Anda di halaman 1dari 6

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2018- 2019


Sekretariat: Jl.Ahmad Yani KM 6.7 Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
Email : bem.stikes.surga@gmail.com Fb : Bem kema ssg Ig : Bem_kemassg

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


FUTSAL CUP SSG FAIR
KAMPUS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Institusi : …………………………………………………
Alamat : ………………………………….………………
No Telepon : …………………. Fax: ………………………
Nama Penanggung Jawab Team : ……………………………………………….
Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Futsal
Cup Harlah Kampus Stikes Surya Global Yogyakarta yg ke-XIV dengan memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Mengirim 1 tim beranggotakan 10 orang pemain, 1 orang official, dan 1 orang pelatih
beserta biodata yang jelas.
2. Mentaati semua peraturan, sistem, dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportifitas, ketertiban, dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Futsal Cup tersebut.
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

................, ................. 2018

(…………………………...............)
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2018- 2019
Sekretariat: Jl.Ahmad Yani KM 6.7 Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
Email : bem.stikes.surga@gmail.com Fb : Bem kema ssg Ig : Bem_kemassg
SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Team : ……………………………………………
Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
Contact Number : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim ……………………………………, bahwa kami menyetujui semua


peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka
kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., ………………….. 2019

Yang menyatakan

( Penanggung jawab ) ( Panitia )


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2018- 2019
Sekretariat: Jl.Ahmad Yani KM 6.7 Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
Email : bem.stikes.surga@gmail.com Fb : Bem kema ssg Ig : Bem_kemassg
SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : ……………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
No. Telp : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saya berada dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak
akan bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggung jawab penuh apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

..............., ………………….. 2019

Yang menyatakan

(Penanggung jawab )
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2018- 2019
Sekretariat: Jl.Ahmad Yani KM 6.7 Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
Email : bem.stikes.surga@gmail.com Fb : Bem kema ssg Ig : Bem_kemassg
FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN

Nama Team : …………………………………………………


Nama Penangung Jawab : …………………………………………………
No. Telepon : ..................................................

NO NAMA PEMAIN NIM NOMOR POSISI


PUNGGUNG

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

OFFICIAL

NO NAMA TEMPAT, TANGGAL JABATAN


LAHIR

1.

2.
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2018- 2019
Sekretariat: Jl.Ahmad Yani KM 6.7 Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
Email : bem.stikes.surga@gmail.com Fb : Bem kema ssg Ig : Bem_kemassg

NAMA TIM

FOTO OFFICIAL DAN PEMIAN

3x4 3x4 3x4 3x4

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

NO. NO. NO. NO.


PUNGGUNG: PUNGGUNG: PUNGGUNG: PUNGGUNG:

3x4 3x4 3x4 3x4

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

NO. NO. NO. NO.


PUNGGUNG: PUNGGUNG: PUNGGUNG:
PUNGGUNG:
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2018- 2019
Sekretariat: Jl.Ahmad Yani KM 6.7 Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
Email : bem.stikes.surga@gmail.com Fb : Bem kema ssg Ig : Bem_kemassg

NAMA: NAMA:

NO. NO.
PUNGGUNG: PUNGGUNG:

NAMA: NAMA:

JABATAN: JABATAN:

Anda mungkin juga menyukai