DIAGNOSA/MASALAH

NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KOLABORASI
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
membersihkan sekresi atau obstruksi  Aspiration Control suctioning
dari saluran pernafasan untuk  Auskultasi suara nafas sebelum dan
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Informasikan pada klien dan keluarga
Batasan Karakteristik : yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Minta klien nafas dalam sebelum suction
- Orthopneu, Cyanosis dengan mudah, tidak ada pursed lips) dilakukan.
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama nafas, frekuensi untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif / tidak ada  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
- Mata melebar nafas abnormal) tindakan
- Produksi sputum, Gelisah  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Perubahan frekuensi dan irama nafas yang dapat menghambat jalan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Faktor-faktor yang berhubungan:  Monitor status oksigen pasien
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan  Ajarkan keluarga bagaimana cara
nafas, sekresi tertahan, banyaknya melakukan suksion
mukus,  Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan

2. Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway patency
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation
 Vital sign Status Airway
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Management
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
dengan mudah, tidak ada pursed lips) lift atau jaw thrust
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi ventilasi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara Identifikasi pasien perlunya pemasangan
nafas abnormal) alat jalan nafas buatan
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
darah, nadi, pernafasan)  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 - Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Penurunan energi/kelelahan
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Nyeri , Kecemasan
- Kerusakan persepsi/kognitif
tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan, suara
paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
3. Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Monitor penurunan tingkat kesadaran
normal  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor intake dan output
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik
 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi
 takikardi penyebab demam
 saat disentuh tangan terasa hangat  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan :  Berikan cairan intravena
- penyakit  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- peningkatan metabolisme  Tingkatkan sirkulasi udara
- dehidrasi  Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
 hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4. Nyeri NOC : NIC :

Definisi :  Pain Level,
Sensori yang tidak menyenangkan dan  Pain control,
pengalaman emosional yang muncul  Comfort level Pain Management
secara aktual atau potensial kerusakan Kriteria Hasil :
jaringan atau menggambarkan adanya  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi komprehensif termasuk lokasi,
Internasional): serangan mendadak atau untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
pelan intensitasnya dari ringan sampai  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan dan faktor presipitasi
berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan manajemen nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
akhir yang dapat diprediksi dan dengan Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ketidaknyamanan
durasi kurang dari 6 bulan. frekuensi dan tanda nyeri)  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang untuk mengetahui pengalaman nyeri
Batasan karakteristik :  Tanda vital dalam rentang normal pasien
- Laporan secara verbal atau non verbal  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
- Fakta dari observasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
- Tingkah laku berhati-hati lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
- Muka topeng masa lampau
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
capek, sulit atau gerakan kacau, dan menemukan dukungan
 menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, fisik)
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
 pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
 Nutritional Status : nutrient Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk keperluan metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Fe
ideal  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Dilaporkan adanya intake makanan  Tidak ada tanda tanda malnutrisi protein dan vitamin C
yang kurang dari RDA (Recomended  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari Berikan substansi gula
Daily Allowance) menelan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
- Membran mukosa dan konjungtiva  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi
pucat  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultasikan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
mengunyah makanan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
kekurangan makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi nutrisi yang dibutuhkan
rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk  BB pasien dalam batas normal
 mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet