PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA Nama :

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Tgl.Lahir :

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jenis Kelamin :  Lk  Pr
Jl.Provinsi Sukadana Kode Pos 78852 No.RM :

FORMULIR CHEKK LIST KESIAPAN PASIEN OPERASI

Ruangan :

Diagnosis : Jenis Operasi :

Teknik Aanesthesi : Tanggal Tindakan :

Listrik
 Mesin Elektro Surgical terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Mesin Suction Pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Extention cabel terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Meja operasi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Film Viewer terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Mikroscope terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
 Lampu Operasi sudah di test dan menyala dengan terang
 Lampu kamar operasi menyala
 AC berfungsi dengan baik

Alat
 Tersedia tabung selang dan konekter suction pump
 Patient plate sudah tersedia
 Instrumen steril sesuai kebutuhan sudah tersedia
 Handle lamp steril sudah tersedia
 Kom Steril sudah tersedia

Linen Steril
 Jas steril
 Duk steril
 Sarum Meja Sayo
 Sarung suction

AKHP
 Tersedia AKHP sesuai kebutuhan

Tanggal Pemeriksaan : ...................................... Jam :........................

Pemeriksa
Perawat Kamar Bedah :............................................. Tanda tangan :

Kepala Ruangan : ...................................................... Tanda tangan :