SURAT PERNYATAAN

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya yang tercantum di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa pada saat ini dalam kondisi kurang sehat/ sakit / sesuatu
hal........................................................................................................................*) dan
selanjutnya memohon ijin untuk Tidak Hadir ( TH 0 / Terlamabt Datang ( TD ) Pulang
Cepat ( PC ) **) Pada hari / Tanggal .....................................s/d ..................................
Demikian Surat Pernyataan ini disampaikan . Atas perkenan Bapak/ Ibu ,
dihaturkan terimakasih.

Mengetahui
Atasan Langsung PNS Yang Menyatakan