Anda di halaman 1dari 9

Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Laporan Kasus

Rumah Sakit Umum Bahteramas Juni 2015

Fakultas Kedokteran

Universitas Halu Oleo

ACUT HEART FAILURE EC. ACUT CORONARY SYNDROM

DENGAN HIPERTENSI HEART DISEASE

Oleh:

Harnita Noviyanti, S. Ked


K1 A2 10 056

Pembimbing :

dr. H. Firman S. Dullah, M. Kes.,Sp. JP, FIHA

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

2015

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT


1

Nama penderita : Ny. Natir No. Rek. Medik : 445736

Tgl pemeriksaan: 21 Juni 2015/ 19.10 Umur : 55 tahun

Alamat : Jl. Anawai


DPJP : dr. Bimo Bintoro, Sp. JP

Dokter muda : Harnita Noviyanti, S. Ked

I. subjektif

Anamnesis :

Keluhan utama : Sesak nafas

Anamnesis terpimpin :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 5 jam SMRS. Sesak nafas
timbul saat nonton TV. Sesak nafas saat istrahat maupun beraktivitas. Pasien merasa lebih
sesak jika berjalan dan berkurang saat duduk. Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri yang
menjalar ke lengan kiri sejak ± 5 jam SMRS. Nyeri seperti diremas. Pasien juga merasa
mudah lelah, berdebar-debar dan merasa pusing dan berkeringat dingin. Demam (-),
batuk (-), pilek (-). Mual (+). Muntah (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat sesak dan nyeri dada sejak 1 bulan terakhir, sesak nafas memberat
terutama saat beraktivitas. Riwayat hipertensi (+). Riwayat pengobatan untuk hipertensi
(+) namun tidak rutin serta pasien dan keluarga tidak mengingat nama obatnya. Riwayat
penyakit jantung sebelumnya (-). Riwayat stroke sisi kiri (+) pada tahun 2011. Riwayat
asma (-). Riwayat penyakit sama dalam keluarga (-).

II. Objektif

Status present

Sakit : ringan / sedang / berat

Gizi : kurang / baik / lebih BB: 55 kg TB: 158 cm ,BMI :


22,03 kg/m2

Kesadaran : Compos mentis / apatis / somnolen

Tanda vital

Tekanan darah : 190/130 mmHg Nadi : 102x/menit, equal


2

Pernapasan : 32x/menit Suhu : 36.2 0C

Kepala : Simetris : kiri=kanan Deformitas : tidak ada

Simetris muka : kiri=kanan Rambut : Warna hitam


kekuningan beruban,
ikal, tidak mudah rontok

Mata : Gerakan : dalam batas normal

TIO : dalam batas normal

Kelopak mata : dalam batas normal

Konjungtiva : Anemis : +/+ Kornea : -/-

Sklera : Ikterus : -/- Pupil : isokor

Telinga : Tophi : -/- pendengaran: dalam batas normal

Nyeri tekan di Proc. Mastoideus -/-

Hidung : Perdarahan (-) Sekret (-)

Mulut : Bibir :kering (+), pucat(+), pecah-pecah (+) Tonsil : hiperemis (-)

Gigi geligi : tidak ada kelainan Farings : Sulit dinilai

Gusi : perdarahan (-) Lidah : stomatitis (-), tremor (-)

Leher : KGB : (-) Kel. Tiroid : dalam batas


normal

JVP :5+2 Pemb. Darah : dalam batas normal

Kaku kuduk : (-) Tumor : (-)

Dada :

Inspeksi : Bentuk : dalam batas normal

Pemb.Darah :dalam batas normal

Iktus kordis : tidak tampak

Sela iga : tidak Nampak

Lain-lain : (-)
3

Paru :

Palpasi : Vokal fremitus : simetris kiri=kanan

Nyeri tekan : (-)

Perkusi : Paru kanan : sonor Paru kiri : sonor

Batas paru hepar : ICS VI kanan

Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler (+) normal,

Bunyi tambahan : rhonki +/- pada daerah basal paru sinistra,


wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis tidak teraba

Perkusi : pekak (+) kanan : LPD, kiri : Linea Axillaris Anterior, kesan membesar

Auskultasi : BJ S1, S2 murni reguler

Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)

Perut :

Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik (+), 6x/menit

Palpasi : nyeri tekan (-) Hati : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Perkusi : tympani (+), pekak hepar (+)

Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung:

Palpasi : nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk : (-)


4

Auskultasi : dalam batas normal

Gerakan : dalam batas normal

Ekstremitas : edema (-), kekuatan (+) ka 5-5 , ki 5-5

Laboratorium :

Hasil lab Tgl 22/6/2015

Pemeriksaan Interpretasi Hasil Nilai rujukan

WBC H 13,89+ 4,00-10,0

RBC N 4,70 4,00-6,00

HB H 13,5 12-16

Hematokrit N 39,9 37-48

MCV N 84,9 80-97

MCH N 28,7 26,5-33,5

MCHC N 33,8 31,5-35,0

PLT N 307 150-400

GDS N 101 70-180

Ureum N 38 15-40

Creatinin N 0,8 0,5-1,0

As.Urat H 8,0 2,6-6,0

Cholesterol total H 227 <200

HDL cholesterol N 69 ≥35


5

LDL cholesterol H 138 ≤ 130

Trigliserida N 98 <200

SGOT N 18 <31

SGPT N 20 <31

CKMB N 3,4 <10

Pemeriksaan penunjang lainnya:

o EKG (21 Juni 2015)


Ket. :
- Irama: sinus
- Laju: Takikardi
- Regularitas : regular
- Interval PR: Normal
- Axis : normal
- Morfologi:
o Gelombang P: Normal
o Kompleks QRS: Q patologis pada lead III,
o Segmen ST: ST depresi 1,5 mm pada V5, V6, ST elevasi
pada lead III dan aVF.
o Gelombang T: Terbalik pada lead I, II, III, aVL, aVF, V3,
V4, V5, V6

o Chest x-ray PA (22 juni 2015)


- Corakan bronkovaskular DBN
- COR: CTI membesar, aorta dilatasi-elongasi
- Sinus dan diphragma DBN
6

- Tulang-tulang intak
Kesan: Cardiomegali sesuai HHD

Resume:

Pasien perempuan usia 55 tahun masuk di UGD RSUB dengan keluhan dyspneu
sejak ± 5 jam SMRS. Dyspneu saat istrahat maupun beraktivitas. Pasien juga merasa
nyeri dada sinistra yang menjalar ke lengan sinistra sejak ± 5 jam SMRS. Nyeri seperti
diremas. Pasien merasa mudah malaise, palpitasi, dan vertigo dan berkeringat dingin.
Nausea (+). Riwayat dyspneu dan nyeri dada sejak 1 bulan terakhir, dyspneu memberat
terutama saat beraktivitas. Riwayat hipertensi (+), riwayat konsumsi obat penurun darah
tinggi (+), riwayat stroke lateralisasi sinistra (+) tahun 2011.
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 5 jam SMRS. Sesak nafas saat
istrahat maupun beraktivitas. Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri yang menjalar ke
tangan kiri sejak ± 5 jam SMRS. Pasien juga merasa mudah lelah, berdebar-debar dan
merasa pusing. Demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat sesak dan nyeri dada sejak 1 bulan terakhir, sesak nafas memberat
terutama saat beraktivitas. Riwayat hipertensi (+). Riwayat pengobatan untuk hipertensi
(+) namun tidak rutin serta pasien dan keluarga tidak mengingat nama obatnya. Riwayat
stroke sisi kiri (+) pada tahun 2011. Riwayat asma (-). Riwayat penyakit sama dalam
keluarga (-).
Pemeriksaan fisik didapatkan TD: 190/130 mmHg, HR :102x/menit,
Pernapasan:32x/menit, Suhu : 36.2 0C, konjungtiva anemis, bibir pucat(+), kering(+),
7

pecah-pecah (+), JVP 5+2. Pemeriksaan penunjang diperoleh EKG kesan sinus takikardi,
NSTEMI, foto thoraks di peroleh kesan kardiomegali sesuai HHD. Pemeriksaan
laboratorium diperoleh peningkatan pada WBC, HGB, Asam urat, kolesterol total, dan
LDL kolesterol.

III. Assessment

- NSTEMI (Non ST elevasi infark miokard akut)

- akut heart failure ec acut coronary syndrome

- hipertensi heart disease.

IV. Planning

Pengobatan :

Non farmakologi : Farmakologi :

- Tirah baring di ICCU - IVFD RL 12 tpm


- Life style modification - 02 3 lpm
- Furosemid 1 Amp/8 jam
- Diet rendah garam - Nitrat (ISDN)
sublingual 5mg - Arixtra 1 x 2,5 mg
- Aspilet 2x80 mg
(dikunyah)
- Clopidogrel 1x 75 mg
- Candesartan 2 x 8 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Amlodipin 1 x 1 mg
- Nitracaf 2 x 1
- Alprazolam 1 x 0,5mg
- Bisoprolol 1 x ¼ tab

Rencana pemeriksaan :

o Enzim Jantung (TROPONIN T)

V. Prognosis

Ad functionam : ad dubia

Ad sanationam : ad dubia

Ad vitam : ad dubia
8

RSUB PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM

Perjalanan Nama : Ny. Natir Umur: 55 thn


Penyakit/Instr Ruangan : ICCU No. RM :
uksi Dokter 445736
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda tangan
(nama jelas)
22 Juni 2015 - Nyeri dada mulai berkurang, sesak Ass. NSTEMI, akut HF ec
berkurang. ACS, HHD.
K.U : pasien tampak lemas - Furosemid 1 Amp/8 jam
TD: 120/70 - Nitrat (ISDN)
Nadi : 101x/menit - Arixtra 1 x 2,5 mg
- Aspilet 2x80 mg
(dikunyah)
- Clopidogrel 1x 75 mg
- Candesartan 2 x 8 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Amlodipin 1 x 1 mg
- Nitracaf 2 x 1
- Alprazolam 1 x 0,5mg
23 Juni 2015 -Nyeri dada (-),sesak (-) -Terapi lanjut
K.U: baik - + Bisoprolol 1 x ¼ tab
TD: 130/80
Nadi : 94x/menit
24 Juni 2015 - Nyeri dada (-). -Terapi lanjut
K.U: baik - pindah ke Anggrek
TD: 110/70
Nadi : 80x/menit
25 Juni 2015 - Nyeri dada (-). Terapi lanjut
K.U: baik -RAWAT JALAN
TD: 110/70
Nadi : 74x/menit