a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak
terdapat tahanan sblm mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak
timbul tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius)
2. N-II (Optikus)
a. Visus
b. Funduskopi
c. Lapang pandang
: Tidak ada gangguan penciuman
: Kanan (Normal) , Kiri (Normal)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Kanan dan kiri (Baik ke segala arah)

3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)

a. Gerakan bola mata : Kanan Kiri

b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, 3mm / 3mm
d. Refleks Pupil
 Langsung : + /+
 Tidak langsung : +/ +
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik :
N-V1 (ophtalmicus) :+
N-V2 (maksilaris) :+
N-V3 (mandibularis) :+

3
 b. Motorik : Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka
mulut.
c. Refleks kornea : Kanan (Positif), Kiri (Positif)
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Mengangkat alis :+/+
 Mengerutkan dahi :+/+
 Menutup mata :+/+
 Menggembungkan pipi : + / +
 Menyeringai : Kanan (baik), Kiri (baik)
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak ditemukan
 Tes Romberg : Negatif
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Mengucapkan kata-kata : Tidak mampu mengucapkan kata2 dengan
baik
b. Refleks menelan :+
c. Refleks batuk :+
d. Perasat lidah (1/3 posterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
f. Posisi uvula : Normal, deviasi (-)
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : +/+
b. Kekuatan M. Trapezius : +/+
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah : Tidak ada

4
 b. Atrofi lidah : Tidak ada
c. Ujung lidah saat istirahat : Tidak ada
d. Ujung lidah saat dijulurkan : Deviasi ke arah kiri
e. Fasikulasi : Tidak ada

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps : N/N
 Triceps : N/N
 Achiles : N/N
 Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Scaeffer : -/-
 Hoffman-Trommer : -/-

2. Kekuatan Otot : Sulit dinilai

5 5
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
5 5
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - /-
b. Hipertoni : -/-

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : Tidak ditemukan

5
 2. Chorea : Tidak ditemukan
3. Balismus : Tidak ditemukan

e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test
2. Tandem Walking
3. Finger to Finger Test
4. Finger to Nose Test
: Negatif
: Negatif
: Dapat melakukan dengan baik
: Dapat melakukan dengan baik

f. Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam batas normal
2. Konsentrasi : Dalam batas normal
3. Orientasi : Dalam batas normal
4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. Bahasa : Disartria
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Dalam batas normal
g. Susunan Saraf Otonom
Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-
3. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (16/03/2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hema Rutin
Hemoglobin 13.0 13.2 – 17.3 g/dL
Hematokrit 40,6 40 – 52 %
Leukosit 16.600 3800-10600 /mm3
Trombosit 236000 150,000 – 450,000 /mm3

6
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 130 <120 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 22 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,8 0.9 – 1.3 mg/dL

Kimia Darah Hasil Nilai rujukan Satuan

Natrium 141 135-148 Mmol/L

Kalium 4,14 3,3-5,30 Mmol/L
Chlorida 104,4 96-111 Mmol/L

 CT Scan kepala potongan axial

7
8
 Hasil pemeriksaan:
 Jaringan lunak ekstracalvaria temporoparietalis bilateral tampak menebal
 Tampak fracture fissure coronal dan parietalis bilateral
 Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks serta bayangan udara di dalam
konkavitas daerah parietalis bilateralSulci dan gyri corticalis, fissure sylvii bilateral
dan fissure interhemisfer dalam batas normal
 Posisi ventrikel lateralis bilateral simetris . bentuk dan ukuran ventrikel lateralis
bilateral dalam batas normal
 Tampak kalsifikasi pada glandula pineal dan pleksus choroideus bilateral
 Sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan frontalis bilateral dalam batas normal
 Bulbus occuli dan ruang retrobulbar dalam batas normal
 Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah

 Kesan: Cephalhematoma temporoparietalis bilateral. Fracture fissure coronal

dan parietalis bilateral. Epidural hematoma serta pneumocephalus di dalam
konkavitas daerah parietalis bilateral

IV. Ringkasan
Pasien dirawat inap di ruang Tulip dengan keluhan pusing yang terasa berdenyut sejak 1
jam lalu. Keluhan semakin memberat. Sebelumnya, 1 hari lalu pasien datang ke IGD dengan
tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum masuk IGD. Menurut keterangan keluarga pasien,
pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian sekitar 2 meter di sebuah pasar. Kemudian
pasien langsung tidak sadarkan diri. Setelah terbangun pasien masih ingat kejadian sebelum
ia terjatuh. Mengeluh mengeluarkan darah dari hidung, bicara agak berat, mual (+), muntah
(-), sedangkan pandangan mata tidak terjadi penurunan penglihatan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen dengan tanda-tanda vital masih
dalam batas normal. Kepala terdapat hematom pada bagian temporoparietal kanan. Mata
edema +/+. Status neurologis pada nervus IX,X sulit untuk mengucpkan kata-kata. Pada
pemeriksaan penunjang berupa CT Scan terdapat cephalhematoma temporoparietalis

9
 bilateral. Fracture fissure coronal dan parietalis bilateral. Epidural hematoma serta
pneumocephalus di dalam konkavitas daerah parietalis bilateral.

V. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Epidural Hematom
VI. Penatalaksanaan

 Ceftriaxone 2x1gr iv
 Citicholin 3x250mg iv
 Vit. K 3x1 iv
 Kalnex 3x1 iv
 Ketorolac 3x1 iv
 Ranitidin 2x1 iv

VII. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia
Ad sanationam : dubia

VIII. Follow Up

Date S O A P

16/3 Pasien di ruang Tulip  Tanda-tanda vital : Epidural  Ceftriaxone 2x1gr

/19 sudah sadarkan diri, GCS: E4V4M5 hematom  Ranitidin 2x1
mengeluh keluar darah dari Tekanan darah : 120 / 70  Ketorolac 3x1
hidung serta pusing mmHg;  Citicolin 2x500mg
berdenyut Frekuensi Nadi : 75 kali  Paracetamol
per menit; 600mg, codein
Suhu : 36,5 oC; 30mg, diazepam
2mg, mfpulv da in

10
 Pernapasan : 20 kali per caps dtd No.10,
menit 3xpulv1
 Status generalis
Kepala : Hematom(+)
Mata : konjungtiva
anemis (-)/(-)
Hidung: rhinorea (+)
Abdomen : nyeri tekan (-
), bising usus (+)
Ekstremitas atas dan
bawah : CRT < 2 detik
(+)/(+)
Lain-lain dalam batas
normal

17/3 Pasien mengeluh pusing  Tanda-tanda vital : Epidural  Ceftriaxone 2x1gr

/19 berdenyut dan mual, bicara GCS: E4V5M5 Hematom  Ranitidin 2x1
susah Tekanan darah : 120 / 70  Ketorolac 3x1
mmHg;  Citicolin 2x500mg
Frekuensi Nadi : 75 kali  Paracetamol
per menit; 600mg, codein
Suhu : 36,5 oC; 30mg, diazepam
Pernapasan : 20 kali per 2mg, mfpulv da in
menit caps dtd No.10,
 Status generalis 3xpulv1
Kepala : Hematom(+)
Mata : konjungtiva
anemis (-)/(-)
Hidung: rhinorea (+)
Abdomen : nyeri tekan (-
), bising usus (+)

11
 Ekstremitas atas dan
bawah : CRT < 2 detik
(+)/(+)
Lain-lain dalam batas
normal

18/3 Pusing sudah berkurang,  Tanda-tanda vital : Epidural  Ceftriaxone 2x1gr

/19 bicara masih berat GCS:E4V5M5 Hematom  Ranitidin 2x1
Tekanan darah : 120 / 70  Ketorolac 3x1
mmHg;  Citicolin 2x500mg
Frekuensi Nadi : 75 kali  Paracetamol
per menit; 600mg, codein
Suhu : 36,5 oC; 30mg, diazepam
Pernapasan : 20 kali per 2mg, mfpulv da in
menit caps dtd No.10,
 Status generalis 3xpulv1
Kepala : Hematom(+)
Mata : konjungtiva
anemis (-)/(-)
Hidung: rhinorea (+)
Abdomen : nyeri tekan (-
), bising usus (+)
Ekstremitas atas dan
bawah : CRT < 2 detik
(+)/(+)
Lain-lain dalam batas
normal

12
13