SKD Umum
Diunggah oleh
Anonymous vMO1aovJudul Asli
Hak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
SKD Umum
Judul Asli:
Diunggah oleh
Anonymous vMO1aovHak Cipta:
Format Tersedia
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 012003 Perda No 8 Tahun 2014 NO 012004
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 012013 Perda No 8 Tahun 2014 NO 012014
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009975 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009976
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009977 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009978
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009979 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009980
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009981 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009982
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009983 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009984
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009985 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009986
SURAT KETERANGAN DOKTER
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten menerangkan bahwa orang :
Brebes menerangkan bahwa orang : Nama : .....................................................................
Nama : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Kecamatan : ………………………….............................
Kecamatan : …………………………............................. Kabupaten :BR EBES
Kabupaten :BR EBES Untuk Keperluan: ......................................................................
Untuk Keperluan: ...................................................................... Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu menerima jabatan.
menerima jabatan. An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Puskesmas ..................................
Puskesmas .................................. Dokter
Dokter
(………………………………....………)
(………………………………....………) NIP :
NIP : KETERANGAN:
KETERANGAN: 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009987 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009988
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009989 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009990
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009791 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009792
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009793 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009794
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009795 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009796
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009797 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009798
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009799 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009800
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009801 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009802
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009803 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009804
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009805 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009806
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009809 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009808
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009809 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009810
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009811 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009812
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009813 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009814
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009815 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009816
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009817 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009818
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009819 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009820
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009821 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009822
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009823 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009824
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009825 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009826
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009827 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009828
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009829 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009830
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009831 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009832
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009833 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009834
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009835 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009836
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009837 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009838
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009839 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009840
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009841 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009842
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009843 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009844
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009845 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009846
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009847 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009848
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009849 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009850
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009851 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009852
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009853 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009854
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009855 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009856
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009857 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009858
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009859 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009860
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009861 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009862
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009773 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009774
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009775 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009777
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009777 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009777
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009779 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009770
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009771 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009772
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009773 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009774
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009774 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009775
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009777 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009777
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009777 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009779
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009790 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009791
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009792 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009793
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009794 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009795
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009797 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009797
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009797 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009799
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 NO 009900 Perda No 8 Tahun 2014 NO 009901
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009902 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009903
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009904 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009905
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009909 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009909
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009909 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009909
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009910 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009911
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009912 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009913
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009914 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009915
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009917 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009917
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009917 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009919
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
PEMERITAH KABUPATEN BREBES PEMERITAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN UPTD. PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010 Jln. Raya Paguyangan No.09 Telp. (0279) 732010
Paguyangan – Brebes 72277 Paguyangan – Brebes 72277
Perda No 8 Tahun 2014 No. 009920 Perda No 8 Tahun 2014 No. 009921
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kersehatan Kabupaten Brebes
Brebes menerangkan bahwa orang : menerangkan bahwa orang :
Nama : ..................................................................... Nama : .....................................................................
Umur : ..................................................................... Umur : .....................................................................
Jabatan : ..................................................................... Jabatan : .....................................................................
Tempat Tinggal : …………………………………………….. Tempat Tinggal : ……………………………………………..
Kecamatan : …………………………............................. Kecamatan : ………………………….............................
Kabupaten :BR EBES Kabupaten :BR EBES
Untuk Keperluan: ...................................................................... Untuk Keperluan: ......................................................................
Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya . Pada tanggal …………………….20…….telah diperiksa kesehatan badannya .
Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik Adapun hasil pemeriksaan tersebut terdapat baik / tidak Baik
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan. menerima jabatan.
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Puskesmas .................................. Puskesmas ..................................
Dokter Dokter
(………………………………....………) (………………………………....………)
NIP : NIP :
KETERANGAN: KETERANGAN:
1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,- 1.Untuk Pelajar/Mahasiswa Rp. 7.000,-
2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,- 2.Untuk Mendapat Pekerjaan Rp. 7.000,-
3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,- 3.Untuk Karyawan Perusahaan/lain-lain Rp. 10.000,-
Anda mungkin juga menyukai
- Makalah Klausa-Ismi.docxMakalah Klausa-Ismi.docxAnonymous vMO1aov
- hasilhasilAnonymous vMO1aov
- 8.1.4.e Spo Monitoring Pelaksanaan Menyampaian Hasil Laborat Yang Kritis8.1.4.e Spo Monitoring Pelaksanaan Menyampaian Hasil Laborat Yang KritisChali Imam Al-Librany
- 8.1.4.e Spo Monitoring Pelaksanaan Menyampaian Hasil Laborat Yang Kritis8.1.4.e Spo Monitoring Pelaksanaan Menyampaian Hasil Laborat Yang KritisChali Imam Al-Librany
- yel2.docxyel2.docxAnonymous vMO1aov
- yel2.docxyel2.docxAnonymous vMO1aov
- SOP KB suntik.docSOP KB suntik.docKlinik utama Rizqina
- permohonan-dokterpermohonan-dokterAnonymous vMO1aov
- PATRISTIK N SKOLASTIK.docxPATRISTIK N SKOLASTIK.docxAnonymous vMO1aov
- jadwal seragam mei 2019.docxjadwal seragam mei 2019.docxAnonymous vMO1aov
- 1.1.3.1 Hasil Evaluasi Akses Kenyamanan Dan Keamanan1.1.3.1 Hasil Evaluasi Akses Kenyamanan Dan KeamananKLINIK MEDIKA KELUARGA
- 49587752-Contoh-Undangan-Phbi-Maulid-Nabi.docx49587752-Contoh-Undangan-Phbi-Maulid-Nabi.docxali
- 49587752-Contoh-Undangan-Phbi-Maulid-Nabi.docx49587752-Contoh-Undangan-Phbi-Maulid-Nabi.docxali
- KARTU INVENTARIS RUANGAN.docxKARTU INVENTARIS RUANGAN.docxAnonymous vMO1aov
- KARTU INVENTARIS RUANGAN.docxKARTU INVENTARIS RUANGAN.docxAnonymous vMO1aov
- Soal Soal Lomba Cerdas Cermat 4 Pilar Berbangsa dan Bernegara Tingkat Nasional Tahun 2015.docxSoal Soal Lomba Cerdas Cermat 4 Pilar Berbangsa dan Bernegara Tingkat Nasional Tahun 2015.docxAnonymous vMO1aov
- KARTU INVENTARIS RUANGAN.docxKARTU INVENTARIS RUANGAN.docxAnonymous vMO1aov
- STRUKTUR ORGANISASI MUTUSTRUKTUR ORGANISASI MUTUAnonymous vMO1aov
- STRUKTUR ORGANISASI MUTU.docxSTRUKTUR ORGANISASI MUTU.docxAnonymous vMO1aov
- STRUKTUR ORGANISASI MUTUSTRUKTUR ORGANISASI MUTUAnonymous vMO1aov
