NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
( mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

EVALUASI POST OPERATIF DI RUMAH MELALUI TELEPON

Nomor Telepon : ___________________________________________________

Tanggal/Jam Telepon Post Operatif : ___/___/______. Jam: ________________________________
Diagnosis Pasca Operasi : ___________________________________________________
Post operasi hari ke : ___________________________________________________

1. Ada Keluhan setelah pulang Ya Tidak

2. Sakit tenggorokan Ya Tidak
3. Suara serak Ya Tidak
4. Demam Ya Tidak
5. Nyeri di daerah operasi Ya Tidak
6. Nyeri di tempat suntikan/infus Ya Tidak
7. Nyeri ditempat lain Ya Tidak
8. Mual atau rasa ingin muntah Ya Tidak
9. Muntah Ya Tidak
10. Sakit kepala Ya Tidak
11. Mengantuk atau sulit bangun tidur Ya Tidak
12. Rasa ringan kepala atau kunang-kunang seperti mau pingsan Ya Tidak
13. Rasa tidak nyaman atau kelemahan seluruh tubuh Ya Tidak
14. Perdarahan di daerah operasi Ya Tidak

Apakah saudara harus kembali ke rumah sakit atau ke dokter untuk mengobati keluhan yang
saudar alami?
Ya

Tidak

Dengan nilai 1-10, bila nilai 1= tidak dapat beraktivitas sama sekali, 10= beraktivitas normal, berapa
nilai yang saudara rasakan?

Nama& tandatangan
Petugas yang menelopn

(. ……………………………………..)