Format A.
PUSKESMAS TEGALLALANG I
TAHUN 2018
Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan → diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar