Nama pasien : Ny. I No.

RM:
Umur pasien : 35 th Diagnosa medis: hipertensi gerstasional
Jenis kelamin : p

Identitas a. Identitas pasien

Nama pasien : Ny I

Umur : 35 Tahun

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat/tlp : Dsn Pasangrahan 05/01 kec Tanjungsari

Status perkawinan : Kawin

b. Identitas suami/penanggung jawab

Nama suami : Tn Y
 Umur : 38 Tahun

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat/tlp : Dsn Pasangrahan 05/01 kec Tanjungsari

Keluhan Utama Klien hamil 8 bulan dengan mengeluh nyeri kepala yang lumayan hebat

Riwayat Kejadian Seminggu terakhir, pasien mengeluh nyeri kepala terutama bagian dahi yang

bertambah berat jika perubahan posisi tiba-tiba dari posisi duduk ke posisi berdiri

dan pusing sampai terasa mual. Pasien juga mengeluh mudah lelah jika berdiri

lama pada sore hari dan juga kedua kaki bengkak, penglihatan kurang jelas, dan

BAK sedikit,namun ada rasa ingin BAK

Riwayat Penyakit Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien sedang
Dahulu mengandung anak kedua. Di mana pada kehamilan pertama lahir normal dengan BB

2800gr dan sekarang dalam keadaan sehat. BB sebelum hamil sekarang 56kg dan

TD 120/80mmHg, pasien pernah memakai alat kontrasepsi suntik selama 3 bulan

Riwayat Alergi Pasien tidak punya alergi terhadap obat dan makanan

Keadaan Umum O baik O sedang √ lemah BB : 72 kg TB : 156cm

Kesadaran O compos mentis √ delirium O sopor O somnolen O koma

O alert O verbal O pain O unrespon

GCS : E …… V …… M ……

Vital Sign Nadi : 90  /menit Suhu : 37,8 °C RR : 24  /menit TD : 150/100 mmHG

Airway Jalan Nafas: √ Paten Tidak Paten

Obstruksi: Lidah Cairan Benda Asing

Muntahan Darah Oedema Suara Nafas : Snoring

 Gurgling Stridor Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan -

Breathing Pergerakan dada : √ simetris O asimetris

Penggunaan otot bantu nafas : O tidak ada √ ada

Jelaskan, pasien menarik nafas cepat dan dangkal

karena menahan nyeri pada kepalanya

Suara nafas : √ vesikuler O bronkovesikuler

Suara nafas tambahan : O tidak ada √ ronchi O rales O stridor O wheezing

Batuk : √ tidak ada O ada,

O produktif O tidak produktif

Keluhan sesak nafas : O tidak ada √ ada

Irama pernafasan : O reguler O ireguler √vesikuler

Jelaskan, …………………………………………...
 Jenis : √ Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke

Alat bantu nafas : √ tidak ada O ada

Jenis : …………………… Aliran : …… lpm

Masalah keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Circulation Nadi : √ Teraba Tidak teraba N: < 90 x/mnt Tekanan Darah : <

150/100 mmHg

Pucat : √ Ya Tidak

Sianosis : √ Ya Tidak CRT : < 2 detik √ > 2 detik

Akral : Hangat √ Dingin S: 36,80C

Pendarahan : -, Lokasi: Jumlah – c √Tidak ada

Turgor : Elastis Lambat

Diaphoresis: Ya √Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

Keluhan Lain: adanya rasa mual

Masalah Keperawatan Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah

Neurologi Pupil : √ isokor O anisokor O reflek cahaya : +/+

Ukuran pupil : √ normal O midriasis O pin point O meiosis

O Lain-lain, ………………………………………………

Jelaskan : …………………………………………………

Reflek patologi : tidak dikaji

Gangguan neurologi lain : sering lelah saat beraktivitas

Masalah Keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

Integumen Luka bakar : √ tidak ada O ada Presentasi luka bakar : ……………

Turgor kulit : O baik √ sedang O jelek

Warna mukosa kulit : pucat

Luka dekubitus : √ tidak ada O ada Grade, …………

Masalah Keperawatan -

Abdomen Frekuensi peristaltik usus : O tidak ada √ normal O meningkat O menurun

Mual : O tidak ada √ ada

Emesis : O tidak ada O ada

Gangguan eliminasi : √ tidak ada O ada

lainnya : abdomen tampak membuncit sesuai kehamilan,

Masalah Keperawatan

Perkemihan Terpasang kateter : √ tidak O ya Jenis, ……………………………….

Produksi urin : O normal O poliuri √ oliguri O anuria (< 100 cc/hari)

Jelaskan : ………….……………………………………

Masalah perkemihan : O tidak ada √ ada

 Jelaskan : BAK sedikit namun ada keinginan untuk BAK

Masalah Keperawatan -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan

Jam Lab / Foto / ECG / Hasil

Lain-lain

Hb 13,5 gr%

Leukosit 7500/mm3

Trombosite 145000/mm3

Hematokrit 40%

Gd puasa 90 mg/dl

HbsAg (-)

USG Tampak gambaran janin sudah masuk

PAP
Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: pasien mengatakan Ketidak seimbangan Gangguan
penglihatan terasa kabur, ventilasi-perfusi pertukaran gas
pusing, dan merasakan sesak
(dispnea)
Do: pasien terlihat bernapas
dangkal (dispneu)

2 Ds : klien mengeluh nyeri Peningkatan tekanan Perfusi perifer

kepala terutama daerah dahi , darah tidak efektif
pandangan kurang jelas/kabur,
mudah lelah,dan bengkak
daerah kaki
Do : klien tampak mengerutkan
dahi saat pengkajian dilakukan
Edema derajat 2
TTV :
TD 150/100mmhg
N : 90 x/menit
S : 36,8 0C
RR :20 x/menit
 3 Ds :pasien mengatakan sering Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
lelah saat beraktivitas, merasa antara suplai dan
tidak nyaman saat beraktivitas kebutuhan oksigen
Do : pasien terlihat lemah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
b. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
INTERVENSI

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik 1. untuk memperlancar jalan
Pertukaran Gas keperawatan selama chin lift atau jaw thrust bila perlu. napas klien.
berhubungan 1x30menit diharapkan 2. Posisikan pasien untuk 2. memaksimalkan ventilasi
dengan gangguan pertukaran gas memaksimalkan ventilasi. klien.
ketidakseimbanga dapat diatasi dengan 3. Auskultasi suara nafas, catat
3. memantau kondisi jalan
n ventilasi-perfusi kriteria hasil: adanya suara tambahan.
napas klien.
4. Monitor rata – rata, kedalaman,
- Mendemonstrasikan 4. mengetahui karakteristik
irama dan usaha respirasi.
peningkatan napas klien
5. Catat pergerakan dada,amati
ventilasi dan
kesimetrisan, penggunaan otot 5. penggunaan otot bantu
oksigenasi yang
tambahan, retraksi otot pernapasan menandakan
adekuat
supraclavicular dan intercostal perburukan kondisi klien.
- Tidak ada sianosis dan
dyspneu(mampu
bernafas dengan
mudah)
 - RR= 16-24 x/menit
2. Perfusi Perifer Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji TTV 1) Mengetahui status
tidak efektif keperawatan selama 1 X 30 2. Kaji secara komprehensif kardiorespirasi pasien.
berhubungan menit diharapkan perfusi sirkulasi perifer. 2) Sirkulasi perifer dapat
dengan perifer kembali efektif 3. Evaluasi nadi perifer dan edema. menunjukan tingkat keparahan
peningkatan dengan kriteria hasil 4. Elevasi anggota badan 200 atau penyakit
tekanan darah a. Tanda-tanda vital lebih. 3) Pulsasi yang lemah
normal 5. Ubah posisi pasien setiap 2 jam menimbulkan penurunan
TD :120/80 mmhg, 6. Instruksikan keluarga untuk kardiak output.
N:60-100x/menit mengobservasi kulit jika ada 4) Untuk meningkatkan venous
RR : 20 x/menit laserasi. return.
S : 36,5-37,5 0C 7. Kolaborasi dalam pemeriksaan 5) Mencegah komplikasi
b. kulit tidak pucat laboratorium (Hb, hmt.) dekubitus, Menggerakan otot
c. Tidak ditemukan dan sendi agar tidak kaku.
sianosis dan edema 6) Untuk mencegah terjadinya
d. CRT < 3 detik infeksi akibat laserasi.
e. Tidak terdapat 7) Nilai laboratorium dapat
sianosis menunjukan komposisi darah.
f. Akral hangat
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji factor yang menyebabkan 1. salah satu penyebabnya adalah
aktivitas keperawatan selama kelemahan. meningkatnya TIK.
berhubungan dirumah sakit tidak terjadi 2. Bantu pasien untuk 2. Memudahkan dalam proses
dengan intoleransi aktivitas dengan mengidentifikasi aktivitas yang terapi.
ketidakseimbanga kriteria hasil: mampu dilakukan. 3. Memudahkan untuk
n antara suplai 1. Berpartisipasi dalam 3. Bantu untuk mendapatkan alat melakukan ADL secara mandiri.
dan kebutuhan aktivitas fisik tanpa bantu aktivitas. 4. Untuk meningkatkan
oksigen disertai peningkatan 4. Bantu klien untuk membuat keseimbangan pelatihan ADL
tekanan darah, nadi, RR. jadwal di waktu luang. dengan istirahat pasien.
2. Mampu melakukan ADL 5. Bantu pasien mengembangkan 5. Untuk meningkatkan semangat
secara mandiri. motivasi. pasien.
3. Keseimbangan aktivitas 6. Ajarakan keluarga tentang 6. Agar keluarga dapat
dan istirahat aktivitas yang tidak boleh membantu pasien untuk embantu
dilakukan pasien. aaktivitas yang tidak bisa
7. Kolaborasi dengan tenaga dilakukan.
rehabilitasi medik dalam 7. Agar pasien mendapat
merencanakan program terapi program terapi yang tepat.nyeri
yang tepat. pasien.
IMPLEMENTASI

waktu Diagnosa Implementasi evaluasi

Gangguan Pertukaran 1. membuka jalan nafas dengan menggunakan S: pasien mengatakan pandangan sudah
Gas berhubungan dengan teknik chin lift atau jaw thrust (bila perlu). tidak kabur, tidak pusing dan sudah bisa
ketidakseimbangan 2. Membantu posisikan pasien untuk bernapas seperti biasa
ventilasi-perfusi memaksimalkan ventilasi. O: pasien mampu bernapas dengan
3. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya mudah
suara tambahan. A: masalah teratasi
4. memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan P: intervensi dihentikan
usaha respirasi
5. mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Perfusi Perifer tidak 1. Kaji TTV S : pasien mengatakan sakit kepala
efektif berhubungan 2. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer. berkurang
dengan peningkatan 3. Evaluasi nadi perifer dan edema. O : pasien sudah tidak tampak meringis
tekanan darah 4. Elevasi anggota badan 200 atau lebih. Edema derajat 2
5. Ubah posisi pasien setiap 2 jam TTV : TD 150/100mmhg
 6. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit N : 90 x/menit
jika ada laserasi. S : 36,8 0C
Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium (Hb,
RR :20 x/menit
hmt.)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Intoleransi aktivitas 1. Kaji factor yang menyebabkan kelemahan. S :pasien mengatakan sudah mampu
berhubungan dengan 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi beraktivitas (tidak lemah)
ketidakseimbangan aktivitas yang mampu dilakukan. O : pasien terlihat mampu melakukan
antara suplai dan 3. Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas dengan normal , tampak sudah
kebutuhan oksigen aktivitas. tidak lemah
4. Bantu klien untuk membuat jadwal di waktu A: masalah teratasi
luang. P:intervensi dihentikan
5. Bantu pasien mengembangkan motivasi.
6. Ajarakan keluarga tentang aktivitas yang
tidak boleh dilakukan pasien.
7. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang
tepat.