NamResponden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / 4 Pelajar /
Polri Mahasiswa
2 Pegawai 5 Buruh / Petani
Swasta
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Poli Umum di
UPTD Puskesmas Gitik akan mengadakan survey singkat tentang
harapan dan kebutuhan pelanggan. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
1
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
2
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja
program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.