Format Askep Keperawatan - All
Format Askep Keperawatan - All
SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d.Pekerjaan/sumberPenghasilan : ……………………………………………………………
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: ……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
1. Prenatal care
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk
………………………………………………………………………………………………
2. Natal
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ....................................................................................................
3. Post natal
…………………………………………………………….
¤ Genogram
Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
Polio
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
A. Pertumbuhan Fisik
……………
9. DDST :.........................................
A. Pemberian ASI
........................................................................................................................
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
...........................................................................................
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
1. Selera makan
B. Cairan
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
F. Personal Hygiene
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
H. Rekreasi
1. Perasaan saat
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan :Tinggi Badan: ..................................
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada :
Nyeri tekan : ada / tidak ada :
Tekstur rambut : kasar/halus :
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak :
Data lain :
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak :
f. Gerakan bola mata :
g. Penutupan kelopak mata :
h. Keadaan bulu mata :
i. Keadaan visus :
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata :
Data lain :
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum:
d. Secret / cairan :
Data lain :
9. Teling
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :
10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :
- Karang gigi / karies :
- Pemakaian gigi palsu :
b. Gusi
Merah / radang / tidak :
Kotor / tidak :
c. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak :
- Basah / kering / pecah :
- Mulut berbau / tidak :
- Kemampuan bicara :
- Data lain:
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Nyeri tekan:
b. Nyeri menelan :
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak :
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain :
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung :
Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
= Laboratorium
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGUSTER :
NAMA PASIEN :
NO. REGISTER :
UMUR :
DX MEDIS :
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN - KH INTERVENSI RASIONAL
CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NAMA PASIEN :
UMUR :
DX. MEDIS :
DI RUANG................................
PENGKAJIAN
I. ANAMNESA
1. BIODATA
Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Status : ............................................................
Agama : ............................................................
Alamat : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
2. KELUHAN UTAMA
........................................................................................................................................
3. RIWAYAT KESEHATAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
....................................................
4. RIWAYAT PERKAWINAN
5. RIWAYAT OBSTETRI
a. Menarche : ........................................
d. Keluhan : .........................................
f. Amenorea : .........................................
g. HPHT : .........................................
STATUS PRAESENS
TB / BB : ...........................................................................
Kepala : ........................................................................
Leher : ...........................................................................
Thoraks : ..........................................................................
Pulmo : ..........................................................................
Cor : ..........................................................................
Mammae : .........................................................................
Abdomen : .........................................................................
Hepar : .........................................................................
Lien : .........................................................................
Genitourinary : ........................................................................
Ekstremitas : ........................................................................
Lengan : ........................................................................
Toucher : Jam.................................Oleh................................
Indikasi : ...............................................................
Pembukaan : ...............................................................
Efficement : ...............................................................
Ketuban : ...............................................................
Hodge : ..............................................................
STATUS PRAESENS
TB / BB : ..................................................................................................
Kepala : ..................................................................................................
Leher : ..................................................................................................
Thoraks : ..................................................................................................
Pulmo : ..................................................................................................
Cor : ..................................................................................................
Mammae : ..................................................................................................
Abdomen : ..................................................................................................
Hepar : ..................................................................................................
Lien : ..................................................................................................
Genitourinary : ..................................................................................................
Ekstremitas : ..................................................................................................
Lengan : ..................................................................................................
STATUS OBSTETRI
Palpasi : ..................................................................................................
TFU : ..................................................................................................
DJJ : ..................................................................................................
Indikasi : ..................................................................................................
Pembukaan : ..................................................................................................
Efficement : ..................................................................................................
Ketuban : ..................................................................................................
Hodge : ..................................................................................................
Dibantu : ..................................................................................................
KALA I
KALA II
TGL/
Lama His DJJ Keterangan
JAM
KU ibu
:................................................
∑ perdarahan :
....................................
Episiotomi/ tidak :
................................
Tindakan lain :
....................................
KALA III
Perineum : ..................................................................................................
BAYI
KALA IV
8. RIWAYAT KB
Keluhan : ..................................................................................................
Konsep diri
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Sosial
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................
Spiritual
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................
Makan : ..................................................................................................
Di rumah : ..................................................................................................
Di RS : ..................................................................................................
Minum : ..................................................................................................
Di rumah : ..................................................................................................
Di RS : ..................................................................................................
Eliminasi : ..................................................................................................
Di rumah : ..................................................................................................
Di RS : ..................................................................................................
Istirahat / tidur :
..................................................................................................
Di rumah : ..................................................................................................
Di RS : ..................................................................................................
Aktivitas : ..................................................................................................
Di rumah : ..................................................................................................
Di RS : ..................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
keadaan umum
berat BAK/ Lain-
Tgl/ jam (TTV, refleks Minum
badan BAB lain
primitif)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
ANALISA DATA
NAMA PASIEN :
UMUR :
DX. MEDIS :
A. PENGKAJIAN
Agama : ……………………
Alamat : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Nama : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Alamat : ……………………
2. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat kesehatan keluarga :
………………………………………………………………………………………………
a. Konsep diri
……………………………………………………………………………………………..
. …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Sosial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Spiritual
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Minum
3. Eliminasi BA.B
4. Eliminasi BAK
5. Istirahat/tidur
6. Aktifitas
/latihan/
Olahraga
Lain-lain
Pemeriksaan fisik :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
b. Tanda-tanda vital :
Denyut nadi : TB / BB :
Tensi darah :
Status nutrisi :
Kepala : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
. …………………………………………………………………………..
Rambut : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Wajah : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Mata : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Hidung : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telinga : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Mulut & : …………………………………………………………………...……….
Faring …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
Leher : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax : (Inspeksi)……………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Paru : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)…………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genetalia :……………………………….............................................................………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Anus : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
j. Pemeriksaan Neurologi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
m. Penatalaksanan / Terapi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Malang, ……………….
Perawat
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REG :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REGISTER :
S:
O:
A:
P:
I :
E:
R:
Nama Mahasiswa :
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
I. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Agama :
MRS :
Diagnosa :
Alasan dirawat :
Keluhan utama :
2. Vital sign
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Bone/ B6 ( Tulang/ Otot/ Kondisi Kulit/ Tanda Trauma - Pembedahan) :
Masalah Keperawatan :
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Pemeriksa,
………………..
ANALISA DATA
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NO. TANGGAL/JAM DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN/PENYEBAB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA :
UMUR :
NO.REGISTER :
NO. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT
MUNCUL TERATASI
PERENCANAAN
NAMA : ……………………….. NO REGISTER
: ……
UMUR : ……………………….. DX MEDIS : ……
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO.REGISTER :
Kasus :
Tempat :
Tanggal Pengkajian :
Waktu :
I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama :
Jenis kelamin :
Golongan darah :
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Tinggi badan/berat badan :
Penampilan :
Alamat :
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
C. Riwayat Pekerjaan
Hobbi/minat :
Keanggotaan dalam organisasi :
Liburan/perjalanan :
F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : -
Jarak dari rumah :-
Rumah Sakit :- jaraknya km
Klinik :- jaraknya km
Pelayanan keehatan di rumah :
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .
Lain-lain :
G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :
Yang lainnya :
H. Status Kesehatan
Keluhan utama :.
Provokative/Paliative,
Quality/Quantity
Region,
Severity scale
Time
Merokok/minum kopi/alcohol
Suka makan asin, makan manis, tinggi purin, atau makanan berlemak
Obat-obatan
* Makanan :-
* Faktor lingkungan :-
Alat Bantu
Nutrisi,
Eliminasi,
Aktivitas,
Personal hygiene,
Seksual,
Rekreasi,
Psikologis,
Persepsi klien,
Konsep diri,
Emosi,
Adaptasi
J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital :
1. Kepala :
2. Mata-Telinga-Hidung :
a) Penglihatan,
b) Pendengaran,
c) Hidung, pembau
3. Leher
a) Paru-paru,
b) Jantung, tensi 140/90 mmHg, Nadi 60 Kali/menit kuar, reguler, suhu akral
hangat.
7. Sistem immune :
8. Genetalia :
9. Reproduksi :
10. Persarafan :
11. Pengecapan :
4. APGAR Keluarga =
L. Data Penunjang
1. Laboratorim :
2. Radiologi :
3. EKG :
4. USG :
5. CT- Scan :
6. Obat-obatan :
No Indicators score
1. Have an illness or condotion that made change the kind and/or amount of food eat 2
9. Without anting to, have lost or gained 10 pounds in the last 6 month 2
10. Not always physically able to shop, cook and/or feed myself 2
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging Interpretations:
0–2 : Good
3–5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yg
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah :
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Identifikasi Intelektual
Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)
Keterangan :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
DX.
KEPE- IMPLEMENT EVALUA
NO RENCANA KEPERAWATAN
RAWAT ASI SI
AN
TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6 7
1 1. 1. .
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
I IDENTITAS KLIEN
Nama :………………….(L/P) Umur :…….Thn Nomor CM :…………..
II ALASAN MASUK
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Konsep diri
a. Identitas diri :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Peran :
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
c. Ideal diri ;
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
d Harga diri
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
….........................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
……………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
2 Pembicaraan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Masalah keperawatan :
2. Aktifitas motorik :
…………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………
Masalah keperawatan :
5. Persepsi sensorik :
Apakah ada gangguan :………………………………………………………
Halusinasi :………………………………………………………………….
Illusi :……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
6. Proses pikir :
a. proses pikir (Arus dalam bentuk pikir) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………
Masalah keperawatan :
b. Isi pikir :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………….
Masalah keperawatan :
6. Tingkat kesadaran
………………………………………………………………………………………………………
Adakah gangguan orientasi :
………………………………………………………………………………….
………….
Masalah keperawatan :
7. Memori :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
9. Kemampuan penilaian :
…………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
c. Tidur
Masalah tidur :
…………………………..
Kebiasaan tidur :
……………………………
Apa ada yang mempermudah untuk tidur :
Masalah keperawatan :
……………………………….
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
Melakukan pemeriksaan fisik :
Masalah keperawatan :
4.. Klien memiliki system pendukung.
Keluarga :
Terapis :
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
………………………………
5. klien menikmati saat bekerja , kegiatan produktif atau hobi ?
…………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :
Adaptif Maladaptif
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Masalah keperawatan :
…………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
…………………………..
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan : (dalam 1 KK)
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak
tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat
lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,
sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Usia lansia termasuk
1. Middle age 2. Eldery 3. Very Old
c. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
d. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
e. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
j. Kebutuhan Nutrisi (frekuensi)
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
k. Kualitas makan
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
l. IMT
1. Lebih 2. Normal 3. Kurang
m. Kebiasaan makan
1. Tinggi garam 2. Tinggi Lemak 3.Tinggi Purin 4. Tinggi
gula
n. Psikososial