No DEMOGRAFI

Nama KK Jenis PUS

IDK 0 Umur Pendidikan Status Agama Suku Penghasilan
Kelamin <45 thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 Subakir 57 Laki-laki Sarjana Menikah Islam Jawa (> Rp 3.500.000)
2 f
3 fj
4 df
v mj
2 1 Nama KK
2 cf
3 cf
4 cf
5 ctf
 STATUS KESEHATAN
Sumber Inf Keluhan Keluhan 1 Th Penyakit Penyakit 1 Th Terakhir Kebiasaan
Pola Makan Pola Minum
Kesehatan Saat Ini Terakhir Saat Ini Yang Dominan Makan

12 13 14 15 16 17 18 19
 PERILAKU KESEHATAN
Pola Penggunaan
Penggunaan Pola Aktivitas Kebersihan Pola Kebersihan
Pola BAK Pola BAB Air Bersih Untuk
Garam Yodium (OR) Diri Lingkugan
Rumah
Buang sampah Bak Mandi
20 21 22 23 24 25 26 27
 KESEHATA
Penggunaan
Pola Pola Penggunaan Ventilasi Pencahayaan Kebersihan Kepemilikan
ersih Untuk Jenis Rumah Jenis Lantai
Penggunaan Obat Pelayanan KES Rumah Sinar Matahari Rumah KMC
Rumah

28 29 30 31 32 33 34 35 36
KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN REMAJA
Kondisi Kegiatan
Keberadaan Kondisi Kamar Kualitas Pembuangan Kondisi Kandang Masalah
Jenis WC Kandang Waktu
Jentik Nyamuk Mandi dan WC air bersih Limbah Pemb. Limbah Ternak Remaja
Ternak Luang

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
A. Data Demografi
1. Umur Total Keterangan
0-5 tahun Balita Balita 0-5 tahun
6-11 tahun Kanak-kanak 6-11 tahun
12-16 tahun Remaja awal 12-16 tahun
17-25 tahun Remaja akhir 17-25 tahun
26-35 tahun Dewasa awal 26-35 tahun
36-45 tahun Dewasa akhir 36-45 tahun
46-55 tahun Lansia awal 46-55 tahun
56-65 tahun Lansia akhir 56-65 tahun
>66 tahun Manula >66 tahun

2. Jenis Kelamin Total

Laki-laki 1
Perempuan 0

3. PUS <45 thn Total

Ya 0
Tidak 0

4. Pendidikan Total
Tidak Sekolah 0
Tk 0
SD 0
SMP 0
SMA 0
Sarjana 1

5. Status Total
Menikah 1
Belum menikah 0
Janda 0
Duda 0

6. Agama Total
Islam 1
Hindu 0
Budha 0
Kristen 0
Konghucu 0

7. Suku Total
Jawa 1
Madura 0

8. Penghasilan Total
(< Rp. 1.500.000) 0
(Rp. 1.500.000 - Rp. 2.500.000) 0
(Rp 2.500.000 - Rp 3.500.000) 0
(> Rp 3.500.000) 1

9. Sumber Informasi
Total
Kesehatan
Mantri 0
Polindes 0
Puskesmas 0
Rumah Sakit 0
1. Keluhan Saat Ini Total
Pusing 0
Mual 0
Nyeri 0
Sesak napas 0
Lemas 0

2. Keluhan Satu Tahun Total

Terakhir
Pusing 0
Mual 0
Nyeri 0
Sesak napas 0
Lemas 0

3. Penyakit Saat Ini Total

Hipertensi 0
Diabetes Melitus 0
Asam Urat 0
Hipotensi 0
Asma 0
TBC 0
Scabies 0
Myalgia 0

4. Penyakit Satu Tahun Total

Terakhir Yang Dominan
Hipertensi 0
Diabetes Melitus 0
Asam Urat 0
Hipotensi 0
Asma 0
TBC 0
Scabies 0
Myalgia 0
C. PERILAKU KESEHATAN
1. Pola Makan Total
Baik (4 sehat 5 sempurna) 0
Cukup (KH, Prot, Lemak 0
Kurang (KH, Protein) 0

2. Pola Minum Total

Baik (6-8 gelas/hr) 0
Cukup (3-5 gelas/hr) 0
Kurang (<3 gelas/hr) 0

3. Kebiasaan Makan Total

Tinggi Garam 0
Tinggi Lemak 0
Tinggi Purin 0
Tinggi Gula 0

4. Penggunaan Garam Yodium Total

Ya 0
Tidak 0

5. Pola BAK Total

Normal 0
Gangguan/Kelainan 0
Tempat (KM, Sungai) 0

6. Pola BAB Total

Normal 0
Gangguan/Kelainan 0
Tempat (KM, Sungai) 0

7. Pola Aktivitas (OR) Total

Baik (3-6 kali/mgg) 0
Cukup (1-2 kali/mgg) 0
Kurang (1 kali/bln) 0

8. Kebersihan Diri Total

Baik (mandi 2x/hr) 0
Cukup (mandi 1x/hr) 0
Kurang (mandi 1x/3hr) 0

9. Pola Kebersihan Total

Lingkugan
a. Buang Sampah
Tempat Sampah 0
Sembarangan 0
Ditimbun 0
Dibakar 0
b. Pengurasan Bak Mandi
1mgg Sekali 0
>1mgg Sekali 0
Tidak Pernah 0

10. Pola Penggunaan Total

Air Bersih Untuk Rumah
a. Sumber Air
Sumur 0
PAM 0
Sungai 0
b. Kualitas Air
Baik 0
Cukup 0
Kurang 0

11. Pola Penggunaan Obat Total

Resep Dokter 0
Beli Di warung 0

12. Pola Penggunaan Total

Pelayanan Kesehatan
Dokter 0
Perawat 0
Bidan 0
Dukun 0
Puskesmas 0
RS/Klinik 0
Tidak Pernah 0
E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Jenis Rumah Total
Permanen 0
semi permanen 0
non permanen 0

2. Jenis Lantai Total

tidak kedap air 0
Kedap air 0

3. Ventilasi Rumah Total

< 10% luas lantai 0
> 10% luas lantai 0

4. Pencahayaan Sinar
Total
Matahari
baik 0
cukup 0
kurang 0

5. Kebersihan Rumah Total

baik 0
cukup 0
kurang 0

6. Kepemilikan Kamar
Total
Mandi dan WC
punya 0
tidak punya 0

7. Jenis WC Total
leher angsa 0
cemplung 0
plengsengan ke sungai 0

8. Keberadaan Jentik
Total
Nyamuk
ada 0
tidak 0

9. Kondisi Kamar
Total
Mandi dan WC
bersih/ tidak licin 0
kurang bersih/ licin 0

10. Kualitas air bersih Total

baik 0
cukup 0
kurang 0

11. Pembuangan Limbah Total

Got 0
Terbuka 0

12. Kondisi Pembuangan

Total
Limbah

menggenang 0
mengalir lancar 0
tidak mengalir lancar 0

13. Kandang Ternak Total

punya 0
tidak punya 0

14. Kondisi Kandang

Total
Ternak
kotor 0
cukup bersih 0
F. KESEHATAN REMAJA
1. Kegiatan Waktu
Total
Luang
Olahraga 0
Keagamaan 0
Interaksi Sosial 0
Kesenian 0
Lain-lain 0

2. Masalah Remaja Total

Kenakalan 0
Narkoba 0
Krisis Perkembangan 0
Masalah Kejiwaan 0