Nama Pasien : Ruang :

No. RM : Kelas :

Form Ceklist Public Relation

No. Penjelasan Ceklist
1 Orientasi Ruangan (Fasilitas Ruangan)
2 Obat-obatan
3 Perlengkapan Persalinan (Voucher)
4 Bayi Sehat
5 Biaya
6 Penjelasan Prosedur BPJS/Umum/APS
7 Perkiraan Lama Perawatan
8 Leaflet HPK dan Cuci Tangan
9 Peraturan Jam Besuk
10 Persetujuan Naik Kelas
11 Nama dokter DPJP
12 Penjelasan Gelang Identitas Pasien
13 Waktu Visite Dokter
14 Petugas yang Merawat (perawat/bidan)
15 Informasi Tentang Asuhan Keperawatan

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan dan memahami semua penjelasan
yang telah diberikan oleh Tim Publik Relation.
Metro, …………………2018
Penerima Informasi Pemberi Informasi

(…………………………….) (………………………….)

Form Kepuasan Pasien

Pelayanan
1. Pendaftaran : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
2. Public Relation : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
3. Dokter : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
4. Perawat/Bidan : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
 5. Cleaning Service : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
6. Gizi : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
7. Administrasi : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
- Kritik/saran : ………………………………………………………………………….

Sarana Prasarana

1. Kenyamanan
a. Ruang Tunggu Pendaftaran/Poliklinik : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
b. Ruang/Fasilitas Kamar : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
Kritik/Saran : …………………………………………………………………………
2. Kebersihan
a. Ruang Tunggu Pendaftaran/Poliklinik : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
b. Ruang/fasilitas Kamar : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
c. Kamar mandi/Toilet : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
Kritik/saran : ………………………………………………………………………….
3. ISPRS / Satpam / Parkir : a. Puas b. Cukup Puas c. Tidak Puas
Kritik/saran : ………………………………………………………………………….

Metro,…………………2018
Pembuat Pernyataan Tim Pasien Pulang

(……………………..) (………………………)