FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ___________________________
Alamat : ___________________________
Menyatakan kesediaan menjadi responden pada penelitian yang dilaksanakan oleh

Nama Peneliti : Febrina Larassati

NIM : 08170100009

Judul penelitian : Hubungan Kebiasaan Anggota Keluarga Merokok dan Status Gizi dengan
Kejadian ISPA pada Anak Balita (1-5 Tahun) di Wilayah Puskesmas
Kelurahan Kebagusan Jakarta Selatan Tahun 2018

Saya yakin bahwa penelitian in tidak mengakibatkan efek samping atau kerugian apapun
terhadap saya dikemudian hari dan kerahaisaan indetitas saya serta jawaban yang akan saya
lampirkan sangat dijaga kerhasiaanya oleh peneliti dan hanya digunakan untuk penelitan terkait.
Oleh sebab itu saya tidak akan menuntut peneli dan hasil penelitian dikemudian hari.

Demikian surat ini saya tanda tangani tanpa suatu paksaan dari pihak manapun. Saya
bersedian menjadi reponden dalam penelitian ini secara sukarela.

Jakarta, ……………………….. 2018

Reponden

( )
Nama Lengkap Responden
 KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Kebiasaan Anggota Keluarga Merokok, dan Status Gizi dengan Kejadian ISPA pada

Anak Balita (1-5 Tahun) di Wilayah Puskesmas Kelurahan Kebagusan

NO Urut Responden : ___________________

Tanggal : ___________________

Nama Responden : ___________________

Alamat : ___________________

A. Data Demografi (Identitas Responden)

1. Identitas Orang tua

Nama : ________________________

Umur : _________________________ Tahun

Pendidikan Terakhir : _________________________

Pekerjaan : _________________________

2. Identitas Anak

Nama : _________________________

Jenis kelamin : _________________________

3. Usia : ____________ tahun _____________ bulan

4. Tanggal Lahir : _________________________

B. Kejadian ISPA pada Balita (Variabel Dependen)

Diisi Oleh Petugas

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Berdasarkan data rekam medis bahwa balita

menderita ISPA

C. Kebiasaan merokok anggota keluarga (Variabel Independen)

Petunjuk Pengisian: Berilah tanda ceklis () pada salah satu jawaban di bawah ini

dengan jawaban yang sebenarnya

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah hanya ada satu anggota keluarga yang

merokok?

2 Apakah anggota keluarga yang merokok

menghabiskan <12 batang rokok/hari?

3 Apakah anda merasa terganggu dengan asap

rokok?

4 Apakah anggota keluarga yang merokok,

merokok tidak dalam rumah?

5 Apakah anda sering menegur anggota

keluarga yang merokok?

6 Apakah rumah anda terpapar asap rokok < 30

menit/hari?

7 Apakah terdapat tempat pembuangan untuk

 rokok (asbak)?

8 Apakah anggota keluarga yang merokok,

membuang abu rokok tidak sembarangan?

9 Apakah anggota keluarga yang merokok

langsung mengganti baju sehabis merokok?

10 Apakah anggota keluarga yang merokok

langsung menyikat gigi sehabis merokok?

11 Apakah anggota keluarga yang merokok

langsung mandi sehabis merokok?

12 Apakah anggota keluarga yang merokok

langsung mencuci tangan sehabis merokok?

13 Apakah balita jarang berada ditempat yang

sama saat anggota keluarga merokok?

14 Apakah anggota keluarga yang merokok,

tidak langsung menggendong balita sehabis

merokok?

15 Apakah anggota keluarga yang merokok tidak

langsung mencium balita sehabis merokok?

D. Lembar Observasi Status Gizi (Diisi oleh petugas)

Gizi
Gizi Baik
Gizi Buruk Kurang (-3 Gizi lebih (>
No Umur BB TB (-2 SD-
(< -3 SD) SD - < -2 2 SD)
2SD)
SD)