1. TKP.

Bab 3 setelah mempelajari semua EP maka yang dibutuhkan sebagai kelengkapan dokumen
untuk akreditasi adalah :

KEBIJAKAN : Peraturan/ Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang :

1. Surat Keputusan (SK) Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Rumah Sakit.

2. Surat Keputusan (SK) pemilik tentang renstra & RKA

3. Surat Keputusan (SK) pendelegasian kewenangan

4. Hospital by laws (Peraturan Internal Rumah Sakit)

5. SK direktur & pejabat struktural lainnya

6. SK Mutu & keselamatan pasien

7. Kebijakan tentang Fasilitas RS

8. Kebijakan Penilaian kinerja profesional

9. Struktur organisasi RS & unit kerja

10. SK etika pegawai RS

11. SK panitia etik RS

12. SK ijin RS

PEDOMAN/PANDUAN : PETUNJUK

Pedoman pendelegasian kewenangan

Pedoman Pelaksanaan Hospital by laws

Pedoman Mutu & keselamatan pasien

Pedoman Fasilitas RS

Pedoman Penilaian kinerja profesional

Pedoman etika pegawai RS

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO):

1. SPO pengadaan alat & obat RS

2. SPO penilaian kinerja profesional

DOKUMEN LAINNYA :

 Dokumen kredensial

 Dokumen perjanjian kontrak (MOU)

 Dokumen Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

 Laporan bulanan kpd dewan pengawas (PT)

 Dokumen bukti proses penetapan misi RS

 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

 Undangan rapat dinkes

 Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan

 Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

 Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar

 Daftar dokter kerjasama (MOU dengan Dokter)

 Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

 Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

 Audit kinerja Staf RS

 Formulir Penilaian Kinerja Staf RS dan Dokter RS

 Laporan indikator mutu

3 TKP Panduan Organisasi & Tata Kelola RS
Rencana Strategis RS
Hospital Bylaws
Panduan Penilaian Kinerja Senior RS x

Panduan Upaya Peningkatan Mutu x

Pelayanan RS
Panduan Keselamatan Pasien RS x

Panduan Standar Fasilitas RS x

Pedoman Manajemen SDM x

Panduan Subkomite Kredensial x

Panduan Subkomite Mutu Profesi x

Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi x

Panduan Kredensial Keperawatan x

Panduan Praktik Klinis x

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian x

Panitia Etik RS
SPO Penilaian kinerja x

SPO Pemberian informasi insiden kepada x

pasien & keluarga
SPO Pencatatan & Pelaporan insiden
SPO Penerimaan staf RS
SPO kredensial dokter & dokter gigi
SPO Kredensial tenaga keperawatan