SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING DAN PENGUJI

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
Pendidikan Terakhir : .............................................................
No. HP : ............................................................
Alamat : .............................................................
Menyatakan bersedia menjadi pembimbing dan penguji Asuhan Kebidanan Komprehensif sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Palangka Raya, bagi mahasiswa berikut:
Nama : .............................................................
NIM :..............................................................
Kelas : .............................................................
No.HP : .............................................................
Demikian surat kesediaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 2018

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)