UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Ny. M Ruang : Poli Mata

Umur : 63 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Ny. Masrawati

Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 11 Juni 1954
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Silaberanti, Lgr. Dahlia no 121 RT06/ RW02

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Dokter yang Merawat : dr. H. Ibrahim Sp,M

Dokter Muda : Elin Mutia Sari, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 9 Februari 2017

Keluhan Utama :
Mata kanan berair sejak 2 hari yang lalu
Keluhan Tambahan :
Mata kanan seperti ada yang mengganjal, terasa nyeri terus menerus, silau saat
melihat cahaya dan banyak kotoran di sekitar mata kanan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan
keluhan mata kanan berair sejak 2 hari yang lalu. Mata kanan seperti ada yang
menggajal dan terasa nyeri terus menerus. Sebelumnya pasien juga mengeluh mata
kanan banyak mengeluarkan kotoran sejak 3 hari sebelum datang ke poli. Riwayat
mata gatal (-), mata merah (-), pusing (-), mual dan muntah (-). Pasien tidak
merasa penglihatannya kabur, melihat pelangi di lampu (-), silau saat melihat
cahaya (+), penglihatan ganda (-), trauma pada mata (-). Pasien mengeluh pilek
dan batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Pasien rutin
mengkonsumsi obat candesartan 4mg tablet 1x1, allopurinol dan ripid insulin 2x
sehari 16 unit.

1
 2

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.
 Riwayat trauma pada mata disangkal.
 Riwayat darah tinggi (+) sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat kencing manis (+) sejak 7 tahun yang lalu
 Riwayat peyakit jantung disangkal
 Riwayat menggunakan kacamata saat membaca

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat anggota yang memiliki keluhan serupa disangkal
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+)  Ibu pasien
 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

Nama : Ny. M Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 63 tahun Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital :
 3

- Tekanan Darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 86 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup
- Laju Napas : 21 x/menit
- Suhu : 37.0 oc

Status Oftalmologis

OD OS

Injeksi siliar
Ulkus
Diameter: ±2mm
Kedalaman: 1/3 stroma
Lokasi: temporal inferior

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/50 PH (-) 20/30 PH (-)
2. Tekanan Intra Okuler Palpasi : N Palpasi : N
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
 4

Hordeolum (-) (-)

Kalazion (-) (-)
Ptosis (+) (+)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (+) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
(+),
d: ±2mm, kedalaman
Ulkus (-)
: 1/3 stroma, lokasi:
temporal inferior
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
 5

Nebula (-) (-)

Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat tua Coklat tua
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ± 3 mm ± 3 mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Keruh Keruh
Shadow test (+) (+)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
 6

Pseudofakia (-) (-)

Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan Visus
VOD : 20/50  tidak dilakukan pemeriksaan PH
VOS : 20/30  tidak dilakukan pemeriksaan PH
 Pemeriksaan Slit Lamp
 Tes Flurosein (+)
Ditemukan hasil positif, yang terlihat dari permukaan kornea yang berwarna
hijau setelah di teteskan cairan flurosein yang berwarna kuning. Hal ini
disebabkan karena telah terjadi kerusakan pada lapisan epitel kornea sehingga
cairan fluorescent mewarnai lapisan epitel sehingga terlihat berwarna hijau.

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ny. M Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 63 tahun Kelas : -
 7

Pasien datang ke Poli Mata Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan

keluhan mata kanan berair sejak 2 hari yang lalu. Mata kanan seperti ada yang
menggajal dan terasa nyeri terus menerus. Sebelumnya pasien juga mengeluh
banyak mengeluarkan kotoran mata kanann sejak 3 hari sebelum datang ke poli.
Riwayat mata gatal (-), mata merah (-), pusing (-), mual dan muntah (-). Pasien
tidak merasa penglihatannya kabur, melihat pelangi di lampu (-), silau saat melihat
cahaya (+), pengliahatan ganda (-). Pasien mengeluh pilek dan batuk sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Pasien rutin
mengkonsumsi obat candesartan 4mg tablet 1x1, allopurinol dan ripid insulin 2x
sehari 16 unit. Pada pemeriksaan fisik TD 130/90 mmHg
Saat dilakukan pemeriksaan status oftamologis ditemukan VOD : 20/50, VOS:
20/30 tidak dilakukan pemeriksaan pinhole karena pasien mengeluarkan banyak air
mata. Injeksi siliar (+) mata kanan, ptosis mata kanan dan kiri.

Daftar Masalah:
 Mata kanan berair
 Nyeri terus menerus
 Silau saat melihat cahaya
 Kotoran pada mata
 VOD: 20/30, VOS:20/50
 Ptosis ODS
 Shadow tes (+) ODS
 Injeksi siliar mata kanan

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Ulkus kornea OD + Katarak senilis imatur ODS

Prognosis:
 Quo ad Vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

RENCANA PENGELOLAAN Nama : Ny. M Ruang : Poli Mata

 8

Umur : 63 tahun Kelas : -

Non farmakologis :
 Melakukan penjelasan dan edukasi kepada pasien mengenai penyakit ulkus
kornea yang diderita dan katarak imatur pada mata kanan dan kiri
 Melakukan debridement pada pasien untuk membersihkan sekret yang
terbentuk
 Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari
 Tidak boleh ditutup, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi
sebagai inkubator untuk mikroorganisme penyebab
 Menjelaskan prosedur terapi yang bisa dilakukan
 Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan mata
 Menjelaskan gaya hidup sehat agar infeksi cepat sembuh
 Mencegah menggosok-gosok mata atau memegang mata yang meradang

Farmakologis :

 Gentamisin Eye Drop 3% . 1-2 tetes tiap 8 jam. Teteskan pada mata kanan
 Cendo-Lyters Eye Drop 15 ml, 1-2 tetes tiap 6 jam . Teteskan pada mata
kanan.
 Cefadroxil tablet 500 mg. Digunakan 2 kali sehari 1 tablet.

Nama dan tanda tangan dokter muda : Elin Mutia Sari, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. H. Ibrahim, Sp.M

Dokter Pembimbing:
 9

Tanggal :

Tanda tangan,

( dr. H. Ibrahim, Sp.M )