LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CILEDUG

KOTA/KABUPATEN ________________________TAHUN 2017

Bulan : Januari
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
PUSKESMAS CILEDUG
______TAHUN 2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 4 0 4
0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 8
0 0 1 0 0 0 0 1 0 3 3 0 0 0 1 5 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 0 8 6 0 0 0 2 12 0 22

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

2 0 0 0 1 5 0 10 0 1 9 0 0 0 0
4 0 0 0 3 9 0 15 0 5 10 0 0 1 2
4 0 0 3 2 3 0 15 3 3 9 0 1 0 2
3 0 0 0 3 6 0 11 0 3 8 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 3 9 23 0 51 3 12 36 0 1 1 6
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0 0 2 1 0 0 2 3 0 0 2 0 0 0 2 2 0 0 14 0 0
3 0 8 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 16 0 0
3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 6 0 0
3 0 1 1 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 5 2 0 0 14 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 12 4 0 0 4 5 0 0 3 3 0 0 10 9 0 0 50 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 15 9 0 0 0 0 3 1 4 0 0 3 4 7 0
0 0 6 0 23 8 0 0 0 0 0 3 3 0 0 3 2 5 0
0 1 5 0 9 12 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 5 8 0
0 0 5 0 13 12 0 0 0 0 2 2 4 0 0 3 3 6 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 16 0 60 41 0 0 0 0 6 6 12 0 0 12 14 26 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit
Jlh.pend
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend erita
diberi
diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P Oralit
it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 3 4 7 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 10 10 25
0 3 2 6 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 7 8 30
0 2 6 8 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 6 13 15
0 4 2 6 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 10 8 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 12 14 27 0 0 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 0 0 0 33 39 93
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

19 0 0
16 0 0
25 0 0
20 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
80 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CILEDUG
PROPINSI BANTEN TAHUN 2018
Bulan : Januari
TARGET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc RL Saja Saja Zinc
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6

1 SUDIMARA BARAT 8,927 8,777 145.15302 142.71402 241.029 236.979 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2

2 SUDIMARA SELATAN 7,943 7,627 129.15318 124.01502 214.461 205.929 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUDIMARA JAYA 10,786 10,470 175.38036 170.2422 291.222 282.69 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2
4 SUDIMARA TIMUR 5,959 5,989 96.89334 97.38114 160.893 161.703 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
JUMLAH 33615 32863 546.5799 534.35238 907.605 887.301 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 5

Mengetahui, Pengelola Diare

( drg. Iradani Yupitaningrum, M.Kes ) ( Hj. Een Sumiati, AM.Keb )
NIP. 19650104 199403 2 002 NIP.
TAN SARANA KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi

Jumlah
diberi Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit RL ORALIT
Oralit Oralit +
RL Saja
Zinc Saja
Zinc RL
L P L P 0-6 bln >6bln<1 th 1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15

2 1 0 0 0 0 3 5 0 0 5 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 3 0 0 2 0 0 0 2 2 0 0 13
3 2 0 0 0 2 3 5 0 2 3 0 0 0 2 3 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 6
2 3 0 0 1 1 3 7 1 1 5 0 1 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 4
4 3 0 0 0 2 5 8 0 2 6 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 3 0 0 0 7
0 11 9 0 0 1 5 14 0 25 1 5 19 0 1 0 5 9 0 5 2 0 0 2 4 0 0 3 3 0 0 6 5 0 0 30
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB. K A D E R
Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai
Tahun diberi Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan an Kader
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun
Penderita MATI Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi Penderit diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Penderita Kader Pend Pend Pend Pend
Oralit RL a a a a a
RL ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST diberi diberi diberi diberi Oralit
Oralit Oralit Oralit
ORA ORA ORA
ZINC + ZINC + ZINC +
LIT LIT LIT Oral Oral Oral Oral
L P L P L P Zinc L P Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 10 8 0 0 1 1 2 0 0 2 2 4 0 0 1 2 3 0 0 9
0 5 0 7 4 0 0 0 2 2 0 0 2 1 3 0 0 3 2 6 0 0 10
1 4 0 4 7 0 0 1 0 1 0 0 3 4 7 0 0 2 4 6 0 0 14
0 5 0 8 7 0 0 2 1 3 0 0 2 2 4 0 0 3 2 5 0 0 12
0 0 0 1 14 0 29 26 0 0 0 0 4 4 8 0 0 9 9 18 0 0 9 10 20 0 0 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pengelola Diare

( drg. Iradani Yupitaningrum, M.Kes ) ( Hj. Een Sumiati, AM.Keb )

NIP. 19650104 199403 2 002 NIP.
 Jlh.Penderita SISA STOK DI
Semua Umur di
Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita PUSKESMAS
an Kader Sarkes dan
Kader

Zinc L P ORALIT ZINC

L P

28 29 30 31

4 5 14 13
5 5 12 9
6 8 10 15
7 5 15 12
0 22 23 51 49 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CILEDUG
PROPINSI BANTEN TAHUN 2018
Bulan : Februari
TARGET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI

Oralit Zinc Oralit + Oralit

Saja Saja Zinc RL Saja
L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6

1 SUDIMARA BARAT 8,927 8,777 150.50922 147.98022 241.029 236.979 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0

2 SUDIMARA SELATAN 7,943 7,627 133.91898 128.59122 214.461 205.929 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0
3 SUDIMARA JAYA 10,786 10,470 181.85196 176.5242 291.222 282.69 0 1 0 0 0 0 1 2 2 0 0 0
4 SUDIMARA TIMUR 5,959 5,989 100.46874 100.97454 160.893 161.703 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH 33615 32863 566.7489 554.07018 907.605 887.301 1 1 0 0 0 1 1 0 6 3 0 0 0

Mengetahui, Pengelola Diare

( __________________ ) ( _________________ )
NIP : NIP :
A KESEHATAN SARANA KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit RL
Zinc Oralit + Oralit Oralit +
Saja Zinc RL Saja
Zinc Saja
Zinc RL
L P L P 0-6 bln >6bln<1 th 1-5 th L P L P L P L P L P L P
6 7 8 9 10 11 12 13

0 2 2 1 0 0 0 1 2 5 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 5 2 0 0 0 1 6 10 0 3 7 0 0 1 0 0 6 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 3 2 1 0 0 2 1 0 8 2 2 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 0 1 1 3 0 1 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 7 0 11 4 0 0 2 4 9 0 26 2 7 17 0 0 1 1 0 0 7 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB. K A D E R

˃ 20 Tahun Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14
Tahun diberi Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan Bulan Tahun Tahun
Penderita MATI Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe
diberi Penderit diberi diberi Balita di nderit
PEND MATI Penderita Penderita Kader Pend Pend
Oralit RL a a
ORALIT RL ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST diberi
Oralit Oralit Oralit
ORA ORA ORA
ZINC + ZINC + ZINC +
LIT LIT LIT Oral
L P L P L P L P L P Zinc L P Zinc L P Zinc L P L
it
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0 0 0 0 1 0 0 0 5 1 0 0 2 0 2 0 0 1 2 3 0 0 2 2 4 0 0 9 0 0 0 0
1 1 0 0 10 0 1 0 16 4 0 0 0 1 1 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
1 1 0 0 2 0 1 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 2 0 0 3 0 0 0 0
2 2 0 0 7 0 0 0 5 5 0 0 0 1 1 0 0 1 1 2 0 0 1 0 1 0 0 4 0 0 0 0
4 4 0 0 20 0 0 0 0 2 0 31 15 0 0 0 0 2 2 4 0 0 3 5 8 0 0 3 4 7 0 0 19 0 0 0 0
 Jlh.Penderita SISA STOK DI
Semua Umur di
10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita PUSKESMAS
Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
nderit nderit nderit
Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi Oralit Zinc L P ORALIT ZINC

Oral Oral Oral L P

P L P L P
it it it
25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 1 1 6 5 11 6
0 0 0 0 0 1 1 2 3 18 7
0 0 0 0 0 0 2 0 5 5 10
0 0 0 0 0 1 1 3 3 8 8
0 0 0 0 0 3 5 0 0 0 11 16 42 31 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CILEDUG
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : Maret
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
PUSKESMAS CILEDUG
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

1 SUDIMARA BARAT 8,927 8,777 145.15302 142.71402 241.029

2 SUDIMARA SELATAN 7,943 7,627 129.15318 124.01502 214.461
3 SUDIMARA JAYA 10,786 10,470 175.38036 170.2422 291.222
4 SUDIMARA TIMUR 5,959 5,989 96.89334 97.38114 160.893
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 33615 32863 546.5799 534.35238 907.605

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

236.979
205.929
282.69
161.703
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
887.301 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur

L P L P L

1 2 3 4

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,

( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017

ET SARANA KESEHATAN

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L

5 6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Diare

( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)

Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th

7 8 9 10

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit

1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

10 11 12 13 14 15 16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi

RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P

16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader

ORALIT ZINC
P

30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS ______________________
KOTA/KABUPATEN _______________________________ TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET

0 - < 6 Bln
JUMLAH PENDUDUK
Balita Semua Gol. Umur
NO DESA Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita

Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL
L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pengelola Diare

( __________________ ) ( _________________ )
NIP : NIP :
 SARANA KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun

Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi Jumlah

MATI Penderita MATI Balita di Zinc PEND MATI
Sarkes
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit RL
Oralit Zinc Oralit + Oralit Oralit +
Saja Saja Zinc
RL Saja
Zinc Saja
Zinc RL
L P L P L P 0-6 bln >6bln<1 th 1-5 th
L P L P

6 7 8 9 10 11

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN
SARANA KESEHATAN Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.

˃ 20 Tahun Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln

10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bu
Penderita MATI
Jlh.penderita
diberi Penderit
PEND MATI PEND MATI PEND MATI Penderita
a
ORALIT RL Oralit RL ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA
ZINC +
LIT
L P L P L P Zinc L P
L P L P L P L P L P L P

12 13 14 15 16 17 18 19 20 2

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 K A D E R
Jlh.Penderita SISA STOK DI
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita PUSKESMAS
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi
Jlh nderit nderit nderit nderit
Penderita Balita di Pend a Pend a Pend a Pend a
Kader diberi diberi diberi diberi
Oralit Zinc L P ORALIT ZINC
Oralit Oralit
ORA ORA
LIT
ZINC +
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L P
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTI

:
PUSKESMAS ……………..

Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi

Nama Tanggal
No Tanggal mulai Tanpa Ringan/se
Penderita
L P sakit dehidrasi dang Berat oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
5-Apr Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
9-Jul Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 FORM : 13 A
ANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling Ket
Zinc RL A B C Alamat
11 12 13 14 15 16 17 18

................................., .....................................
Kepala...............................................

.........................................................
 FORM : 13 B
REKAPITULASI LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PUSKESMAS : ......................
KAB/KOTA : .........................
TAHUN : .............................

TRIWULAN : ......................

KELENGKAPAN
KONDISI LROA LOGISTIK LROA JML
NO JENIS FASYANKES TDK KUNJUNG KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP LENGKAP AN LROA

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
......................
1 Tulis nomor urut fasyankes .............
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
......................
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
PUSKESMAS : …………………………………………..

KLINIS
UM
NO KELURAHAN < 1 Thn 1 - 4 Thn
P M P M
L P L P L P L P

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
 KLINIS TIFOID
UMUR
5 - 14 Thn 15 - 44 ≥ 45
P M P M P
L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA
BULAN : JANUARI TAHUN : 2015

JUMLAH
≥ 45 < 1 Thn
M P M P M
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………………………………………..

KEPALA PUSKESMAS

………………………………………………..
 WIDAL POSITIP
UMUR
1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 44 Thn
P M P M P
L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………………………………..

…………………………………..
 JUMLAH
15 - 44 Thn > 45 Thn
M P M P M
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0