Skrining gizi (berdasarkan ( malnutrition tool (MST))

 Apakah mengalami penurunan berat bdan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
 Tidak ada penurunan berat badan
 Tidak yakin/ tidak tahu/terasa baju lebih longgar
 Jika Ya, berapa penurunan berat badantersebut

1-5 kg 6 – 10 kg 11-15 kg > 15 kg tidak yakin penurunannya

 Apakah asupan makan berkurang karna kurangnya nafsu makan?

 Iya
 Tidak
 Pasien denga diagnosis khusus : penyakit DM/ ginjal/ hati/jantung/paru/stroke/kanker/
penurunan imunitas
Iya, sebutkan : tidak

Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus rujuk ke ahli gizi :
Ya tidak

STATUS FUNGSIONAL

Tulis hasil skor sesuai pengkajian

No Fungsi Skor Keterangan Hasil skor

Saat masuk rs Saat pulang rs
1 Mengendalikan 0 Tidak terkendali/ Tanggal Tanggal
rangsangaam defekasi tidak teratur, butuh pemeriksaan pemeriksaan
pencahar
5 Kadang tidak
terkendali
10 Terkandali teratur
Mengendalikan 0 Tidak terkendali/
rangsang berkemih pakai kateter
5 Kadang – kadang
tidak terkendali (1x 24
jam)
10 Mandiri
Membersihkan diri( 0 Butuh pertolongan
cuci muka, sisir orang lain
rambut, sikat gigi)
5 Mandiri
Penggunaan jamban 0 Tergantung
masuk dan keluar pertolongan orang
(melepaskan celana, lain
memakai celana,
membersihkan dan
menyiram?
5 Perlu pertolongan
pada beberapa
kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri
kegiatan yang lain
 10 Mandiri
Makan 0 Tidak mampu
5 Pertolongan
memotong makanan
10 Mandiri
Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
baring ke duduk
5 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk (2
orang)
10 Mandiri
Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa pindah dengan
kursi roda
10 Berjalan dengan
bantuan 1orang
15 Mandiri
Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu
(misalnya mengancing
baaju)
10 Mandiri
Naik turun tangga 0 Tidak manmpu
5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri

Total skor
Kesimpulan : ketergantungan total ( 0 – 20) ketergantunga berat (25 -40)

Ketergantungan sedang ( 45 -55) ketergantungan ringan (65 -95)

Mandiri (100)

Perli bantuan, sebutkan :

Alat bantu jalan, sebutkan :

IX KEBTUHAN KOMUNIKASI PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : normal gangguan bicara, jelaskan:

Perlu penerjemah : Ya, bahasa: tidak bahasa isyarat : Tidak Ya

Hambatan belajar : Tidak Ya, sebutkan hambatannya

 Pendengaran
 Penglihatan
 Kognitif
 Fisik
 Budaya
 Agama
 Emosi
 Bahasa
 Lainnya...

Kebutuhan pembelajaran

Pasien keluarha menginginkan informasi tentang :

 Proses penyakit
 Terapi obat
 Diet dan nutrisi
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lainnya

X STATUS EKONOMI

Penganngung Jawab : pribadi asuransi tanggungan

XI RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama :

 Orang tua
 Panti jompo
 Anak
 Mertua
 Teman
 Sendiri
 Keluarga

Pekerjaan :
  Wiraswasta
 Pensiunan
 Tidak bekerja
 Lainnya :

Keluarga terdekat : hubungan : telepon

Status emosional :

 Kooperatif
 Cemas
 Depresi
 Ingin mengakhiri hidup
 Lainnya :

Status mental :

 Kooperatif
 Tidak kooperatif
 Gelisah atau delirium dan berontak
 Ketidakmampuan untuk mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan rs

Restrain : Ya Tidak jika ya lanjut ke monitoring restrain

Curiga penganiayaan / pelantaran tidak Ya, lanjut ke asesment pasien korban kekerasan dan penela
taran

Hubungan pasien dengan keluarga : baik tidaak baik

Spiritual, perlu dibantu dalam ibadah : Ya, sebutkan : Tidak

XII POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Istirahata / tidur

 T.a.k
 Insomnia
 Lainnya

Penggunaaan obat tidur : Ya tidak

Olahraga : tidak ya, sebutkan frekuensi : x/minggu

XIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Merokok : tidak ya,......... bks/btg per hari selama : tahun

Kopi : tidak Ya, gelas/ hari

XIV KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT ATAU OBAT TERTENTU

Alkohol : tidak ya: gelas/hari

Obat-obatan : Tidak Ya : metadon, heroin, kokain, amgetamin, opiat lain/ analgetik, lainnya

XV DATA PENUNJANG ( EKG, LAB DAN RADIOLOi)

XI ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

 Ruangan kamar
 Pengamanan tempat tidur
 ATM/ BANK
 Pengatur tempat tidur
 Tv dan remote control
 Sistem bel
 Lemari
 Telepon
 Kamar mandi
 Apotik

XVII INFORMASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

 Perawat yang melakukan perawatan

 Jadwal dokter visite
 Jam berkunjung
 Menjaga kebersihan tangan

XVIII PENGGUNAAN ALAT MEDIS

Infus : tidak Ya,tanggal pasang

Kateter : tidak Ya, tanggal pasang

NGT :

XIX MASALAH KEPERAWATAN

 Ansietas
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Perubahan nutrisi : kurang atau lebih
 Gangguan jaringan perfusi cerebral
 Resiko tinggi jatuh/cedera
 Keterbatasan/ intoleransi aktivitas
 Infeksi
 Defisit perawatan diri
 Depresi
 Gangguan pertukaran gas
 Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
 Resiko tinggi kekurangan/ kelebihan cairan
 Kurang pengetahuan
 Penurunan curah jantung
 Pengurangan eliminasi alvi/ uri
 Nyeri
 Resiko perdarahan
 Hipertermi
 Lainnnya