Surat - Pernyataan 6 Poin
Surat - Pernyataan 6 Poin
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Agama :
Alamat (Orang Tua) :
1. Bersedia untuk mentaati dan menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan
yang berlaku setelah dinyatakan lulus sebagai …………… (diisi sesuai lamaran
taruna/taruni Poltekip/ Poltekim);
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila
mengundurkan diri/ dikeluarkan dari Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia setelah menyelesaikan
pendidikan;
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
( )
MATERAI 6000