SASARAN KERJA PEGAWAI

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. PNS YANG DINILAI

1. Nama dr. INDAH SOFIA DEWI 1. Nama RAHMAD JOHAR, AMK

2. NIP 19850418 201412 2 001 2. NIP 19870503 201001 1 002

3. Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA TK.I/ III.B 3. Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA / III.A

4. Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4. Jabatan PERAWAT MAHIR

5. Unit Kerja PUSKESMAS RIMBA MELINTANG 5. Unit Kerja PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS / KUALITAS/ WAKTU BIAYA (Rp)
OUTPUT MUTU

1. MELAKUKAN
KELUARGA
PENGKAJIAN KEPRAWATAN PADA 0 0.6 5 KEG 100 4 BLN -

MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPRAWATAN PADA

2. KELOMPOK 0 0.28 1 KEG 100 4 BLN -

3. MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF DENGAN ### 0.6 6 KEG 100 4 BLN -

MELAKSANAKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU

4. MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF DENGAN MELAKUKAN

RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN
0 0.15 1 KEG 100 4 BLN -

5. MELAKUKAN OKSIGENISASI KOMPLEKS 0 0.36 3 KEG 100 4 BLN -

6. MEMBERIKAN NUTRISI PARENTERAL 0 0.15 1 KEG 100 4 BLN -

7. MANAJEMEN MUAL MUNTAH 0 0.13 1 KEG 100 4 BLN -

MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM

8. PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 0 0.15 5 KEG 100 4 BLN -

9. MEMFASILITASI KELUARGA UNTUK MENGEKSPRESIKAN 0 1.75 5 KEG 100 4 BLN -

PERASAAN

10. MEMFASILITASI
DAN NYAMAN
SUASANA LINGKUNGAN YANG TENANG 0 0.6 5 KEG 100 4 BLN -

11. MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 0 0.48 2 KEG 100 4 BLN -

MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF, PADA INDIVIDU

12. DENGAN MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) 0 0.3 3 KEG 100 4 BLN -
DENGAN BERBAGAI KONDISI

MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF, PADA INDIVIDU

13. DENGAN MELATIH MOBILISASI DENGAN BERBAGAI 0 0.75 3 KEG 100 4 BLN -
KONDISI

MELAKUKAN PERAWATAN PALIATIF, MEMBERIKAN

14. PERAWATAN PADA PASIEN MENJELANG AJAL SAMPAI 0 0.12 1 KEG 100 4 BLN -
MENINGGAL

MELAKUKAN PERAWATAN PALIATIF, MEMBERIKAN

15. DUKUNGAN DALAM PROSES KEHILANGAN, BERDUKA 0 0.24 1 KEG 100 4 BLN -
DAN KEMATIAN

16. MELAKUKAN DOKUMENTASI PENGKAJIAN 0 0.55 5 KEG 100 4 BLN -

KEPERAWATAN
MELAKSANAKAN TUGAS LAPANGAN DIBIDANG
17. KESEHATAN 0 0.25 1 KEG 100 4 BLN -

Jumlah 7.46

Rimba Melintang, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai,

dr. INDAH SOFIA DEWI RAHMAD JOHAR, AMK

NIP. 19850418 201412 2 001 NIP: 19870503 201001 1 002
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 02 JANUARI 2019 S/D 29 April 2019

TARGET REALISASI
PERHITU NILAI
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTTS / KUALTS/MU WAKTU AK KUANTTS/O KUALTS/ CAPAIAN
BIAYA WAKTU BIAYA NGAN
OUTPUT TU UTPUT MUTU SKP

1. MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPRAWATAN PADA KELUARGA 0.60 5 KEG 100 4 BLN - 0.60 5 KEG 85 4 BLN - 261.00 87.00

2. MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPRAWATAN PADA KELOMPOK 0.28 1 KEG 100 4 BLN - 0.28 1 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33

3. MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF DENGAN MELAKSANAKAN 0.60 6 KEG 100 4 BLN - 0.50 5 KEG 85 4 BLN - 244.33 81.44
IMUNISASI PADA INDIVIDU

4. MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF DENGAN MELAKUKAN

RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN 0.15 1 KEG 100 4 BLN - 0.15 1 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33

5. MELAKUKAN OKSIGENISASI KOMPLEKS 0.36 3 KEG 100 4 BLN - 0.36 3 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33

6. MEMBERIKAN NUTRISI PARENTERAL 0.15 1 KEG 100 4 BLN - 0.15 1 KEG 85 4 BLN - 261.00 87.00

7. MANAJEMEN MUAL MUNTAH 0.13 1 KEG 100 4 BLN - 0.13 1 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33

8. MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN 0.15 5 KEG 100 4 BLN - 0.15 5 KEG 85 4 BLN - 261.00 87.00
ASUHAN KEPERAWATAN

9. MEMFASILITASI KELUARGA UNTUK MENGEKSPRESIKAN 1.75 5 KEG 100 4 BLN - 1.75 5 KEG 85 4 BLN - 261.00 87.00
PERASAAN

10. MEMFASILITASI
NYAMAN
SUASANA LINGKUNGAN YANG TENANG DAN 0.60 5 KEG 100 4 BLN - 0.60 5 KEG 85 4 BLN - 261.00 87.00

11. MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 0.48 2 KEG 100 4 BLN - 0.48 2 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33

MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF, PADA INDIVIDU DENGAN

12. MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) DENGAN BERBAGAI 0.30 3 KEG 100 4 BLN - 0.30 3 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33
KONDISI

MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF, PADA INDIVIDU DENGAN

13. MELATIH MOBILISASI DENGAN BERBAGAI KONDISI 0.75 3 KEG 100 4 BLN - 0.75 3 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33
14. MELAKUKAN PERAWATAN PALIATIF, MEMBERIKAN PERAWATAN 0.12 1 KEG 100 4 BLN - 0.12 1 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33
PADA PASIEN MENJELANG AJAL SAMPAI MENINGGAL

15. MELAKUKAN PERAWATAN PALIATIF, MEMBERIKAN DUKUNGAN 0.24 1 KEG 100 4 BLN - 0.24 1 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33
DALAM PROSES KEHILANGAN, BERDUKA DAN KEMATIAN

16. MELAKUKAN DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN 0.55 5 KEG 100 4 BLN - 0.55 5 KEG 80 4 BLN - 256.00 85.33

17. MELAKSANAKAN TUGAS LAPANGAN DIBIDANG KESEHATAN 0.25 1 KEG 100 4 BLN - 0.25 1 KEG 85 4 BLN 1 261.00 87.00

85.69
NILAI CAPAIAN SKP
(BAIK)

Rimba Melintang, 29 April 2019

Pejabat Penilai,

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19850418 201412 2 001
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
ATA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / 85.69 x 60 % 51.42 S
KE
BER
1. Orientasi Pelayanan 81 (BAIK) ATA
N

2. Integritas 80 (BAIK)

3. Komitmen 80 (BAIK)

4. Disiplin 80 (BAIK)

Tanggal, ………………….
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (BAIK)

6. Kepemimpinan - 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Jumlah 401

Nilai rata - rata 80.20 (BAIK)

Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40 % 32.08

83.50
NILAI PRESTASI KERJA
(BAIK)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………………… Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN ROKAN HILIR BULAN Januari s.d April 2019
1. YANG DINILAI

a. N a m a RAHMAD JOHAR, AMK

9. DIBUAT TANGGAL, 29 April 2019

b. N I P 19870503 201001 1 002
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA MUDA / III.A

d. Jabatan / Pekerjaan PERAWAT MAHIR

dr. INDAH SOFIA DEWI

e. Unit Organisasi PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
Nip 19850418 201412 2 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 30 April 2019

a. N a m a dr. INDAH SOFIA DEWI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19850418 201412 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA MUDA TK.I/ III.B

RAHMAD JOHAR, AMK

d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
NIP. 19870503 201001 1 002 e. Unit Organisasi PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

11.DITERIMA TANGGAL ,03 Mei 2019

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Ners. DAHNIAR, S.Kep. M.Kes

b. N I P 19600911 198207 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C

Ners. DAHNIAR, S.Kep. M.Kes

d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
Nip 19600911 198207 2 001 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR
 TARGET REALISASI OUTPUT MUTU WAKTU
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUANTTS/ KUALTS/ AK KUANTTS/ KUALTS/ <= 24%
OUTPUT MUTU WAKTU OUTPUT MUTU WAKTU (RO/TO)*100 = (RK/TK)*100 =
100% - (RW/TW) *100% = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 =
1 1,000 100 12 940 80 9 (940/1000)*100 = 94 (80/100)*100 = 80 100% - ((9/12)*100%) = 25.00%
2 1,000 100 12 910 100 12 (910/1000)*100 = 91 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
3 100 100 12 86 100 12 (86/100)*100 = 86 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
4 300 100 12 224 100 12 (224/300)*100 = 75 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
5 300 100 12 255 100 12 (255/300)*100 = 85 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
6 1 100 12 1 100 12 (1/1)*100 = 100 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2,701 600 72 2,416 580 69

* = (Nilai AK yang ditetapkan) x (Kuantitas)

 WAKTU BIAYA
PERHITUNGAN
<= 24% > 24% <= 24% >24%
100%-(RB/TB)*100% =
W-RW)/TW)*100 = 76-(((1,76*TW-RW)/TW)*100)-100 = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 = 76-(((1.76*TB-RB/TB)*100)-100 = OUTPUT+MUTU+WAKTU+BIAYA=
76-((((1,76*12-9)/12)*100)-100) = 75.00 (94+80+75+0) = 249.00
76.00 (91+100+76+0) = 267.00
76.00 (86+100+76+0) = 262.00
76.00 (74.6666666666667+100+76+0) = 250.67
76 (85+100+76+0) = 261.00
76 (100+100+76+0) = 276.00

NILAI CAPAIAN SKP

 NILAI CAPAIAN SKP
PERHITUNGAN/UNSUR
PERHITUNGAN
(249/3) = 83.00
(267/3) = 89.00
(262/3) = 87.33
(250.666666666667/3) = 83.56
(261/3) = 87.00
(276/3) = 92.00

521.89

NILAI CAPAIAN SKP 86.98

BAIK
 PEDOMAN PENILAIAN REALISASI MUTU

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

- HASIL KERJA SEMPURNA
- TIDAK ADA KESALAHAN
1. 92 - 100
- TIDAK ADA REVISI
- PELAYANAN DIATAS STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 1 - 2 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
2. 76 - 90
- ADA REVISI
- PELAYANAN STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 3 - 4 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
3. 61 - 75
- ADA REVISI
- PELAYANAN CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 5 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
4. 51 - 60
- ADA REVISI
- PELAYANAN TIDAK CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI LEBIH DARI 5 KESALAHAN KECIL
- ADA KESALAHAN BESAR
5. <= 50 - ADA REVISI
- KURANG MEMUASKAN
- PELAYANAN DIBAWAH STANDAR STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

PEDOMAN PENILAIAN TUGAS TAMBAHAN

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN
1. 1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1-3 kegiatan
2. 2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 4-6 kegiatan
3. 3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih

PEDOMAN PENILAIAN KREATIVITAS

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

1. 3 unit kerjanya dan dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh
kepala unit kerja setingkat eselon II.

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

2. 6 organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani
oleh PPK
 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
3. 12 negara dengan penghargaan yg diberikan oleh Presiden.