PEMERINTAH KOTA PALOPO

RSUD SAWERIGADING
Jln. DR. Ratulangi Km. 7 Rampoang Kode Pos : 91914
Telepon : (0471) 3312133 Faks : (0471) 3312200
E-mail : rsu.swg@gmail.com Website :

Palopo, 18 November 2017

Kepada Yth.

 Seluruh Dokter RSUD Sawerigading Palopo

 Seluruh Unit RSUD Sawerigading Palopo
 Seluruh Staf Keperawatan RSUD Sawerigading Palpo
 Seluruh Staf Non Keperawatan dan atau umum Sawerigading Palopo
Di_
Palopo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring rasa syukur semoga limpahan rahmat dan ridho Allah SWT menyertai di dalam
melaksanakan tugas sehari-hari.

Berdasarkan hasil rekapitulasi laporan indikator mutu Semester I tahun 2017, maka kami
Komite Mutu ingin menyampaikan hasil dari laporan indikator mutu selamaSemester I tahun
2017 (April-Sepetember 2017).

A. INDIKATOR AREA KLINIK

1. Kelengkapan Pengkajian awal medis dan keperawatan dalam waktu 24 jam
pasien rawat inap

Object 3
 Grafik 1: Data kelengkapan Assesment Medis dan Keperawatan dalam waktu 24 jam
pasien rawat inap.

Dari grafik 1 diatas tampak capaian indicator mutu Kelengkapan awal medis dan
keperawatan masih belum mencapai target 100% yaitu rerata 88%, hal ini
disebabkan masih adanya beberapa dokter yang belum melakukan kelengkapan data
rekam medis saat pasien pulang dari RS.
Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu adanya penekanan dari manajemen RS kepada DPJP dan Perawat/bidan
untuk segera melengkapi Assesmen awal pasien
b. Koordinasi manajemen dengan Komite medic saat pertemuan komite medic

2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Object 5
 Grafik 2: Data Waktu tungguhasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Dari grafik 2 dijelaskan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Patologi Klinik
masih dibawah target pencapaian indicator mutu yaitu rerata 83% dari target 100%,
hal ini disebabkan karena reagen atau BHP kadang masih tidak mencukupi, jumlah
kunjungan harian pasien yang mendapat pelayanan laboratorium klinik adalah ± 120
pasien/hari.
Rencana Tindak Lanjut
a. Usulan kepada kepala instalasi agar melakukan pengecakan BHP laboratorium 2
minggu sebelum bahan2 tersebut habis dan dilaporkan kepada bagian pengadaan
rumah sakit
b. Bagian pengadaan rumah sakit segera menindaklanjuti permintaan dari
laboratorium agar pelayanan tetap berkesinambungan.
3. Ketepatan Jadwal Pelaksanaan Foto Elektif Pasien Rawat Inap

Object 7

Grafik 3: Ketepatan Jadwal pelaksanaan foto elektif pasien rawat inap

Dari grafik 3 diatas tampak bahwa ketepatan pelaksanaan jadwal foto elektif pasien
rawat inap belum mencapai target 100%. Ketepatan jadwal pelaksanaan foto elektif
 masih berkisar rerata 67%, hal ini disebabkan oleh keterlambatan permintaan foto
oleh DPJP.
Rencana Tindak Lanjut
a. Koordinasi pihak manajemen kepada DPJP agar melakukan visite pasien sesuai
dengan jadwal visite yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
b. Sosialisasi komite mutu tentang profil indicator mutu rumah sakit
4.

Object 9 W
aktu Tunggu Operasi Elektif

Grafik 4: Data Waktu Tunggu Operasi Elektif

 Dari grafik 4 diatas tampak bahwa hasil capaian sudah mencapai target, yaitu ≤ 2
hari (rerata 1 hari dari jadwal yang ditentukan). Hal ini disebabkan karena jumlah
kamar operasi yang bertambah.
Rencana TIndak Lanjut
Memperhankan capaian untuk periode berikutnya
5. Penulisan Resep sesuai formularium oleh dokter

Object 11

Grafik 5: Penulisan Resep sesuai formularium oleh dokter

Dari grafik 5 diatas tampak bahwa capaian hasil penulisan resep sesuai formularium
oleh dokter belum mencapai target 100%. Pada bulan april capaian 78.8% yang
disebabkan sosialisasi formularium yan vditetapkan rumah sakit baru
disosialisasikan. Sedangkan pada bulan September capaian sudah mencapai 91.6 %,
karena meningkatnya kepatuhan DPJP menulis resep sesuai formularium rumah
sakit.

Rencana TIndak Lanjut

Pertahankan capaian pada periode berikutnya

6. Kesalahan Penulisan Resep

 Object 13

Grafik 6 : Data kesalahan penulisan Resep

Dari grafik 6 diatas tampak bahwa capaian kesalahan penulisan resep dalam hal ini
mencakup ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis
dan paraf dokter melebihi target yaitu diatas 0%. Hal ini disebabkan karena DPJP
masih kurang patuh dalam menulis resep sesuai standar dan SPO
Rencana Tindak Lanjut :
a. Koordinasi antara ka. Instalasi Farmasi, Komite medic dalam sosialisasi
kepatuhan penulisan resep yang tepat
b. Sosialisasi SPO penulisan resep pada DPJP

7. Pengkajian preanastesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi elektif

Object 15
 Grafik 7 : Data Pengkajian preanastesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi elektif
Dari Grafik 7 diatas tampak bahwa capaian pengkajian pre anestesi untuk pasien Pra-
operasi dari bulan april mencapai 96.7% dan pada bulan septemebr sudah mencapai
100 %. Hal ini disebabkan karena kepatuhan ahli anestesi tentang standar prosedur
operasional pengelolaan anestesi pada pasien.
Rencana TIndak Lanjut
Pertahankan capaian pada periode berikutnya

8. Object 17 Ke
butuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
 Garfik 8 : Data kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
Dari grafik 8 diatas disimpulkan bahwa capaian indicator kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfuse belum mencapai target yang ditentukan yaitu 100%. Hal ini
disebabkan karena Rumah Sakit belum memiliki Bank darah untuk penyimpanan
darah dan jarak tempuh PMI dengan rumah sakit yang jauh.
Rencana TIndak Lanjut
Mengusulkan kepada manajemen Rumah Sakit untuk pengadaan UTD RS

9. Object 20 Kel
engkapan berkas rekam medis 1 x 24 jam setelah pasien pulang

Grafik 9 : Data kelenkapan berkas rekam medis 1 x 24 jam setelah pasien pulang
Dari Grafik diatas tampak bahwa capaian kelengkapan berkas rekam medis 1 x 24 jam
setelah pasien pulang belum mencapai target 100%. Hal ini disebabkan karenaform
rekam medis yang baru belum tersosialisasi secara menyeluruh dan kepatuhan DPJP
 dan perawat/bidan belum sesuai dengan juknis pengisian rekam medic yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit
Rencana TIndak Lanjut
a. Koordinasi antara kepala ruangan dengan DPJP, perawat, bidan dalam ketepatan
waktu pengisian berkas rekam medic 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan/pasien
pulang
b. Sosialisasi petunjuk teknis pengisian BRM oleh instalasi Rekam medic
10. Kepatuhan Penggunaan APD oleh petugas

Object 23

Grafik 10 : data kepatuhan penggunaan APD oleh petugas

Dari grafik 10 di atas tampak bahwa capaian kepatuhan penggunaan APD oleh
petugas masih belum mencapai target 100 %. Hal ini disebabkan karena kurangnya
kesadaran untuk melindungi diri sendiri dari infeksi baik yang disebabkan oleh
penularan penyakit maupun bahan kimia berbahaya.
Rencana Tindak Lanjut ;
a. Sosialisasi tim PPI rumah sakit kepada unit tentang penggunaan APD
b. Koordinasi dengan manajemen untuk pengadaan APD pada unit agar tidak ada
kekosongan stok APD.
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
1. Ketersediaan Obat Life Saving Dalam Troli Emergency

Object 25

Grafik B.1 : Ketersediaan Obat Life Saving Dalam Trolly Emergency

Dari grafik diatas menunjukkan ketersediaan obat life saving dalam trolli emergency
belum mencapai target 100%, hal ini disebabkan karena pada saat pergantian jaga
petugas belum sepenuhnya melakukan pemeriksaan dan pencatatan terhadap obat
dengan mencocokkan jenis dan jumlah obat dalam trolly emergency.
Rencana TIndak Lanjut :
a. Sosialisasi dan koordiansi antara kepala ruangan dan instalasi farmasi tentang
penyediaan obat life saving di ruangan

b. Penekanan oleh kepala ruangan kepada staf untuk lebih intens melakukan
pemeriksaan dan pencatatan obat-abat life saving pada saat operan jaga.
2. Kepatuhan Pelaporan KNC dan KTD
 Object 27

Grafik 2.B : Kepatuhan pelaporan KNC dan KTD

Dari grafik diatas menunjukkan capaian target pelaporan KNC dan KTD diawal
trimester 2 sangat jauh dibawah target yaitu 27,3%, akan tetapi mengalami kenaikan
dibulan-bulan berikutnya mencapai 75% diakhir trimester ke III yaitu mencapai 75%.
Hal ini disebabkan belum tersosialisasinya budaya melapor apabila staf ataupun
individu yang berada diarea Rumah sakit mengalami kejadian KNC dan KTD.
Rencana Tindak Lanjut ;
a. Sosialisasi komite mutu tentang budaya keselamatan pasien
b. Motivasi pimpinan dan staf tentang budaya keselamatan pasien
3. Pelaksanaan Standar Penanganan Insiden tertusuk jarum

Object 30

Grafik 3.B : Data Pelaksanaan Standar Penanganan Insiden tertusuk jarum

Berdasarkan data bulan April – September 2017 terdapat 1 kejadian tertusuk jarum
dan tertangani sesuai standar rumah sakit
Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi budaya melapor jika terjadi insiden tertusuk jarum bagi para staff
Rumah Sakit
b. Koordinasi antara tim PPI dan Sub Komite Manajemen Risiko dalam penanganan
insiden tertusuk jarum
4. Kalibrasi alat medis
 Object 32

Grafik 4.B : Kalibrasi Alat Medis

Grafik diatas menunjukkan capaian kalibrasi alat medis belum mencapai target. Tetapi
diawal trimester II sampai akhir Trimester III mengalami kenaikan terus menerus
hingga mencapai 94.6% meski belum mencapai target 100%. Hal ini disebabkan
keterlambatan beberapa unit melaporkan kondisi alat yang perlu di kalibrasi.
Rencana Tindak Lanjut ;
Tingkatkan capaian pada periode berikutnya.
5. Survey kepuasan pasien rawat inap
 Object 34

6. Tingkat kepuasan karyawan/Staff

7. Distribusi pasien berdasarakan 10 (sepuluh) diagnosa penyakit terbanyak rawat

inap dan rawat jalan
 Tabel 7.1.B : 10 Diagnosa Penyakit Rawat Inap terbanyak tahun 2017
Berdasarkan table diatas, jumlah diagnose kasus terbanyak yang berada diruang rawat
inap adalah Dispepsia dengan jumlah kasus 638 dan di urutan ke 10 adalah TB paru
dengan jumlah kasus 156.

8. Ketepatan waktu verifikasi klam BPJS

Ketapatan Waktu Klaim BPJS

Object 36

Table 8.B ; Data Ketepatan waktu verifikasi klaim BPJS

Dari data diatas tampak bahwa capaian Ketepatan waktu pelaporan Klaim BPJS
masih Belum sesuai standar yaitu 100 %atau rerata diatas tanggal 15 setiap bulan
berjalan. Hal ini disebabkan karena waktu pengumpulan BRM dari Ruang perawatan
belum tepat waktu.
Rencana Tindak Lanjut
a. Koordinasi antara BPJS dengan kepala unit tentang ketepatan waktu
pengembalian berkas rekam medik ke Instalasi rekam medik untuk keefektifan
waktu klaim BPJS
 9. Kejadian Infeksi Luka Operasi

Object 38

Grafik 9.B Data Kejadian Infeksi Luka Operasi

Berdasarkan grafik 9.B diatas kejadian infeksi luka operasi pada bulan April terdapat
infeksi luka opersi sebanyak 2 % dan meningkat pada bulan september menjadi 2,6%
dimana target yang harus dicapai adalah 0,0%.
Rencana Tindak Lanjut :
a. Lakukan koreksi pada semua tindakan inpasif
b. Koordinasi kepala unit, Tim PPi dan Komite Mutu rumah sakit dalam
mengurangi angka kejadian infeksi luka operasi

C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan identifikasi pasien
 Object 40

Grafik 1.C :Data kepatuhan Identifikasi pasien

Berdasarkan grafiuk diatas tetang kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
diawal trimester II sangat jauh dibawah target yaitu 41.3%, tetapi mengalami
kenaikan sampai di akhir trimester III yaitu 90,4%. Hal ini disebabkan pada awal
trimeseter belum tersosialisasinya standar operasional prosedur tentang Identifikasi
pasien pada saat pemberian obat, darah/produk darah, pengambilan darah dan
specimen, pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
Rencana Tindak Lanjut ;
a. Sosialisasi kepatuhan identifikasi pasien keruang perawatan
b. Tingkatkan capaian pada periode berikutnya

2. Kepatuhan pelaksanaan TBAK

 Object 42

Grafik 2.C : Kepatuhan Pelaksanaan TBAK

Berdasarkan tabel diatas, pada awal trimester ke 2 kepatuhan pelaksanaan TBAK di
ruangan sangat jauh dibawah standar yaitu 32,6% Akan tetapi pada akhir trimester III
sdh mengalami kenaikan hingga 91,9% meskipun belum mendekati standar Yang
harus dicapai yaitu 100%. Hal ini disebabkan Standar Prosedur Operasional tentang
komunikasi Verbal melalui TBAK (Tulis, Baca dan konfirmasi) belum
tersosialisasikan secara menyeluruh oleh petugas yang ada dirumah sakit.
Rencana Tindak lanjut ;
a. Sosialisasi kepatuhan pelaksanaan TBAK kepada DPJP dan staf
b. Tingkatkan capaian pada periode berikutnya

3. KepatuhanPemberianlabelobatHigh Alertoleh Farmasi

Object 44

Grafik 3.C :Data Kepatuhan Pemberian label Obat High Alert

Berdasarkan Grafik diatas tentang capaian kepatuhan pemberian label Obat “High
Alert”belum mencapai target yaitu 100%. Hal ini disebabkan karena petugas
diruangan belum berkoordinasi dengan baik dengan petugas farmasi tentang standar
operasional prosedur obat High Alert, petugas dibeberapa Unit juga belum menyadari
tentang pentingnya pelabelan untuk obat yang tergolong High Alert.
Rencana Tindak Lanjut ;
 a. Koordinasi antara ruangan dengan petugas farmasi mengenai pelabelan obat High
Alert
b. Buat buku catatan obat diruangan
4. Kelengkapan Pengisian Form Check List Keselamatan Pasien Operasi

Object 46

Grafik 4.C : Kelengkapan Pengisian Form Check List Keselamatan Pasien

Berdasarkan Grafik Diatas untuk kelengkapan pengisian Form Check List
keselamatan pasien dikamar Operasi belum mencapai target yaitu 100%, hal ini
disebabkan belum tersosialisasinya standar operasional prosedur tentang kelengkapan
Form Check list keselamatan pasien secara menyeluruh.
Rencana Tindak lanjut ;
a. Lakukan sosialisasi SPO pengisian Form chek List Keselamatan Pasien di Ruang
Operasi
b. Koordinasi kepala IBS dengan staf tentang kepatuhan pengisian form chek List
Keselamatan Pasien di Ruang Operasi
5. Kepatuhan Cuci tangan

Object 48

Grafik 5.C :Data Kepatuhan Cuci Tangan

Berdasarkan Grafik diatas kepatuhan cuci tangan di awal trimeseter II belum
mencapai target yaitu 85,8 %, akan tetapi setelah dilakukan sosialisasi terus menerus
terhadap semua staf dan karyawan rumah sakit diakhir trimeseter III kepatuhan Cuci
Tangan telah mencapai target yaitu 100%.
Rencana Tindak Lanjut ;
Tingkatkan capaian pada periode berikutnya.

6. Pelaksanaan Edukasi Pasien Resiko Jatuh

Object 50

Grafik 6.C : pelaksanaan Edukasi pasien Risiko Jatuh

Berdasarkan Grafik diatas, diawal trimester II capaian pelaksanaan Edukasi Pasien

Risiko Jatuh hanya 76%.Setelah dilakukan resosialisasi sampai diakhir Trimeseter ke
III capaian edukasi pasien risiko jatuh mencapai standar yaitu 100%.
 Rencana Tindak Lanjut ;
Pertahankan capaian pada periode selanjutnya

Demikian Pelaporan hasil capaian indicator mutu dan keselamatan pasien ini atas perhatian
dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Ketua Komite

dr. Abdul Syukur Kuddus, Sp.B

Nip : 19820427 201001 2 024