RM 6a3

RUMAH SAKIT Nama ................................................. L / P

amanah umat No. RM : ................................................

Tgl Lahir : ................................................
PURWOREJO
Jl. Brigjend Katamso No. 144 A Purworejo 54115 Ruang : ................................................
Telp. (0275) 325260 Fax. (0275) 324776 IGD (0275) 324211 Alamat : ................................................
SASARAN PASIEN /

RE - EDUKASI
TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI
Terlaksana KELUARGA / TINGKAT EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI : Lainnya * METODE MATERIAL
PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI EDUKASI Nama &
Ya Tdk Nama TTD AWAL TTD
Kode
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
13. Penggunaan APD ( masker dan PPI Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
sarung tangan ) Ceramah Sudah mengerti
Hal baru
Demonstrasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
14. Prosedur perawatan ( spesifik ) P Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
a. Perawatan luka Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Leaflet Re- Edukasi
P Edukasi ulang Audio visual Re- demonstrasi
b. Perawatan trakeostomi
Hal baru Sudah mengerti

Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi

c. Penyuntikan insulin P Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
d. Pemberian obat AP Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Edukasi ulang
inhalasi Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
e. Pemberian makan P Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
lewat NGT Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Leaflet Re- Edukasi
f. Lain - lain Edukasi ulang Audio visual Re- demonstrasi
........................................ Hal baru Sudah mengerti

Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi

15. Teknik - teknik F Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
rehabilitasi Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi

Kode Educator D ( Dokter ) P ( Perawat ) F ( Fisioterapi ) G (Ahli Gizi) Ap ( Apoteker ) TP ( Tim PPI )
 Kode Educator D ( Dokter ) P ( Perawat ) F ( Fisioterapi ) G (Ahli Gizi) Ap ( Apoteker ) TP ( Tim PPI )

SASARAN PASIEN /

RE - EDUKASI
TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI
Terlaksana KELUARGA / TINGKAT EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI : Lainnya * METODE MATERIAL
PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI EDUKASI Nama &
Ya Tdk Nama TTD AWAL TTD
Kode
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
16. Waktu kontrol penggunaan obat - P Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
obatan di rumah Ceramah Sudah mengerti
Hal baru
Demonstrasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Leaflet Re- Edukasi
Edukasi ulang Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Sudah mengerti

Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi

Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi
Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Sudah mengerti Leaflet Re- Edukasi
Edukasi ulang Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Sudah mengerti

Sudah mengerti Individu Leaflet Re- Edukasi

Edukasi ulang Kelompok Audio visual Re- demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Keterangan : Berilan tanda  pada kotak yang tersedia
* ) Coret yang tidak perlu