SURAT ELEGIBILTAS PESERTA MANUAL

Nomor Kartu : 0001105166531

Nama Peserta :TJIPTORENO
No telp/HP Peserta :
No telp/HP keluarga lain :
Poli tujuan :PENYAKIT DALAM
Diagnosa Awal :N18.9
Catatan :FINGER MASIH BLOM BISA
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien
Pasien / Keluarga Pasien
baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainya jika di perlukan

*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

(…………………………………………..)
*Saya bersedia membayar sebagai pasien umum jika di ketahui kartu saya non aktif