PENGKAJIAN KEPERAWATAN Ketua Tim :

……………………………………………………………………
INTENSIVE CARE UNIT /
CARDIO VASCULAR CARE UNIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Hari/TGL Masuk :
NRM : Jam Masuk :
Diagnosa : Dokter PJ :
J.Kelamin : Dari Ruangan :
Alergi : IGD IRNA OK/RR
BB : kg TB : cm Isolation Precation :
HIV TB HbSAg Lainnya ………..
RIWAYAT
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Ya , …………………………………………… Tidak
Riwayat medis :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Transfusi darah : Ya,waktu terakhir ………………… Jumlah ……… cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya
Tidak
Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada ………………..………………………

 Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen

Semi Koma Koma
 GCS : ……… E ………. M……… V ……..
 Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak
 Berbicara : Jelas Kuat Afasia Reseptif
Afasia Ekspresif Disfasia
 Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri, Pemicu ……………………………………………………………………………………….
Skala Nyeri
NEUROLOGICAL/BRAIN

RINGAN SEDANG BERAT

 Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktivitas Makan
Kosentrasi Emosi
 Pupil : Kanan = ………………..mm Kiri = …………………...mm
 Refleks Cahaya = Kanan + / - Kiri + / -
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

 Motorik : Desebrasi Dekortikasi

 Memori : Terbaru Ya Tidak Masa Lalu Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks patella (ka/ki) : ………………. Refleks Tendon (bisep/trisep): …………………
 Kernig Sign Ya Tidak Babinski Ya Tidak
Chaddock Ya Tidak Brudinsky Ya Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Nerv Kranial :
Nervus I : …………………………… Nervus II: ………………………… Nervus III, IV, VI : ……………………………
Nervus V : …………………………… Nervus VII : ……………………… Nervus VIII : …………………………………..
Nervus IX : ………………………….. Nervus X : ……………………….. Nervus XI : …………………………………….

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 19

 Nervus XII : ………………………….
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Pernapasan = ………………x/mnt
 Terapi Oksigen : Nasal Kanul RM NRM Ventilator Mode ………………
 Irama : Reguler Ireguler
 Bentuk Dada : Normal Pegeon chest Barrel Chest Funnel Chest
RESPIRATORY/BREATHING

Simetris Asimetris
 Jalan Napas : Spontan OPA Size ……
ETT Size ………… Jarak di mulut ……………cm Cuf Press …………cm/H2O
Trakheostomi Size …………..
 Pola Napas : Apnea Bradipnea Takipnea Orthopnea
Kusmaul Hiperapnea Kusmaul Chyne Stokes
 Bunyi Napas : Vesikuler Brokhial Bronkhovesikuler
Ronkhi Wheezes Krakels
INTERPRETASI AGD:
 Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol
 Batuk : Spontan Stimulus dengan suction
 Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sinosis

 TD : ……………mmHg
 Nadi : …………x/mnt Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT : …………dtk SpO2 : ……………….%
 Bunyi Jantung : S1 S2 S3 S4 Mur-mur Gallop
CARDIOVASKULER/BLOOD

 Irama : Reguler Ireguler

 Ictus Cordis, Lokasi …………………………………………………………………………………………………………………………
 Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
 Kunjungtiva : Merah Anemis
 Udem : Generalisata, Lokasi Sacral Ankle etc …………………….…………………………….
 NVD Sign : Pain Pale Pulse Parase Parastesia
 Drain/WSD : ………….cc

INTERPRETASI EKG :

 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : …………..

 Urin : …………….cc Warna : ………………. Bau : ……………..
 Distensi Kandung Kemih : Ya Tidak
BLADDER

 Bladder: Hematuri Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency

Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan ………………………………………………………
 Hiperprostat : Ya Tidak
 Kebutuhan cairan : ……………………cc/BB

 Abdomen : Datar Asites, Lingkar Perut ……..cm Distensi Hepatomegali

Timpani Nyeri Tekan Massa Lain …………………………………………………….
 Mual Muntah TAK
 Bising Usus Normal Tidak Ada Hiperaktif
Frekuensi : ………….x/mnt
 Diet : Biasa Lunak Khusus, Jenis diet …………………………………….
BOWEL

 Pemenuhan : Oral NGT, Ukuran ……. Parenteral

 Stoma : Ya , Diameter Stoma …………..cm, Kondisi Stoma …………………………………………………………….
Tidak
 Konsistensi : Padat Encer Berampas
 Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena
Flatus Penggunaan Laksatif
Frekuensi BAB : ……..x/hr Warna : …………………………

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 20

  Kondisi kulit secara umum ………………………………………………………………………………………………………
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi ……………………………………….
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 Kompartemen Syndrom : Ya Tidak
 Dekubitus : Ya, Grade ……………….. Lokasi…………………………………… Luas ……………………...
Gambarkan
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Tidak
 Luka : Ya, Lokasi…………………………………………, Luas ……………cm
Gambarkan

Tidak

Masalah Keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Tanggal Pengkajian : …………………………………… Oleh : …………………………………………Tanda Tangan………………..…………

Dilengkapi tanggal : ……………………………………. Oleh : ………………………………………… Tanda Tangan …………………………

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 21

Penyimpangan KDM kasus yang ditangani (Khusus untuk ruangan ICU & CVCU)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 22

 ANALISA DATA
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No Data Etiologi Masalah/Diagnosa Keperawatan

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 23

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 24

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No.
Diagnosa keperawatan Objektif (NOC) Intervensi keperawatan
Dx

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 25

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Dx

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 26

 CATATAN Nama : Umur :
PERAWATAN Ruangan : No. RM :
TANGGAL / CATATAN TANDA TANGAN
JAM (Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir shift) (NAMA JELAS)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 27