Tanggal pengkajian :
Indentitas pasien
Nama : No. Reg :
Usia : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Agama :
Alamat : Dx Medis :
Pengkajian Fisik
Tekanan darah :
Telinga :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Paru paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Riwayat penyakit :
Terapi HBO ke :
Terapi lain :