Anda di halaman 1dari 3

Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 23 Mei 2013 pukul 12.30 WIB

1. Keluhan Utama : Batuk lama

2. Keluhan Tambahan : Pasien merasa lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki berusia 47 tahun datang ke Puskesmas Sukowono untuk kontrol TB


Paru yang sudah diderita kira-kira dua bulan yang lalu. Saat ini pasien mengeluh terasa lemas. Pasien
mengatakan, awalnya berobat ke Puskesmas dikarenakan batuk berdahak selama satu bulan. Dahak
berwarna kuning dan kental disertai darah. Bersamaan dengan batuk, pasien sering merasakan
badannya demam dan selalu berkeringat dingin pada malam hari. Hal ini menyebabkan pasien sulit
untuk tidur.

Sejak pasien mengalami keluhan tersebut, nafsu makan pasien pun berkurang sehingga pasien
mengalami penurunan berat badan yaitu dari 65 kg menjadi 52 kg selama satu bulan. Pasien sering
merasa dadanya sakit apabila pasien sedang batuk. Di keluarga tidak ada yang memiliki sakit yang
sama dengan pasien. Sebelum berobat ke Puskesmas Sukowono, pasien sebelumnya sudah berobat
ke bidan dan setelah meminum obat yang diberikan oleh bidan pasien merasa tidak ada perbaikan.
Karena merasa tidak ada perbaikan, pasien berobat ke Puskesmas Sukowono.

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik di Puskesmas Sukowono, pasien dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan dahak dan foto Rontgen di RSD dr. Soebandi Jember untuk
mendapatkan diagnosis pasti. Setelah pemeriksaan dahak sewaktu, pagi, dan sewaktu, reaksi dari
pemeriksaan dahak tersebut hasilnya (+,,+), dan foto rontgen thorax dinyatakan (+) oleh dokter di
RSD dr. Soebandi.

Dokter menjelaskan dan menganjurkan pasien untuk mendapat pengobatan selama 6 bulan dan
harus kontrol untuk melihat perkembangan pengobatannya. Pasien seminggu sekali mengambil obat
di Puskesmas Sukowono.

4.Riwayat Imunisasi: pasien tidak mengetahui mengenai status imunisasinya baik Hepatitis B, BCG,
Polio, DPT, maupun Campak . Pasien lahir di dukun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

- Riwayat DM sejak 13 tahun yang lalu

- Riwayat Hipertensi disangkal

- Riwayat Asma Bronkial disangkal

6. Riwayat Pengobatan
Pasien minum OAT tahap awal 3 tablet/hari sejak 10 April 2013 dan obat DM Glibenklamid
sejak 13 tahun

7. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien

- Tidak ada kelurga yang mempunyai Asma Bronkial dan atau DM

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi menengah. Pasien memilik toko didepan yang
terpisah dengan rumahnya dengan penghasilan yang tidak pasti setiap harinya. Sehingga pasien
merasa biaya hidup cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal bersama istri dan
seorang anak perempuannya.

9. Riwayat Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan buruk yaitu merokok di dalam rumah. Pasien mengaku merokok
satu bungkus untuk satu sampai dua hari. Berat badan pasien saat ini 52 kg dengan berat badan

sebelumnya 65 kg. Namun sejak terdiagnosis TB Paru, pasien berhenti merokok.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : 15

Tek. Darah : 110/70 mmHg

Frek. Nadi : 80 x/menit

Frek Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 ° C

BB : 52 kg

Tinggi Badan : 172 cm

3. Status Generalis :

- Kepala : Normocephal

- Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), pupil bulat, isokor
- THT : Dalam Batas Normal

- Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-), trakea berada di tengah

Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : fremitus raba simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki halus (+/-), wheezing (-/-)

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi :

batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra

batas jantung kiri ICS V linea midklavikula sinistra

batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)

- 4 Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

4. Status Lokalis : -

Diagnosis: Tuberkulosis Paru BTA +

Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 8 April 2013 pasien melakukan pemeriksaan dahak sewaktu - pagi- sewaktu
dengan masing- masing hasilnya +,,+ serta foto Thorax hasil + TB Paru.