SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :.............................................................

Pekerjaan Bapak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ibu :.............................................................
Orang Tua dari Nama :.............................................................

Program Studi :.............................................................

Semester :.............................................................

Menerangkan bahwa :

1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a. Gaji Bapak (suami) : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Gaji Ibu (istri) : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Total Penghasilan : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan setiap
bulannya.
3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika
dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

dalam mengajukan beasiswa.

Mengetahui Medan, 28 November 2018

Kepala Unit Kerja Yang Membuat Pernyataan

(……………………………..) (……………………………..)