Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

Syukur Alhamdulillah dipanjatkan kehadhirat Allah SWT atas rahmat dan


karunia yang telah diberikan, serta hanya Kepada Allah permohonan petunjuk dan
pertolongan dihadapkan dan kepada-Nyalah bertawakal. Amanah telah diberikan
oleh Pimpinanan Daerah Muhammadiyah kota Surakarta kepada Direksi untuk
mengelola RS Xxxx. Berbagai hal harus diupayakan secara maksimal untuk
mencapai visi dan misi Rumah Sakit.

Rumahsakit memiliki inti bisnis utama (cor bisnis) kegiatan berupa


layanan kesehatan (medical services), merupakan usaha padat modal, padat
karya,padat profesi dan padat masalah. Regulasi dibidang layanan kesehatan,
tuntutan masyarakat yang semakin kritis untuk memperoleh layanan kesehatan,
kerjasama dengan pihak ketiga, dan modalitas ketenagaan baik medik maupun
non medik yang dimiliki sangat berpengaruh dalam penentuan arah kebijakan
Rumahsakit. Disamping itu, dihadapkan pada pengaruh globalisasi yang secara
ekonomi mendorong kearah ekonomi pasar, makna kompetisi antar lembaga tidak
dapat terhindarkan sehingga persaingan usaha bidang kesehatan menjadi
ketat.Memajukan Rumah Sakit merupakan tugas utama dan merupakan tantangan
didalam peningkatan kualitas Amal Usaha dibidang layanan kesehatan untuk
dapat memenuhi keinginan umat / masarakat pelanggan dan atau keluarganya,
serta mampu memberi kontribusi pengembangan perserikatan Muhammadiyah
didalam menjalankan misinya sebagai media dakwah amar makruf nahi munkar.

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah salah satu unit
kerja / Panitia yang mempunyai tugas pokok yaitu membuat indicator,
mengumpulkan data indicator serta membuat analisa terhadap hasil dari
pengumpulan data indicator yang dilakukan oleh unit kerja yang ada di RS Xxxx
yang selanjutnya mengubahnya menjadi suatu informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaporkan ke pimpinan rumah sakit

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 1


maupun ke pemilik rumah sakit. Di RS Xxxx kegiatan Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien langsung dibawah Direktur RS Xxxx .

Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah


sakit memerlukan dukungan dan perhatian penuh dari pimpinan rumah sakit
dalam bentuk peraturan dan kebijakan. Disamping itu, perlu adanya sumber daya
manusia yang mempunyai kompetensi dan profesionalisme serta didukung dengan
sarana dan prasarana yang memadai sehingga mempercepat proses peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sehingga rumah sakit dapat memberikan layanan
yang memuaskan bagi semua pihak yang membutuhkan dengan tetap
mengedepankan keselamatan pasien.

Sejalan dengan hal tersebut diatas diperlukan adanya buku pedoman


pengorganisasian Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS xxx.
Di harapkan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan indikator yang telah
ditetapkan.

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 2


BAB II
GAMBARAN UMUM

1. Sejarah Rumah Sakit

 Tahap dan Perkembangan


Pertama kali didirikan disebut sebagai Balai Pengobatan Mata Penolong
Kesengsaraan Oemoem ( BPMPKO ) namun belum mempunyai tempat
domisili yang menetap. Sehingga untuk melayani umat BP bertempat di
rumah Bapak Kyai Muhtar Buchori tepatnya dikauman surakarta.
Kemudian diteruskan dikantor Muhammadiyah Keprabon Surakarta. Jenis
aktivitas pelayanan kesehatan yang ditawarkan saat itu berupa poliklinik
mata dan THT ( tahun 1927 – 1928 )

Dari tempat tersebut kemudian pindah ke alun-alun utara, tepatnya


bertempat disebelah utara alun-alun Surakarta. Jenis pelayanan dan nama
yang digunakan masih sama dengan tahun sebelumnya ( tahun 1928 –
1930 )

Pada tahun 1930 – 1931 berpindah kembali ke Kauman Surakarta,


kemudian tahun 1931 – 1933 berpindah lagi ke daerah Keprabon Surakarta
dengan jenis layanan kesehatan yang masih sama.

Mengalami perkembangan yang cukup berarti pada tahun 1933 – 1936


dengan jenis pelayanan bertambah yaitu poliklinik mata, THT, Poliklinik
Umum, Apotik, pemondokan persalinan ( Rumah Bersalin/ BP ).
Namanya berubah menjadi Balai Kesehatan Pembina Kesejahteraan
Oemoem ( BKPKO ) yang bertempat di daerah Kusumoyudan.

Dari Kusumoyudan berpindah lagi ke daerah Batangan yaitu jalan Pasar


kliwon 156 Surakarta, dengan jenis pelayanan yang ditawarkan semakin
banyak, yaitu : poliklinik Mata dan THT, Poliklinik Umum, Apotik,
Laboratorium, klinik Bersalin, CB Hamil, Poliklinik Anak, Pemondokan
orang sakit, khitanan, dilengkapi pula dengan kamar operasi mata dan

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 3


THT. Untuk petugas bidan dan perawat diberikan fasilitas asrama ( tahun
1936 – 1948 )

Karena sesuatu hal sebagian layanan dipindahkan ke Bekonang, Keprabon,


kemudian ke SD Muhammadiyah I Surakarta, jenis pelayanan kesehatan
masih seperti sebelumnya, tetapi untuk laborat dan THT berhenti
beroperasi karena alasan penderita menurun ( tahun 1948 – 1949 )

Sampai tahun 1956 tempat berpindah kembali ke Batangan Surakarta,


pada tahap ini PKU diganti dengan nama Pembina Kesejahteraan Oemat (
PKOM ) pada tahun 1951 dengan jenis pelayanan yang sama ditambah
pendirian koperasi tahun 1974.

Pada tahun 1976 – 1982, perkembangan fisik dan penambahan pelayanan


kesehatan PKOM juga menghasilkan perkembangan bagi kesejahteraan
karyawan. mulai dilakukan pendidikan dan pengaturan gaji dan
kesejahteraan karyawan yang sebelumnya belum diatur.

BKPOM berusaha menjadi lembaga kesehatan yang menyelenggarakan


layanan kesehatan bagi masyarakat luas dengan berusaha mewujudkan
tujuan dan cita-cita semula yaitu ingin memberikan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat agar tercapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya
baik jasmani, rohani dan sosial sehingga mampu melaksanakan perintah
agama. Pada tahun 1978 BPKPOM mulai mengajukan ijin untuk menjadi
rumahsakit.

 Tahun 1985 – sekarang


- Ijin penyelenggaraan rumahsakit dari Depkes RI keluar tanggal 07
Februari 1986 dengan Nomor : 023 / Yan/Med/ RS KS/ 1986 dengan
nama Rumah Sakit Xxxx, kemudian diperbaharui dengan nomor ijin
baru : 0150/ Yan.Med/ RS KS/ PA/ 1992. Kapasitas tempat tidur 157
dengan bangsal rawat inap terdiri dari VIP, Klas I, Klas II dan Klas III.

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 4


Selain itu pelayanan semakin berkembang baik pelayanan medis,
penunjang dan non medis.
- Pada tahun 1998 RS Xxxx mendapatkan akreditasi penuh untuk 5 jenis
pelayanan, meliputi pelayanan Medis, Keperawatan, Administrasi
Manajemen, Rekam Medis dan Instalasi Gawat Darurat.
- Tahun 2009 meraih akreditasi untuk 12 pelayanan.
- Tanggal 18 Juni 2013 RS Xxxx ditetapkan sebagai rumah sakit tipe B.
 Sejalan dengan perkembangan layanan secara fisik juga mengalami
perkembangan antara lain :
No Awal Status Tanah Luas Langkah Pemilikan dan Menjadi
Penggunaan Hak Milik
1 Milik DMN/ Negara 3.180 m2 Gedung Utama Th. 90/91
2 Milik Alm.Wahab 2.495 m2 R. Multazam Th. 91/92
Ghozali
3 Negara/ Hak Pakai 1.345 m2 IBS dan Masjid Th. 92/93
Korem
4 Milik Negara 2.280 m2 Perluasan ke Timur/ taman Th. 92/93
5 Milik Pak Drajat 678 m2 Perluasan ke Utara/ kantor Th 93/94
MKKM Lama
6 Milik Suhono 1.161 m2 PICU/NICU, ICU/ICCU, Th 2001
R. AnNisa
7 Milik Pak Darmo 168 m2 IGD dan VK Th 94/95
8 Milik Pak Ili 460 m2 Th 95/96
9 Milik Ibu Suprapti 453 m2 Th 2002
10 Milik Bapak 1.162 m2 R. An Nisa Th 2001
Mangkusastro
11 Milik Pecel Madiun 730 m2 Radio Mentari FM & Th 2003
Radiologi

2. Profil RS Xxxx

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 5


Rumahsakit Xxxx adalah rumahsakit tipe B yang menempati area 15.806
m2, dengan luas bangunan 15.560 m2. Terletak di jalan Ronggowarsito
no. 130 Surakarta. Pelayanan RS Xxxx terdiri dari :

Rawat Inap, terdiri dari 217 tempat tidur dengan komposisiklas kamar sebagai
berikut :

NO KELAS JUMLAH

1 Super VIP 10

2 VIP 23

3 Utama 10

4 I 46

5 II 37

6 III 47

7 ICU/ ICCU 5/6

8 PICU/ NICU 2/4

9 Bayi Sehat 11

10 Observasi 8

11 Isolasi 1

12 HCU 7

 Rawat Jalan
- Poliklinik Umum & Gigi

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 6


- Poliklinik Spesialis, untuk semua disiplin ilmu
Poliklinik Obsgyn, Poliklinik Anak, Poliklinik Penyakit Dalam,
Poliklinik Bedah, Poliklinik, Syaraf, Poliklinik Kulit dan Kelamin,
Poliklinik THT, poliklinik Mata, Poliklinik Gigi & Mulut,
Poliklinik Ortopedi, Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah,
Poliklinik Paru dan Saluran Pernapasan, Poliklinik Bedah Syaraf,
Poliklinik Bedah Onkologi, Poliklinik Bedah Digestif, Poliklinik
bedah Urologi, Poliklinik konsultasi Gizi, Poliklinik Tumbuh
Kembang

- Layanan MCU
- Layanan Rehabilitasi Medik
Layanan Fisioterapi, Okupasi terapi, Terapi Wicara

 Pelayanan Penunjang
- Laboratorium, melayani pemeriksaan patolohi klinik, Microbiologi
klinik, dan Bank Darah
- Radiologi, meliputi pelayanan MSCT, CT Scan, Mamografi,
Rontgen, Panoramic Enchepalografi
- Farmasi
- Layanan Hemodialisa

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 7


 SDM
Kegiatan pelayanan RS didukung oleh beberapa tenaga antara lain:

NO JENIS TENAGA JUMLAH

1 Dokter Spesialis Tetap 18 orang

2 Dokter Umum Tetap 12 orang

Dokter Gigi 4 orang

3 Dokter Umum & Spesialis Tidak tetap 70 orang

4 Perawat & Bidan 317 orang

5 Penunjang Medis ( Laboratorium, 91 orang


Radiologi, Farmasi )

6 Non Medis 285 orang

 Institusi kerja sama


NO JENIS JUMLAH

1. Asuransi 32

2. Institusi 60

3. Pondok pesantren 4

4. Bank 2

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 8


3. Manajemen
 Operasional pelayanan rumahsakit sepenuhnya dijalankan oleh direksi
yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota
Surakarta. Dalam kegiatannya direksi menyusun RAB tahunan yang
diusulkan kepada PDM Kota Surakarta melalui MPKU & PS- PDM
Kota Surakarta.
 Pengelolaan manajemen keuangan dikelola secara sentralisasi pada
MPKU& PS – PDM Kota Surakarta.
 Manajemen personalia, perekrutan dilakukan bersama-sama dengan
tim yang terdiri dari pihak MPKU& PS- PDM Kota Surakarta, untuk
menilai dari sisi pengetahuan tentang kemuhammadiyah dan ke
Islaman dilakukan oleh Tim penguji MPKU&PS –PDM Kota
Surakarta, sedang pengujian profesi atau psikotest dilakukan direksi
beserta manager. Pengangkatan pegawai tetap ditetapkan oleh
MPKU& PS- PDM Kota Surakarta atas usulan direksi.
 Manajemen pelayanan mengacu pada manajemen pelayanan
rumahsakit tipe B sesuai Pedoman Pelayanan Rumahsakit Tipe B yang
dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 9


BAB III

FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO, DAN SLOGAN LAYANAN

RS XXXX

1. FALSAFAH
Rumah Sakit Xxxx adalah suatu amal usaha Muhammadiyah sebagai
perwujudan dari iman dan amal sholeh kepada Alloh SWT serta
menjadikannya sebagai sarana ibadah

2. VISI
Rumah Sakit Xxxx menjadi rumahsakit layanan paripurna dan Islami,
serta menjadi rumah sakit yang berkelas dunia

3. MISI
Memberikan layanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitative yang
berkualitas, nyaman aman, tenteram dalam perawatan, cepat akurat, serta
sempurna, ramah dalam layanan Islami

4. TUJUAN
Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi – tingginya secara
menyeluruh sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta tuntunan
ajaran islam dengan tidak memandang agama, golongan dan kedudukan

5. MOTTO
Sehat- Sejahtera- Islami

6. SLOGAN LAYANAN
Ikhlas – Ramah- Cekatan

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 10


BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

RS XXXX

1. Struktur Organisasi Pimpinan

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH

KOTA SURAKARTA

Majelis Pembina Kesehatan Umum & Pelayanan Sosial

PDM Kota Surakarta

DIREKTUR

SPI Komite Medik

Wakil Direktur Wakil Direktur Wakil Direktur Wakil Direktur


Perencanaan, Keuangan
Pelayanan Medik & Pengembangan & Umum
Penunjang Medik Pemasaran

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 11


2. Struktur Organisasi Rumah Sakit Xxxx
Secara normatif, struktur organisasi disusun sesuai dengan tingkat
kebutuhan layanan dan operasional di RS Xxxx.Struktur organisasi RS
Xxxx disusun dengan tingkatan manajerial

Terlampir

3. Struktur Organisasi Operasional RS Xxxx


Konsep mengenai “ The Real Director adalah para manager lapangan “,
maka RS Xxxx menetapkan Stuktur Organisasi Operasional, dimana yang
menjadi puncak pimpinan dari organisasi ini adalah para manager Unit.
Gambaran struktur organisasi operasional sebagaimana terlampir.

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 12


4. Struktur Organisasi Panitia PMKP :

STRUKTUR ORGANISASI

PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur

Unit Terkait
Ketua Panitia PMKP - Komite Medis
- Komite
Keperawatan
- Komite PPI
Sekretaris - Panitia Farmasi
& Terapi
- Panitia Rekam
Medis

Yan Klinis Manajemen Keselamatan Pasien Telusur Internal

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 13


BAB V

URAIAN JABATAN

A. Uraian tugas Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Xxxx


1. NAMA JABATAN
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. PENGERTIAN
Adalah seseorang yang memiliki kemampuan untuk bertanggung jawab
dan mengelola serta melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS. Xxxx
3. PERSYARATAN
- Pendidikan dokter
- Faham tentang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
- Sehat jasmani rohani
- Berakhlqul karimah
4. TANGGUNG JAWAB
Secara struktural Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab atas seluruh pelaksanaan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien secara berkelanjutan
5. WEWENANG
- Membuat program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. URAIAN TUGAS
- Bertanggung jawab atas seluruh pelaksanaan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien secara berkelanjutan
- Secara berkala ketua bertanggung jawab terhadap kevalidan data yang
dikumpulkan oleh unit dan mempresentasikan hasil pengumpulan data
tiap 3 bulan didepan direksi

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 14


B. Uraian Tugas Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Uraian tugas Ketua Koordinator area klinis
Nama Jabatan : Ketua Koordinator Area Klinis
Unit Kerja : Panitia PMKP
Atasan Langsung : Ketua PMKP
Nama Pegawai : Dr. Tri Wahayu
Status/ NIK : Pegawai tetap
Pendidikan : Kedokteran
URAIAN TUGAS
Tugas/ Tanggung Jawab Indikator Hasil kerja
RUTIN/ HARIAN  Adanya program PMKP
- Melaksanakan program  Adanya data hasil pengumpulan data area
kegiatan peningkatan mutu klinis tiap bulan yang meliputi :
dan keselamatan pasien - Asesmen pasien
- Memantau dan - Layanan Laboratorium
mengevaluasi pelaksanaan - Layanan radiologi dan pencitraan
kegiatan diagnostic
- Mengkoordinir pelaporan - Prosedur-prosedur bedah
indikator mutu layanan - Penggunaan antibiotik dan
sesuai dengan unit kerjanya pengobatan lainnya
secara tepat waktu - Kesalahan medikasi ( Medication
error ) dan kejadian nyaris cedera (
KNC )
- Penggunaan anestesi dan sedasi
- Penggunaan darah dan produk –
produk darah
- Ketersediaan , isi dan penggunaaan
rekam medis pasien
- Pencegahan dan pengendalian,
survelans dan pelaporan

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 15


BERKALA
- Pengusulan rencana program  Adanya informasi 3 bulanan tentang
kerja peningkatan mutu pelaksanaan program PMKP area klinis
layanan dan keselamatan yang dikemas dalam bentuk laporan dan
pasien di wilayah kerjanya presentasi dari unit kerja
tepat waktu
- Pembuatan laporan berkala
tiap 3 bulan terhadap
pelaksanaan program PMKP
di area klinis dan
mempresentasikan didepan
direksi

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 16


2. Uraian tugas ketua Koordinator area manajemen
Nama Jabatan : Ketua Koordinator Area Manajemen
Unit Kerja : PanitiaPMKP
Atasan Langsung : Ketua Panitia PMKP
Nama Pegawai : Sri Supatminingsih, SE. AK. MSi
Status/ NIK : Pegawai tetap
Pendidikan : S2
URAIAN TUGAS
Tugas/ Tanggung Jawab Indikator Hasil kerja
RUTIN/ HARIAN
- Melaksanakan program  Adanya program PMKP
kegiatan peningkatan mutu  Adanya data hasil pengumpulan data area
dan keselamatan pasien manajemen tiap bulan yang meliputi :
- Memantau dan mengevaluasi - Pengadaan rutin peralatan kesehatan
pelaksanaan kegiatan dan obat penting untuk memenuhi
- Mengkoordinir pelaporan kebutuhan pasien
indikator mutu layanan - Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
sesuai dengan unit kerjanya oleh peraturan perundang –
secara tepat waktu undangan
 - Manajemen risiko
- Manajemen penggunaan sumber
daya
- Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga
- Harapan dan kepuasan staf
- Demografi pasien dan diagnosis
klinis pasien
- Manajemen keuangan
- Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 17


masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
BERKALA
- Pengusulan rencana  Adanya informasi 3 bulanan tentang
program kerja peningkatan pelaksanaan program PMKP area
mutu layanan dan manajemen yang dikemas dalam bentuk
keselamatan pasien di laporan dan presentasi dari unit kerja
wilayah kerjanya
tepat waktu
- Pembuatan laporan berkala
tiap 3 bulan terhadap
pelaksanaan program PMKP
di area manajemen dan
mempresentasikan didepan
direksi

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 18


3. Uraian tugas ketua Koordinator area keselamatan Pasien
Nama Jabatan : Ketua Koordinator Area Keselamatan Pasien
Unit Kerja : PanitiaPMKP
Atasan Langsung : Ketua Panitia PMKP
Nama Pegawai : Dr. Ahmad supriyanto
Status/ NIK : Pegawai tetap
Pendidikan : Kedokteran
URAIAN TUGAS
Tugas/ Tanggung Jawab Indikator Hasil kerja
RUTIN/ HARIAN
- Melaksanakan program  Adanya program PMKP
kegiatan peningkatan mutu  Adanya data hasil pengumpulan data area
dan keselamatan pasien keselamatan pasien tiap bulan yang
- Memantau dan meliputi :
mengevaluasi pelaksanaan - Ketepatan identifikasi pasien
kegiatan - Peningkatan komunikasi efektif
- Mengkoordinir pelaporan - Peningkatan keamanan obat yang
indikator mutu layanan perlu diwaspadai
sesuai dengan unit kerjanya - Kepastian tepat – lokasi, tepat –
secara tepat waktu prosedur, tepat – pasien operasi
- Menganalisa laporan IKP - Pengurangan resiko infeksi terkait
yang masuk dan membuat pelayanan kesehatan
RCA untuk laporan - Pengurangan resiko pasien jatuh
KTD/Sentinel - Analisa Insiden Keselamatan Pasien
- Manajemen Risiko
 Adanya RCA dari laporan IKP
BERKALA
- Pengusulan rencana  Adanya informasi 3 bulanan tentang
program kerja peningkatan pelaksanaan program PMKP area
mutu layanan dan keselamatan pasien yang dikemas dalam

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 19


keselamatan pasien di bentuk laporan dan presentasi dari unit
wilayah kerjanya kerja
tepat waktu  Adanya hasil FMEA
- Pembuatan laporan berkala
tiap 3 bulan terhadap
pelaksanaan program PMKP
di area keselamatan pasien
dan mempresentasikan
didepan direksi
- Pembuatan risk register tiap
tahun
- Pembuatan FMEA minimal
sekali dalam setahun

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 20


4. Uraian Tugas Sekretaris Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Nama Jabatan : Sekretaris Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Unit Kerja : Panitia PMKP
Atasan Langsung : Ketua Panitia PMKP
Nama Pegawai : Wiyati Dwi Handayani, SKM
Status/ NIK : Karyawan tetap
Pendidikan : S1

URAIAN TUGAS
Tugas/ Tanggung Jawab Indikator Hasil kerja
RUTIN/ HARIAN
 mendokumentasikan semua  Terbitnya Program Kerja Panitia
program dan pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
program Peningkatan Mutu Pasien
dan Keselamatan Pasien

BERKALA
 Secara berkala / 3 bulan sekretaris  Adanya laporan rutin tiap 3 bulan
bertanggung jawab terhadap ke Direktur tentang program
kesiapan dokumentasi semua peningkatan mutu dan
kegiatan dan pelaksanaan program keselamatan pasien
PMKP yang akan dilaporkan ke  Adanya hasil presentasi
Direktur pengumpulan data oleh unit kerja
tiap 3 bulan sekali didepan Direksi

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 21


5. Uraian tugas ketua Telusur Internal
Nama Jabatan : Ketua Koordinator Telusur Internal
Unit Kerja : PanitiaPMKP
Atasan Langsung : Ketua Panitia PMKP
Nama Pegawai : Sri Maryani, SGz
Status/ NIK : Pegawai tetap
Pendidikan : Sarjana Gizi
URAIAN TUGAS
Tugas/ Tanggung Jawab Indikator Hasil kerja
RUTIN/ HARIAN
- Melaksanakan program  Adanya program PMKP
kegiatan peningkatan mutu dan
 Adanya konsep materi telusur
keselamatan pasien
 Adanya data hasil pengumpulan laporan
- Memantau dan mengevaluasi
telusur internal dari tim telusur
pelaksanaan kegiatan
 Laporan hasil telusur ke Direktur
- Mengkoordinir pelaporan
telusur internal secara tepat
waktu
- Menganalisa laporan hasil
telusur internal
BERKALA
- Pengusulan rencana program  Adanya informasi 3 bulanan tentang
kerja peningkatan mutu pelaksanaan program PMKP area telusur
layanan dan keselamatan
internal yang dikemas dalam bentuk
pasien di rumah sakit tepat
laporan dan presentasi
waktu
- Pembuatan laporan berkala tiap
3 bulan terhadap pelaksanaan
program PMKP di area telusur
internal dan mempresentasikan
didepan direksi

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 22


BAB VI

TATA HUBUNGAN KERJA

Unit Hubungan Tata Kerja


PPSDM / Personalia Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan PPSDM
terkait dengan program Monitor dan Evaluasi kinerja unit
dan individu, Monitor dan Evaluasi Profesi, serta
mengetahui kepuasan staf / karyawan
Komite Medis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite
Medis terkait pelaksanaan Clinical Pathway serta
pelaksanaanPPK
Komite Perawatan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan komite
keperawatan berhubungan dengan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di ruang rawat
inap / rawat jalan
Bagian Umum Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian
(Sanitasi,IPRS,Kerohanian, umum terkait dengan pelaksanaan Pencegahan dan
Pemulasaran Jenazah) pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Rumah Tangga Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian
(Linen – laundry, Security, rumah tangga terkait dengan pelaksanaan program PMKP
Kebersihan, Driver, Parkir)
Humas Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian
humas terkait dengan publikasi data tentang PMKP
Diklit Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian
Diklit terkait dengan Program Pendidikan dan Pelatihan
PMKP bagi staf rumah sakit dan mahasiswa praktek
Instalasi Gizi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Instalasi
Gizi terkait dengan penerapan program PMKP

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 23


CSSD Panitia PMKP memiliki hubungan kerja denganCSSD
terkait dengan penerapan program PMKP
Tim P2K3 Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim P2K3
terkait dengan penerapan program PMKP terutama dalam
hal mitigasi & reduksi risiko yang ada di rumah sakit
Instalasi Laboratorium Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Instalasi
Laboratorium terkait dengan program PMKP
Instalasi Farmasi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Instalasi
Farmasi terkait dengan program PMKP
Instalasi Radiologi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Instalasi
Radiologi terkait dengan program PMKP
Pelayanan Intensif Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan pelayanan
intensif terkait dengan program PMKP
IGD Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD
terkait dengan program PMKP
Hemodialisa Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan
Hemodialisa terkait dengan program PMKP
Rehabilitasi Medis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan rehabilitasi
medis terkait dengan program PMKP
Komite PPI Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI
terkait dengan program PMKP yang terintegrasi dan
terkoordinasi dengan Komite PPI
Unit Rekam Medis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan unit rekam
medis terkait dengan program PMKP
Logistik Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan logistic
terkait dengan program PMKP
Tim PKRS Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim PKRS
terkait dengan program PMKP

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 24


BAB VII

POLA KETENAGAAN dan KUALIFIKASI PERSONIL

A. Pendahuluan
Untuk mencapai tujuan pelayanan, Panitia PMKP dipimpin oleh seorang
dokter, beranggotakan dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis,
keperawatan, non medis dan penunjang medis yang berkwalitas dan
diberikan kewenangan dalam menjalankan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
B. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kriteria :
 Mempunyai minat dan peduli terhadap program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Pernah mengikuti diklat / pelatihan tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Mampu membuat analisa

Ketentuan :

1) Ketua Panitia : seorang dokter yang disegani mampu memimpin serta


mempunyai minat, kepedulian dan pengetahuan, pengalaman tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Ketua Koordinator Area : seorang dokter atau staf non medis yang
berkwalitas, berminat, peduli serta berpengetahuan luas tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Sekretaris : seorang perawat yang aktif dan berminat dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mampu mengoperasikan
komputer

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 25


BAB VIII

KEGIATAN ORIENTASI

1. Pengertian
a. Pegawai baru adalah peserta seleksi penerimaan calon pegawai baru RS
Xxxx yang berdasarkan keputusan Direktur dinyatakan diterima
sebagai Calon Pegawai Baru RS Xxxx
b. Pegawai lama adalah pegawai RS Xxxx berdasarkan keputusan
Direktur dilakukan mutasi, rotasi ataupun promosi dengan dipindahkan
ke unit kerja yang lain.
c. Orientasi Pegawai adalah program bagi pegawai baru ataupun pegawai
lama dengan tujuan untuk memperkenalkan tentang organisasi dalam
hal ini RS Xxxx dan aspek-aspek yang lain yang berkaitan dengan
bidang pekerjaan.

2. Metode Orientasi PMKP


a. Pegawai Baru
 Bila penerimaan pegawai kurang dari 10 orang, pegawai tersebut
diberikan penjelasan oleh pengelola diklit, kemudian diantar ke
unit untuk diserahkan kepada atasan langsungnya.
- Pelaksanaan orientasi diserahkan kepada atasan
langsungnya
- Pada orientasi berikutnya pegawai tersebut diikutkan pada
orientasi umum rumah sakit.
 Bila penerimaan pegawai lebih dari 10 orang:
- Pegawai dikumpulkan diruang pertemuan, secara klasikal
mengikuti kegiatan orientasi formal dengan materi-materi
yang sudah ditentukan (ceramah/diskusi).
Metode yang digunakan :

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 26


 Ceramah
 Diskusi
 Praktek
 Video
 Pre dan Post Test
- Setelah mengkuti orientasi klasikal, kemudian orientasi unit
dengan kegiatan perkenalan dan pemahaman tugas ke unit
yang berkaitan
b. Pegawai Lama
 Orientasi dilakukan di unit yang akan ditempati langsung oleh
atasannya.
 Perkenalan dan pemahaman tugas ke unit yang berkaitan

3. Pelaksanaan Orientasi
Orientasi pegawai baru dilaksanakan dalam 2 tahap:

a. Orientasi Umum, berisi materi-materi umum rumah sakit


b. Orientasi Khusus, berisi materi-materi khusus yang berkaitan dengan
kompetensinya, berkaitan dengan tata laksana pekerjaan di unit kerja
masing-masing.
Waktu pelaksanaan orientasi menyesuaikan jadwal seleksi pegawai baru.
Lamanya orientasi di unit kerja menyesuaikan kebutuhan masing-masing
unit.

4. Cara Pelaksanaan Kegiatan


a. Orientasi Pegawai Baru
 Pengelola diklit menentukan waktu orientasi bagi pegawai
baru
 Memanggil pegawai baru yang diterima berdasarkan hasil
seleksi untuk melaksanakan orientasi pegawai baru (melalui
telepon dan surat tertulis)
 Pengelola diklit menyusun jadwal orientasi.

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 27


 Pengelola diklit membuat proposal orientasi pegawai baru
ditujukan kepada Direktur.
 Pengelola diklit mengirim surat permohonan kepada pihak
terkait untuk menjadi pembicara atau pembimbing orientasi
pegawai baru sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
 Pengelola diklit mengkoordinasi jalannya orientasi di ruang
pertemuan bekerjasama dengan unit terkait.
 Pengelola diklit menyerahkan pegawai baru kepada unit
kerja masing-masing melalui atasan langsung untuk orientasi
di unit kerja.
 Lamanya orientasi masing-masing unit kerja disesuaikan
dengan kebutuhan masing-masing unit yang tertuang dalam
pedoman orientasi unit kerja.
 Pengelola diklit melaporkan hasil dan evaluasi pelaksanaan
orientasi kepada Direktur.
b. Orientasi Pegawai Lama
 Bagian PPSDM menyerahkan pegawai lama kepada Kepala
unit kerja baru dengan menyertakan bukti surat Mutasi/Rotasi
dari Direktur RS Xxxx
 Kepala unit kerja baru menerima pegawai mutasi/rotasi
tersebut dan memberikan penjelasan administrasi yang
diperlukan berkaitan dengan unit baru tersebut.
 Pegawai hasil mutasi/rotasi menjalani orientasi unit kerja
dibawah bimbingan pembimbing yang ditunjuk.
 Kepala unit kerja melaporkan hasil orientasi kepada
pengelola diklit dan PPSDM

5. MATERI ORIENTASI
Orientasi pegawai baru di RS Xxxx terdiri dari 2 bagian, yaitu :

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 28


a. Orientasi klasikal
Dilaksanakan secara klasikal bersama sama, diberikan materi tentang hal-
hal yang berkaitan dengan RS Xxxx. Materi orientasi klasikal sebagai
berikut :
NO MATERI PEMATERI

1 Struktur, visi misi dan profil RS Direktur

2 Islam dan kemuhammadiyahan MPKU& PS-PDM Kota Surakarta


(Ideologi Muhammadiyah)
3 Pelayanan Prima Manager Humas

4 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Ketua PPI RS atau yang ditugasi


Nosokomial RS
5 Mars Muhammadiyah Surakarta

6 PMKP ( Peningkatan Mutu dan Ketua PMKP atau yang ditugasi


Keselamatan Pasien )
7 Kesehatan dan Keselamatan Kerja Ketua K3 atau yang ditugasi

8 Peraturan Kepegawaian Manager PPSDM

9 Orientasi unit-unit di rumah sakit Masing masing manager unit


kerja

10 Materi –materi yang berkaitan dengan Kepala bagian masing-masing


pekerjaan masing-masing : atau yang ditugasi
- Kompetensi pegawai
- Job deskripsi spesifik
- Target kinerja yang diinginkan
- Sarana dan prasarana
- Peralatan yang akan dioperasikan
- Prosedur kerja terkait pekerjaan
ybs.

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 29


- Hubungan kerja dengan unit lain
- Pengenalan rekan kerja di unitnya.
- Prosedur pelayanan kepada
pelanggan

b. Orientasi lapangan
Orientasi lapangan adalah kegiatan orientasi yang dilaksanakan di unit
kerja masing masing. Adapun materi orientasi sesuai dengan unit kerja
masing masing. Dalam pelaksanan orientasi lapangan terdapat suatu target
yang harus dicapai oleh pegawai baru di unit kerja tersebut.

BAB IX
PERTEMUAN/ RAPAT

A. Pengertian

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 30


Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiridari bebrapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau
memecahkan suatu masalah tertentu
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Panitia PMKP
b. Tujuan Khusus
Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program
kerja Panitia PMKP di unit pelayanan
Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang
terkait dengan program kerja Panitia PMKP guna peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Panitia PMKP yang dipimpin oleh Ketua Panitia
PMKP
Rapat yang diadakan ada 2 macam, antara lain :
Rapat Terjadwal
 Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Panitia
PMKP setiap bulan dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1
tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua Panitia
PMKP
 Rapat tidak terjadwal
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil
yang diadakan oleh Panitia PMKP untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan di pelayanan biasanya rapat ini untuk
membahas laporan kejadian keselamatan pasien dengan grading
kuning atau merah

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 31


BAB X

PELAPORAN

A. Pengertian

Pelaporan merupakan system atau metode yang dilakukan untuk


melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada yang terkait dengan program
kerja Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Xxxx

B. Jenis Laporan

 Laporan 3 Bulanan
Setiap 3 bulan laporan tertulis dibuat oleh Ketua Panitia PMKP
dan diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit
 Laporan Tahunan
Setiap tahun laporan tertulis tentang pelaksanaan program PMKP
dibuat oleh Ketua Panitia PMKP dan diserahkan ke Direktur
Rumah Sakit
 Laporan Insidentil
Laporan tertulis yang dibuat oleh Ketua Panitia PMKP jika ada
Insiden Keselamatan Pasien dengan grading kuning atau merah
sehingga memerlukan Root Cause Analysis (RCA) dan dlaporkan
/ serahkan kepada Direktur Rumah Sakit

Pedoman Pengorganisasian Panitia PMKP Page 32