PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA CILEGON Komplek TCI Blok C 11 No. 25 Tip (0254) 376726 Fax (0254) 376726 Nomor Sifat Lampiran Perihal ‘Tembusan Cilegon, 15 Maret 2019 426/132 /Or Kepada Yth. Penting Bapak/tbu Kepala Sekolah 5 Lembar _ Undangan Peserta O2SN SD dan SMP Di Tingkat Kota Cilegon Tahun 2019 ‘Tempat Dengan Hormat, Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan SMP Tingkat Kota Cilegon Tahun 2019, maka dengan ini kami mengundang utusan dari sekolsh yang Bapaki/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut. Adapun waktu pelaksanaan O2SN Tingkat Kota Cilegon yaitu pada Hari : Rabu sd. Jumat Tanggal 27-29 Maret 2019 Selanjutnya untuk cabang olahraga, waktu pendaflaran, technical meeting dan jadwal/tempat pertandingan serta persyaratan peserta terlampir, sedangkan untuk Petunjuk Teknis Pertandingan akan disampaikan pada saat pengabsahan dan technical meeting Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepale Dinas Pemuda dan Olahraga 1. Yth Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Cilezon 2. PertinggalPEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA CILEGON Komplek TCI Blok C 11 No, 25 Tip (0254) 376726 Fax (0254) 376726 Lampiran 1 PERSYARATAN PESERTA O2SN TINGKAT KOTA CILEGON TAHUN 2019 Persyaratan Umum 1. Warga Negara Indonesia (WNI); Nn Pada saat pelaksanaan O2SN masih berstatus pelajar aktif di Kota Cilegon ; Peserta O2SN SD ; Kelahiran 1 Januari 2007 dan sesudahnya serta bukan siswa kelas V1 Peserta O2SN SMP : Kelahiran | Januari 2005 dan sesudahnya serta bukan siswa kelas IX Peserta yang sama tidak bisa mengikuti 2 (dua) cabang olahraga pertandingary/periombaan yang berbeda new 6. Peserta yang sama hanya bisa mengikuti 2 (dua) nomor pertandingan/perlombaan dalam 1 (satu) cabang olahraga yang sama Persyaratan Khusus 1. Berstatus Pelajar Aktif yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah : Foto Copy Raport Terakhir dilegalisi ; N Foto Copy akte Kelahiran yang dilegalisir; awe Membawa Surat Keterangan Sehat dari dokter dan Surat Keterangan Mewakili Sekolah untuk (Cabang Olahraga Pencaksilat, Tae Kwon Do, Karate dan Renang: Pas Photo ukuran 3 x 4=4 Lembar Berwama, w 6. Mengisi Form Biodata yang disediakan.PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA CILEGON Komplek TCI Blok C 11 No. 25 Tip (0254) 376726 Fax (0254) 376726 Lampiran 2 FORM PENDAFTARAN O2SN TINGKAT KOTA CILEGON TAHUN 2019 PENDIDIKAN :SD/SMP JABATAN + ATLET / PELATIH / OFFICIAL CABANG OLAHRAGA a _ NOMOR PERTANDINGAN NAMA LENGKAP TEMPAT, TGL LAHIR- ALAMAT NO TLP/HP ASAL SEKOLAH Cilegon, 2019 Foto 3X4