SASARAN KERJA PEGAWAI

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. PNS YANG DINILAI

1. Nama dr. INDAH SOFIA DEWI 1. Nama RIDWANSYAH.P

2. NIP 19850418 201412 2 001 2. NIP 19640808 198903 1 007

3. Pangkat/Gol. Ruang PENATA MUDA TK I / III.B 3. Pangkat/Gol. Ruang PENATA / III.C

4. Jabatan KEPALA SUB BAG TATA USAHA 4. Jabatan PERAWAT PENYELIA

5. Unit Kerja PUSKESMAS RIMBA MELINTANG 5. Unit Kerja PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS / KUALITAS/
OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

1. MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PADA KELOMPOK

MELAKSANAKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
0.2 5.95 35 KEG 100 12 BLN -

2. MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF PADA INDIVIDU

MELAKUKAN ISOLASI PASIEN SESUAI KONDISINYA
0.2 1.2 5 KEG 100 12 BLN -

MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN MEMASANG 0.2

3. ALAT BANTU KHUSUS LAIN SESUAI KONDISI 0.6 3 KEG 100 12 BLN -

MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN MENGATUR

4. POSISI NETRAL KEPALA, LEHER, TULANG PUNGGUNG, 0.1 0.24 2 KEG 100 12 BLN -
UNTUK MEMINIMALISIR GANGGUAN NEUROLOGIS

MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN

5. MEMFASILITASI LINGKUNGAN DENGAN SUHU YANG 0.4 2.15 5 KEG 100 12 BLN -
SESUAI KEBUTUHAN

MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG

6. BERKAITAN DENGAN KASUS CIDERA MELAKUKAN 0.1 0.2 2 KEG 100 12 BLN -
ISOLASI PASIEN IMUNOSUPRESI

7. MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM

PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN
0.1 0.25 5 KEG 100 12 BLN -

8. MELAKUKAN PENDAMPINGAN PADA PASIEN 0.1 0.66 6 KEG 100 12 BLN -

MENJELANG AJAL

MEMFASILITASI SUASANA LINGKUNGAN YANG TENANG 0.2

9. DAN AMAN 6.24 26 KEG 100 12 BLN -

10. MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SPESIFIK

MANAJEMEN NYERI LUKA PADA SETIAP KONDISI
0.2 1.8 10 KEG 100 12 BLN -

11. MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN MENJELANG 0.1

AJAL SAMPAI MENINGGAL 0.7 7 KEG 100 12 BLN -

12. MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN TERMINAL 0.2 1.68 7 KEG 100 12 BLN -
13. MELAKUKAN DOKUMENTASI PROSES PERAWATAN 0.1 2.4 20 KEG 100 12 BLN -
PADA TAHAP DIAGNOSIS KEPERAWATAN

MELAKUKAN DOKUMENTASI PROSES PERAWATAN

14. PADA TAHAP KETERAMPILAN TINDAKAN 0.1 2.4 20 KEG 100 12 BLN -
KEPERAWATAN

15. MENYUSUN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU PERAWAT 0.2 4.8 20 KEG 100 12 BLN -

16. MENGIKUTI SEMINAR DIBIDANG KEPERAWATAN

SEBAGAI PESERTA
1 2 2 KEG 100 12 BLN -

MENJADI ANGGOTA ORGANISASI PROFESI

17. KEPERAWATAN TINGKAT KABUPATEN SEBAGAI 1 0.75 1 KEG 100 12 BLN -
ANGGOTA AKTIF

Jumlah 34.02

Rimba Melintang, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai,

dr. INDAH SOFIA DEWI RIDWANSYAH.P

NIP. 19850418 201412 2 001 NIP: 19640808 198903 1 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018

TARGET REALISASI
PERHITUN NILAI
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTTS / KUALTS/M AK KUANTTS/OUTP KUALTS/ GAN
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA CAPAIAN
OUTPUT UTU UT MUTU SKP

MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PADA KELOMPOK MELAKSANAKAN

1. PENDIDIKAN KESEHATAN 5.950 35 KEG 100 12 BLN - 5.44 32 KEG 85 12 BLN - 252.43 84.14

MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF PADA INDIVIDU MELAKUKAN ISOLASI PASIEN

2. SESUAI KONDISINYA 1.200 5 KEG 100 12 BLN - 1.20 5 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN MEMASANG ALAT BANTU KHUSUS

3. LAIN SESUAI KONDISI 0.600 3 KEG 100 12 BLN - 0.60 3 KEG 83 12 BLN - 259.00 86.33

MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN MENGATUR POSISI NETRAL

4. KEPALA, LEHER, TULANG PUNGGUNG, UNTUK MEMINIMALISIR GANGGUAN 0.240 2 KEG 100 12 BLN - 0.24 2 KEG 88 12 BLN - 264.00 88.00
NEUROLOGIS

MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN MEMFASILITASI LINGKUNGAN

5.
DENGAN SUHU YANG SESUAI KEBUTUHAN
2.150 5 KEG 100 12 BLN - 2.15 5 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN YANG BERKAITAN DENGAN KASUS

6.
CIDERA MELAKUKAN ISOLASI PASIEN IMUNOSUPRESI
0.200 2 KEG 100 12 BLN - 0.20 2 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN

7.
KEPERAWATAN
0.250 5 KEG 100 12 BLN - 0.25 5 KEG 87 12 BLN - 263.00 87.67

8. MELAKUKAN PENDAMPINGAN PADA PASIEN MENJELANG AJAL 0.660 6 KEG 100 12 BLN - 0.66 6 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

9. MEMFASILITASI SUASANA LINGKUNGAN YANG TENANG DAN AMAN 6.240 26 KEG 100 12 BLN - 6.24 26 KEG 85 12 BLN - 261.00 87.00

MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SPESIFIK MANAJEMEN NYERI LUKA

10.
PADA SETIAP KONDISI
1.800 10 KEG 100 12 BLN - 1.80 10 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN MENJELANG AJAL SAMPAI

11.
MENINGGAL
0.700 7 KEG 100 12 BLN - 0.70 7 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

12. MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN TERMINAL 1.680 7 KEG 100 12 BLN - 1.68 7 KEG 85 12 BLN - 261.00 87.00
 MELAKUKAN DOKUMENTASI PROSES PERAWATAN PADA TAHAP DIAGNOSIS
13.
KEPERAWATAN
2.400 20 KEG 100 12 BLN - 2.40 20 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

MELAKUKAN DOKUMENTASI PROSES PERAWATAN PADA TAHAP

14. KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN 2.400 20 KEG 100 12 BLN - 2.40 20 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

15. MENYUSUN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU PERAWAT 4.800 20 KEG 100 12 BLN - 4.80 20 KEG 80 12 BLN - 256.00 85.33

16. MENGIKUTI SEMINAR DIBIDANG KEPERAWATAN SEBAGAI PESERTA 2.000 2 KEG 100 12 BLN - 2.00 2 KEG 85 12 BLN - 261.00 87.00

MENJADI ANGGOTA ORGANISASI PROFESI KEPERAWATAN TINGKAT

17. KABUPATEN SEBAGAI ANGGOTA AKTIF 0.750 1 KEG 100 12 BLN - 0.75 1 KEG 90 12 BLN - 266.00 88.67

86.11
NILAI CAPAIAN SKP
(BAIK)

Rimba Melintang, 03 Januari 2019

Pejabat Penilai,

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19850418 201412 2 001
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
ATA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / 86.11 x 60 % 51.66 S
KE
BER
1. Orientasi Pelayanan 90 (BAIK)
ATA
N
2. Integritas 85 (BAIK)

3. Komitmen 85 (BAIK)

4. Disiplin 85 (BAIK)
Tanggal, ………………….
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (BAIK)

6. Kepemimpinan - 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Jumlah 430

Nilai rata - rata 86.00 (BAIK)

Nilai Perilaku Kerja 86.00 x 40 % 34.40

86.06
NILAI PRESTASI KERJA
(BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………………… Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN ROKAN HILIR BULAN Januari s.d Desember 2018
1. YANG DINILAI
a. N a m a RIDWANSYAH.P
b. N I P 19640808 198903 1 007
9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2019
c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA / III.C
PEJABAT PENILAI

d. Jabatan / Pekerjaan PERAWAT PENYELIA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

dr. INDAH SOFIA DEWI
Nip 19850418 201412 2 001 2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. INDAH SOFIA DEWI

10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2019
b. N I P 19850418 201412 2 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA MUDA TK I / III.B

d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA SUB BAG TATA USAHA

RIDWANSYAH.P
19640808 198903 1 007 e. Unit Organisasi PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL ,06 Januari 2019
a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI Ners. DAHNIAR, S.Kep. M.Kes

b. N I P
19600911 198207 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang

PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C
Ners. DAHNIAR, S.Kep. M.Kes
Nip 19600911 198207 2 001 d. Jabatan / Pekerjaan
KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi
DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR
 TARGET REALISASI OUTPUT MUTU WAKTU
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUANTTS/ KUALTS/ AK KUANTTS/ KUALTS/ <= 24%
OUTPUT MUTU WAKTU OUTPUT MUTU WAKTU (RO/TO)*100 = (RK/TK)*100 =
100% - (RW/TW) *100% = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 =
1 1,000 100 12 940 80 9 (940/1000)*100 = 94 (80/100)*100 = 80 100% - ((9/12)*100%) = 25.00%
2 1,000 100 12 910 100 12 (910/1000)*100 = 91 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
3 100 100 12 86 100 12 (86/100)*100 = 86 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
4 300 100 12 224 100 12 (224/300)*100 = 75 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
5 300 100 12 255 100 12 (255/300)*100 = 85 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
6 1 100 12 1 100 12 (1/1)*100 = 100 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2,701 600 72 2,416 580 69

* = (Nilai AK yang ditetapkan) x (Kuantitas)

 WAKTU BIAYA
PERHITUNGAN
<= 24% > 24% <= 24% >24%
100%-(RB/TB)*100% =
W-RW)/TW)*100 = 76-(((1,76*TW-RW)/TW)*100)-100 = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 = 76-(((1.76*TB-RB/TB)*100)-100 = OUTPUT+MUTU+WAKTU+BIAYA=
76-((((1,76*12-9)/12)*100)-100) = 75.00 (94+80+75+0) = 249.00
76.00 (91+100+76+0) = 267.00
76.00 (86+100+76+0) = 262.00
76.00 (74.6666666666667+100+76+0) = 250.67
76 (85+100+76+0) = 261.00
76 (100+100+76+0) = 276.00

NILAI CAPAIAN SKP

 NILAI CAPAIAN SKP
PERHITUNGAN/UNSUR
PERHITUNGAN
(249/3) = 83.00
(267/3) = 89.00
(262/3) = 87.33
(250.666666666667/3) = 83.56
(261/3) = 87.00
(276/3) = 92.00

521.89

NILAI CAPAIAN SKP 86.98

BAIK
 PEDOMAN PENILAIAN REALISASI MUTU

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

- HASIL KERJA SEMPURNA
- TIDAK ADA KESALAHAN
1. 92 - 100
- TIDAK ADA REVISI
- PELAYANAN DIATAS STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 1 - 2 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
2. 76 - 90
- ADA REVISI
- PELAYANAN STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 3 - 4 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
3. 61 - 75
- ADA REVISI
- PELAYANAN CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 5 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
4. 51 - 60
- ADA REVISI
- PELAYANAN TIDAK CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI LEBIH DARI 5 KESALAHAN KECIL
- ADA KESALAHAN BESAR
5. <= 50 - ADA REVISI
- KURANG MEMUASKAN
- PELAYANAN DIBAWAH STANDAR STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

PEDOMAN PENILAIAN TUGAS TAMBAHAN

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN
1. 1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1-3 kegiatan
2. 2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 4-6 kegiatan
3. 3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih

PEDOMAN PENILAIAN KREATIVITAS

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

1. 3 unit kerjanya dan dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh
kepala unit kerja setingkat eselon II.

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

2. 6 organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani
oleh PPK
 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
3. 12 negara dengan penghargaan yg diberikan oleh Presiden.