Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN PELAYANN POLI UMUM


UPTD PUSKESMAS GITIK ROGOJAMPI
No. :
UPTD INSTRUMEN Dokumen
Terbitan :
UPTD No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
GITIK Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT Diisi


Petugas

NamResponden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / 4 Pelajar /
Polri Mahasiswa
2 Pegawai 5 Buruh / Petani
Swasta
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Poli Umum di
UPTD Puskesmas Gitik akan mengadakan survey singkat tentang
harapan dan kebutuhan pelanggan. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

1
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Apakah petugas ketika melayani anda dengan ramah


tamah dan sabar ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

2. Apakah anda sudah dilakukan pemeriksaan fisik lengkap


(Berat badan, tekanan darah, suhu tubuh, nadi,
pernapasan) ketika berobat ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

3. Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait


penyakit yang anda derita (penyebab, gejala,
pengobatanya dan hal yang harus dihindari )?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

4. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi?


a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

5. Apakah petugas selalu ada di ruang pelayanan sebelum


pelayanan loket ditutup?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

2
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja
program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.

Anda mungkin juga menyukai