Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk RSBT

-0000/VIII/2019

KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN

1. Asesmen Yang Baku

a. Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit harus diidentifikasi identitasnya secara
detail, riwayat dari sebelum masuk rumah sakit sampai masuk rumah sakit,
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku dan diberikan
identitas.
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi rawat jalan dan rawat inap yang
harus diperoleh dari pasien/keluarga dan harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan
rawat inap.
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk
asesmen.

2. Penetapan Isi Minimal Asesmen

a. Rumah Sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang – undang,
peraturan dan standar profesi.
b. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen
dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
c. Asesmen dilakukan hanya oleh pemberi asuhan yang mempunyai kualifikasi
kompetensi dan kewenangan sesuai perizinan, undang – undang, peraturan dan
standar profesi yang berlaku.
d.Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
1
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk RSBT
-0000/VIII/2019

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

e .Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap dan perawatan satu hari terdiri
dari:
1)Identitas pasien
2)Tanggal dan waktu
3)Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4)Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5)Diagnosis
6)Rencana penatalaksanaan
7)Pengobatan dan/ atau tindakan
8)Persetujuan tindakan bila diperlukan
9)Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10)Ringkasan pulang (discharge summary)
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12)Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
f. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1)Identitas pasien
2)Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3)Identitas pengantar pasien
4)Tanggal dan waktu
5)Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6)Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7)Diagnosis
8)Pengobatan dan/atau tindakan

2
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk RSBT
-0000/VIII/2019

9)Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut
10)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang meberikan pelayanan kesehatan
11)Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana
12)Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Ruang Lingkup Asesmen Awal

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal yang mencakup
pengumpulan informasi,analisa masalah dan rencana penatalaksanaan.
b. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial
budaya dan ekonomi,kenyamanan/kerohanian, resiko jatuh, termasuk pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatan yang lalu dan lain-lain sesuai dengan kebutuhan.
c. Semua pasien rawat inap terdirilam dari asesmen fisik, psikologis, sosial
budaya,ekonomi,kenyamanan, kerohanian/kepercayaan,resiko jatuh, dan lain-lain
sesuai dengan kebutuhannya yang dicatat dalam dokumentasi asesmen awal rawat
inap.
d. Asesmen awal rawat jalan terdiri dari asesmen keperawatan dan asesmen medis
yang didokumentasikan dalan bentuk SOAP di format rawat jalan.

4. Penetapan Kebutuhan Pelayanan Medis dan Keperawatan

a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal
dan dicatat pada rekam medis pasien.
b. Kebutuhan pelayanan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal, riwayat
kesehatan terdokumentasi, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien yang terdeteksi.
c. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui assesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien

3
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk rsbt
-0000/VIII/2019

d. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat
e. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan
diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi

5. Asesmen Awal Pasien Emergency

a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya.
b. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan dan medis sesuai kebutuhan dan
kondisinya.
c. Apabila operasi dilakukan ada catatan ringkas dan diagnosa praoperasi dicatat
sebelum tindakan.

6. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen

a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.
b. Asesmen medis dan keperawatan awal Rawat inap harus diselesaikan dalam waktu
24 jam setelah pasien dirawat atau lebih cepat sesuai dengan kompleksitas dan
durasi pelayanannya.
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 15 – 30 menit.
d. Kelengkapan Asesmen Poliklinik dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien
selesai mendapatkan pelayanan.
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Asesmen medis awal untuk pasien dirawat jalan yang dilakukan sebelum pasien
dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari,atau harus dilakukan
pemeriksaan ulang.
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalan rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap.

4
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk rsbt
-0000/VIII/2014

h.Untuk pasien yang dirawat inap lebih dari 30 hari harus dilakukan asesmen awal
ulang.
7. Dokumentasi Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia
bagi para pemberi pelayanan yang terkait.
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan
sesuai standar.
c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan
operasi.
8. Asesmen Awal Tindakan Anestesi Atau Bedah
a.Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau
bedah
b.Pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi.
c.Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

9. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional

a. Pasien pada skrining gizi awal dan kebutuhan fungsional awal dilakukan oleh
KA.TIM tidak lebih dari 1x 24 jam.
b. Pasien diskrining untuk gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk resiko
jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan untuk asesmen
lanjutan/lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan
pasien.
c. Staf yang kompeten(qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau fungsional lainya lebih
lanjut.
d. Pasien dengan resiko masalah gizi menurut kriteria akan mendapat asesmen ulang
gizi oleh petugas gizi.

5
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk rsbt
-0000/VIII/2014

e. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai
bagian dari asesmen awal.
f. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.
g. Pasien dengan resiko masalah gizi diidentifikasi terhadap resiko jatuh.

10. Skrining dan Asesmen Nyeri

a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap segera diskrining awal untuk rasa nyeri
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri, waktu yang diperlukan sekitar 2- 3
menit.
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen ulang/lanjutan dan pengelolaan
nyeri secara teratur dan efektif, waktu yang diperlukan untuk dilakukan asesmen
ulang :
Apabila skala nyeri ringan 1-3 per Shift.
Apabila skala nyeri sedang 4-6 per 3 jam.
Apabila skala nyeri Berat 6-10 per satu jam.
c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi ada rasa nyeri maka pasien dilakukan
asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan kondisi serta dilakukan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya nyeri. .
d. Hasil asesmen nyeri didokumentasikan dan dilakukan tindak lanjutnya
sehingga dapat memfasilitasi untuk melakukan asesmen nyeri ulang sesuai
kebutuhan pasien.
e. Apabila skala nyeri >4, maka akan dilakukan asesmen ulang nyeri yang akan
didokumentasi pada asesmen ulang nyeri.

11. Assesmen Resiko Jatuh

1. Assesmen resiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat pengkajian awal
pasien rawat inap
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarkan skala tertentu yang dipilih sesuai
dengan umur pasien,yaitu :
Skala Humty Dumpty untuk pasien anak dan
6
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk rsbt
-0000/VIII/2014

Skala Morse untuk Pasien Dewasa

11. Asesmen untuk Populasi Tertentu

a. Rumah Sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang
dilayani Rumah Sakit.
b. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis adanya asesmen mendalam yang sangat
khusus perlu dilaksanakan.
c. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/populasi tetentu dan
melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi
kebutuhan khusus ini,yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus.

12. Asesmen dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal

a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen ulang untuk pasien yang akan
meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga.
b. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan kepada pasien
sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis.

13. Assesmen Kebutuhan Khusus

a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,
pendengaran, mata, dan sebagainya.
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus tambahan, maka pasien dirujuk
kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya didalam atau
keluar rumah sakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
14. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien(Discharge Planning)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau
yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain

7
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk rsbt
-0000/VIII/2014

karena umur, kesulitas mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan

keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas.
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap dan berkesinambungan sampai pasien pulang.
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses
pemulanganya sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien
dengan melibatkan keluarga pasien.

15.Asesmen Ulang
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon pasien
terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
b. semua pasien harus dilakukan asesmen ulang dalam interval tertentu sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
pasien,rencana asuhan, dan kebutuhan individual.
c. Asesmen ulang harus dilakukan oleh dokter/tim kesehatan setiap hari,termasuk
akhir minggu,selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien.
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau
populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti
kasus melahirkan pervagia atau meahirkan dengan sectio caesaris yang tidak ada
komplikasi.
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan(DPJP) berhalangan visit untuk
melakukan asesmen ulang,maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat
lain yang memiliki kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih
dahulu kepada pasien / keluarga pasien.

16. Kualifikasi Staf Yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Ulang

a. Asesmen dan Asesmen Ulang pasien dilakukan oleh petugas yang kompeten, yang
memiliki izin/lisensi sesuai undang-undang dan peraturan atau memiliki sertifikasi,
termasuk asesmen gawat darurat,asesmen medis, dan keperawatan.

8
 Lampiran SK kebijakan asesmen pasien no : sk rsbt
-0000/VIII/2014

b. Rumah sakit menetapkan secara tertulis petugas yang kompeten untuk melakukan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien serta tanggung jawabnya.

17.Analisa Integrasi Asesmen Pasien

a. Semua data dan informasi pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh Staf medis,
keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
bekerjasama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
b. Kebutuhan pelayanan urgent atau penting diidentifikasi dan disusun skala
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
c. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses.Asesmen dan
diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta
dikutsertakan dalam keputusan tentang kebutuhan yang perlu dipenuhi..

DITETAPKAN DI : PANGKALPINANG
PADA TANGGAL :

RS. BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Direktur,

dr. Adi Sucipto, SpB

NOP. 19606001