MEDICO
Historia y teoría
SALVAT EDITORES, S. A.
SALYAT Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogotá - Caracas - México - Quito
Río de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
Este libro ha sido compuesto con ayuda de la Comisión Aseso-
ra para la Investigación Científica y Técnica, movida esta vez en
mi favor por la buena amistad de D. Federico Mayor Zaragoza. Por
otra parte, los Profs. G. Wagner y H. Schipperges, de Heidelberg, y
E. J. Cassell, del "Cornell Medica! Center", de Nueva York, me han
prestado muy valiosos servicios en lo relativo a la necesaria y casi
inabarcable documentación que mi trabajo requería. Conste aquí
mi sincero agradecimiento a todos ellos.- P. L. E.
V
VI Prólogo
da, de lo que comenzó siendo un futuro personal de ese acto suyo, elaborada
seriamente proyectado? Supuesta la ín- conforme a lo que nuestro tiempo y la
dole vocacional de lo que se proyectó, realidad exigen de consuno. "Aunque
¿puede un espoleante "todavía no" con- por sí misma no corte, la piedra de afilar
vertirse en un "ya no" fosilizado? En la da filo al hierro", decía yo en el prólogo
recta final de mi vida académica, dos po- a La historia clínica, castellanizando a
sibilidades se abren ante mí: que mis Horado -y a Sydenham-, para dar un
continuadores, jóvenes aún, lleven a tér- mote clásico a la misión del historiador
mino un proyecto en cuya fecundidad e dentro de la sociedad en que vive y ope-
importancia sigo creyendo, y que -si esa ra. No será inoportuno repetir ese viejo
recta final se me prolonga un poco- yo texto al comienzo de unas páginas que
mismo intente realizar de otro modo al- en cierto modo son guadiánica prosecu-
gunos de los temas que en 1950 daban ción de aquéllas. Si después de haberlas
pábulo a mi esperanza. leído siente algún médico que, en la me-
Así veo yo el presupuesto biográfico e dida que sea, se ha afilado su mente, ése
intelectual de este libro. Partiendo de lo será mi premio.
que ha sido en el curso de la historia,
trato de entender lo que el diagnóstico PEDRO LAÍN ENTRALGO
médico es en la actualidad y me esfuerzo
por brindar al clínico actual una visión Madrid, mayo de 1981
Indice de capítulos
PRIMERA PARTE
HISTORIA
Introducción . . . 3
Notas y bibliografía . 6
SECCIÓN I
El paradigma antiguo
Capítulo I
Versión hipocrática . . . . . . . . . 11
I. La denominación del diagnóstico . 11
II. El porqué del diagnóstico . . . . 13
III. El qué del diagnóstico ... . 13
l. Objetivos previos del diagnóstico. 13
2. El diagnóstico propiamente dicho 15
a. "Katástasis" del enfermo y del cosmos . 15
b. Consistencia real del trastorno 16
c. La "katástasis" en el tiempo . 16
d. Las causas de la enfermedad 17
IV. El cómo del diagnóstico . . 17
l. La "sensación del cuerpo" 18
2. La palabra . . . . . . . 18
3. El razonamiento . . . . 19
a. La noción de "semejanza". 19
b. La "prueba funcional" . . 20
V. El para qué del diagnóstico. . . 21
l. Individualización, tipificación y denominación 21
2. La interpretación · 22
3. El pronóstico . . 22
Notas y bibliografía . . . 23
VII
VIII Indice de capítulos
Capítulo II
Versión galénica. . . . . . . . 25
I. Razón de ser del diagnóstico 25
II. El qué del diagnóstico . . . 26
1. Localización del daño . . 27
2. "Je, a,rquía, nos,?lógica" de la enfermedad 27
3. El symptoma ........ . 27
4. Las tres causas . . . . . . . . . 28
5. Especificación e individualización 28
III. Técnica del diagnóstico 28
l. Datos. . . . . . 29
2. Pautas ...... . 30
aEspecificación . . 30
b. Racionalización anatómica 31
c. El razonamiento por analogía . 31
d. La fuerza de la enfermedad . . 32
e. De la conjetura a la certidumbre. 32
IV. Galenismo posgalénico. 33
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . 33
Capítulo III
Pervivencia del paradigma antiguo. 35
I. Paracelso . . . . 35
II. Los iatrofísicos . 37
III. Los iatroquímicos 39
IV. Los vitalistas . . 40
V. Hacia el paradigma moderno . 40
Notas y bibliografía . . . . .. . 41
SECCIÓN II
El paradigma moderno
Capítulo I
El diagnóstico sydenhamiano 45
I. El qué del diagnóstico . . 45
l. La "species morbosa" . .. 46
2. Individualización del diagnóstico. 48
3. Enfermedad y medio ambiente. . 49
II. El método del diagnóstico . . . . . . . 50
l. Hallazgo de nuevas especies morbosas . so
2. Diagnóstico de especies morbosas conocidas 51
III. El para qué del diagnóstico. 52
IV. La clínica sydenhamiana . 52
Notas y bibliografía . . . . . . . 53
Capítulo II
El diagnóstico anatomoclínico. . . . . . 55
I. Prehistoria del método anatomoclínico 55
Indice de capítulos IX
l. "Observaciones" con informe necróptico 56
2. Valsalva y Morgagni. . . . . . . . . 57
II. Protohistoria del método anatomoclínico 58
1. Boerhaave . . . . 58
2. Lancisi y Albertini. . . . . . . . . . 59
3. Auenbrugger . . . . . . . . . . . . 60
III. Constitución del método anatomoclínico 60
l. Bichat . . . . . 60
2. Corvisart y Bayle . . . . . . . . . . 61
3. Laennec . . . . . . . . . . . . . . 62
a. Externalización de la medicina interna. 62
b. El "signo físico" . . . . . . . . 62
c. El signo y el síntoma . . . . . . 62
4. Difusión del método anatomoclínico 63
IV. El qué del diagnóstico . . 63
1. Historia del signo físico 63
a. Percusión . . . 63
b. Auscultación . . . . 63
c. El signo químico . . 64
d. El síntoma como signo físico 64
e. El reflejo como signo físico . 65
f. La especie morbosa anatomopatológica 65
g. El signo eléctrico . . . . . . . . . . . 65
h. Visión directa de la lesión. . . . . . . 65
2. El qué del diagnóstico: la lesión . . . . . 65
3. El qué del diagnóstico: la explicación del síntoma 67
V. El cómo del diagnóstico . . . . . . 68
l. Hallazgo de signos nuevos . . . . 68
a. Enfermedades "sine laesione" . 68
b. La lesión fugaz . . . . . . . . 68
2. Utilización de los signos conocidos . 68
a. Descuido de la anamnesis . . . . 69
b. Visión antes que inducción . . . 69
c. El reduccionismo anatomoclínico 69
d. El signo físico como dato experimental. 69
VI. El para qué del diagnóstico. 69
l. Curar . . . . . . . . . . . . 70
2. Saber . . . . . . . . . . . . 70
a. Diagnóstico sin tratamiento . 70
b. La anatomía patológica, disciplina fundamental. 70
3. Brillar . . . . . . . . 71
a. El clínico eminen te . 71
b. El clínico gregario 72
Notas y bibliografía . . . . 72
Capítulo III
El diagnóstico fisiopatológico . 73
I. La enfermedad como proceso. 73
1. Avanees factuales . . . . . 74
2. Novedades doctrinales. . . 74
a. El "espíritu hunteriano". 74
b. De la "Naturphilosophie" a la "Naturwissenschaft" 74
c. Broussais . . . . . . . 75
d. Magendie y CI. Bernard. . . . . . . . . . . . . 75
X Indice de capítulos
II. El qué del diagnóstico . . . . . . . . 75
1. El síntoma como secuencia procesal 75
a. La fiebre. . . . . . . . . . . . 75
b. El trazado gráfico. . . . . . . . 76
c. El recambio material y energético . 76
2. La "prueba funcional" . . . . . 77
a. Examen de la función renal . 77
b. La diabetes sacarina . . . . 78
3. Procesalización del signo físico 78
4. Nuevos síntomas . . . . . . . 79
5. El ideal del diagnóstico fisiopatológico 80
III. El cómo del diagnóstico . . 81
1. El clínico inventivo . . . . . 81
a. Elección de la técnica. . . 81
b. Seriación de los resultados 81
c. Establecimiento de secuencias procesales 82
2. El clínico no inventivo. . 82
IV. El para qué del diagnóstico. 82
l. Curar 82
2. Saber ... 83
3. Brillar . . . 83
Notas y bibliografía . 83
Capítulo IV
El diagnóstico etiopatológico 85
I. Presupuestos históricos . 86
l. Mentalidad y métodos. 86
2. La toxicología científica 86
3. Especificidad de las enfermedades infecciosas. 86
4. La microbiología . . . . 86
II. El qué del diagnóstico . . . . . . . . 87
1. Visión directa del germen . . . . . 87
2. Detección de una sustancia química 87
3. Reacciones inmunológicas . . . . . 87
4. Reactividad del organismo. . . . . 87
5. Consecuencias del diagnóstico etiológico 87
a. El reduccionismo etiológico. . 88
b. Problemas diagnósticos. . . . 88
c. La especie morbosa etiológica. 88
III. El cómo del diagnóstico . . . . . . 89
l. El diagnóstico del médico investigador . 89
a. Las técnicas . . . 89
b. El material. . . . . . . . . . . . . 90
c. Reglas y cautelas . . . . . . . . . . 90
2. El diagnóstico del médico no investigador 90
IV. El para qué del diagnóstico. 91
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . 91
Capítulo V
El sujeto del diagnóstico. . . . . . . . . 93
I. Concepción "clásica" del diagnóstico . 93
II. Redescubrimiento del sujeto orgánico. 97
Indice de capítulos XI
l. El biotipo. . . . . . . . . . . . . . . . 97
a. Biotipos anatómico . . . . . . . . . 98
b. Biotipos funcionales . . . . . . . . . 99
c. Constitución y resistencia a la infección 99
d. Diagnóstico y constitución 99
2. La herencia patológica. 100
3. La edad 101
4. El sexo . . . . . . . 102
5. La raza. . . . . . . 103
6. La especie biológica . 103
a. Klebs y Nothnagel 104
b. La neuropatología . . . . 104
c. J. H. Jackson y C. von Monakow . 105
d. K. Goldstein . . . . . . . . . . 106
a. Crítica de la neurología clásica 106
- Reglas para la exploración . . 107
y. La intelección del cuadro sintomático . 107
o. Síntoma y organismo. . . . . 107
e. Desintegración y adaptación . 108
S· Enfermedad y vida orgánica . 108
r¡. La descripción del diagnóstico 109
0. Observaciones críticas . . . . 111
l. ¿Ruptura con el paradigma moderno? 112
7. La patología social: A. Grotjahn. 112
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . 115
SEGUNDA PARTE
ACTUALIDAD
Introducción . . . 119
Notas y bibliografía . 120
SECCIÓN I
La realidad diagnosticada
Capítulo I
El proceso orgánico de la enfermedad . . . . . 123
I. Discusión del concepto de "especie morbosa" 123
1. Richard Koch . . . . . . . . . . . . 124
2. A. R. Feinstein . . . . . . . . . . . 126
a. Del "diagnóstico" al "juicio clínico" 127
b. Taxonomía clínica: breve historia . 128
c. La respuesta de Feinstein: parte crítica. 130
d. La respuesta de Feinstein: parte constructiva . 132
3. W. Wieland . . . . . . . . . . . . 134
a. "Más acá" de la especie morbosa. 136
b. "Más allá" de la especie morbosa 139
4. Otros autores . . . . . . . . . . . 140
XII Indice de capítulos
Capítulo II
La vida del enfermo . . . . . . . 153
I. Freud y el diagnóstico médico 153
l. El objeto material. . . . . 156
2. El objeto formal. . . . . . 156
3. La individualización. . . . 157
II. El "círculo médico de Viena" . 157
III. La "escuela de Heidelberg" .. 161
l. Viktor von Weizsacker: conceptos fundamentales 162
a. El "trato" . . . . . . . 162
b. La "mutación funcional" 163
c. El "círculo figural" . . . 163
d. La relación yo-mundo. . 164
e. Determinación del sujeto: la estructura pática 165
2. La enfermedad y el enfermo . . 166
a. Conceptuación pragmática . 166
b. Visión metafísica y teológica 166
c. El enfermar de la persona. . 166
3. El hombre enfermo . . . . . . 167
a. Ordenación, crisis y aniquilación 167
b. Lo psíquico y lo somático . . 168
c. El proceso de la enfermedad 169
4. Idea del diagnóstico . . . 171
a. Objeto material . . . 171
b. Objeto formal . . . . 172
IV. La medicina psicosomática . 173
1. Breve historia. . . . . . 173
2. El diagnóstico psicosomático. 175
a. La materia del diagnóstico 175
b. La forma del diagnóstico 175
V. ¿Qué es el diagnóstico?. 176
Notas y bibliografía . . . . . . . . 177
Indice de capítulos XIII
SECCIÓN II
Capítulo I
Técnica de la exploración . . . . . . . . . . 183
I. Exploración del desorden orgánico . . . . 184
l. Clasificación de los datos exploratorios . 184
a. Visualización del desorden orgánico . 184
b. Cuantificación de las constantes biológicas . 186
c. Cuantificación de secuencias procesales 187
d. Pruebas funcionales . . 18'.7
2. Exploración etiológica. . . . . 188
a. Microbiología y virología . . 188
b. El hábito constitucional. . . 188
c. La necropsia y el diagnóstico 189
II. Exploración del modo de vivir . 189
l. La anamnesis . . . . . . . . 189
a. Anamnesis testifical . . . 190
b. Anamnesis interpretativa . 191
2. Exploración del medio social. 194
Notas y bibliografía . . . . . . . . . 195
Capítulo II
Técnica de la inferencia: la inferencia tradicional 197
I. Constatación del dato . . . . 198
1. Tres situaciones del clínico . 199
2. La conducta del clínico . . . 199
3. El proceso mental del clínico. 200
a. La experiencia . . . . . . 200
b. El saber de erudición . . . 200
c. El "ojo clínico" . . . . . . 201
4. Problemas de la constatación 201
a. La realidad del dato . . . 201
b. La intensidad del dato . . 202
c. La denominación técnica del dato 202
d. La principalidad del dato . . . . 202
e. La modalidad del dato . . . . . 203
f. La fiabilidad del dato . . . . . . 203
g. La actividad perceptiva del médico 203
II. Selección de los datos significativos . 204
l. Mecanismo psíquico y lógico. 204
2. La selección en concreto. 205
3. El "caso problemático" . . . 206
III. La inducción clínica . . . . . . 207
1. El diagnóstico "intuitivo" . . 207
2. La estrategia del diagnóstico . 210
3. La actividad mental del clínico . 213
a. La lección clínica. . . . . . 213
b. Gross, Meehl, Sarbin, Westmeyer 214
XIV Indice de capítulos
c. Sadegh-zadeh . . . . . . . . . 219
d. Wieland ........... . 221
IV. La individuación del juicio diagnóstico 225
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . 226
Capítulo III
La inferencia diagnóstica: inferencia informática 229
l. El teorema de Bayes . . . . . . . . . . . . . 229
II. El computador y su auge . . . . . . . . . . . 231
III. Presupuestos intelectuales y operativos . . . . 232
l. La esencial probabilidad del juicio diagnóstico 232
2. El carácter decisional del proceso diagnóstico. 233
3. El imperativo de la cuantificación . . 233
4. El teorema de Bayes y el diagnóstico . 234
5. De los presupuestos a los ideales . . 234
IV. Conceptos, procedimientos y métodos. 235
l. Términos y conceptos . . . . . . . 235
a. Relativos al computador . . . . 235
b. Relativos a la realidad clínica . . . . 236
2. Hacia un sistema informático de las enfermedades 238
a. Frecuencia de las enfermedades . . 238
b. El problema de la unidad morbosa 240
c. éUna nueva taxonomía?. . 241
V. La tarea diagnóstica . . . . . . . . . 242
1. Modelos genéricos . . . . . . . . 242
a. El modelo deductivo o logístico . 242
b. El modelo inductivo o estadístico 242
c. El modelo estadístico-taxonómico . 244
2. Otros procedimientos . . . . . . 245
a. Los "árboles de decisión" . . . 245
b. La historia clínica como pauta. 245
c. El "sistema socrático". . . . . . . 245
d. El análisis factorial y el diagnóstico 247
VI. Balance provisional . . . . . . . . . . 248
l. El prestigio del computador . . . . . . . 248
2. "Haber" y "debe" de la medicina informática 248
3. La simbiosis hombre-máquina 249
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Capítulo IV
La inferencia diagnóstica: inferencia interpretativa 253
l. La hermenéutica y su historia. . . . . . . . . 253
II. La hermenéutica freudiana. . . . . . . . . . 254
l. La interpretación de los sueños . . . . . . 254
2. La interpretación de los cuadros neuróticos. 255
III. Dalbiez y Ricoeur . . . . . . . . . . . . . . 256
IV. La interpretación de las organoneurosis: R. Allers 257
V. Medicina antropológica y medicina psicosomática 258
VI. Balance y prospección . 260
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Indice de capítulos XV
TERCERA PARTE
TEORIA
SECCIÓN I
Capítulo I
Conocer a una persona enferma . 271
I. Conocer a una persona. 271
1. Cinco operaciones. . 271
2. Dos exigencias . . . 272
a. Individualización. 272
b. Participación. . . 274
II. Conocer a una persona enferma 275
III. Conocimiento médico de una persona enferma 276
Notas y bibliografía ................................................................................................................. 277
Capítulo II
El enfermo como organismo personal . 279
I. Diagnóstico de la salud. . . . . . 280
l. Situacione-s en que se presenta . 280
a. El "chequeo". . . . . . . . 281
b. Requerimientos sociales . . 281
c. El alta .......... . 281
2. ¿Diagnóstico positivo de la salud? 281
a. Equilibrio y normalidad. . . . 281
b. Más allá de la normalidad. . . 282
3. El conocimiento de la salud . . . 282
4. Diagnóstico "genérico" de la enfermedad . 283
II. La enfermedad aguda . . . . . . . 284
l. Cuándo es "aguda" la enfermedad 284
2. Enfermedad especificable . . . . 285
3. Enfermedad curable. . . . . . . 286
4. Conducta del clínico: tres pautas . 286
5. Antropología de la enfermedad aguda 287
6. El vector nosogenético y la especificación. 288
7. La personalización y su carácter primordial. 290
a. La actitud tradicional. . 290
b. La actitud antropológica . 291
8. La crítica de Siebeck . . . . 291
9. El sentido de la enfermedad . 292
a. Sentido post factum . 292
b. Sentido ante factum. 292
10. Recapitulación. . . . 294
XVI Indice de capítulos
Capítulo III
El enfermo como persona orgánica . . . . . . . 305
I. La enfermedad preponderantemente neurótica 305
1. El vector nosogenético . . . . 306
2. Peculiaridad terapéutica. . . . 307
3. Consistencia real del desorden . 307
4. El "carácter neurótico" . . 308
II. El diagnóstico: objeto material 309
III. El diagnóstico: objeto formal . 311
Notas y bibliografía . . . . . . . . 311
Capítulo IV
Bases para una epistemología general del diagnóstico médico 313
I. El "diagignóskein". . . . . . . . . . 313
l. Diagnóstico como "distinción" . . . . . . . . . 313
2. Diagnóstico como "penetración" . . . . . . . . 315
II. Conocer y actuar . . . . . . . . . . . . . . . . 316
l. Conocimiento distante y conocimiento instante . 316
a. La medición . . . . . . 317
b. La reacción biológica . . . . . . . . 317
c. La respuesta personal. . . . . . . . 319
2. La respuesta personal en el diagnóstico. 319
a. Carácter técnico . . . 320
b. Carácter cooperativo . 320
c. Carácter responsivo . 321
d. Carácter pesquisitivo . 323
III. El diagnóstico y la ciencia . 324
Notas y bibliografía . . . . . . . 325
SECCIÓN II
Capítulo I
Realidad y técnica de la exploración clínica 329
I. La inspección . . . . . . . . . . 329
l. La mirada entre dos hombres . 330
a. La intención y sus modos . . 330
b. La profundidad y sus grados 331
c. La mirada del enfermo . . 331
d. La mirada del médico.... 331
Indice de capítulos XVII
Capítulo II
Realidad y lógica de la inferencia diagnóstica 347
l. La hermenéutica médica . . . . . . . 348
II. La exploración del enfermo. . . . . . 348
l. Interpretación del dato exploratorio 349
a. El dato como respuesta . 349
b. La actitud del paciente . . . 351
c. Recapitulación . . . . . . . 351
2. Personalización de la anamnesis 352
a. La interpretación del enfermo. 352
b. Mecanismo de la interpretación . 354
c. La reinterpretación del médico 357
III. La inferencia diagnóstica. . 358
1. Una pauta conceptual . . . . . . 358
a. La realidad del cuerpo . . . . 359
b. La inteligencia sentiente . . . 359
c. "Cosa-realidad" y "cosa-sentido" . 360
2. Dos situaciones del médico . . . . 361
a. El proceso hermenéutico . . . . 362
u. Punto de partida: un diagnóstico específico inmediato 362
- Punto de partida: carencia de un diagnóstico específico inmediato . 366
y. Punto de partida: un "paciente-problema" . 372
b. La renuncia a la hermenéutica. . . . 373
IV. Hacia el tercer paradigma del diagnóstico . 374
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . . . . 376
XVIII Indice de capítulos
SECCIÓN III
Capítulo I
Sociología del diagnóstico . 381
I. Historia reciente. . . . 381
1. Socialización intrafamiliar . 382
2. Socialización intrahospitalaria . 382
3. Socialización administrativa . 383
II. Estructura de la socialización . . . 383
l. Formulación del diagnóstico . . 383
a. Lo que la formulación "no es" . 384
b. Lo que la formulación "debe ser" 384
c. Lo que la formulación "puede ser" . 385
d. Ambitos de vigencia de la formulación . 385
2. Saber diagnóstico y socialización . . . . 386
3. Economía y socialización del diagnóstico 387
4. El momento político de la socialización. 388
III. Modulaciones de la socialización 388
l. El enfermo privado . . . . . . 389
2. La asistencia social . . . . . . 389
3. Exploraciones no asistenciales . 389
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . 390
Capítulo II
Etica del diagnóstico . . . . . . . . . 391
I. Etica de la intención del diagnóstico 392
l. El médico como ego sapiens . 392
2. El médico como ego fungens . . . 392
3. El médico como ego cupiens . . . 393
4. El médico como ego adiuvans . . 393
II. Etica de la obtención del diagnóstico 393
1. Aspecto técnico . . 394
2. Aspecto económico . . . . . . . 394
3. Aspecto social. . . . . . . . . . 395
III. Etica de la comunicación del diagnóstico 395
l. El saber que se comunica . . . . 396
2. Comunicación al propio enfermo. 396
3. Comunicación a otras personas 397
Notas y bibliografía . . . . . . . . . . . 398
Capítulo III
Praxis del diagnóstico . . . . . . 399
I. Modos cardinales de la praxis. 399
l. Con los recursos deseables. . . 400
a. La formalidad operativa del diagnóstico 400
b. La mentalidad del clínico . . . . . . . 401
Indice de capítulos XIX
Dos son las vías regias para adentrar- abiertamente la realidad que el experi-
se en el conocimiento de una parcela de mento mismo declaraba-, Einstein logró
la realidad sensible: el saber histórico y crear la teoría de la relatividad restrin-
el examen directo de la realidad en cues- gida.
tión. Distinto por esencia de la ciencia his-
Cuando se le expone metódicamente, tórica, pero esencialmente conexo con
el saber histórico nos muestra la serie ella, el examen directo de la realidad
de las actitudes teoréticas y operativas -observación directa o mensurativa, ex-
que frente a dicha porción de la realidad perimentación, reflexión metódica sobre
han ido adoptando los hombres; y te- los resultados de una y otra- enseña
niendo en cuenta que el pasado lega si- algo de lo que dentro de una determina-
multáneamente al presente el caudal de da situación y según la capacidad mental
lo que antaño se pensó y se hizo -el co- del estudioso puede ser aceptablemente
nocimiento del pasado como fuente de conocido. El carácter latente o consabi-
un saber y un poder reales- y el vacío de do con que el pasado está contenido en
lo que antaño no se pensó y no se hizo, el presente y la frecuente y flagrante ina-
pero pudo pensarse y hacerse -el cono- ceptabilidad real de lo que en el pasado
cimiento del pasado como estímulo ha- se pensó y se hizo -interpretaciones de
cia un saber y un poder posibles-, la carácter mágico, errores y deficiencias
ciencia histórica gana su sentido esclare- graves en la observación y en la experi-
ciendo la instalación del hombre en el mentación, etc.- hacen pensar muchas
tiempo en que existe y orientándole en veces a los hombres de ciencia que el sa-
la proyección del tiempo por venir. Un ber histórico no debe contar nada o
solo ejemplo: ante los presupuestos his- debe contar muy poco para ellos; pero
tóricos del famoso experimento de Mi- un análisis fino de su proceder mostrará
chelson y Morley -posibilidad de medir siempre, incluso cuando más innovadora
la velocidad de la luz, teoría de las ondas o revolucionaria parece ser la creación
electromagnéticas-, y ante lo que para científica, que ésta tiene largas raíces en
interpretar el resultado de ese experi- el pasado, y que sólo conociéndolas con
mento hasta entonces se había hecho cierta precisión puede la inteligencia
-hipótesis de Lorenz-Fitzgerald: contrae descubrir por entero la estructura de los
ción de la materia- y no se había hecho problemas que la realidad le propone y
Y podía hacerse -aceptar desnuda y advertir el alcance y el sentido de las
XXI
XXII Introducción general
HISTORIA
Introducción
3
4 El diagnóstico médico
árbol. Llamar "parálisis" al hecho de que sea unívocamente entendida por todos
un determinado enfermo no puede mo- los que como "técnicos" -en este caso:
ver tal o cual parte de su cuerpo es asi- como profesionales del "arte de curar",
mismo saber que al "no poder moverse" ars medica o tékhné iatriké- en su oficio
se le llama "parálisis", y aplicar este la emplean. Todo lo que no sea nombrar
nombre a la denominación de lo que en- así las enfermedades es "nominación
tonces se ve; pero esto no es diagnosti- cuasidiagnóstica", no "diagnóstico sensu
car médicamente la naturaleza propia stricto".
de la afección observada. Como tampo- La nominación cuasidiagnóstica, cuya
co alcanza a serlo la interpretación pura- proximidad al verdadero diagnóstico
mente mágica (acción de un "mal de puede ser muy grande, se orienta de he-
ojo") o meramente imaginativa (suponer cho según tres líneas cardinales, que en
que a la parte paralizada no pueden lle- la conducta del sanador no pocas veces
gar tales o cuales "espíritus", y atribuir a se funden entre sí: la empírica, la mágica
esto la parálisis), por parte del que se y la imaginativa. Actúa empíricamente
enfrenta con esa dolencia. quien nombra la enfermedad de que se
A mi juicio, la cambiante realidad his- trate exclusivamente atenido -casi exclu-
tórica del conocimiento de la enferme- sivamente atenido, según lo anterior-
dad obliga a distinguir con alguna preci- mente expuesto- a lo que en el enfermo
sión entre la "nominación cuasidiagnós- ve. Tal es el caso del curandero que
tica" y el "diagnóstico sensu stricto", reduce una fractura de húmero pensan-
"verdadero diagnóstico" o "diagnóstico" do y diciendo que aquello es "rotura del
a secas. brazo", o la del que llama "quebradura
Llamo "nominación cuasidiagnóstica" de la ingle" a lo que los médicos cono-
al acto de dar nombre a la enfermedad cen como "hernia inguinal". Procede má-
de un individuo, cuando en él no han gicamente el sanador que nombra o in-
sido cumplidos los requisitos que carac- terpreta una enfermedad apelando a
terizan al "verdadero diagnóstico". Tres realidades hipotéticas y a nociones ex-
considero esenciales: 1.0 La denomina- plicativas en las que abiertamente se
ción de la enfermedad, y por tanto la elude un conocimiento objetivo, racional
idea que acerca de la realidad de ésta y susceptible de universalización; caren-
quiere expresarse con el nombre em- tes en principio, por tanto, de la validez
pleado, deben proceder de una actitud universal que implica el atenimiento de
mental que temáticamente haya exclui- la mente a lo que las cosas en sí mismas
do de su actividad toda apelación al pen- son, al "qué" de ellas. La interpretación
samiento mágico. La interpretación de la mágica de una enfermedad -evitemos
realidad implícita en el "verdadero diag- llamarla "conocimiento"- no se atiene,
nóstico" podrá ser errónea o puramente en efecto, al "qué" de la enfermedad en
imaginativa, pero nunca deja de ser ra- cuestión, a lo que ésta en sí misma sea,
cional. 2.0 El proceso mental por el cual sino a un "quién" (quién la padece,
el sanador llega a su conclusión diagnós- quién la produce: un brujo maléfico, un
tica, y por tanto al término con que la individuo con jettatura), a un "cómo"
nombra, debe hallarse regido por un mé- (una maniobra mágica: clavar un alfiler
todo, del cual es más o menos conscien- sobre la muñeca que simboliza a la vícti-
te quien lo emplea. La posesión de una ma) o un "dónde" (existencia de lugares
"conciencia metódica" es la expresión a los que arbitrariamente ha sido confe-
más fehaciente de la racionalidad de la rida eficacia morbífica). Se conduce ima-
mente, y gracias a ella puede ser verda- ginativamente, en fin, el sanador que
deramente técnico el conocimiento de la con arbitrariedad y sin método -como
enfermedad. 3.0 La palabra con que la luego veremos, existe la posibilidad de
enfermedad es denominada debe ser un diagnosticar imaginando sin arbitrarie-
verdadero termínus technícus; es decir, dad y con método- recurre a hipótesis
un vocablo que designe precisamente no comprobables, y las da como ciertas,
aquello a que se aplica -en este caso: un para explicar la producción de la enfer-
modo de enfermar- y cuya significación medad que contempla. Así procedieron
6 El diagnóstico médico
en muchos casos los médicos del anti- "diagnóstico sensu stricto", y en modo al-
guo Egipto y de la China antigua en sus guno es un azar que convirtiesen en ver-
rudimentarias construcciones patogené- dadero término técnico una palabra ya
ticas. Al margen de su acierto o su error, usada en los tiempos homéricos con un
porque todo diagnosticador puede equi- sentido mucho más amplio, el verbo dia-
vocarse, por racional y metódica que sea gignóskein, y se apresurasen a adoptar
su conducta, ¿puede llamarse "verdade- como suyo, dándole estricta significa-
ro diagnóstico" o "diagnóstico sensu ción médica, un neologismo creado en el
stricto" al resultado de interpretar la siglo v, el sustantivo diágnósis.
realidad de un desorden morboso me-
diante la imaginativa anatomía egipcia
de los mtw? NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
Vengamos ahora directamente a la
realidad histórica. Respecto de la medi- l. Koch, R.: Die aerztliche Diagnose, 2.ª ed. (Wies-
cina de los pueblos primitivos, sea más baden, 1920).
2. Bartels, M.: Die Medizin der Naturvolker (Leip-
empírico o más mágico el proceder del zig, 1893).
sanador, parece indudable que el nivel 3. Laín Entralgo, P.: Introducción al estudio de la
de la nominación cuasidiagnóstica nun- medicina psicosomática (Madrid, 1950) y Enfer-
ca es rebasado. ¿podremos decir otro medad y pecado (Barcelona, 1961).
4. Kudlien, Fr.: Der Beginn des medizinischen Den-
tanto de la medicina correspondiente a kens bei den Griechen (Zürich, 1967).
las culturas arcaicas más desarrolladas, 5. Mooney, The Swimmer Manuscript..., Smithso-
la egipcia, la china y la india? En mi opi- mian Inst. "Bur. American Ethnol. Bu!!." 99,
nión, sí. Un examen detenido de los tex- Washington, 1932, pp. 41, 132 (cit. en H. E. Sige-
rist, A History of Medicine I, New York, Oxford
tos que de ella nos dan testimonio per- University Press, 1951).
mite advertir que la mentalidad mágica 6. Varios importantes trabajos del libro colectivo
nunca fue abiertamente rechazada por Medizinische Diagnostik in Geschichte und Ge-
sus autores, ni siquiera en los de carác- genwart. Festschrift Heinz Goerke (München,
ter más empírico-racional (el papiro Ed- 1978) me mueven a razonar más analíticamente
este último aserto. Me refiero especialmente a
win Smith, por ejemplo), y no permite los estudios de Fr. Kocher ("Spatbabylonische
descubrir indicios suficientes de lo que medizinische Texte aus Uruk"), E. Rosner
antes he llamado "conciencia metódica", ("Wege der Diagnostik in der traditionellen chi-
nesischen Medizin") y Y. Otsuka ("Diagnostis-
respecto del conocimiento "profesional" che Prinzipien der traditionellen Medizin in
de la enfermedad. No: los médicos del China und ihre Bewertung durch japanische
antiguo Egipto, la antigua China y la an- Aerzte im 17. und 18. Jahrhundert"), así como
tigua India no rebasaron la nominación al libro de M. Porkert Lehrbuch der chinesis-
cuasidiagnóstica de las dolencias que chen Diagnostik (Heidelberg, 1976). En aquéllos
y en éste, en efecto, se da el nombre de "diag-
trataban, aunque en determinados casos nóstico", sin reserva ni distinción alguna, a la
se aproximasen muy notablemente a la actividad cognoscitiva de los sanadores a que
práctica de un diagnóstico propiamente los respectivos estudios se refieren, por tanto a
los babilonios y a los chinos. Ahora bien: tal ac-
dicho (6). Y aunque, por otra parte, en la tividad cognoscitiva, ¿fue un "verdadero diag-
Grecia de los siglos v y IV a. C. hubiese nóstico", en el sentido que a esta expresión an-
médicos incapaces de moverse en el ni- teriormente he atribuido, o no pasó de ser lo
vel histórico creado por la invención del que yo llamo "nominación cuasidiagnóstica"?
No será ocioso discutirlo.
diagignóskein, y limitados por tanto a En cuanto a los textos babilónicos ahora
una nominación imaginativa, ametódica aducidos, la cosa es clara: la apelación a expli-
y atécnica de las enfermedades a su cui- caciones de índole teúrgico-mágica no puede ser
dado. más evidente. El carácter tardío de dichos textos
permite advertir en su contenido -quie- ro
He aquí, pues, mi conclusión: sólo con decir: en la indudable atención del autor a las
los médicos hipocráticos -o con Ale- manifestaciones sintomáticas de la enferme-
meón de Crotona, si se quiere apurar la dad- la pertenencia a esa "aurora de una medi-
precisión documental- comienza formal- cina nueva" de que habló G. Contenau (La mé-
decine en Assyrie et en Babylonie, París, 1938);
mente la historia del diagnóstico médi- época en la cual el síntoma empieza a ser con-
co; sólo con ellos se inicia el cumpli- siderado en sí mismo, por tanto según su apa-
miento consciente de los tres fundamen- riencia, y en la cual se cumple una ley histórica
tales requisitos que exige la práctica del a mi juicio general: que con el paso del tiempo
Historia 7
todas las culturas tienden a desacralizarse y guiente: "En la estimación de la experiencia clí-
-de uno u otro modo- a racionalizarse. Pero en nica del médico chino, ¿cuál fue la interrela-
mi opinión es indudable que los "diagnósticos" ción de los factores empírico, psicosomático, ri-
de que habla Kocher no son más que "nomina- tual y teorético?" ("Man as a Medicine", en Chi-
ciones cuasidiagnósticas". En modo alguno nese Science. Explorations of a Ancient Tradi-
cumplen los requisitos del que he llamado tion, libro colectivo dirigido por S. Nakayama y
"diagnóstico sensu stricto". N. Silvin, Cambridge, Mass. 1973, pág. 207). 3.ª
Más arduo y delicado es el problema en el En los juicios acerca de la medicina de la China
caso del "diagnóstico" en la medicina china, a antigua que se formulan a través de su acomo-
cuya ejecución se atribuyen una actitud mental dación a la medicina actual, es preciso tener en
y un método operativo contrapuestos a los que cuenta la deliberada o indeliberada "occidenta-
orientan el diagnóstico occidental y comple- lización" de aquélla por parte de sus adapta-
mentarios de ellos: el diagnóstico occidental se- dores. 4.ª Ciertamente, entre todas las formas
ría "analítico-casual", y el chino "sintético- del saber médico anteriores al alcmeónico-
inductivo" (Porkert). Sin negar sutileza intelec- hipocrático, el de la China antigua es el que
tual, capacidad de observación y talento inter- más se aproxima al carácter ya formalmente
pretativo y sistemático a los médicos de la anti- "técnico" y "científico-natural" de la tékhne ia-
gua China, al contrario, reconociéndolos de trike de Alcmeón de Crotona e Hipócrates de
buen grado, estimo ineludibles las considera- Cos; por tanto, el conocimiento de las enferme-
ciones siguientes: l.• En la medicina china real dades individuales propio de los médicos chi-
y verdaderamente "antigua" nunca faltó un mo- nos es el más cercano al que yo propongo lla-
mento mágico. "Más de setenta exorcistas, al- mar "verdadero diagnóstico"; pero en modo al-
quimistas y expertos en hierbas" fueron convo- guno llega a ser lo que por su estructura, su
cados muy poco antes del comienzo de nuestra método y su materia fue el diagignóskein de los
Era para procurar la salud a un emperador, se- asclepíadas griegos del siglo V a. C. S.ª En defi-
gún un texto que tomo de P. A. Huard y Ming nitiva: llamar "diagnóstico", sin mayores distin-
Wong ("La medicina china", en Historia Univer- gos y precisiones, a lo que para conocer una
sal de la Medicina I, Barcelona, 1972). 2.ª La ley enfermedad individual pensaban y hacían los
histórica a que antes me referí -la progresiva médicos de la antigua China, no es otra cosa
desacralización y racionalización de las cultu- que instalarse en la comodidad a costa de la
ras, con el paso del tiempo-- da una apariencia confusión. Pese a ciertas analogías formales, un
crecientemente empírico-racional a los textos abismo separa a la cosmología taoísta de la cos-
en que la medicina china se expresa. Como mología presocrática. Véase a este respecto La
muy bien observan W. C. Cooper y N. Silvin, la gran titulación, de J. Needham (trad. esp., Ma-
pregunta central del historiador debe ser la si- drid, 1977).
SECCION I
EL PARADIGMA ANTIGUO
Desde que Th. S. Kuhn publicó su tan idóneo para el conocimiento del mundo.
conocido e influyente libro (1), parece Nadie ha sabido declararla de modo tan
inexcusable ordenar metódicamente el elocuente como Aristóteles, en el co-
curso histórico de un saber científico o mienzo mismo de su Metafísica: "Todos
técnico según los sucesivos "paradig- los hombres desean por naturaleza sa-
mas" que en él puedan describirse, en- ber. Así lo indica el amor a los sentidos;
tendiendo en tal caso por "paradigma" pues al margen de su utilidad, son ama-
el modelo o patrón intelectual que regu- dos a causa de sí mismos, y más que to-
la toda una etapa en el desarrollo de una dos el de la vista. En efecto, no sólo por
ciencia determinada, y respecto del cual obrar, sino también cuando no pensa-
todo lo que durante esa etapa se hace en mos hacer nada, preferimos la vista, por
esa ciencia parece ser "obligado" o "nor- decirlo así, a todos los otros" (980 a).
mal"; por ejemplo, la doctrina del "lugar Con estas palabras expresa Aristóteles
natural" de los cuerpos materiales, des- una actitud estimativa y mental profun-
de Aristóteles hasta Galileo y Newton, y damente arraigada en el pueblo griego; y
la de la "gravitación universal", entre también dando expresión al común pen-
Newton y Einstein. Pues bien: desde los sar de los helenos había estampado Ana-
médicos hipocráticos hasta Sydenham, y xágoras su célebre y no menos significa-
a través de muy diversas culturas -la tiva sentencia: "ópsis gar t6n adél6n ta
griega clásica, la helenística, la bizantina, phainómena" (D-K, B 21a), "lo que nos
la árabe, la europea medieval, la euro- es manifiesto nos hace ver -esto es, co-
pea renacentista-, la práctica del diag- nocer- aquello que nos está oculto" (2).
nóstico se rige por el que en lo sucesivo Lo visible nos permite descubrir, por
llamaré su "paradigma antiguo". Existen tanto, la verdadera realidad de las cosas,
en esa larga aventura histórica, por su- porque, como ya había enseñado Herá-
puesto, innovaciones más o menos im- clito, la naturaleza gusta de ocultarse (D-
portantes; pero ninguna tanto como K, B 123). Bien puede decirse que esa
para invalidar la vigencia histórica de él sentencia de Anaxágoras es la gran con-
o para constituir otro nuevo, aunque a signa inicial de la teoría helénica del co-
veces hacia él tenuemente apuntasen. Es nocimiento.
necesario, pues, describir con precisión Ahora bien: ¿cómo la mirada puede
en qué consiste. llegar desde lo que se ve (ta phainómena)
En su fundamento se halla la conside- a lo que no se ve, a lo oculto (ta ádela)?
ración de la vista como el sentido más Sólo un recurso cabe: imaginar razona-
9
1O El diagnóstico médico
Versión hipocrática
11
12 El tliagnóstico m'édic-0
Para el médico, el métron idóneo, el A la vez que con la aísthésis, con sus
único criterio de certeza realmente váli- sentidos, el médico hipocrático explora-
do -dice Sobre la medicina antigua- es ba al enfermo con el lógos, con la pala-
"la sensación del cuerpo", aísthésis tau bra; por tanto, mediante el interrogato-
sómatos (L. I, 588-590), la metódica apli- rio. Acaso los de Cnido abusasen un tan-
cación de los sentidos del médico al to de éste: los autores de las Sentencias
cuerpo del enfermo (13). Con la máxima cnidias, nos dice el de Sobre la dieta en
entrega, con la máxima avidez, cabría las enfermedades agudas, "han descrito
decir, cumplió esta regla el asclepíada con exactitud lo que en cada una de las
hipocrático. Investíguese -se dice en So- afecciones experimentan los enfermos";
bre la oficina del médico- "por el ver, el han omitido no pocas veces, en cambio,
tocar y el oír; lo que se percibe con la "lo que el médico debe aprender sin que
vista, el tacto, el oído, la nariz, la lengua el enfermo se lo diga" (L. II, 224). Es
y el entendimiento; lo que puede cono- cierto, por otra parte, que lo que los en-
cerse con todo aquello por lo que cono- fermos dicen al médico es más bien sim-
cemos" (L. III, 272); explórese al enfer- ple opinión (doxa), que verdadero saber
mo "con los ojos, los oídos, la nariz, la (Sobre el arte, L. VI, 20), y que sólo conje-
mano y los demás (órganos) con que co- tura (eikasíé) y no exactitud (akribíé) es el
nocemos..., palpando, oliendo, gustan- conocimento por esa vía logrado (Sobre
do", repite Epidemias IV (L. V, 184). las enfermedades I, L. VI, 140). Pero estas
Otros textos podrían añadirse; y entre razonables reservas no amenguan la
ellos, acaso en primer término, los que gran importancia que la anamnesis tuvo
en Sobre las enfermedades JI describen el en el diagnóstico hipocrático.
"ruido de cuero nuevo" o frote pleural y El médico debía oír al enfermo, inte-
los estertores húmedos: "Si poniendo la rrogarle y responderle. Entre tantos
oreja sobre el tórax escuchas durante al- otros, baste este texto de Sobre las afec-
gún tiempo, oirás que dentro hierve (li- ciones: "Cuando visitéis a un enfermo,
teralmente: vive) como el vinagre" (L. preguntadle de qué sufre, por qué causa,
VII, 92 y 94). Hasta Corvisart, Bayle y desde cuándo, si su vientre anda bien,
Laennec no volverá a hablarse de la qué régimen de vida lleva..." (L. VI, 246).
auscultación inmediata del tórax. Así conocía algo de lo que los ojos no
En otro lugar (14) he expuesto con de- pueden ver, ni las manos tocar: los hábi-
talle todo lo que los médicos hipocráti- tos del enfermo, sus pensamientos, las
cos percibieron clínicamente a través de peculiaridades de su sueño, sus ensue-
cada uno de sus sentidos, tanto en el ños, su modo de sentir la enfermedad, su
cuerpo del enfermo, como en la natura- temor, su tolerancia, su experiencia o su
leza exterior a él ("la total katástasis, se- timidez frente al dolor, el grado de su
gún la peculiaridad del cielo y del país", instrucción, su memoria, su inteligencia,
indica Epidemias I, L. II, 70). Así dispues- el grado y el modo de su emotividad; en
tos sus sentidos y su inteligencia, el mé- suma, lo que por pertenecer al pasado o
dico discernía en la apariencia del enfer- ser parte de la vida anímica no puede
mo los "signos" de enfermedad (sémeia}, caer directamente bajo los sentidos del
distinguía en ellos los que en su opinión explorador (15).
eran clínicamente más significativos (eú- Pero el asclepíada hipocrático no se
séma: Sobre las articulaciones, L. IV, 136), conformó con aplicar sus sentidos al
y en determinados casos les concedía el cuerpo del enfermo, interrogarle y oírle.
valor supremo de "signos fehacientes" o Con extraordinaria lucidez advirtió, en
"probatorios" (tekméria: Pronóstico, L. II, efecto, que el juicio diagnóstico sólo
188, y Sobre la dieta en las enfermedades puede alcanzar verdadero acabamiento
agudas, L. II, 224), bien en cuanto al cuando en una u otra medida es compar-
diagnóstico propiamente dicho, bien en tido por el enfermo; por tanto, cuando el
cuanto al pronóstico. Algo más requería, médico se lo comunica y razona verbal-
sin embargo, la obtención de uno y otro. mente. Padecer una enfermedad sin sa-
Historia 19
acres, para que sea probatoria la visión cimiento de un nombre técnico capaces
de algo cuando de otro modo no podría de dar expresión verbal idónea al juicio
verse nada, bien, mediante paseos cuesta diagnóstico en cuestión.
arriba y carreras, obliga al soplo a reve- Más tipificador entre los médicos de
lar lo que él revela" (L. VI, 24). Aun sien- Cnido, más individualizador entre los de
do tan grave y notorio el error de la hi- Cos, el diagnóstico de los autores del
pótesis fisiológica subyacente al empe- Corpus Hippocraticum fue a la vez típico
ño, el mismo sentido tiene el empleo de e individual. En los escritos coicos es pa-
pesarios empapados en aceite de almen- tente la preocupación clínica e intelec-
dras amargas para decidir si una mujer tual por el trópos y el eidos de la afección
es o no es estéril (Sobre las mujeres esté- observada, y las descripciones típicas de
riles, L. VIII, 414). Formalmente, al me- los tratados cnidios tienen como base
nos, el método del diagnóstico hipocráti- -así lo demuestra una lectura atenta de
co llegó con esta invención a su cima Sobre las enfermedades JI y Sobre las
técnica. afecciones internas- un número mayor o
menor de experiencias clínicas singula-
res.
V. EL PARA QUE La expresión más patente e ilustre de
DEL DIAGNOSTICO la orientación individualizadora del
diagnóstico coico es la colección de his-
Hay que examinar, en fin, el "para torias clínicas que contienen los libros I
qué" del diagnóstico hipocrático: las me- y III de las Epidemias, encabezada cada
tas que con él se propuso conseguir una por una simple indicación ordinal:
quien de ese modo lo entendió y lo prac- "Enfermo primero", "Enfermo segundo",
ticaba. etc. ¿Quiere esto decir que la sentencia
Una respuesta surge en primer térmi- "No hay enft:rmedades sino enfermos"
no: el asclepíada diagnosticaba para cu- era una regla tácita para los médicos de
rar; la pertenencia del diagnóstico a la Cos? En modo alguno. Más bien lo fue
tékhne iatrike así lo exigía. Qui bene diag- esta otra: "Hay enfermedades, pero en
noscit, bene curat, dirán y enseñarán a enfermos", y así lo hace patente la rela-
decir los hipocratistas latinos. Mas tam- ción entre cada grupo de historias clíni-
bién para saber diagnosticaba el médico cas y el componente médico de la katás-
hipocrático: para conocer como hombre tasis estacional a que pertenecen. El or-
de ciencia, ya no como médico en ejerci- den patocrónico y el grado de la intensi-
cio, la parte de la physis correspondiente dad de los síntomas, la peculiaridad del
a su oficio. El es quien puede enseñar al · pronóstico y la participación del indivi-
filósofo, y no aprender de éste, lo que en duo, con su diferente formación intelec-
sí misma es la naturaleza humana, afir- tual, en el diagignóskein del médico, son
man los autores de Sobre la medicina an- los varios momentos en que se manifies-
tigua y Sobre la naturaleza del hombre; y ta la condición individual de su enferme-
ésa era la actitud mental de no pocos de dad y el de la individualización del cono-
sus compañeros de profesión. cimiento de ésta. Pero no acabaría de
Ahora bien: fuese el curar o fuese el entenderse plenamente dicha individua-
saber la última intención del diagnósti- lización sin tener en cuenta que también
co, éste se movía hacia tres metas inme- cierta dimensión social tuvo el diagnósti-
diatas, una descriptiva y nominativa, co para el médico hipocrático. De otro
otra explicativa y otra predictiva, íntima- modo -baste un solo argumento entre
mente conexas entre sí y unitariamente varios posibles- no podría entenderse
resumidas en el juicio del médico. todo el sentido de las consideraciones fí-
sico-sociológicas expuestas en el escrito
Sobre los aires, las aguas y los lugares.
l. INDIVIDUALIZACION, TIPIFICACION
. El carácter a un tiempo individualiza-
Y DENOMINACION
dor y tipificador del diagnóstico hipocrá-
Consistió la primera en la obtención tico se manifiesta, en fin, en la serie de
de un relato descriptivo y en el estable- nombres que en tantos escritos de la co-
22 El diagnóstico médico
modo de ver, esa intención social y esta mes (1932), 14-32, y J. H. Kühn System und Met-
intención técnica no agotan el "para hodenprobleme im Corpus Hippocraticum (Wies-
baden, 1956).
qué" del pronóstico hipocrático; en él es 3. El tema del diagnóstico hipocrático ha sido su-
posible descubrir también un secreto ca- mariamente estudiado por I. Goldstein, "Diag-
rácter religioso y moral. Por muy fría y nosis in historical perspective", Bull. Hist. Med.
muy técnica que en la regla pronóstica (1941), 367-384, R. H. Major "How Hippocrates
leída y aplicada fuese la previsión del Made His Diagnoses", Internat. Rec. Med.
(1957), 479-485, y R. E. Siegel, "Clinical Observa-
éxito letal de un proceso morboso, y tal tion in Hippocrates. An Essay on the Evolution
es el caso en tantas de las que contiene of the Diagnostic Art'', Journal Mt. Sinai Hosp.
el Corpus Hippocraticum, la visión de la (1964), 285-303. Bastante más amplio y com-
muerte kat'anánken y la significación de prensivo es el estudio que de él he hecho en mi
libro La medicina hipocrática (Madrid, 1970).
ésta en la total realidad del cosmos ne- Sobre él se basa mi actual exposición.
cesariamente habían de pasar por la 4. En su minuciosa recolección de los textos hipo-
mente de quien la formulara. No otra ra- cráticos relativos a los dos términos con que el
zón tiene, como vimos, la tan discutida diagnóstico es en ellos designado ("Aiáyvmcns
und 01aytyvcócr1tEtV. Zum Krankheitserkennen
apelación a "lo divino" que se lee en el im Corpus Hippocraticum", Medizinische Diag-
primer capítulo del Pronóstico. nostik in Geschichte und Gegenwart, München,
No parece disparatado afirmar que, de 1978), G. Preiser afirma que el verbo diagignós-
manera por igual ingenua, osada y helé- kein aparece 34 veces, y el sustantivo diágnósis,
9; pero encuentra que estas palabras no siem-
nica, el médico hipocrático pretendió pre se refieren directamente al conocimiento
ser un comtiano avant la lettre, un reali- de enfermedades o fenómenos morbosos.
zador de la más ambiciosa de las consig- Mi exposición de lo que fue el diagnóstico hi-
nas de Augusto Comte: voir pour prévoir pocrático tiene como pauta metódica la que en
mi libro La medicina hipocrática he llamado
et prévoir pour pourvoir. Pero tan ambi- "hipocratismo lato sensu". Cuatro son los mo-
cioso empeño no era realizable, porque dos posibles del hipocratismo: uno strictissimo
-cuando no es rítmico- el futuro de la sensu (meramente hipotético: el correspon-
naturaleza sólo puede ser conocido con diente a los escritos razonablemente atribui-
bles a Hipócrates), otro stricto sensu (ya mejor
exactitud mediante el análisis experi- documentable: el que expresan los escritos pro-
mental y el cálculo, no por la simple cedentes a la escuela de Cos), otro lato sensu
contemplación de su apariencia sensible. (el que, bajo sus varias y a veces no leves dife-
De esta falsa confianza, de un abusivo rencias, comúnmente revelan todos los escritos
de la colección que, por bien sabidas razones,
empleo de la imaginación y de la incons- comúnmente llamamos "hipocrática") y otro,
ciente entrega del observador a la sen- en fin, latissimo sensu (ese en cuya virtud ha
tencia nunc post hoc, semper post hoc, podido llamarse "neohipocrática" a una orien-
proceden los abundantes y gruesos erro- tación de la medicina del siglo xx).
5. Debrunner, A.: Griechische Wortbildungslehre
res de hecho que contienen los escritos (Heidelberg, 1917).
pronósticos de la colección hipocrática; 6. "El médico hipocrático es un artesano", afirma
errores que frente a la habitual beatería tajantemente L. Edelstein ("Peri aéron" und die
ante el nombre de Hipócrates, algunos Sammlung der hippokratischen Schriften, Berlín,
filólogos, como Joly, se complacen en 1931). Estadísticamente considerado, tal aserto
no parece dudoso; pero sólo desde ese punto
denunciar. No sería justo olvidar, sin em- de vista.
bargo, que esos errores llevaban en su 7. En La medicina hipocrática y en el estudio
seno el germen de su propia corrección: Quaestiones hippocraticae disputatae tres (Uni-
el principio metódico de la autopsía, la versité des Sciences Humaines de Strasbourg.
Travaux du Centre de Recherche sur le Proche-
regla de atenerse, para conocer la natu- Orient et la Gréce Antiques, 2).
raleza, a la experiencia propia del obser- 8. Más detalles y más referencias, en los capítulos
vador y al métron de la "sensación del "El diagnóstico hipocrático", "El tratamiento
cuerpo" (17). hipocrático" y "Medicina social y ética médica"
de mi libro La medicina hipocrática. Valga asi-
mismo esta advertencia para todos los restan-
tes apartados de este capítulo.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA 9. Temkin, O.: "Die Krankheitsauffassung von
Hippokrates und Sydenham in ihren Epide-
l. Kuhn, Th. S.: The Structure of Scientific Revolu- mien''. Sudhoffs Arch. für Gesch. der Med. 20
tions (Chicago, 1962); trad. al español, Estructu- (1928), 327-352, y "Krankengeschichte und
ra de las revoluciones científicas (México, 1975). Sinnsphare der Medizin", Kyklos II (1929), 42-
2. Diller, H.: "Opsis adélón ta phainómena", Her- 66.
24 El diagnóstico médico
10. La historia clínica (Madrid, 1950 ; 2.• ed., Barce- thésis tou sómatos concuerda con el espmtu
lona, 1961) y La medicina hipocrática. general del Corpus Hipp ocratic um y con otros
11. Sobre las primeras manifestaciones de la con- textos del mismo.
ciencia metódica en los médicos hipocráticos, 14. La medicina hipocrática, págs. 240-243.
véase H. Diller, "Ausdru cksforme n des metho- 15. Los textos del Corpus Hipp ocraticum en que
dischen Bewusstseins in den hippokratischen apar ece la referencia a todos estos datos de la
Schriften", Archiv für Begriffgeschichte 9 exploración anam néstica véanse en La medi-
(1964), 133 SS. cina hipocrática, págs. 244-245.
12. Aludo con estas palabras, como es obvio, al fa- 16. Más detalles acerca del tema, en mis libros La
moso texto del Fedro (270 b-d) en que Platón historia clínica y La medicina hipocrática. So-
presenta a Hipócrates como pionero en la em- bre el diagnóstico cnidio, véase también
presa de conocer científicamente el ser de las R. Wittern, "Zur Kra nkheitserkennun g in der
cosas. Sobre él y sobre la abund ante liternturn knidi sc hen Schdft De internis a ffectionibu s" en
que ha susci tado entre los filólogos desde Medizinische Diagnostik in Geschichte und Ge-
hace más de medio siglo, véase La medicina genwart, así como J. Jouanna , Hippocrate.
hipocrática, págs. 87-95. Pour une archéologie de l'école de Cnide,(Paris,
13. En La medicina hipocrática, pág. 65-66 y 239, y 1974), y H. Grensemann, Knidi sche Medizin.
en Quaestiones hippocraticae disputatae tres Teil I (Berlin-New York, 1975).
(loe. cit.) he expuesto con detalle las razones 17. Para lo tocante al pronóstico hipocrát ic o, véa-
por las cuales, frente a las opiniones diversas se La med icina hipocrática, págs. 267-276, y
de una serie de autores (Müri, Jones, Festugié- tambi én Peri aérón, de Edelstein, y W. Müri,
re, Diller, Kühn), sólo esa traducción de aís- Arzt und Patient bei Hippokrates (B ern, 1936).
Capítulo II
Versión galénica
25
26 El diagnóstico médico
"Si el diagnóstico de las enfermedades Curar, saber y brillar: las tres metas
y el pronóstico de su curso futuro no hacia cuyo logro, desde su tecnificación
conducen al hallazgo del mejor de los tra- y su profesionalización en la Grecia clá-
tamientos, serán más bien ociosos; si lo sica, constantemente ha venido aspiran-
hacen, serán útiles", dice en su comenta- do el diagnóstico clínico.
rio al libro hipocrático Sobre la dieta en
las enfermedades agudas (l), y el mismo 11. EL QUE DEL DIAGNOSTICO
sentir declaran otros pasajes de su obra.
Mas no sólo para curar diagnostica el Demos un paso más, y preguntémonos
médico, cuando la medicina, además de por el "qué" de la actividad diagnóstica
ser tékhne, arte, es también episteme, de Galeno. Más precisamente, por lo que
ciencia, ahora ciencia de la enfermedad · Galeno se propuso diagnosticar ante la
y de la naturaleza del hombre. Como realidad de un enfermo. La primera par-
hombre de ciencia, en definitiva como te de la respuesta debe repetir lo que
verdadero sabio, Galeno aspira a cono- respecto del diagnóstico hipocrático
cer empírica y racionalmente la realidad quedó dicho en el capítulo precedente.
con que tiene que habérselas y, a Galeno, en efecto, se proponía conocer
través de ella, la entera realidad del -más aún, pensaba y creía conocer- el
mundo; por tanto, la physis del hombre y desorden morboso que padeciera la phy-
la physis universal. Así, su experiencia y sis del enfermo en cuestión; por tanto,
su saber en tanto que médico son parte una concreción específica e individual
de un permanente círculo cognoscitivo: del ocasional y aflictivo modo de ser
por un lado, esa experiencia y ese saber hombre a que él, como griego, daba
se benefician de lo que enseña el conoci- el nombre de nósos, los latinos llamaron
miento científico y filosófico de la physis morbus y nosotros llamamos "enferme-
en general y de la del cuerpo humano en dad". Dando unidad sistemática a los di-
particular; por otro, aumentan la expe- versos textos galénicos en que se declara
riencia de que procede ese conocimien- lo que es la enfermedad, más de una vez
to y ofrecen vías nuevas para enriquecer he propuesto la fórmula siguiente: la en-
lo que en él es interpretación o conjetu- fermedad es una disposición preternatu-
ra. Más concretamente: sin la cier1cia ral (diáthesis para physin) del cuerpo, por
anatomofisiológica del tratado De usu obra de la cual padecen inmediatamente
partium no hubiera sido posible el escri- las funciones vitales. La nósos, en conse-
to De locis atfectis; sin la dilatada expe- cuencia, se realiza primariamente como
riencia clínica de que éste fue expresión, afección pasiva de las actividades del
algún fragmento de aquél no hubiese hombre, como páthos.
existido. Basta lo dicho para advertir que Gale-
Galeno diagnosticó, en fin, para ganar no no concede realidad sustantiva a la
prestigio y fama en el seno de la socie- enfermedad, a diferencia de lo que en el
dad romana, si sus juicios lograban en curso ulterior de la historia de la Medici-
ella publicidad. La transcripción de un na harán luego los "ontologistas" de la
par de textos bastará para demostrarlo: nosología. Para él, la nósos es diáthesis,
"Comprendiendo -escribe Galeno- que modo de ser más o menos duradero, en
la fortuna me ofrecía un medio para su- modo alguno ousía o substantia. Pero
bir en la estimación de Glaucón (aristó- acaso inconscientemente movido por el
crata romano que deseaba ser atendido pensamiento aristotélico, ordena y des-
por el Pergameno, a poco de la llegada cribe el modo de la realización de la
de éste a Roma)..., y dándome cuenta del diáthesis morbosa con arreglo a una pau-
partido que podía sacar de ocasión se- ta que de algún modo recuerda la que
mejante..." (K. VIII, 362). Más claramente Aristóteles sigue para enumerar los acci-
declara este designio social una senten- dentes en que la ousía -la substan-
cia de Sobre las diferencias de los pulsos: tia- se realiza: el cómo, el cuánto, el dón-
"Hay que conseguir la admiración del de, la relación, el cuándo, la situación, la
propio enfermo y de los circunstantes" condición, la acción y la pasión. No será
(K. VIII, 762) (2). difícil adivinar estos accidentes en la
Historia 27
consideración de los diversos modos de "primario" de las que Galeno llama "pro-
enfermar a que en la obra galénica se pias" o "idiopáticas", kata idiopátheian,
alude. Tan distintos en su múltiple reali- esto es, dependientes del lugar en que
zación individual, esos modos de enfer- primariamente asienta el daño del cuer-
mar cobran para Galeno realidad genéri- po, ya en el nivel "secundario" de las
ca y específica -se hacen "géneros mor- que se producen consecutivamente, por
bosos", gene, y "especies morbosas", comunicación o simpatía, kata sympá-
eidé- en virtud de cuatro momentos o theian, respecto del asiento primario de
determinaciones principales: localiza- la alteración morbosa: por ejemplo el
ción de la afección, jerarquía nosológica delirio, afección del cerebro, cuando
de ella, expresión sintomática y etiolo- como desorden consecutivo se presenta
gía. en una peripneumonía, afección del pul-
món. La jerarquía nosológica permite así
distinguir el género de las enfermedades
l. LOCALIZACION DEL DAÑO "protopáticas" y el de las enfermedades
La enfermedad puede manifestar la "deuteropáticas", cada uno con sus co-
alteración del cuerpo en alguno de los rrespondientes especies, según la locali-
niveles de la composición de éste, tal zación del afecto morboso.
como la entiende -valga el anacronis-
mo- la "anatomía general" galénica: el 3. EL "SYMPTOMA"
humor, en tanto que elemento biológico,
y la variable mezcla de los cuatro humo- El pathos de la enfermedad -su reali-
res; la parte similar; la varia composi- zación somática como "afección pasiva"-
ción de partes similares que constituye se diversifica en los symptómata o con-
la parte instrumental u órganon. Las al- cretas afecciones pasivas de las funcio-
teraciones morbosas de los humores -lo- nes vitales dañadas por aquélla: diges-
calizadas en alguna región del cuerpo o tión, respiración, locomoción, movimien-
difundidas por todo él- constituyen un to de la sangre, habla, pensamiento, etc.
genos, que se realiza en dos especies Symptóma -palabra derivada de syn y
principales, la corrupción de un deter- ptóma- es "caída conjunta", precipita-
minado humor y la discrasia en la mez- ción orgánica concreta de los múltiples
cla de todos ellos. Forman otro genos los efectos inmediatos a que da lugar el es-
desórdenes de las partes similares, bien tado de enfermedad. En su sentido origi-
dependientes de una tensión o una rela- nario, los síntomas se producen, por tan-
jación excesivas, bien consecutivos a la to, en el seno del organismo: lo cual lle-
perturbación por exceso o por defecto va consigo la posibilidad de symptómata
de las cualidades elementales (calor, sin consecuencias aparentes a los ojos
frialdad, humedad y sequedad). El genos del médico, esto es, sin "expresión
organikón reúne las enfermedades que sintomática". Lo habitual, sin embargo,
afectan a los distintos órganos, y se orde- es que el síntoma se manifieste, se con-
na en especies según el órgano dañado vierta en sémeion, en "signo", y de ahí la
(cerebro, corazón, pulmón, hígado, etc.) frecuencia con que desde Galeno es tam-
y el modo de la alteración que ese órga- bién denominada symptóma la manifes-
no sufra (de su estructura, de su núme- tación clínica del desorden morboso: vó-
ro, de su tamaño o de su posición). Dan mito, disnea, vértigo, etc. Tanto el len-
lugar a un cuarto genos, en fin, las varias guaje médico como el común testimo-
soluciones de continuidad que se pro- nian esa habitual sinonimia entre symp-
duzcan en alguna región somática o en tóma y sémeion.
el todo del cuerpo. Según Galeno, los síntomas se diversi-
fican, y por tanto pueden sistemática-
mente clasificarse, según tres cardinales
2. "JERARQUIA NOSOLOGICA" puntos de vista: su situación en el proce-
DE LA ENFERMEDAD
so genético de la enfermedad, la índole
Llamo jerarquía nosológica de una en- de la función vital a que afectan y su re-
fermedad a la que la sitúa, ya en el nivel lación con la especie morbosa a que per-
28 El diagnóstico médico
cho método distinguiendo en él los da- ciente durante el sueño, a las uñas, a las
tos y las pautas, lo que con su explora- pupilas, a la variable sequedad o hume-
ción del enfermo conocía el médico y lo dad de los ojos, a la apariencia de la san-
que hacía luego su inteligencia para ob- gre emitida en las sangrías, de la lengua,
tener un juicio diagnóstico satisfactorio; de las tonsilas, de las fosas nasales... El
sin olvidar, claro está, que ambos mo- tacto permite descubrir las alteraciones
mentos de la actividad diagnóstica, la del pulso -bien conocida es la gran im-
obtención de datos empíricos y la aplica- portancia de Galeno en la historia de la
ción de pautas mentales, necesariamen- esfigmología fisiológica y clínica, así
te se hallan siempre muy conexos en- como la mezcla de finura explorato-
tre sí (4). ria y sutileza barroca en sus construccio-
nes esfigmológicas-, la consistencia de
los hipocondrios -situación y dureza del
t. DATOS
borde del hígado y del bazo-, el movi-
En la obtención de datos explorato- miento del calor corporal, el volumen de
rios, Galeno sigue siendo hipocrático la vejiga urinaria, las alteraciones de la
fiel: la aísthesis y el lógos, la pesquisa vagina. El oído, en fin, puede recoger sig-
sensorial del cuerpo del paciente y el nos valiosos explorando la voz y el silen-
empleo de la palabra interrogativa o cio del enfermo, la respiración, la tos, la
anamnéstica, fueron sus recursos princi- flatulencia; y, por supuesto, escuchando
pales, a los cuales se añadía en ocasiones lo que el paciente responde a las pregun-
-también more hippocratico- la práctica tas del médico. Entre varios posibles, he
de pruebas especiales, funcionales unas, aquí un texto que expresa bien la impor-
terapéuticas otras, capaces de orientar tancia que Galeno -siguiendo, una vez
acerca de la naturaleza de la enferme- más, a los maestros hipocráticos- conce-
dad: "es en ocasiones importante -escri- día al coloquio anamnéstico: "Es impor-
be- la realización de una prueba que tante poner en evidencia los síntomas
descarte una de las posibilidades, y ver pasados y los presentes, examinando los
si así mejora el estado del enfermo... Si presentes por uno mismo y averiguando
el empleo de los medicamentos apropia- los pasados, no sólo por el paciente, mas
dos provoca al primer intento un claro también por los que le rodean" (K. VIII,
mejoramiento de los efectos producidos 8). Edad, costumbres, sueños, comienzo
por uno u otro humor, habréis alcanza- y curso de la enfermedad, vicisitudes an-
do un diagnóstico científico, una diágnó- teriores a ésta; a todo trataba de llegar
sis epistemonike" (K. VIII, 36 ss.). el detenido interrogatorio clínico de Ga-
Con tanta energía y tanta insistencia leno. "Cuando le vi -dice, recordan-
como los hipocráticos encarece Galeno do su asistencia médica al sofista Pausa-
la exploración sensorial del cuerpo del nias- le interrogué acerca de todo lo que
enfermo. El médico debe ser "un hom- previamente le había acaecido" (K. VIII,
bre que conoce con precisión la diáthesis 213).
(la disposición) del cuerpo" (K. VI, 365); Mas no sólo para inquirir los senti-
en el cumplimiento de este empeño ha mientos y los recuerdos del enfermo
de ser laborioso (philóponos), pesquisi- conversaba Galeno con él; también para
dor (zetetikós) y preciso (akribes), dice rei- hacerle partícipe de lo que como médico
teradamente (K. V, 225; VIII, 124; XI, 11, pensaba acerca de su enfermedad. Un
etc.); y muy especialmente lo subraya en solo ejemplo: hablando en De praecogni-
relación con los sentidos a que de prefe- tione de su paciente Eudemo, escribe:
rencia recurre su exploración del enfer- "Cuando me pidió una razón de mi aser-
mo: la vista, el tacto y el oído. to, le dije que la enfermedad se hallaba
La inspección visual debe ser aplicada todavía en estado de crudeza y que, aun-
al examen de la orina, porque el estado que la medicina puede ciertamente alte-
de ésta es el mejor signo para seguir el rar un humor nocivo aún crudo, espe-
proceso de la cocción de los humores, al cialmente en el comienzo del invierno,
aspecto de las heces, al color y a la se- en modo alguno podría lograr su coc-
quedad de la piel, a la posición del pa- ción completa o dispersarlo. Esta fue
30 El diagnóstico médico
mi respuesta a Eudemo" (K. XIV, 610). 24). Cinco parecen ser las principales: la
Una sutil regla hipocrática -que es con- especificación, la racionalización anató-
veniente la participación del enfermo en mica, el razonamiento por analogía, la
el juicio diagnóstico, si por su inteligen- evolución de la fuerza de la enfermedad
cia y su educación es capaz de ello; si no y el paso de la conjetura a la certidum-
es necio, élithios, dice textualmente el bre.
Pergameno (K. VIII, 335)- sigue vigente
en la práctica galénica.
a. Especificación
El examen sensorial del enfermo hace
conocer los síntomas (symptómata) de la Es buen médico, dice Galeno, el que
enfermedad y los signos (sémeia) en que por igual sabe apartarse del simple em-
los síntomas se manifiestan; signos que pírico, sólo atenido a lo que le dicen sus
cuando se acusan con intensidad y evi- sentidos, y del sofista, excesivamente
dencia -cuando es suficientemente gran- confiado en el ejercicio de su razón, y
de su dynamis o "fuerza significativa" (K. con la razón llega a conocer todo lo que
IX, 607-608)- se hacen probatorios res- los datos de su experiencia últimamente
pecto de aquello que significan; se con- significan; el que, en definitiva, logra en
vierten en tekméria, como dijeron los hi- su práctica y con su práctica dar ple-
pocráticos, o en syllogistiká sémeia, en no sentido al término diagignóskein (K.
"signos silogísticos" o "concluyentes", VIII, 208, 307, 347-348, 354 ss.). Después
como él, Galeno, prefiere decir (K. XV, de las precisiones de Aristóteles acer-
419). ca de la empeiría y la tékhné (Metaf
Igualmente hipocrático es el cuidado 980b-981a), éste es el único camino cier-
con que Galeno aplica sus sentidos al co- to para hacer del oficio de curar una ver-
nocimiento del ambiente físico y social dera tékhné iatriké. El imperativo de la
del enfermo: clima, contorno geográfico, recta conexión entre la experiencia y
temperatura del aire, estación del año, la razón, ya formulado por los mejores
habitación (K. VIII, 185 y 361-366; XI, hipocráticos, queda tajantemente esta-
44-45). En sus recomendaciones al médi- blecido por Galeno; y con la ulterior di-
co -que sea laborioso, pesquisidor y pre- fusión del galenismo, se convertirá en
ciso en su observación de cuanto el diag- principio tópico de la medicina univer-
nóstico exige-, él, no hay duda, predica- sal. Empeiría y lagismós, lógos y ergon,
ba con el ejemplo. aísthésis y lógos, mirada y entendimien-
to, inteligencia y mano; tales son los pa-
2. PAUTAS
res de términos que debe integrar la
operación del médico. Pero en la rela-
De poco serviría la exploración senso- ción entre unos y otros, ¿no existe siem-
rial más minuciosa, si ésta no se hallara pre cierta tensión, como observa García
afianzada por la experiencia -"larga Ballester, y con ella la posibilidad de
experiencia" debe tener el médico sol- que algunos médicos se inclinen más ha-
vente, dice Galeno (K. VI, 365)- y gober- cia la aísthésis y otros más hacia el
nada por la razón; y de menos todavía, logismós? ¿y no fue Galeno uno de és-
salvo en las enfermedades cuya causa si- tos? Es verdad que en más de una oca-
néctica es por completo aparente, cuan- sión arremete contra el abuso de la dia-
do el lugar en que asienta el daño se es- léctica por parte de los sofistas (K. VIII,
capa a los sentidos (K. VIII, 307, 347-348, 56 y 763); pero la abusiva confianza en
389). El lagos, ahora no en su sentido de las posibilidades de su propio lagos y en
"palabra", sino en el de "razón", es la vía su cabal conocimiento del lagos de la
regia para pasar del campo de la mera naturaleza fue, como pronto veremos,
experiencia al reino del conocimiento rasgo dominante en su actividad diag-
verdadero (K. VIII, 208, 354 ss.). Ahora nóstica.
bien: el ejercicio del lagos se hace lagis- Dos objetivos principales tuvo el logis-
mós, "razonamiento", mediante la obser- · más galénico: uno formal, ordenar la
vancia de ciertas reglas metódicas y experiencia obtenida mediante la explo-
lógicas, ek methódou logikés (K. XVII/ 1, ración del enfermo, por tanto lo que en
Historia 31
por analogía; gracias a él podría ser esta- mente establecida. A esta luz deben ver-
blecida la consistencia real y la causa si- se en nuestros días muchos de los juicios
néctica de las enfermedades "que, no pu- diagnósticos, sutiles a veces, del médico
diendo ser reconocidas mediante los de Pérgamo.
sentidos, obligan al empleo del razona-
miento" (K. VIII, 208). He aquí la estruc-
tura del método analógico: "Si en la rea- d. La fuerza de la enfermedad
lidad A tiene lugar tal modificación Para Galeno, el juicio diagnóstico del
cuando es sometida a la acción de tal médico no quedaría completo sin una
causa exterior, y si la realidad B es se- certera evaluación de la intensidad del
mejante a ella, deberemos concluir que, pathos diagnosticado; intensidad cuyos
sometida a la misma causa, lo mismo distintos nombres -posón, pélikótés, mé-
acaecerá en la realidad B". Y si la reali- gethos, iskhys, dynamis de la enferme-
dad A es patente a nuestros sentidos y la dad- en modo alguno indican que dicha
realidad B es inaccesible a ellos, este evaluación fuese mensurativa en el sen-
proceder de la mente permitirá al sabio tido que nosotros damos a esta palabra
conocer con certidumbre algo de lo que (K. VI, 837, X, 50, XV, 111, XIX, 386, XI,
al hombre vulgar le parece oculto e inac- 34). Lo que a Galeno le importaba era
cesible: ta ádéla, según la ya citada sen- conocer la relación vital entre la "fuer-
tencia de Anaxágoras. za" de la enfermedad y la "fuerza" de la
El razonamiento por analogía ocupa physis del enfermo en la oportunidad
un lugar importante en la historia del (kairós) en que exploraba a éste; con lo
pensamiento griego (5), y en él tienen su cual su saber diagnóstico manifestaba
fundamento no pocos de los experimen- poseer la esencial relación con el pro-
tos descritos en el Corpus Hippocraticum nóstico que ya se había hecho patente
(6). A la optimista confianza del sabio an- entre los hipocráticos: el progignóskein
tiguo en la capacidad de su razón para como dimensión constitutiva del diagig-
conocer la verdad de las cosas es preciso nóskein. La fuerza relativa de la enfer-
atribuir la dilatada y notoria vigencia medad y de la physis, dice Galeno, debe
del método analógico entre los griegos, ser para el buen médico la base del pro-
comprendido entre ellos el médico Gale- nóstico (K. I, 293) (7).
no. Baste como ejemplo su personal ex-
plicación del mecanismo fisiopatológico
de las convulsiones. Puesto que los ner-
e. De la conjetura a la certidumbre
vios son semejantes a las cuerdas de la Poniendo en práctica las tres primeras
lira, y puesto que éstas se alteran noto- reglas metódicas de la actividad diagnós-
riamente cuando el aire ambiente es de- tica -especificación, racionalización ana-
masiado seco o demasiado húmedo tómica, razonamiento por analogía-, Ga-
-afirma Galeno-, la alteración de los leno llegó a conclusiones etiológicas ad-
nervios subyacente a las convulsiones mirables, como la que le condujo a ver
tiene que ser la consecuencia de un exce- en un traumatismo del raquis, no recor-
so de sequedad o un exceso de humedad dado hasta entonces, la causa de la anes-
en los humores que les rodean (K. VIII, tesia de tres dedos de la mano que sufría
171-172). un paciente (K. VIII, 56 ss.), y asertos pa-
Como procedimiento heurístico -esto togenéticos más que pintorescos, como
es: como vía para obtener hipótesis que el de afirmar que la piuria de un pacien-
ulteriormente deben ser comprobadas te se debía al paso del pus desde un abs-
mediante una experimentación idónea-, ceso pulmonar a la vejiga urinaria, a tra-
el razonamiento analógico posee, no hay vés de la vena pulmonar y de la aorta (K.
duda, alguna validez; pero tanto Galeno VIII, 412-413). Lo cual no quiere decir
como los autores hipocráticos cometie- que tales conclusiones y asertos tuviesen
ron con harta frecuencia el error de en su práctica clínica la casi instantánea
creer real y probatoria una construcción celeridad que muchos siglos más tarde, y
mental establecida desde el a priori de mediante otros procedimientos explora-
una analogía más o menos arbitraria- tivos, poseerán los famosos Blitzdiagno-
Historia 33
sen de Skoda. Salvo en los casos en que que transcurren entre la muerte del Per-
el juicio diagnóstico se impone con evi- gameno y la extinción histórica de los
dencia inmediata -el de una afección médicos -no pocos todavía, a comienzos
dermatológica, por ejemplo-, Galeno del siglo XVIII- que siguen considerándo-
supo hacer "técnica" la conversión de la se secuaces cuyos. Con lo cual, empobre-
conjetura en certidumbre; o, vertiendo cida en unos casos, modificada en otros,
su idioma al nuestro, el paso de la mente sistematizada en algunos, la versión galé-
médica de lo estocástico a lo epistemóni- nica del paradigma antiguo del diagnós-
co, el salto desde la sospecha originaria tico va a perdurar en los más diversos
o hypolepsis, no hacia la mera opinión mundos culturales: Bizancio, el Islam, la
diagnóstica o dóxa, sino hacia la ciencia Europa medieval cristiana, la Europa re-
cierta, episteme saphes, de la realidad clí- nacentista y, como acabo de indicar, una
nicamente observada (K. VIII, 37-39). parte de la Europa posterior al siglo
Debemos a García Ballester el fino XVII.
descubrimiento de uno de los conceptos Galénicamente diagnosticaron Alejan-
que mejor caracterizan el proceder diag- dro de Tralles y Juan Actuario, Avicena y
nóstico de Galeno: la "conjetura técnica" Avermes, Arnau de Vilanova y Pietro
o tekhnikós stokhasmós. En la mayor par- d'Abano, Jean Fernel y Francisco Valles
te de las enfermedades, el diagnóstico -éstos, cada uno a su modo, apoyados
comienza siendo conjetural, stokhastike ya en la necropsia anatomopatológica-,
diágn6sis (K. VI, 365); pero la conjetura Luis Mercado y Guillaume Baillou; y
del buen médico no es arbitraria, sino aunque la modernidad sea tan evidente
técnica, tekhnikós stokhasmós, porque en Hermann Boerhaave, es bien seguro
procede de una consideración razonable que no pocos médicos seguirían leyendo,
de lo que observa, a la luz de lo que re- junto a las lnstitutiones del gran clínico
cuerda y sabe. Ahora bien: el clínico exi- de Leiden, y no como historiadores de la
gente no puede conformarse con el lo- medicina, sino como prácticos de ella, la
gro de un "diagnóstico estocástico" o edición de las obras completas de Gale-
conjetural; por lo cual la virtud y el no que en 1679 acabó de publicar René
sentido de la "conjetura técnica" consis- Chartier. Con Sydenham, Lancisi y Boer-
te en la ulterior llegada de la mente haave, en aquél por la vía de la observa-
al "diagnóstico científico", epistemoniké ción sintomática, en estos dos por el ca-
diágn6sis, mediante la recta combina- mino de la observación anatomoclínica,
ción de la exploración cuidadosa y reite- se iniciará la vigencia del paradigma mo-
rada, el saber anatómico y el saber pato- derno del diagnóstico y terminará re-
lógico (K. VIII, 14, 18, 40 y 145). De ahí el sueltamente, al menos entre los médicos
optimismo gnoseológico y la jactancia que piensan y actúan en el nivel de su
profesional de Galeno, cuando alcanzó la tiempo, el modo galénico de entenderlo
cima de su edad y su prestigio: "Nunca y realizarlo. Pero la muerte histórica del
hasta el día de hoy -escribe- he sido ob- galenismo, ésupuso la abolición total y
jeto de detracción, ni en mis tratamien- definitiva del paradigma del diagnós-
tos, ni en mis pronósticos, a diferencia tico que en los hipocráticos y en Galeno
de lo que ha sucedido con otros muy cé- había tenido su cima?
lebres médicos" (K. VIII, 145-146). La or-
gullosa confianza del sabio antiguo en la
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
capacidad de su mente (nous) y su razón
(lógos) para conocer lo que en su reali- l. Claudii Galeni Opera Omnia, ed. Kühn, XV, 420-
dad son las cosas, cobró insuperable fi- 421). A esta edición serán referidos todos los
restantes textos galénicos.
gura médica en la persona de Galeno. 2. García Ballester, L.: Galeno (Madrid, 1972). La
generosidad del Prof. García Ballester me ha
permitido la utilización de su estudio inédito
IV. GALENISMO POSGALENICO Calen as Practitioner: Problems in Diagnosis,
contribución al International Seminar on "Ga-
len. Problems and Prospects", Selwyn College,
A la obra de Galeno sigue la vigencia Cambridge, September, 1979. La lectura de di-
del galenismo durante los quince siglos cho estudio me ha sido sumamente útil para
4
34 El diagnóstico médico
componer este diseño del diagignóskein galéni- Studien zur Geschichte der Mathematik I (1930),
co. Mucho menos valioso es, pese a su ambicio- 131-182, ahora en Kleine Schriften (München,
so título, el artículo de W. Riese "The structure -1961); y también W. Kranz, "Gleichnis und Ver-
of Galen's diagnostic reasoning", Essays on the gleich in der frühgriechischen Philosophie",
History of Medicine. Selected from the Bulletin of Hermes, 73 (1938), 99-122, B. Snell, cap. "Gleich-
New York Academy of Medicine, edited by Saul nis, Vergleich, Metapher", en Die Entdeckung
Jarcha (New York, 1976). des Geistes (Hamburg, 1955), y G. W. Müller,
3. Puede ser cómodamente ampliado mediante el Gleiches zu Gleichem (Wiesbaden, 1965).
Galeno de García Ballester que antes se men- 6. G. Senn, "Ueber Herkunft und Stil der Besch-
ciona. reibungen von Experimenten im Corpus Hip-
4. Mi exposición del pensamiento de Galeno acer- pocraticum", Sudhoffs Archiv für Gesch. der Me-
ca del diagnóstico es más bien una construc- dizin 22 (1929), 217-289; G. E. R. Lloyd, "Experi-
ción -fiel, eso sí- que un resumen. Bien conoci- ment in early Greek philosophy and medicine",
da es, lo diré con palabras de O. Temkin, "la re- Proc. of the Cambridge philol. Soc. 190 (1964),
lativa debilidad de la concentración sistemática 50-72, y el capítulo "Das Experiment" del ya
en los escritos de Galeno" (Galenism, Ithaca mencionado libro Der Beginn des medizinischen
and London, 1973). Denkens bei den Griechen, de Fr. Kudlien.
5. Acerca del razonamiento por analogía, véase, 7. Véase G. Harig, Bestimmung der lntensitiit im
ante todo, el estudio de O. Regenbogen, "Eine medizinischen System Galens, Akademie Verlag
Forschungsmethode antiker Wissenschaft", (Berlin, 1974).
Capítulo III
Según su paradigma antiguo, la activi- humorales sólo existen "en alguien que
dad diagnóstica del médico consiste en así lo desea o que así lo delira, por tanto
combinar metódicamente la recta visión sobre un fundamento delirante y sobre
de lo que en el enfermo puede verse con un deseo que está lejos de nosotros y
una razonable figuración imaginativa de de cualquier médico" (1). El sentido del
lo que en él podría verse y no se ve. Pues apóstrofe es evidente: él, Paracelso, no
bien: sin apelar al saber patológico de puede admitir la tradicional doctrina ga-
Galeno, al contrario, rechazándolo abier- lénica de los humores, porque éstos "no
tamente desde otra manera de entender se ven", ni "se encuentran", esto es, por-
la anatomía, la estequiología, la fisiolo- que no pueden ser objeto de experiencia
gía y la consistencia real de la enferme- sensorial directa. Experiencia, Erfah-
dad, no son pocos ni vulgares los médi- rung, no especulación, es lo que el médi-
cos modernos, anteriores y posteriores a co en primer término necesita para
Sydenham, cuyos juicios diagnósticos hablar con verdad. "La naturaleza es
tienen su clave en la fórmula preceden- perceptible -añade Paracelso-, y la espe-
te. Muy sucintamente vamos a verlo re- culación imperceptible. Lo perceptible
cordando cómo a este respecto pro- es lo que hace al médico, no lo imper-
cedieron Paracelso, los iatrofísicos, los ceptible. Lo perceptible da la verdad, lo
iatroquímicos y los vitalistas del siglo imperceptible, nada".
XVIII. ¿Quiere esto decir que para él ya no
cuenta la visión puramente imaginativa,
tan esencial en los juicios diagnósticos
l. PARACELSO
de los hipocráticos y de Galeno, y que
Imagina Paracelso que el espíritu de con él, en consecuencia, se inicia un nue-
Galeno comparece ante él, y desde su vo paradigma del diagnóstico? Si las ex-
honda y vehemente animadversión con- presiones "experiencia" y "lo percepti-
tra el Pergameno, pregunta a éste: ble" fuesen entendidas por Paracelso
"¿Quién ha visto la bilis amarilla en la como habitualmente se las entiende,
naturaleza? ¿Quién ha encontrado la bilis desde luego; pero no es éste el caso. Des-
negra en la filosofía? ¿Quién ha recono- de la empeiría de los griegos, experiencia
cido a la pituita como elemento? ¿Dónde es la capacidad de respuesta adecuada a
la sangre se ha hecho semejante al aire?" los problemas de la vida que deja en no-
Y prosigue diciendo que tales elementos sotros --como un saber no operativo o
35
36 El diagnóstico médico
consecuencia, una febris biliosa, otra sali- una vez producida la enfermedad, tiende
va/is, otra pancreatica y otra lymphatica; a restablecer el estado de salud; otra fi-
y según el signo del desorden químico, siológica stricto sensu, el sistema de las
fiebres "ácidas", más benignas, y fiebres forces agissantes -motoras, sensitivas, he-
"lixiviosas" o alcalinas, de malignidad máticas, calórica y pulsífica- que actuali-
mayor. Las fiebres alternantes son refe- zan y diversifican la operación del
ridas a una acrimonia acida del jugo pan- principio vital; otra nosográfica, el élé-
creático; la fiebre sinocal o continua, a ment morbide, la unidad fisiopatológica y
una alteración de la bilis; la fiebre sintomática a que conduce el análisis
héctica, a otra de la saliva. metódico del cuadro sintomático, enten-
Bien se ve, pues, que en los diagnósti- dido éste como una asociación de tales
cos de Silvia, como en los de todos los "elementos"; otra, en fin, a la vez fisioló-
iatroquímicos, fue parte esencial el ejer- gica y fisiopatológica, la peculiar rela-
cicio de la imaginación visiva del clínico. ción viviente -de "simpatía" o de "siner-
La ratio operante en ellos era siempre, gia"- que existe entre los órganos, tanto
además de inductiva o deductiva, y a ve- en su actividad normal como en sus
ces exclusivamente, ratio imaginativa. afecciones patológicas: "oftalmías simpá-
Como la de los viejos hipocráticos, como ticas", conexión "simpática" entre la
la de Galeno y los galenistas (6). mama y el útero, etc.
Muy deficientemente apoyados en el
saber anatómico y fisiológico de la épo-
IV. LOS VITALISTAS ca, harto descuidado en los Nouveaux
éléments de la science de l'homme, los
No era imaginativa, por supuesto, aun- diagnósticos de Barthez venían a ser una
que hoy la consideremos ociosa y per- imaginativa ordenación de los síntomas
turbadora, la idea de una "fuerza vital", dentro de la sinfonía fisiopatológica que
como recurso supremo para explicar la con éxito curativo unas veces y con éxito
peculiaridad y la causación de las activi- letal otras, dirigiría en el cuerpo enfer-
dades biológicas, comprendidas entre mo su invisible y providente principe vi-
ellas la enfermedad y la curación; la tal. Más allá de la observación, la imagi-
"fuerza vital" de que hablaban los vitalis- nación sigue siendo la clave decisiva del
tas de los siglos XVIII y XIX sería por na- juicio diagnóstico.
turaleza invisible. Son netamente imagi-
nativas, en cambio, las explicaciones pa-
togenéticas y fisiopatológicas, por tanto V. HACIA EL PARADIGMA
también diagnósticas, de todos los médi- MODERNO
cos que profesaron el vitalismo, desde
Sauvages -en sus comentarios a la ver- Como es bien sabido, Paracelso, Vesa-
sión francesa de la Haemastatics de lio, aquél por la vía de un panvitalismo
St. Hales, 1744- hasta los que en Mont- alquímico, éste por el camino de la des-
pellier, cuando ya el Virchow joven y cripción anatómica, inician la ofensiva
Helmholtz habían decretado la muerte de la medicina moderna contra el gale-
histórica de la Lebenskraft, seguían fieles nismo, más vigoroso que nunca en la Eu-
a la tradición vitalista de su alma mater. ropa del siglo XVI. Durante los siglos XVII
Un solo ejemplo, el de P. J. Barthez. En y XVIII, las primeras conquistas de la
su tratado Nouveaux éléments de la scien- nueva anatomía y la nueva fisiología y el
ce de l'homme (1778; reeditado con im- fascinante auge de la scienza nuova sus-
portantes adiciones en 1806, cuando su citan en los médicos intelectualmente
autor era médico de Napoleón), Barthez ambiciosos la tentación de construir -de
propone entender la enfermedad me- improvisar, más bien- sistemas patológi-
diante la simultánea apelación a cuatro cos capaces de eliminar de la escena al
nociones fundamentales: una antropoló- que una tradición más que milenaria les
gica y biológica, el principe vital como había transmitido: el sistema iatrofísico,
agente supremo del orden natural del el iatroquímico o un compromiso entre
cuerpo y del movimiento orgánico que, los dos; poco más tarde, los distintos sis-
Historia 41
EL PARADIGMA MODERNO
43
44 El diagnóstico médico
El diagnóstico sydenhamiano
Si hubiese que reducir a una sola fra- permita ordenar y entender descriptiva-
se el pensamiento médico y la praxis mente eso que veo yo". Con otras pala-
diagnóstica de Thomas Sydenham, ésta bras: Sydenham se propuso diagnosticar
elegiría yo: "Experiencia y razón, desde la realización individual de una especie
luego; pero la experiencia es para mí lo morbosa, entendida ésta de un modo hu-
que mis ojos ven, y razón, la actividad mildemente notativo y no presuntuosa-
mental con la cual combino y ordeno mente sustancial.
eso que ven mis ojos". Con toda deci- Presuntuosamente sustancial, en efec-
sión, pero con discutible fidelidad últi- to, había sido hasta entonces el modo de
ma a su propio designio, a esa norma se entender las especies morbosas; no sólo
atuvo Sydenham en la tarea de diagnos- por parte de Galeno y los galenistas,
ticar a sus enfermos. Siguiendo la pauta también entre los iatromecánicos y los
adoptada en la sección presente, estudia- iatroquímicos. Sustancial, porque todos
ré metódicamente el "qué", el "cómo" y ellos, cada uno desde el punto de vista
el "para qué" del diagnóstico sydenha- de su estequiología y su fisiología res-
miano. Respecto de su "por qué", lo di- pectivas, querían caracterizar a la es-
cho a propósito del diagnóstico hipocrá- pecie morbosa por lo que ésta es en la
tico concede una respuesta válida para realidad misma del organismo enfermo
todas las situaciones históricas ulterio- -separación y apóstasis de un humor,
res a él: el médico diagnostica porque tensión o relajación de cierto grupo de
así lo exige la condición técnica, de su fibras, tal cacoquimia de tal líquido orgá-
saber y su quehacer. nico-, y no sólo por las notas sintomáti-
cas con que se manifiesta. Presuntuosa-
mente sustancial, por añadidura, porque
l. EL QUE DEL DIAGNOSTICO era más en el cerebro del patólogo que
en la realidad misma donde la hipótesis
¿"Qué" quiso diagnosticar y "qué" en cuestión tenía su asiento; aunque,
diagnosticó de hecho Sydenham? ¿A qué desde luego, la experiencia y la razón
zona o a qué aspecto de la realidad del pudieran conceder al médico algún fun-
enfermo se aplicó su voluntad de cono- damento real para formularla. Ser imagi-
cerlo técnicamente? De nuevo reduciré a nativo no equivale a ser visionario. Gale-
fórmula breve la respuesta que él mismo no, Paracelso, William Cole y Silvia fue-
daría: "Quiero diagnosticar lo que, sin ron patólogos imaginativos, sí, mas no
traspasar el límite de lo que yo veo, me patólogos visionarios.
45
46 El diagnóstico médico
Si ahora tenemos en cuenta que, para de su esencia peculiar" (12 a). Algo "ab-
Sydenham, en la determinación clínica solutamente inescrutable e inexpresa-
de la especie morbosa interviene siem- ble", inscrutabile prorsus ac anekdiégeton,
pre el estado del medio externo, adverti- son para el hombre tales esencias espe-
remos que en el "qué" del diagnóstico cíficas, dice en otro párrafo.
sydenhamiano se integraron comple- Dos son, según estos textos, los princi-
mentariamente tres momentos distintos: pales deberes intelectuales del médico
la especie morbosa en cuestión; las no- ante la realidad del proceso morboso. El
tas que en el caso estudiado daban a primero, negativo: renunciar a lo que
éste su individualidad; la ocasional rela- para él es inalcanzable y "prescindir por
ción entre aquélla y éstas, por una parte, completo de cualquier hipótesis fisioló-
y la índole y el estado del medio ambien- gica" (Pref. VIII). Tales "hipótesis fisio-
te, por otra. lógicas" -las galénicas, las iatromecáni-
cas, las iatroquímicas- serían tan vanas
como inútiles. Vanas, porque se refieren
l. LA «SPECIES MORBOSA»
a un plano de la realidad "que se halla
Para Sydenham, el centro del diagnós- absolutamente fuera del alcance de los
tico se hallaba constituido por el discer- sentidos". Inútiles, porque el médico,
nimiento y la denominación de la espe- piensa Sydenham, no las necesita para
cie morbosa a que perteneciera el caso diagnosticar y tratar a sus enfermos: am-
observado. Veamos, pues, lo que en su bos fines pueden ser perfectamente al-
patología fue la species morbosa. canzados "conociendo la causa por la
Tomemos como punto de partida la que la enfermedad es inmediatamente
idea sydenhamiana de la enfermedad; producida" y "sabiendo distinguir debi-
"un esfuerzo de la naturaleza para exter- damente su apariencia de cualquier
minar la materia morbífica, procurando otra". El segundo de los deberes del mé-
con todas sus fuerzas la salud del enfer- dico es resueltamente positivo: partien-
mo" (1). Frente a la concepción galénica do de lo que la misma naturaleza hace
de la enfermedad como "afección pasi- -ella es la que "pone en acto y como a la
va" (la nósos como pathos o passio), Sy- vista", mediante la adecuada expresión
denham pone en primer término el ca- sintomática, la inescrutable "esencia" de
rácter activo de ella, reactivo, más bien, cada especie morbosa-, llevar a cabo
frente a aquello en que su causa se con- "una historia o descripción de todas las
creta (el morbus como conamen naturae). enfermedades, tan gráfica y natural
Ahora bien, la naturaleza procede ordi- como sea posible". El problema del mé-
nariamente en sus movimientos (ordina- dico -el problema de Sydenham- consis-
riamente; cuando en virtud de razones te en saber cómo esa "descripción gráfi-
para nosotros incomprensibles no actúa ca y natural" puede ser realizada.
como por capricho o juego: existencia de Varios preceptos básicos deben guiar
lusus naturae) de un modo regular; y la la conducta del médico: 1.0 Describir
regularidad propia de esa reacción sana- cada caso con la minucia con que el pin-
dora de la naturaleza de un ser vivo a la tor pinta sus retratos; el cual "reproduce
agresión de una causa morbi, eso es pri- en la imagen hasta los lunares y las man-
mariamente la especie morbosa: "La na- chas más tenues" (Pref. VIII y IX). 2.0 Or-
turaleza -escribe Sydenham- engendra denar las enfermedades con la exactitud
todas las cosas con leyes absolutamente con que los botánicos proceden al distin-
invariables, pero con un artificio sólo guir las especies vegetales: "no se con-
por ella entendido, envolviendo en den- tentan haciendo la descripción general
sísimas nieblas sus esencias, quidditates del cardo -nombre dado a muchas espe-
y diferencias constitutivas, a las cuales cies de plantas-... y atienden a los signos
saca del seno de las causas y pone en y caracteres por lo que cada especie se
acto y como a la vista. Así es como cada distingue de las demás". 3.0 Para ello,
especie de enfermedad, no menos que comparar metódicamente los casos que
los animales y las plantas, tiene propie- se parecen entre sí y discernir, en esa
dades constantes y unívocas, dimanadas comparación, los síntomas que en cada
Historia 47
prerrogativas" (que pueden ser "solita- vado a un "cuadro" más o menos cohe-
rias", "conformes" o "proporcionales" y rente, procurando discernir en él lo que
"cruciales") y elige la interpretación que clínicamente tiene mayor significación e
a lo largo de este proceso selectivo se le importancia y lo que la tiene menor. 3.0
haya revelado más cierta y segura. En su Comparación metódica entre el cuadro
inducción inventiva de las especies mor- así obtenido y los varios que en el catá-
bosas que existieran en el campo de su logo de las especies morbosas conocidas
experiencia clínica, ¿siguió Sydenham más se le parecieran; lo que más tarde se
este farragoso procedimiento inductivo conocerá con el nombre de "diagnóstico
-que por lo demás, no se halla orientado diferencial". 4.° Comprobación de que
hacia el descubrimiento de regularida- dicho cuadro pertenece realmente a una
des empíricas, sino hacia el hallazgo de y sólo a una de esas especies morbosas.
interpretaciones explicativas: esto son 5.0 Si no es así, más aún, si el cuadro clí-
las formae naturae baconianas-, o más nico observado no corresponde a ningu-
bien apeló a la comprobación sensorial na de las especies morbosas ya conoci-
de la idea a priori de una unidad morbo- das y descritas, discusión del problema
sa específica; idea nacida en su mente de si pertenecerá a una especie morbosa
como una feliz ocurrencia ordenadora no conocida o será un auténtico lusus
del no ordenado paisaje con que esa ex- naturae. Proceso mental éste en el que
periencia suya se le presentaba? El con- se actualizan e integran los varios mo-
tenido de los escritos de Sydenham incli- mentos de que se halla compuesta la
na resueltamente hacia la admisión de la condición de "buen clínico": formación
segunda hipótesis. No parece ilícito ver intelectual, experiencia, suficiencia en la
en el proceder de Sydenham una ver- observación, capacidad mental para la
sión eidética y empírica del método gali- ocurrencia del "Esto debe de ser", rigor
leano. en la comprobación de las hipótesis.
52 El diagnóstico médico
El diagnóstico anatomoclínico
Diez años antes de la muerte de Sy- los empyémata de sus enfermos, o cuan-
denham había aparecido el famoso Se- do conjeturaba la existencia de un hél-
pulchretum (1679), colección de más de kos invisible como raíz lesional de las
tres mil historias clínicas con protocolo enfermedades internas. Por otro lado,
de autopsia, recogidas por Th. Bonet en- empírico: baste mencionar que Erasís-
tre todas las que desde el libro inicial de trato, basado en sus disecciones anató-
Antonio Benivieni (De abditis nonnullis micas, describió el endurecimiento del
et mirandis morborum et sanationum cau- hígado de los ascíticos. Pero tal prehisto-
sis, 1506) habían sido publicadas. Al mar- ria -llamo así a la época en que la lesión
gen de la indiferencia de Sydenham ante orgánica no pasó de ser un hallazgo de
la naciente anatomía patológica, y sin autopsia- sólo adquirirá riqueza y conti-
menoscabo de la gloria, tan legítima, del nuidad cuando, a partir de Benivieni,
genial clínico inglés, la medicina euro- vaya haciéndose frecuente entre los mé-
pea iba caminando resueltamente hacia dicos el afán de ver en las vísceras del
un nuevo modelo del paradigma moder- cadáver lo que, según la tradicional ter-
no del diagnóstico: el diagnóstico anato- minología galénica, había sido la "causa
moclínico. Estudiaremos en primer tér- continente" o "conjunta" de la dolencia
mino su prehistoria, su protohistoria y letal.
su constitución formal, y a continuación, En otro lugar (1) he propuesto orde-
como en los capítulos precedentes, su nar la historia del método anatomoclíni-
"qué", su "cómo" y su "para qué". co según los tres principales modos de
aparecer ante el médico el desorden
anatómico: la lesión como hallazgo de
l. PREHISTORIA DEL METODO autopsia (de una autopsia practicada
ANATOMOCLINICO para, sin especiales problemas diagnósti-
cos previos a ella, comprobar de visu de
Bien remoto es el comienzo de lo que qué había muerto el enfermo), la lesión
acabo de llamar la prehistoria del diag- como clave del diagnóstico (de un diag-
nóstico anatomoclínico. Remoto y doble. nóstico que durante la vida del enfermo
Por un lado, de carácter imaginativo: no había sabido hacer el médico) y la le-
imaginativa y anatomoclínicamente pro- sión como fundamento del conocimien-
cedía el médico hipocrático cuando to científico y clínico de la enfermedad
diagnosticaba los phymata, los régmata o (empresa en la cual tan brillantes éxitos
55
56 El diagnóstico médico
había de tener la medicina del siglo XIX). fermedades cerebrales (Th. Willis) y a
Pues bien, sólo la primera de estas tres la apoplejía (J. J. Wepfer); otras, una
etapas constituye la prehistoria del diag- treintena de libros, entre los que acaso
nóstico anatomoclínico. Sin ella, este im- destaquen los de O. van Heurne, P.
portantísimo modo del diagnóstico no Paaw, P. Barbette, Th. Bartholin y St.
habría llegado a existir; pero en ella no Blankaart, contienen casos muy diver- sos
puede decirse que el diagnóstico anato- procedentes de la experiencia clínica de
moclínico ya existiera. su autor. Todos, sin embargo, son tes-
Reconstruyamos el proceder del mé- timonio impreso del proceder diagnósti-
dico. Durante la vida del enfermo, diag- co antes descrito; y aunque el cuidado
nosticaba la enfermedad de éste según de la pesquisa anatomopatológica de al-
la pauta mental a que fuese adepto, la gunos autores es muy considerable, no
galénica, la iatromecánica, la iatroquími- puede decirse que su indagación se halle
ca o la sydenhamiana; y a la vista de lo regida por un método y una crítica cien-
que en su necropsia encontrase, trataba tíficamente suficientes. Así lo hará pa-
de dar una explicación anatomopatológi- tente, a veces hasta de modo pintoresco,
ca -tosca, porque no permitía otra cosa el tratado en que históricamente culmi-
aquella inspectio cadaveris- a lo que na esta etapa de la investigación necróp-
acerca del caso había pensado antes. tica: el Sepulchretum de Bonet y Manget.
Desde el modestísimo libro de Benivieni Mas no sólo bajo forma de protocolo de
más arriba mencionado hasta el monu- autopsia aparece la lesión anatómica en la
mental de Morgagni (De sedibus et causis literatura médica de los siglos XVI y
morborum per anatomen indagatis, 1761), XVII. Es digno de especial mención el
y salvadas las excepciones que consti- tempranísimo celo de Francisco Valles
tuyen la protohistoria del diagnóstico por completar con la exploración anató-
anatomoclínico, así procedieron docenas mica su enseñanza clínica. "Esta parte
y docenas de los mejores médicos de Eu- de la medicina -escribe Valles, hablando
ropa: hacían diagnósticos anatómicos del diagnóstico de la parte afecta-... re-
post mortem, no diagnósticos anatomo- sulta tan difícil como útil, porque exige
clínicos propiamente dichos; quiero de- pericia anatómica y saber acerca del uso
cir: no eran capaces de conocer con cer- de todas las partes, así como sobre las
tidumbre la existencia de lesiones anató- causas y diferencias de los síntomas; de
micas internas durante la vida del enfer- ahí que el arte de diagnosticar los males
mo. Un examen detenido de la abundan- de las partes internas sea muy arduo.
te literatura a que dio lugar ese empeño Por tal razón, cuando en los años pasa-
permite discernir en ella dos períodos: dos comencé a explicar esta obra (el tra-
el que transcurre entre la publicación tado galénico De locis patientibus), consi-
del libro de Benivieni (1506) y la segun- deré que no debía comenzar a hablar de
da edición del Sepulchretum (la de Bonet la enfermedad de parte alguna del cuer-
y Manget, 1700), y la que va desde esta po si no contemplaba toda la figura de
fecha hasta la aparición de la fundamen- ésta y no la ponía ante los ojos de mis
tal y decisiva obra de Morgagni. discípulos por obra e industria de mi
amicísimo Jimeno, muy perito en el arte
de disecar, que poco antes había venido
l. «OBSERVATIONES» CON INFORME
NECROPTICO de Valencia a Alcalá para enseñarlo, y
que murió no mucho después. El expo-
En la literatura médica de los siglos nía su obra para que yo pudiese enseñar
XVI y XVII ocupan un lugar muy honora- a mis alumnos lo más posible. El resto lo
ble las colecciones de historias clínicas añadía yo..." (2). Y no menos merece re-
(observationes) seguidas de protocolo de cuerdo la incorporación de incipientes
autopsia. Unas tienen carácter monográ- conceptos anatomopatológicos, bien de-
fico, como las consagradas a la peste purados algunos, imprecisos los más, a
(J. T. Porcell, Is. van Diemerbroek), a la la exposición doctrinal de los modos de
tisis (Chr. Bennet, R. Morton), al raqui- enfermar. Valgan como ejemplo, en rela-
tismo (A. de Boot, Fr. Glisson), a las en- ción con aquéllos, el tuberculum, con el
Historia 57
que Silvio, basado en sus necropsias, grafes de las epístolas en que están orde-
sustituye al viejo y sólo hipotético phy- nadas las historias clínicas, unas qui-
ma de la medicina hipocrática (3), y la nientas, que comprende su obra: De ca-
"obstrucción intestinal" como causa de pitis dolare, De apoplexia in universum,
la passio ilíaca, hallazgo empírico de J. De tumore et dolare hypocondriorum, etc.
Fernel, en lo tocante a estos otros (4). Todavía no se ha producido en los diag-
nósticos de Morgagni el salto cualitativo
que luego llamaré "giro copernicano de
2. VALSALVA Y MORGAGNI
la lesión anatomopatológica". ¿En qué
Solapándose, como pronto veremos, consiste, pues, su novedad? A mi juicio,
con la protohistoria del diagnóstico en su apurada crítica de lo que lee y ve,
anatomoclínico, la exploración anatomo- en la intención especificadora de su sa-
patológica del cadáver prosigue durante ber y en la viva preocupación etiológica
el siglo XVIII, y se la practica con una téc- de su mente.
nica cada vez más acabada. Basten dos Severamente crítica es la mente de
nombres para demostrarlo: el de Anto- Morgagni; no sólo con el texto de las
nio Maria Valsalva y el de su insigne dis- descripciones necrópticas del siglo y me-
cípulo Giovanni Battista Morgagni. Del dio que le precede -algunas tan pinto-
entusiasmo necróptico de Valsalva es rescas como ésta, contenida en el Se-
buen testimonio un texto de Morgagni. pulchretum: el hallazgo de un corazón
En una historia de gangrena postraumá- velludo (cor hirsutum; seguramente, una
tica nos cuenta que su maestro recurría pericarditis fibrinosa) en el cadáver de
en sus autopsias hasta a la gustación del hombres muy audaces-, también con sus
suero del cadáver. "Es tan acre el suero propias observaciones. Le sirve de guía a
producido por la gangrena, que cuando tal respecto la lección De recto morboso-
en otra ocasión lo probé, no sólo percibí rum cadaverum judicio ferendo (1724),
su acritud suma, sino que ésta dejó sen- del profesor de Bolonia J. G. Gulielmini;
tir por todo un día su efecto mordicante pero él sabe mejorar los métodos y las
sobre las papilas. iVéase hasta qué punto reglas de cuantos le habían precedido.
la avidez de saber y experimentar impul- Sus descripciones, por otra parte, no
saba a este hombre!" (5). Será Morgagni, quieren ser meramente casuísticas, aspi-
sin embargo, quien lleve a su cima la ran a ser formalmente especificadoras.
prehistoria del diagnóstico anatomoclí- Había escrito Glisson: "Si se examinan
nico. muchos cadáveres de sujetos muertos de
Lo conseguirá, desde luego, por la per- la misma enfermedad, y luego se compa-
fección de su técnica y el cuidado de sus ran los resultados del examen, aquellas
descripciones: no se limita a la inspec- anomalías que sean semejantes en todos,
ción del cadáver, a su disección metódi- ésas serán la causa morbi; y las lesiones
ca y al minucioso examen sensorial de que difieran de un caso a otro serán juz-
las partes dañadas; recurre también a la gadas como efectos de dicha enferme-
investigación química (combustión, adi- dad". Morgagni hace suya, en principio,
ción de ácidos y álcalis) de las más di- esta regla (6), y ante los órganos del ca-
versas formaciones patológicas y, en dáver trata de describir, no laesionis
ciertos casos, hasta a la experimentación particulares, sino species laesionis y gene-
animal. Pero la gran novedad del tratado ra laesionis, los modos específicos y ge-
De sedibus et causis morborum, aquello néricos de la lesión que correspondan a
que le constituye en cima de la anatomía las species morbi y genera morbi observa-
patológica prebichatiana y hace de él dos y diagnosticados -sólo clínica y sin-
uno de los grandes hitos de la literatura tomáticamente, desde luego- en vida del
médica universal, es la novedad y el ri- enfermo. De donde su convicción de ser
gor con que intelectualmente sabe Mor- mucho más útil la disección de cadáve-
gagni utilizar su experiencia de disector. res pertenecientes a enfermedades co-
La conceptuación diagnóstica de Mor- munes y frecuentes, que la complacencia
gagni sigue siendo puramente clínica; en el examen de los "casos raros" (7). Lo
muy claramente lo demuestran los epí- que más se repite, es lo más importante.
58 El diagnóstico médico
Hácese así patente una resuelta volun- 11. PROTOHISTORIA DEL METODO
tad de orientar etiológicamente la inda- ANATOMOCLINICO
gación necróptica, y no sólo en el senti-
do de la causa continens de la enferme- Este brillante destino de la investiga-
dad letal. "Preceden a la enfermedad ción necróptica no sólo tenía como base
-escribe- sus causas evidentes, heredita- la obra ingente de Morgagni; también,
rias o adventicias, y otras enfermedades; aunque menos visiblemente, la serie de
y entre éstas serán especialmente aten- las novedades que constituyen la proto-
didas las más frecuentes y las más gra- historia del diagnóstico anatomoclínico:
ves. Acompañan a las enfermedades los tres hazañas que se producen a lo largo
síntomas. De cada uno de ellos se anota- del siglo XVIII, y cuyos respectivos prota-
rá la naturaleza, la sucesión, el orden y gonistas son Hermann Boerhaave, Ippo-
la duración; y así, pocas veces será difícil lito Francesco Albertini y Leopold Auen-
discernir las lesiones que causaron la en- brugger.
fermedad de las que fueron producidas
por ella" (8).
l. BOERHAAVE
En suma: el ideal de Morgagni consis-
te en agrupar historias clínicas semejan- En los últimos años de su fecunda
tes, tanto por el cuadro sintomático que vida publicó Boerhaave dos historias clí-
describen como por las lesiones anató- nicas verdaderamente extraordinarias:
micas que consignan, con el fin de preci- la del barón Juan de Wassenaer (1724) y
sar lo que de "específico" y "causal" la del marqués de Saint-Auban (1728).
haya en todas ellas. Lo específico de los Son muy semejantes entre sí; no sólo
hallazgos de autopsia sería lo propia- por el común resultado de las respecti-
mente causal de la enfermedad, según la vas necropsias, que esto no pasó de ser
regla de Glisson y en el sentido de la coincidencia curiosa, sino por la inten-
causa continente. Aspira Morgagni, pues, ción de su autor al publicarlas. Con las
a establecer una correlación unívoca en- dos quería mostrar Boerhaave, en efecto,
tre los dos modos cardinales de consi- que el médico más culto, experimentado
derar la species morbosa, el clínico- y concienzudo puede asistir a la muerte
sintomático y el anatomopatológico. Y de un enfermo tras una dolencia larga y
como la conceptuación, el diagnóstico y rica en síntomas, sin que hasta ese mo-
la denominación de cada caso siguen mento le haya sido posible establecer un
siendo primariamente clínicos, su mente diagnóstico mínimamente satisfactorio;
opera con arreglo al siguiente esquema: y que, en tales casos, sólo la autopsia
"A tal especie morbosa clínicamente es- del cadáver puede resolver satisfactoria-
tablecida (apoplexia, febris putrida, icte- mente su perplejidad. La profunda auto-
rus, etc.) debe corresponder tal especie exigencia intelectual y moral del gran
lesiona!". Es ésta, como veremos, la re- clínico de Leiden brilla como en ningu-
gla que programáticamente invertirá el na otra parte en el texto de esas dos his-
"giro copernicano" propuesto por Bichat torias clínicas (11).
(9). Tres problemas principales agobian a
La confianza de Morgagni en las posi- Boerhaave ante estos dos enfermos.
bilidades de la necropsia para edificar Uno, heredado de Sydenham: encontrar
una medicina verdaderamente científica la especie morbosa a que la afección
es muy firme: no hay enfermedades cuya puede ser referida. Otro, propuesto por
causa sea inaccesible a nuestros senti- la ya copiosa investigación anatomopa-
dos, afirma con decisión (10). Más que tológica: conocer de manera precisa la
de nadie podría ser suya la máxima que parte orgánica afectada. Otro, en fin, es-
por aquellos años fue colocada sobre un trictamente terapéutico, porque la igno-
muro de la sala de autopsias del Hospi- rancia en cuanto al diagnóstico le impi-
tal de San Carlos, de Madrid: Plus quam de todo tratamiento eficaz. Sólo una cosa
vita loquax mors taciturna docet. Pero el puede hacer, si no en favor del enfermo,
porvenir, el más inmediato porvenir, iba porque éste va muriendo sin remedio, sí,
a superar todas sus esperanzas. al menos, en beneficio de los enfermos
Historia 59
del futuro cuya dolencia se asemeje a la fermos lo que en los cadáveres había vis-
que con tanto dolor y tanta confusión to una vez, reiteradamente o con fre-
ahora contempla: disecar cuidadosamen- cuencia, y poseer signos diagnósticos
te el cadáver de aquél tan pronto como bien estudiados y comprobados, aptos
el éxito letal se produzca. Así lo hace y, para discernir la lesión estructural
cosa notable, en los dos encuentra la al- (structurae vitium), ya cuando radica en
teración anatómica que nosotros llama- el tronco de la vena cava, ya en las aurí-
mos "tumor del mediastino". culas o en los ventrículos, ya en la arte-
Salta a la vista la novedad de la situa- ria o en la vena pulmonar, ya en la aorta,
ción que se ha producido. Ahora el mé- ya en todo el corazón o en el pericar-
dico no practica la necropsia para expli- dio". La intención del diagnóstico anato-
car post-mortem un diagnóstico estable- moclínico no puede estar más claramen-
cido en vida, ni -como luego hará Mor- te expresada.
gagni- para poner en correspondencia Para llevar a término su empeño, Al-
mutua una species morbi clínica y una bertini realizó metódicamente dos series
species laesionis anatomopatológica; aho- de observaciones, constituida una por las
ra lo que hace es diagnosticar post- historias clínicas de los pacientes en que
mortem y con el nombre de una lesión cupiese sospechar enfermedad cardiaca,
un modo de enfermar cuyo diagnóstico e integrada la otra por un cuidadoso
no pudo hacerse durante la vida del protocolo de autopsia de los cadáveres
paciente. No parece inadecuado decir, correspondientes a cada uno de ellos.
por consiguiente, que en la mente del Estas necropsias le permitieron clasifi-
clínico estaba operando una primacía de car las alteraciones anatomopatológicas
la lesión anatómica per modum absen- del corazón según dos formas o genera
tiae; ausencia que sólo la necropsia, y cardinales: la aneurismática o arterial
con ésta la visión real y presente de (vitia organica aneurysmatici generis, dila-
una lesión concreta, podría convertir tación morbosa de las cavidades izquier-
en diagnóstico anatomoclínico retros- das) y la varicosa o venosa (vitia organi-
pectivo. ca varicosi generis, dilatación anormal de
las cavidades derechas). Cada una de
2. LANCISI Y ALBERTINI
ellas se diversificaría en tres especies:
sin "pólipos", con "pólipos verdaderos" y
Los primeros en intentar seria y metó- con "pólipos falsos" (13). Tras lo cual,
dicamente el diagnóstico anatomoclíni- apelando al resultado de las varias y cui-
co durante la vida del enfermo, y por dadosas exploraciones que las historias
tanto per modum praesentiae, esto es, clínicas contenían -palpación precordial,
nombrando y entendiendo la enferme- examen del pulso carotídeo y del pulso
dad "desde" una lesión clínicamente de- radial, inspección de las venas yugulares,
tectada, fueron Giovanni Maria Lancisi e respiración, posición del enfermo duran-
Ippolito Francesco Albertini, éste sobre te el sueño, etc.- procuró establecer con
todo. Veamos cómo. la mayor precisión posible el cuadro sin-
Quiso el médico boloñés I. Fr. Alberti- tomático y semiótico de cada una de las
ni profundizar todo cuanto le fuera posi- afecciones cardiacas antes mencionadas,
ble en el conocimiento y el diagnóstico y pudo más tarde diagnosticarlas intra
de las enfermedades del corazón. ¿cómo vitam. Conocida así "la especie de la le-
salir de una rutina clínica que no pasaba sión" (cognita specie laesionis), y por tan-
de atribuir origen cardiaco a la palpita- to su naturaleza (expresa laesionis organi-
tio, el syncope y el asthma? Su respuesta cae natura), podrían cobrar verdadero
fue el opúsculo Animadversiones super fundamento la terapéutica y el pronós-
quibusdam difficilis respirationis a laesa tico.
cordis et praecordiorum structura penden- Obsérvese cómo la conceptuación y la
tibus, publicado en 1748, diez años des- denominación de la especie morbosa
pués de la muerte del autor (12). -por ejemplo: aneurysma sinistri ventri-
He aquí la letra de su programa: "lo- culi cum polypo vero- son ya rigurosa-
grar conocer durante la vida de los en- mente anatomopatológicas. Albertini y
60 El diagnóstico médico
Lancisi entienden el proceso morboso y equivocarse; esto es, "como si" estuviese
el cuadro sintomático "desde" una lesión viendo con sus propios ojos ese oculto
orgánica clínicamente diagnosticada; con derrame pleural. El diagnóstico anato-
lo cual la lesión, que ahora está ope- moclínico ha iniciado su gloriosa histo-
rando per modum praesentiae en la men- ria.
te del médico, adquiere una jerarquía
nosológica resueltamente superior a la
del síntoma. En suma: en el campo de la 111. CONSTITUCION DEL METODO
enfermedad cardiaca, Albertini y Lancisi ANATOMOCLINICO
hacen de la lesión anatómica el funda-
mento de la especie morbosa, y a la le- Parcial y balbuciente acabo de llamar
sión refieren la constelación de los sínto- a la obra nosográfica y diagnóstica de Al-
mas y signos que "específicamente" pa- bertini y Lancisi; por eso la he incluido
recen corresponderle. La lesión anató- en la protohistoria del diagnóstico ana-
mica empieza así a convertirse en funda- tomoclínico. El programa de éste no
mento de la clínica y la patología, y quedará formalmente proclamado, en
-aunque sólo parcial y balbucientemen- efecto, hasta que -recogiendo sin nom-
te- el diagnóstico se hace anatomoclí- brarla toda esa prometedora protohisto-
nico. ria, y con ella el gran legado de Morgag-
ni- escriba M. F. Xavier Bichat el prólogo
a su Anatomie générale (1801) y lleve a
3. AUENBRUGGER
cabo R. Teófilo Jacinto Laennec sus fun-
Los signos clínicos sobre que Albertini damentales, decisivas investigaciones so-
y Lancisi basaban sus diagnósticos car- bre la auscultación mediata (De l'auscul-
diopatológicos -por ejemplo: la relación tation médiate ou Traité du diagnostic des
entre el latido radial y el carotídeo, el es- maladies des poumons et du coeur, 1819).
tado de las venas yugulares- son todavía
espontáneos y naturales. Pocos decenios
más tarde, con su invención de la percu- l. BICHAT
sión torácica como recurso diagnóstico Propuso Laplace a Napoleón que los
(Inventum novum percussione thoracis médicos pudiesen formar parte de la
humani ut signo abstrusos interni pectoris Académie des Sciences; y como algunos
morbos detegendi, 1761), el vienés Joseph miembros de ésta protestasen contra tal
Leopold Auenbrugger introdujo por vez proposición, alegando que la medicina,
primera en la clínica un signo explorato- incapaz para conocer con certidumbre y
rio provocado y artificial. Como es bien exactitud la realidad que le atañe, no era
sabido, Auenbrugger distinguió en el so- "verdadera ciencia", contestó el gran as-
nido torácico cuatro alteraciones prin- trónomo: C'est afin qu'ils se trouvent avec
cipales (alto, profundo, claro, oscuro), des savants (14). Como adelantándose
aparte su abolición total, y supo compro- este pequeño, pero significativo suceso,
bar necróptica y experimentalmente sus había escrito Bichat en la "Introduction"
hallazgos acústicos. Todos saben también a su Anatomie générale: "Estamos, a mi
que el Inventum novum de Auenbrugger, parecer, en una época en que la anato-
casi enteramente olvidado, pese a la fa- mía patológica debe tomar nuevo auge...
vorable acogida inmediata de algunos, La medicina ha sido rechazada durante
durante el último decenio del siglo XVIII, muchos años del seno de las ciencias
logró la universal difusión que merecía exactas. Tendrá derecho, no obstante, a
gracias a la edición francesa y a los co- asociarse a ellas, por lo menos en lo to-
mentarios que de ese librito hizo J. N. cante al diagnóstico de las enfermeda-
Corvisart, en el París de 1808; esto es, des, cuando a la rigurosa observación
cuando ya la gran proclama del método (del enfermo) se haya unido el examen
anatomoclínico había sido lanzada. Con de las alteraciones que presentan sus ór-
Auenbrugger y desde él, un médico pue- ganos... ¿Qué es, en efecto, la observa-
de decir "En el tórax de este enfermo ción clínica, si se ignora dónde asienta el
hay un derrame pleural", seguro de no mal?" Basándose en su concepto de "teji-
Historia 61
ces el clínico, y sobre ellos, cuando los quiste hidatídico del hígado, o una ne-
encuentra, establece su diagnóstico. Va- frosis del riñón izquierdo". La seguridad
rios hábitos peculiares pueden ser dis- intuitiva o cuasi-intuitiva del diagnóstico
cernidos en su proceder, si éste es más anatomoclínico, gran conquista de la
doctrinario que ecléctico: medicina científica, ha quedado negati-
vamente matizada por la tácita, pero tan-
tas veces eficaz inducción a ese reduc-
a. Descuido de la anamnesis
cionismo. "El diagnóstico no debe ser
Tendencia más o menos acusada a la otra cosa que el conocimiento individual
supresión de la anamnesis, o por lo me- de una especie morbosa puramente sin-
nos a su reducción a lo que para orien- tomática", afirmó Sydenham, frente a los
tar la exploración anatomoclínica parez- ya prometedores hallazgos de la investi-
ca indispensable. De ahí la drástica sen- gación anatomopatológica. "El diagnósti-
tencia de von Leube, a fines del siglo co no es más que la revelación de la le-
XIX: "El tiempo empleado para hacer un sión anatómica oculta en el cuerpo del
buen interrogatorio, es tiempo perdido enfermo", dicen ahora los doctrinarios
para hacer un buen diagnóstico". Sólo del método anatomoclínico. Como vere-
apoyado en signos físicos bien observa- mos, la práctica del reduccionismo no
dos podría ser "bueno" un diagnóstico. ha acabado aquí, en la historia de la clí-
nica moderna.
h. Visión antes que inducción
d. El signo físico como dato
Tendencia -más o menos acusada,
también- a sustituir la inducción lógica experimental
que exige el diagnóstico diferencial por Otra novedad, ahora positiva, trajo
la intuición directa o indirecta de la le- consigo el diagnóstico anatomoclínico:
sión causante de la enfermedad. Desde el enriquecimiento del saber semiológi-
las homoiotétes hipocráticas, la conclusión co con datos procedentes de una inter-
diagnóstica venía siendo el término de vención artificial del médico en el orga-
una inducción, más o menos consciente nismo del enfermo. Hay signos físicos,
y más o menos metódica, según los es- en efecto, cuya obtención no es sólo el
quemas lógicos del modus tollendo po- resultado de percibir con recursos nue-
nens, supresión mental de lo que impide vos lo que está aconteciendo en el cuer-
llegar a una hipótesis más próxima a la po explorado -tal es el caso en la auscul-
verdad. El diagnosticador anatomoclíni- tación o en la detección de la albuminu-
co, en cambio, tiende a buscar un signo ria-, sino la consecuencia de observar lo
físico que sin necesidad de ese proceso que en él sucede, cuando artificialmente
mental inductivo, con sólo la rotunda e se le ha puesto en una situación no per-
inconmovible evidencia de lo visto, le teneciente al curso normal de la vida:
permita decirse a sí mismo: "Para qué percusión del tórax o del tendón de
pensar más: esto es una neumonía lobar, Aquiles, picadura superficial de la planta
esto es un tumor medular a tal nivel, del pie, interrogación verbal específica-
etc.". El diagnóstico radiográfico y en- mente reactiva, etc. El médico del siglo
doscópico ha llevado a su extremo este XIX recupera así una tradición que desde
tajante proceder. los tiempos hipocráticos estaba punto
menos que perdida y el proceso del diag-
c. El reduccionismo anatomoclínico nóstico empieza a convertirse en lo que
realmente es: un experimento clínico.
Como secuela de estas dos tendencias,
en el diagnóstico médico ha comenzado
a producirse una suerte de reduccionis- VI. EL PARA QUE
mo; por tanto, el más o menos conscien- DEL DIAGNOSTICO
te atenimiento de la mente del clínico a
la fórmula "Esto no es más que...": "Esto Preguntémonos, en fin, por el "para
no es más que una estenosis mitral, o un qué" del diagnóstico anatomoclínico.
70 El diagnóstico médico
h. El clínico gregario 13. Los disectores del siglo xvn atribuyeron ca-
rácter lesiona! a los coágulos sanguíneos ad-
Por otro lado, el estado llano de la heridos a la pared de las válvulas cardiacas y
profesión médica: los médicos que en el les llamaron polypi cordis, verdaderos en unos
casos y falsos en otros, según el grado y la for-
campo y en los distritos humildes de la ma de la adherencia. A partir de Morgagni, la
gran ciudad atendían a us enfermos. investigación anatomopatológica irá desha-
¿cuándo la práctica de la auscultación ciendo ese error. Véase la edición comentada
pasó de los hospitales de París a la Fran- que del tratadito De polypo cordis dissertatio,
de Malpigio, hizo L. Aschoff (Freiburg in Br.,
cia suburbial y campesina? ¿cuándo el 1939).
laboratorio médico, siquiera fuese éste 14. Anécdota citada por CI. Bernard en su Intro-
tan modesto como el que en el Guy's duction a l'étude de la médecine expérimentale,
Hospital londinense tenía Bright a su III, III, § 11.
15. Más detalles sobre el tema, en mi estudio pre-
servicio, pudo ayudar al diagnóstico de liminar a Clásicos de la Medicina. Bichat (Ma-
los aldeanos del Yorkshire o de los pro- drid, 1946).
letarios del arrabal de Manchester? Otro 16. Corvisart, J. N.: "Discours préliminaire" a su
tanto cabe preguntar en relación con las Essai sur les maladies et les lésions organiques
du coeur et des gros vaisseaux (Paris, 1806).
investigaciones clínicas de Skoda, de 17. Bayle, G. L.: Considérations sur la nosologie, la
Traube y Frerichs, de Wernicke y Char- médecine d'observation et la médecine pratique
cot. Como para el caso de cualquier otra (Paris, 1802).
actividad social científica o técnica, la Para más detalles, véase La historia clínica y
mi estudio preliminar al volumen Clásicos de
sociología del diagnóstico nos hace ver la Medicina. Laennec. (Madrid, 1954). Las ulte-
que la coetaneidad cronológica y la coe- ' riores referencias a la obra de Laennec han
taneidad histórica no siempre coinciden ff sido tomadas de la 4.ª ed. de su Traité de l'aus-
exactamente entre sí. cultation médiate, cuidada por Andral (Paris,
1837).
19. Charcot, J. M.: "De la méthode anatomo-
clinique dans ses applications a l'étude des lo-
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA calisations", Arch. Neurol. XXVII (1894), 241.
20. Skoda, J.: Abhandlung über Percussion und
l. La historia clínica, págs. 146-259. Auscultation (Wien, 1839).
2. Claudii Galeni Pergameni de locis patientibus li- 21. Bright, R.: Report of medica/ cases (London,
bri sex, cum Scholiis Francisci Va/lesii Covarru- 1827).
biani (Lugduni, 1559). 22. Rayer, Fr. O.: Traité des maladies des reins (Pa-
3. Sylvius, Praxeos medicae idea nova, App. Tract. ris, 1839-1841), 1, págs. V-VI.
IV, $50 ss. (Ludg. Batav.,1674). 23. Para lo que atañe a la cambiante significación
4. J. Fernel, Universa medicina, V, 9, y VI, 9 (Pa- semiológica de la albuminuria, puede verse La
rís, 1554). historia clínica, págs. 354-358.
5. De sedibus et causis morborum, Epist. LV, 23. 24. Frerichs, Fr. Th.: Klinik der Leberkrankeiten
6. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew. (Braunschweig, 1858).
7. De sedibus, lib. IV, Epist. a J. Fr. Schreiber. 25. Observaciones anatomoclínicas de Rostan
8. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew. (Traité du ramo/lisement cérébral, París, 1820),
9. Morgagni es muy consciente, sin embargo, de Lallemand (Lettres sur l'encépha/e, 3 vols., Pa-
que un mismo cuadro sintomático puede ser rís, 1820-1834) y Bouillaud (Traité de /'encépha-
la consecuencia de muy distintas de lesiones lite, París, 1825) preludiaron los decisivos ha-
sintomáticas. Léanse (Epist. IX, art. 26) sus re- llazgos de Broca. Este publicó sus dos prime-
flexiones sobre la anatomía patológica de la ras observaciones en el Bulletin de la Société
epilepsia. d'Anatomie, 2e sér. VI (1861), 330-357 y 398-407.
10. De sedibus, lib. 111, Epist. a P. Sénac. 26. Sollier, P.: Genese et nature de /'hystérie, 2 vols.
11. Sus primeras ediciones son respectivamente, (París, 1897). Los esquemas gráficos con que
como he apuntado, de 1724 y 1728. Aparecen Sollier ilustra su idea muestran con entera
juntas en E. G. Baldinger, Hermanni Boerhaa- claridad la formación anatomoclínica de su
ve, viri summi, rariorum morborum historiae mente.
prior et altera (Francoforte et Lipsiae, 1771), y 27. Por lo demás, la actitud terapéutica de Skoda,
luego en todas las ediciones de las Opera om- tanto en su práctica hospitalaria como en su
nia del autor. consultorio privado, no fue la que la palabra
12. Apareció en una colección de opúsculos que "nihilismo" hace suponer. Véase E. Lesky, Die
editó la Academia de Bolonia, De Bonnoniensi Wiener Medizinische Schule im 19. Jahrhundert
scientiarum et artium Instituto atque Academia (Graz-Ki:iln, 1965), págs. 143-149.
commentaria (1748). Fue reeditado, ya en ple- 28. Bonet, Th., y Manget, J. J., Sepulchretum (Ge-
no siglo xrx. por M. H. Romberg (Opuscula, nevae, 1700), 11, 120-121. Vea el lector La histo-
Berol., 1828). ria clínica, págs. 161-163.
Capítulo III
El diagnóstico fisiopatológico
73
74 El diagnóstico médico
procura descubrir la estructura de tal ca. 1800). Sobre este fundamento se ini-
realización; el curso de la enfermedad, ciará la visión bioquímica de los proce-
en fin, es tácita o expresamente referido sos orgánicos materiales (en Francia,
al general proceso energético-material con Vauquelin, Fourcroy y Chevreul; en
del cosmos, más exactamente, a la reali- Alemania, con Liebig y Wohler; en el
dad de un cosmos concebido como pro- Reino Unido, con Prout), y poco después
ceso. No es mero gesto de scholar refina- irá apareciendo en la patología y en la
do el hecho de que en su Tratado del clínica la mentalidad que vengo llaman-
metabolismo y de las enfermedades de la do fisiopatológica.
nutrición, espléndido fruto de una medi-
cina conscientemente fisiopatológica, J. 2. NOVEDADES DOCTRINALES
Thannhauser haga suyo -a través de un
texto filosófico de W. Windelband- el Modos de pensar. Las dos grandes co-
pensamiento cosmológico de Heráclito. rrientes intelectuales con que termina el
Diversos avances factuales y varios siglo XVIII y se inicia la ciencia del siglo
importantes modos de pensar son el pre- XIX, un positivismo precomtiano (la me-
cedente histórico del diagnóstico fisiopa- tódica reducción del saber científico a
tológico. No será inútil recordarlos su- hechos de observación y leyes de he-
mariamente: chos) y un atmosférico evolucionismo
(la visión de toda la realidad cósmica, y
l. AVANCES FACTUALES
en especial la viviente, como un ingente
proceso evolutivo), comienzan a expre-
Hechos. Ya a mediados del siglo xv, el sarse en medicina de muy varia forma.
entusiasmo gnoseológico de Nicolás de Mencionaré los movimientos intelectua-
Cusa por la mensura le llevó a postular les que en este orden de cosas mayor in-
la cuantificación numeral de los datos fluencia tuvieron sobre el pensamiento
recogidos en la práctica uroscópica (1). médico:
Había de pasar bastante más de un siglo,
sin embargo, para que el avance de la a. El "espíritu hunteriano"
técnica permitiese llevar a la clínica ese
postulado. Con el "pulsilogio" de S. San- El legado doctrinal de John Hunter.
torio (ca. 1600) y el "reloj del pulso para Aparte sus numerosos hallazgos y estu-
médicos" de J. Floyer (ca. 1700) se empe- dios de orden factual, John Hunter ense-
zará a medir la frecuencia del pulso. Pre- ñó a entender como procesos biológicos
cedidos también por Santorio, Boerhaa- las varias actividades de los seres vivien-
ve en Leiden (ca. 1710), su discípulo A. tes, comenzó a contemplar las formas vi-
de Haen en Viena y W. Cockburn, G. vientes desde el punto de vista de la ana-
Martine y J. Currie en la Inglaterra del tomía y la fisiología comparadas y -ade-
siglo XVIII, introducirán en la práctica lantándose a los románticos y a Goethe-
médica la medición termométrica de la supo considerar la estructura como ex-
temperatura; pero todavía en 1841 escri- presión de la función que en ella se rea-
bía A. F. Chomcl: "El mejor instrumento liza.
que (para apreciar el calor) puede em-
plear el médico es la mano" (2). Algo b. De la "Naturphilosophie"
posterior es el paulatino descubrimien- a la "Naturwissenschaft"
to, mediante un incipiente análisis quí-
mico, de diversas sustancias químicas en La positivación de la Naturphilosophie
una u otra forma relacionadas con el romántica. El evolucionismo metafísico
proceso morboso: la albúmina en la ori- de Schelling y su extensión puramente
na de ciertos hidrópicos (D. Cotugno, especulativa a la fisiología y la medicina,
1770), el azúcar en la orina de los diabé- obra de dos activísimas generaciones
ticos (Fr. Home, M. Dobson, J. Rollo, de médicos alemanes, se convertirá en
1770-1800), la urea, también en la orina ciencia positiva a partir del decenio 1840-
(W. C. Cruikshank, ca. 1790), el ácido úri- 1850. La observación empírica, la
co en los tofos gotosos (W. H. Wollaston, mensuración sistemática, la experimen-
Historia 75
"¿Existe una ley -se pregunta- que regu- mográficos. Una nueva secuencia proce-
le el curso entero de ciertas formas mor- sal, ésta de carácter rítmico, penetraba
bosas?; y si en verdad existe, ¿nos será así en la rutina del diagnóstico (7).
dado conocerla con precisión estudian- Mayor importancia clínica y fisiopato-
do la marcha de la temperatura?" Con lógica ha tenido la general difusión del
paciencia y método ejemplares -dieci- electrocardiógrafo de Einthoven (1903);
séis años de pesquisa; varios millones de el trazado gráfico de los fenómenos eléc-
medidas termométricas ordenadas en tricos que acompañan a la producción
más de veinticinco mil trazados gráfi- y transmisión del impulso cardiaco ha
cos-, logró demostrar que en gran parte sido, en efecto, el más importante recur-
de las enfermedades agudas transcurre so para la edificación de la cardiología
la fiebre de modo regular: el perfil de la actual. Obsérvese que los desórdenes del
"curva térmica" manifiesta el carácter electrocardiograma son a la vez signos
específico de la enfermedad a que perte- físicos, en cuanto que permiten diagnos-
nece, y un síntoma espontáneo al que ticar lesiones en el seno del músculo car-
por su presunto "carácter variable y diaco, y secuencias procesales alteradas,
equívoco" venían menospreciando los trazados que revelan la existencia de
secuaces del método anatomoclínico, un trastorno en el curso energético-
podía ser incorporado con pleno dere- material de dicho impulso y en el estado
cho a la edificación de la medicina cien- funcional del corazón (8).
tífica. El hecho de que la eficacia de la
terapéutica antiinfecciosa haya quitado
valor clínico a las investigaciones de c. El recambio material y energético
Wunderlich, no amengua su importancia El concepto del "metabolismo", tanto
en la constitución del diagnóstico fisio- en el sentido de "recambio material"
patológico (5). (Stoffwechsel) como en el de "recambio
energético" (Kraftwechsel), procede de
b. El trazado gráfico los hombres que transformaron la Na-
turphilosophie del Romanticismo en ge-
La consideración del síntoma febril nuina "ciencia natural": J. Liebig y Th.
como proceso energético, y consecutiva- Schwann, en este caso. No se trata ahora
mente como secuencia procesal someti- de expresar con un neologismo técnico
da a "ley", no hubiera sido posible sin su que la materia de los alimentos -trivial
metódica reducción a trazado gráfico: la noción- sufre cambios químicos en el in-
"curva" que dibujan las mensuraciones terior del organismo. El hombre de cien-
sucesivas viene a ser el perfil visible del cia quiere algo más: quiere nombrar el
proceso patológico estudiado. Pero esa curso de un proceso cuyos modos típi-
reducción del síntoma a curva gráfica- y, cos y cuyas leyes, ahora químicas y ener-
por tanto, su objetivación mensurable- géticas, pueden ser científicamente co-
se cumple de modo mucho más inmedia- nocidos mediante la observación, la me-
to cuando, por su condición mecánica o dición y la experimentación. Pues bien,
eléctrica, el síntoma mismo es dibujado van a preguntarse los clínicos de la gene-
por la aguja de un aparato registrador. ración ulterior, con Fr. Th. Frerichs, L.
El esfigmograma y el electrocardiogra- Traube y Ad. Kussmaul a su cabeza: los
ma son dos brillantes consecuencias de modos típicos y las leyes químicas y
esta regla. energéticas del metabolismo, ¿podrán
Con el kimógrafo de Ludwig (1847) ser detectados en las alteraciones pato-
como modelo, K. Vierordt en Alemania lógicas de éste? La respuesta será la me-
(1855) y J. Marey en Francia (1860) idea- tódica obtención de las secuencias pro-
ron el esfigmógrafo e hicieron resuelta- cesales que químicamente manifiestan el
mente científico el estudio de las altera- desorden morboso en las enfermedades
ciones del pulso arterial (6). No puede más directamente referibles a una alte-
extrañar que fuese grande entre los mé- ración del metabolismo; y entre ellas,
dicos la impresión suscitada por la pu- muy en primer término la diabetes saca-
blicación de los primeros trabajos esfig- rina y la gota. A título de ejemplo, vea-
Historia 77
génesis como tal signo; dice algo, en fin, Varios hechos que demuestran mi aser-
sobre la relación entre él y el general to: la relación entre los "soplos funciona-
proceso de la enfermedad a que la lesión les" y los "soplos orgánicos" del corazón,
pertenece. Un solo ejemplo: el cambio cuando se la estudia con suficiente deta-
en la consideración de los signos físicos lle; el cambio en la valoración semiológi-
de la caverna pulmonar tuberculosa, ca de la albuminuria, desde la pura in-
desde el Traité de Laennec hasta cual- terpretación anatomoclínica de Bright y
quiera de las monografías ulteriores a la sus más inmediatos seguidores (Chris-
concepción biológico-evolutiva de la tu- tian, Rayer) hasta la concepción resuel-
berculosis pulmonar que entre 1916 y tamente fisiopatológica de H. Senator
1919 propuso K. E. Ranke. ' (16), O. Rosenbach (17) y C. H. von Noor-
La estimación procesal del signo físico den (18); la obligada referencia de la cur-
tuvo su fundamento, naturalmente, en va glucémica, pura secuencia procesal
una visión también procesal de la lesión hasta hace pocos decenios, al estado fun-
anatómica por él revelada. Lo que en cional de las células beta de los islotes
Rokitansky había sido tema puramente de Langerhans; las progresivas procesali-
anatomopatológico -el estudio de la gé- zación y funcionalización de la citología
nesis de la lesión, en tanto que tal le- y la histología patológicas, desde su ini-
sión-, hácese con Frerichs, siquiera ciación en la "patología celular" de Vir-
como programa de trabajo, tema resuel- chow hasta la actual situación de una y
tamente fisiopatológico y clínico. Contra otra (Aschoff: creación de la doctrina
lo que pensó Rokitansky, dice Frerichs, del "sistema retículo-endotelial"; Rossle:
la anatomía patológica no debe ser el úl- concepto anatómico-funcional de la "in-
timo y único fundamento científico de la flamación serosa").
medicina; afirmar esto es "un funesto La sección subsiguiente nos hará ver
error". El verdadero fundamento del sa- cuál ha sido el destino ulterior de esta
ber médico, patología o clínica, no debe poderosa tendencia del pensamiento
estar constituido por la anatomía patoló- médico, y cómo se ha expresado en la
gica, sino por la fisiopatología; el objeto teoría y en la práctica del diagnóstico.
primario de ese saber no es, en conse-
cuencia, la "lesión anatómica", sino la
4. NUEVOS SINTOMAS
"mudanza material" (Stoffwandel), de la
cual es secuela transitoria (lesiones re- En modo alguno es un azar que los
versibles) o definitiva (lesiones cicatriza- grandes clínicos, una vez científicamente
les) la realidad cadavérica que el anato- vencida la reserva anatomoclínica res-
mopatólogo estudia (15). pecto del valor diagnóstico y nosológico
No es difícil advertir que, tanto en la del síntoma espontáneo, se aplicaran
exploración del paciente como en la con ahínco a la observación de éstos y
conceptuación de lo que observa, el clí- añadieran varios al elenco de los tradi-
nico fisiopatológicamente orientado cionalmente registrados. El descubri-
tiende a aproximar el signo físico a la se- miento de síntomas nuevos, muy impor-
cuencia procesal -entendiendo aquél, en tantes algunos, constituye así una de las
la medida de lo posible, procesalmente- notas características de la clínica de la
y la secuencia procesal al signo físico segunda mitad del siglo XIX. A título de
-reduciéndola a las curvas y las cifras ejemplo, baste citar la obra de W. Stokes
que la objetivan y cuantifican-. Lo cual y sus colaboradores (exploración de los
quiere decir que uno y otra aparecen "síntomas vitales" en las cardiopatías,
ante él como los dos extremos de una respiración de Cheyne-Stokes, síndrome
misma realidad: el signo físico, en tanto de Stokes-Adams), la "gran respiración"
que expresión objetiva de un proceso descrita por Ad. Kussmaul en el coma
material más o menos "cristalizado"; la diabético, el vértigo a stomacho laeso de
secuencia procesal, en tanto que objeti- A. Trousseau, la semiología de la apendi-
vación del estado funcional del órgano y citis (R. H. Fitz, Ch. Me Burney, G. Dieula-
la actividad vital -en definitiva, del orga- foy), la clínica de las glándulas endocri-
nismo entero- mediante ella explorados. nas (K. A. von Basedow, W. Gull, P. Ma-
80 El diagnóstico médico
rie, Fr. Chvostek, W. Falta, A. Biedl, G. pesquisa de signos físicos: "Así como és-
Marañón, N. Pende, etc.). tos se aplican a la investigación de la le-
sión local, la termometría ... aprecia un
fenómeno tocante al estado general del
5. EL IDEAL DEL DIAGNOSTICO organismo. Así, y gracias al copioso ma-
FISIOPATOLOGICO
terial que la mensuración exacta ha su-
Mediante la aplicación metódica de ministrado, la termometría abre a los
los métodos que ofrece la ciencia natu- médicos una vía nueva, inaccesible a
ral, y con la valiosa ayuda de la patolo- cualquier otro método de investigación;
gía comparada y experimental, la clínica esto es, el estudio patológico de la vida".
fisiopatológica descubre las diversas se- Doce años más tarde, Frerichs dará más
cuencias procesales en que se mani- precisa expresión a esta misma idea:
fiesta el desorden energético-material de "Las condiciones bajo las cuales se confi-
la enfermedad, y las utiliza como recur- gura la vida enferma -dice en la declara-
sos diagnósticos. A través de ellas -a tra- ción de principios de la Zeitschrift für kli-
vés, por tanto, de los trazados gráficos y nische Medizin (1880)- deben ser investi-
las series de cifras mensurativas que en gadas según el mismo proceder empíri- co
la clínica y en el laboratorio las patenti- que las del general proceso de la vida, del
zan-, el médico realiza el paradigma mo- cual aquélla es sólo una fracción".
derno del diagnóstico "viendo" la pecu- Wunderlich, Frerichs, Rosenbach, tantos
liaridad específica y las vicisitudes tem- más con ellos, dan en la clínica realidad
porales del proceso en que se realiza tal concreta a la idea del saber médico que
desorden. El clínico de orientación ana- en su Jntroduction á l'étude de la médeci-
tomopatológica se dice a sí mismo: "Si ne expérimentale (1865) había expuesto
en este momento pudiera abrir el cuer- CI. Bernard. Lo que en sus diagnósticos
po de este paciente, veríamos en sus ór- tratan ellos de conocer es la expresión
ganos tales y tales lesiones". Más ambi- clínica del "proceso de la vida", del cual
cioso, el clínico fisiopatológicamente las lesiones anatómicas no son sino acci-
orientado piensa así: "Si en este momen- dentes ocasionales; y en él, añadirá
to yo pudiera penetrar en el seno de los Thannhauser, apoyado en Heráclito, el
varios procesos energético-materiales en universal y fundamental proceso evoluti-
que se realiza la vida orgánica de este vo del cosmos.
paciente, y si mis sentidos fuesen capa- El diagnóstico fisiopatológico asume
ces de percibir el mecanismo mole- en un plano ideológica y científicamente
cular de las transformaciones químicas, superior el diagnóstico sydenhamiano y
yo no sólo vería las lesiones anatómicas, el anatomoclínico; y con su metódica
también las alteraciones bioquímicas de- apelación a la prueba funcional, perfec-
terminantes de su génesis y el mecanis- ciona la concepción ·de la actividad diag-
mo íntimo de los síntomas con que la nóstica del médico como la práctica de
enfermedad se me presenta". Es perfec- un experimento biológico: de un expéri-
tamente comprensible que O. Rosen- ment pour voir, cabría decir, dando nue-
bach, descollante y agudo representante vo y más radical sentido a esta expresión
de la mentalidad fisiopatológica, acuña- de CL Bernard. ¿puede sin embargo de-
se en 1895 el nombre de "patología mo- cirse que con la obra de los fisiopatólo-
lecular" para designar su desideratum gos haya entrado en un camino definitivo
como investigador; nombre que enton- la idea del diagnóstico médico? La ul- terior
ces no pasaba de ser un mero programa historia de éste, ¿habrá consistido no más
de trabajo y que tan brillante realidad que en un progreso por la vía que abrió
había de cobrar varios decenios des- el pensamiento fisiopatológico del siglo
pués. XIX? Es preciso responder nega-
En su monografía sobre la medida ter- tivamente, y en los capítulos subsiguien-
mométrica y las regularidades procesa- tes iremos viendo por qué. Baste ahora
les de la fiebre, escribe Wunderlich, con- indicar -hecho sólo en apariencia acce-
traponiendo sus resultados a los que sorio- que la inmensa mayoría de las es-
hasta entonces había proporcionado la pecies morbosas que el médico actual
Historia 81
material del proceso morboso que a la fue el caso de los grandes maestros de la
causación externa del mismo, el fisiopa- clínica fisiopatológica, y así lo demostró,
tólogo y el farmacólogo experimental a lo largo de más de un siglo, su crecien-
han enriquecido considerablemente el te participación en las asambleas de la
tratamiento sintomático, mas no el trata- Deutsche Gesellschaft für Naturforscher
miento causal. Lo cual, claro está, no im- und Aerzte y de las sociedades semejan-
pidió a Naunyn y a von Noorden ser en tes a ésta. Anatomoclínico o fisiopatólo-
su terapéutica tan eficaces como cual- go, el médico ha llegado a ser con pleno
quier otro clínico de su tiempo. derecho "sabio", y como tal brilla. Ante
cualquiera de los que verdaderamente
han merecido este epíteto, ya no hubiera
2. SABER
podido ser irónica la respuesta de Lapla-
Diagnostica asimismo el fisiopatólogo ce a Napoleón.
para saber, para dar razón científica de
la parcela del cosmos que su mente ex-
plora: el organismo enfermo y, por ex-
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
tensión, el organismo sano. La investiga-
ción anatomoclínica ofrece al médico l. Nicolaus Cusanus: De staticis experimentis (Es-
una determinada vía para ser "sabio"; la trasburgo, 1550).
investigación fisiopatológica, otra, acaso 2. Chomel, A. F.: Eléments de Pathologie Générale,
3.e édition (Paris, 1841). ·
más refinada. El progreso del saber ana- 3. Véase sobre este tema La historia clínica, pági-
tomoclínico dio lugar a la génesis de una nas 309-319, y mi Historia de la medicina mo-
disciplina científica, la anatomía patoló- derna y contemporánea (Barcelona, 1954).
gica. Paralela y complementariamente, 4. Wunderlich, K. A.: Das Verhalten der Eigen-
el auge del saber fisiopatológico suscitó wiirme in Krankheiten (Leipzig, 1868).
5. La concepción meramente termométrica de la
algo más tarde la aparición de otra, no regularidad clínica de las enfermedades agu-
menos importante, la fisiopatología pa- das empezará a complicarse cuando Traube
tológica; el célebre tratado de L. Krehl exponga su revolucionaria teoría de la fiebre
(Grundriss der allgemeinen klinischen (la hipertermia febril sería debida a una dis-
minución de la pérdida de calor, y no a un au-
Pathologie en 1893, fecha de su primera mento en su producción) y cuando Lieber-
edición, Pathologische Physiologie en las meister y von Leyden planteen el problema
muchas subsiguientes) mostró con plena en términos calorimétricos, y no sólo en tér-
minos termométricos. No puedo seguir aquí
evidencia que la nueva "ciencia médica con mayor detalle la historia ulterior de la fi-
fundamental" había alcanzado su mayo- siopatología de la fiebre.
ría de edad. Una diferencia debe señalar- 6. Vierordt, K. Die Lehre vom Arterienpuls in ge-
se, sin embargo, entre la historia de sunden und kranken Zustiinden (Braunsch-
aquélla y la de ésta: que, en contraste weig, 1855). Las primeras demostraciones de
Vierordt fueron hechas dos años antes, ante la
con el anatomopatólogo, el tratadista de Deutsche Gesellschaft für Naturforscher und
fisiopatología nunca ha dejado de ser clí- Aerzte (Tubinga, 1853). Marey publicó sus in-
nico, aunque a veces lo haya sido más vestigaciones en el libro Recherches sur le
desde el laboratorio que desde la sala pouls au mayen d'un nouvel appareil enregis-
treur, le sphygmographe (Paris, 1860).
hospitalaria. 7. Después de Vierordt y Marey se extiende con-
siderablemente en la clínica el ámbito de los
trazados gráficos. Stich (1856) y Eulenburg
3. BRILLAR (1882) intentan utilizar clínicamente la ins-
cripción de los reflejos tendinosos; Luciani
Diagnostica el fisiopatólogo, en fin, (1877) logra inscribir la presión de la aurícula
para brillar. Siendo médico en ejercicio, derecha sobre el esófago (esofagoatriografía);
y siéndolo de ordinario, por añadidura, Marey, Riegel y Hofbauer estudian el neumo-
dentro de una sociedad en que el papel grama; Mosso, el pletismograma; Riegel, Mac-
kenzie y von Frey, el flebograma. Muchas de
de los mass-media empieza a ser impor- estas técnicas han perdido ya su vigencia en la
tante, ¿podía vivir ajeno al señuelo del práctica del diagnóstico.
prestigio, aun cuando éste tuviera como 8. Al electrocardiograma han seguido el elec-
ámbito, más que la calle, el que ofrecen troencefalograma y el electromiograma. Aplí-
quese a ellos lo que del electrocardiograma se
las páginas de las 1·evistas técnicas y las ha dicho.
sesiones de los congresos científicos? Tal 9. Citado por E. Lesky, "Vom Wandel der Diag-
84 El diagnóstico médico
nostik", Wiener mediz. Wochenschs. 176 (1976), 15. Frerichs, Fr. Th.: "Einführung" al primer nú:
251-255. mero de la Zeitschr. für klin. Med. I, 1880, III.
10. Véase cualquiera de los tratados de semiolo- 16. Senator, H.: Albuminurie in gesunden und
gía hoy vigentes. kranken Menschen (Berlin, 1882).
1L Assfalg, K.: "Die Verwendung des Methy- 17. Rosenbach, O.: "Zur Lehre von der Albumi-
lenblau zur Prüfung der Nierenfunktion", nurie", Zeitschr. für klin. Med. VI (1883), 240-
Zeitschr. für klin. Med. XLIV (1902), 228-250. 262.
12. Schlayer, C. R.: "Untersuchungen über die 18. Noorden, C. H. von: "Ueber Albuminurie bei
Funktion kranker Nieren", Deutsches Arch. fiir gesunden Menschen", Deutsches Archiv für
k/in. Med. IIC (1910), 17-92. klin. Med. XXIII (1886), 205. Acerca de la his-
13. Stokes, W.: The Diseases of the Heart and the toria de la albuminuria, véanse otros detalles
Aorta (Dublin, 1854). en La historia clínica, págs. 354-358.
14. Leyden, E. von: "Ueber die Sklerose der Coro- 19. Introduction a l'étude de la médecine expéri-
nar-Arterien und die davon abhangigen mentale, II, 11, § 10.
Krankheitszustande", Zeitschr. für klin. Med. 20. Weizsacker, V. von: Ludolf van Krehl. Gedacht-
VII (1884), 450-486 y 539-580. nisrede (Leipzig, 1937).
Capítulo IV
El diagnóstico etiopatológico
85
86 El diagnóstico médico
sas de que ellas pueden depender, o, si ese empeño. Así fueron posibles la obra
se quiere, las diferencias en su genio es- de CI. Bernard y la de Virchow.
condido u oculto" (1). Con los matices
de rigor, así se hubiesen expresado, en el
2. LA TOXICOLOGIA CIENTIFICA
comienzo de sus respectivas carreras,
Charcot, Wunderlich y Frerichs. En tér- La edificación de una toxicología ver-
minos históricos, éste hubiera sido el co- daderamente científica. Muy antigua y
mún pensamiento: "Sentimos la necesi- viva ha sido la preocupación de los mé-
dad de conocer las causas externas de la dicos -y aun de todos los hombres- por
enfermedad, y sabemos muy bien que los venenos; pero sólo con la obra suce-
sin ese conocimiento no pueden ser sa- siva de Magendie, Orfila y Schmiede-
tisfactorios nuestros juicios diagnósticos; berg, éste como epónimo de la farmaco-
pero la tradicional apelación a las sex res logía experimental, será posible un co-
non naturales del galenismo no nos pare- nocimiento riguroso de la acción patóge-
ce hoy científicamente válida, y en con- na de ellos.
secuencia preferimos no pronunciarnos
acerca de aquéllas".
Uno de los capítulos más gloriosos de 3. ESPECIFICIDAD
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
la medicina de la segunda mitad del si-
glo XIX, acaso el más glorioso, fue la re- La referencia de la especificidad de
ducción de esas sex res non naturales al las enfermedades infecciosas, aun cuan-
conjunto de saberes positivos y científi- do sólo fuese de modo especulativo y
cos que desde entonces constituyen el programático, a la especificidad viviente
cuerpo de la etiología médica; saberes de su agente causal. Tras la doctrina de
cuyas disciplinas fundamentales han los seminaria de G. Fracastoro y casi ol-
sido, por orden cronológico, la toxicolo- vidada ya la tesis del contagium anima-
gía, la microbiología y la biofísica. Co- tum (A. Kircher, Chr. L. Lange, A. H.
mencemos viendo sumariamente cómo Hauptmann, A. Q. Rivinus), serán sucesi-
se constituyeron, y estudiemos luego vamente E. Acerbi (1822), A. Bassi (1835),
cómo han influido sobre el contenido J. Henle (1840), P. F. Bretonneau (ca.
del diagnóstico. 1850) y A. Trousseau (1861) quienes en el
siglo XIX afirmen esa doble y correspon-
diente especificidad.
l. PRESUPUESTOS HISTORICOS
4. LA MICROBIOLOGIA
En la constitución histórica del pensa-
miento etiopatológico pueden ser discer- La metódica elaboración de una mi-
nidos los motivos siguientes: crobiología general, y a continuación de
una microbiología médica. La paciente y
l. MENTALIDAD Y METODOS diestra investigación de Chr. G. Ehren-
berg (1838) y F. J. Cohn (1850-1860) esta-
La coincidencia de una mentalidad y bleció las bases de la morfología y la ta-
un conjunto de métodos de trabajo. xonomía de los gérmenes que el ciruja-
Aceptando o no la crítica comtiana de la no E. Sédillot llamará más tarde -sin
idea de causa, la convicción positivista gran corrección lingüística- microbes.
de que para hacer ciencia es de todo Pero la enorme importancia potencial
punto necesario analizar con exactitud de esos estudios no comenzará hasta
las circunstancias que rigen la produc- que L. Pasteur y R. Koch demuestren la
ción de los fenómenos, prevalece en to- esencial relación de tantos y tantos de
das las mentes de Europa. La técnica esos microbios con las enfermedades
científica, por otra parte, ha creado o humanas, y E. Klebs, con evidente exage-
está creando instrumentos y métodos ración doctrinaria, establezca los princi-
-microscopio acromático, aparatos de pios de una patología general de carác-
medida y registro, análisis químico, etc.- ter microbiológico. A partir de 1870, do-
que permiten realizar satisfactoriamente cenas de gérmenes patógenos serán des-
Historia 87
A lo largo del siglo XIX, la metódica y la semiología física, del examen funcio-
empeñada reducción del saber médico a nal y de la pesquisa etiológica, y -con las
ciencia positiva ha permitido diagnosti- variantes nacionales y personales de ri-
car con creciente precisión lesiones ana- gor- así lo entendieron y practicaron los
tómicas, secuencias procesales y agentes más grandes clínicos de las dos primeras
causales. Detrás de cada uno de estos décadas de esta centuria: Dieulafoy, Wi-
tres grandes logros del diagnóstico ha- dal y Vaquez en Francia, von Leyden,
bía, como vimos, un determinado modo Nothnagel, Sahli y Fr. von Müller en el
de concebir la enfermedad; y puesto que mundo germánico, Osler, Wilks, Pavy y
los tres tuvieron ardientes doctrinarios, Pepper en el anglosajón, Baccelli y Mu-
no puede extrañar que el problema cen- rri en Italia. Algo, sin embargo, estaba
tral de la nosología -la consistencia real amenazando la espléndida seguridad in-
de la enfermedad y el modo de conocer- telectual de aquellas mentes, aun cuan-
la científicamente- fuese objeto de varia do casi ninguna lo advirtiera. Mas para
polémica durante los últimos decenios descubrir la materia y el sentido de esa
de ese siglo y los primeros años del novedad, parece necesario diseñar lo
nuestro. Polemizaron entre sí fisiopató- que respecto del diagnóstico médico era
logos y anatomopatólogos (Wunderlich, entonces el sentir común de sus protago-
Griesinger y Henle, frente a Virchow; nistas.
Frerichs, frente a Rokitansky y Vir-
chow), anatomopatólogos y etiopatólo-
gos (a un lado, Virchow; al otro, Klebs), l. CONCEPCION "CLASICA"
fisiopatólogos y etiopatólogos (Rosen- DEL DIAGNOSTICO
bach como representante de aquéllos;
Klebs como paladín de éstos) (1). Pero, Por los años inmediatamente anterio-
por encima de estas discrepancias doc- res a la Primera Guerra Mundial, pocos
trinales, la insoslayable importancia clí- médicos cultos dejaban de pensar que
nica de los hallazgos patológicos y diag- en lo tocante al conocimiento científico
nósticos de las tres mentalidades cardi- de la enfermedad -y, por consiguiente,
nales había de imponerse en la práctica. en lo relativo al diagnóstico- la medici-
El arte del diagnóstico vino a ser, en na había alcanzado una situación en
consecuencia, el resultado de combinar cierto modo metahistórica: el progreso
eclécticamente los datos procedentes de de ese conocimimto continuaría, por su-
93
94 El diagnóstico médico
puesto, indefinidamente; pero su nove- probables, hasta que sólo la más proba-
dad no consistiría sino en perfeccionar ble queda en pie; si la posibilidad restan-
con más finas técnicas lo que por la tri- te como válida es susceptible de intui-
ple vía de su constitución como ciencia ción directa (visión endoscópica de una
-la anatomía patológica, la fisiopatología lesión, detección microscópica de un
y las varias disciplinas resultantes de la germen) o indirecta (auscultación de
investigación etiopatológica: toxicología, una estenosis mitral, examen de un elec-
microbiología, inmunología-, ya había trocardiograma), ella será la conclusión
sido conquistado: radiografías más y diagnóstica; si no, se procederá a la prác-
más precisas, análisis bioquímicos y re- tica de las pruebas complementarias
gistros gráficos cada vez más numerosos (bioquímicas, microbiológicas, inmuno-
y sutiles, etc. No parece desmedido afir- lógicas, etc.) que permitan dar a la conje-
mar que los grandes clínicos de la época, tura clínica una confirmación objetiva y
pese a la clara conciencia de la perfecti- satisfactoria. Trátase, en suma, del ejer-
bilidad de su sáber, sin mengua, por tan- cicio que técnicamente ha sido llamado
to, de su vigorosa entrega a la investiga- "diagnóstico diferencial" (2). Para pon-
ción en la sala hospitalaria y en el labo- derar la rapidez y el acierto de su ejecu-
ratorio, vivían su situación con una suer- ción se habla con frecuencia, y no sólo
te de narcisismo intelectual e histórico. entre profanos, del "ojo clínico" del mé-
"Mañana se sabrá más, sí, pero sólo en la dico: cierto talento especial para llegar
línea de lo que yo sé, sólo prolongando sin tropiezo y con presteza a una conclu-
en el tiempo lo que yo soy"; tal era el sión diagnóstica aceptable. No puede ne-
sentir general. garse, ciertamente, que en algunos indi-
El diagnóstico clínicamente correcto viduos existe una acusada capacidad
tiene ahora como expresión una fórmula para la observación, la valoración y la
enunciativa -un "rótulo"-, cuyo breve combinación de las notas con que la en-
texto reúne aditivamente un aserto ana- fermedad se manifiesta; como hay talen-
tomopatológico, otro etiológico y otro tos para el ajedrez, también los hay para
funcional. Por ejemplo: "Estenosis mitral la inducción clínica. Pero el mejor "ojo
de origen reumático, bien compensada". clínico" es, sin la menor duda, el que
El proceso técnico para la obtención de reuniéndose entre sí engendran la buena
los datos en que ese juicio se basa, es información, la observación atenta, la
una más o menos metódica ejecución de experiencia y el hábito de pensar con
los recursos exploratorios tradicionales método; esto es: el conjunto de saberes y
-anamnesis, inspección, palpación, per- actividades que permiten al médico ejer-
cusión, auscultación- y, entre los más citar la facultad a que los autores hipo-
modernos -endoscopias, radiografías, cráticos dieron el nombre de mneme
pruebas funcionales, análisis químicos, xynthetike o "memoria sintética".
microbiológicos e inmunológicos, biop- Varios tratados ya clásicos, como el
sias, etc.-, la práctica de aquellos que el Lehrbuch der klinischen Untersuchungs-
cuadro clínico haga aconsejables. El pro- methoden, de H. Sahli (ediciones cada
ceso mental para llegar a una conclusión vez más amplias a partir de 1894), el In-
diagnósticamente satisfactoria consiste, dex of differentíal Diagnosis, de H. French
por fin, en una inferencia selectiva, sus- (desde 1912), L'exploration clinique médi-
ceptible de reducción al siguiente esque- cale, de E. Sergent (desde 1912) y Diffe-
ma: al síntoma o al conjunto de síntomas rential Diagnosis, de R. Cabot (desde
y signos de apariencia más llamativa o 1916), así como los que enseñan a cami-
más significativa se les sitúa en el pri- nar, según una fórmula tópica, "del sín-
mer plano de la consideración; acto se- toma a la enfermedad", entre los cuales
guido, son sucesivamente examinadas tan calificado ejemplo ha ofrecido re-
las varias posibilidades lesionales, fun- cientemente el Diagnóstico etiológico de
cionales y etiológicas a que ese síntoma o G. Marañón (desde 1943), dan expresión
ese conjunto de síntomas y signos pue- a esta última y al parecer definitiva eta-
den corresponder, y una a una van sien- pa del paradigma moderno del diagnós-
do discutidas y eliminadas las menos tico. Otro tanto cabe decir de la "lección
Historia 95
clínica", tan brillantemente cultivada últimos años de los estudios médicos y
por los maestros franceses. Con las de en los primeros de vida profesional y
Dieulafoy pareció alcanzar su cima, en el hospitalaria. Se describían en ellas los
París de la belle époque, este eficaz géne- síntomas, los análisis (químicos y bacte-
ro didáctico; pero sin la espectaculari- riológicos), y a veces, las lesiones, es de-
dad del divo del Hótel-Dieu, las petites cir, la enfermedad; pero el enfermo no es-
cliniques de L. Ramond en La Presse Mé- taba allí. Ni una alusión a cómo era la
dicale de los años de entreguerras -cuan- persona que sustentaba la enfermedad"
do ya L. von Krehl, G. von Berg- (3). En términos galénicos: la causa proe-
mann y V. von Weizsacker habían inicia- gúmena del proceso morboso había sido
do su común "salto cualitativo" en la totalmente olvidada.
concepción de la clínica- todavía dieron No poca razón tendría nuestro gale-
un bello, acaso tardío ejemplo de una ac- nista, y más aún tuvieron von Weizsac-
titud ante el diagnóstico que aspiraba a ker y Marañón. El galenista, porque en
ser, como antes dije, metahistórica. los admirables juicios diagnósticos de
Repitamos ahora el anacronismo pre- los maestros antes mencionados no apa-
cedente, e imaginemos que un galenista recía la causa proegúmena de la enfer-
del siglo XVI está contemplando la prác- medad o sólo muy sumaria y vagamente
tica diagnóstica de los maestros de la clí- se aludía a ella. Von Weizsacker, porque,
nica que antes mencioné. "Me maravilla si se quiere denominar "sujeto" sólo al
-les diría- la precisión y la sutileza con titular de la "subjetividad" del hombre,
que en vuestros diagnósticos aparecen es muy cierto que la empresa de intro-
tres de los cuatro momentos constituti- ducir ésta en el saber y en el quehacer
vos de la realidad que nosotros llama- del médico no había sido deliberada
mos morbus y los antiguos griegos llama- y metódicamente acometida antes de
ron nósos: la causa procatárctica o exter- nuestro siglo. Marañón, en fin, porque el
na de la enfermedad, su causa sinéctica médico de esa época no trataba de esta-
o inmediata y la afección de las funcio- blecer relación alguna entre los sumarí-
nes vitales a que los síntomas y los sig- simos datos que acerca de la individuali-
nos dan expresión. Pero lo que nosotros, dad del enfermo -nombre, edad y sexo-
con nuestro maestro Galeno, denomina- él consignaba en el encabezamiento de
mos causa proegúmena o dispositiva, la historia clínica y lo que a continua-
aquello por lo cual ese individuo enfer- ción escribía en el cuerpo de ésta. Tales
mo podía ser y de hecho ha sido víctima datos venían a ser más bien sigla de ca-
de la enfermedad que padece, ¿dónde talogación que centro de referencia, más
está? Por completo la olvidan o la desco- "percha de urgencia" que "base de sus-
nocen vuestros portentosos juicios diag- tentación". Pero alguna razón faltaba a
nósticos". Pocos lustros más tarde, en la letra de esas tres objeciones, porque
torno a 1930, dos grandes médicos, uno la consideración científica de la causa
procedente de la neurología, V. von proegúmena o dispositiva de la enferme-
Weizsacker, cultivador el otro de la en- dad y la formal introducción en medici-
docrinología, G. Marañón, denunciaban na de la subjetualidad no "subjetiva" del
abiertamente esa misma omisión. La "in- enfermo se habían iniciado bastante an-
troducción del sujeto" -por tanto, el re- tes de que comenzase el siglo XX. Pronto
descubrimiento clínico del individuo en- veremos cómo.
fermo- sería para von Weizsacker el ras- Examinemos con precisión mayor lo
go más característico de la medicina del que a este respecto ocurría entonces. La
siglo XX. Marañón escribirá, por su par- realidad que el médico tenía ante sí
te, recordando su época de médico jo- cuando diagnosticaba a un enfermo era,
ven: "Yo no he tenido, en toda su tras- por supuesto, un individuo humano, un
cendencia, idea del valor del elemento sujeto orgánica, social, histórica y perso-
constitucional en Medicina, como cuan- nalmente individualizado; pero el conte-
do hube de leer mis primeras historias nido de su campo visual, limitado por el
clínicas: aquéllas recogidas con tanta mi- reduccionismo antropológico a que tan
nucia, pero con tan mal método, en los fuertemente tiende la visión científico-
96 El diagnóstico médico
cablos mujer y edad, el individuo que la su dolencia. Pero tales modos típicos de
padece". La estructura de la causa dispo- ser, ¿de qué ente son? iCuál es el sub-
sitiva de la enfermedad, y en consecuen- iectum a que realmente pertenecen? iA
cia del juicio diagnóstico, queda enrique- qué realidad última debe ser atribuida la
cida con un elemento nuevo. ¿será esto, constelación que forman? Explícita o im-
como debe, la iniciación de una gineco- plícitamente, dos respuestas van a dar a
patología y una andropatología real y estas interrogaciones algunos de los pa-
verdaderamente científicas? tólogos de vanguardia, durante los pri-
meros decenios de nuestro siglo. Unos
dirán: "El sujeto de la enfermedad es un
5. LA RAZA
individuo viviente de la especie hamo sa-
Detección de la influencia de la raza piens". Otros afirmarán: "El sujeto de la
sobre el modo de enfermar; o, con otras enfermedad es una persona humana".
palabras, descubrimiento de la subjetua- Veamos, por el momento, cómo se ha
lidad racial desde el punto de vista de la configurado la primera de ellas.
clínica y la patología. La acusada fre- Naturalmente, nunca el médico ha de-
cuencia de ciertas enfermedades en de- jado de ver como hombres a los enfer-
terminadas razas -por ejemplo: la de la mos que en su práctica trata. Los hipo-
tromboangitis obliterante o "enferme- cráticos y Galeno entendían desde el
dad de Leo Bürger" entre los judíos- era punto de vista de la physis universal las
a veces consignada en los viejos tratados enfermedades de sus pacientes; pero la
de medicina interna; pero sólo cuando la physis de que hablaban era en primer
experiencia del clínico ha tenido como término la humana. Humana también
campo países en que la diversidad racial era la natura a cuyo conamen atribuyó
es considerable, tal es el caso en varios Sydenham la esencia de las enfermeda-
de América, y cuando la medicina cientí- des que él observaba. Y fuese más galé-
fica ha penetrado en zonas del planeta nica o más sydenhamiana su idea del ac-
inmemorialmente ocupadas por culturas cidente morboso -la enfermedad como
primitivas y arcaicas, sólo entonces ha afección pasiva o pathos, o como opera-
empezado a ser posible la construcción ción reactiva o ergon-, lo mismo debe
de una patología comparada de las ra- decirse de los grandes clínicos de finales
zas. Otro paso más en la introducción de del siglo XIX y comienzos del siglo xx. Es
la subjetualidad substante en el saber y cierto que en el saber patológico y en los
en el quehacer del médico. juicios diagnósticos de estos médicos ha-
bía una grave preterición de la subjetua-
lidad del enfermo; no debo repetir loan-
6. LA ESPECIE BIOLOGICA
teriormente expuesto; pero los síntomas,
Atención deliberada y metódica a la los signos físicos y las secuen'cias proce-
subjetualidad específica del enfermo; vi- sales a que esos clínicos reducían el co-
ión de éste, en tanto que enfermo, nocimiento científico de la afección mor-
como individuo de la especie viviente y bosa, como síntomas y signos "huma-
zoológica a que se da el nombre de nos" eran vistos y descritos. Nada más
hamo sapiens. obvio.
La biotipología, la heredopatología, la Ahora bien; ese modo de entender la
cronobiología, la sexología y la etnopato- indudable hominidad de los datos obte-
logía permiten descubrir y valorar diag- nidos por la exploración clínica -a la
nósticamente modos típicos de ser indi- postre, una explicación meramente ana-
viduo el sujeto de la enfermedad: ser tómica y cuantitativa: sólo de orden ana-
leptosomático o pícnico, ser miembro de tómico, con las consecuencias fisiológi-
una estirpe génicamente tarada, ser cas de ese orden derivadas, sería la dife-
niño, joven, adulto o viejo, ser varón o rencia específica de una paraplejía hu-
hembra, ser blanco, negro o amarillo; mana; sólo carácter cuantitativo tendría
momentos, todos ellos, constitutivos de el carácter diferencial de la glucemia
la subjetualidad orgánica del enfermo y propia de un hombre diabético-, esa vi-
de la causa proegúmena o dispositiva de sión de la "hominidad" de los síntomas y
104 El diagnóstico médico
rimento biológico que juntas consti- ploraciones del enfermo haya permitido
tuyen la enfermedad y su exploración. al médico predecir, siquiera sea apro-
Diagnosticar es por lo pronto entender ximadamente, porque el conocimiento
desde dentro de ella, desde la realidad biológico nunca puede ser matemática-
misma del sujeto a que afecta, la vida mente exacto, la orientación y la figura
morbosa de un organismo. 3.0 La indivi- de las respuestas del enfermo al medio
dualización del diagnóstico debe ser en que vive y a la exploración a que se le
alcanzada, en consecuencia, no sólo ob- somete; tal sería la más clara señal de
servando la cuantificación diferencial de que el médico ya posee la "idea" a que
los signos en que la enfermedad se hace su diagnóstico debe aspirar. Atenido a
observable (fiebre más o menos alta, los hábitos vigentes entre los clínicos, el
piel más o menos amarilla, exaltación diagnóstico del "caso Schneider" diría
más o menos acusada de un reflejo, etc.), así: "Agnosia óptica aperceptiva por le-
sino entendiendo esos signos como sión traumática del lóbulo occipital iz-
ocasionales "creaciones biológicas" (or- quierdo del cerebro". Establecido, en
denadas, catastróficas o señaladas) del cambio, según la "idea" biológica del
organismo de que proceden y a que per- caso, el juicio diagnóstico deberá decir:
tenecen. Dijeron los escolásticos, y tal ha "Individual, sucesiva y creciente adapta-
solido ser el tácito e indeliberado esque- ción del organismo enfermo -un orga-
ma mental de los clínicos, que el indivi- nismo humano- a la pérdida de la per-
duo es materia signata quantitate; con cepción de figuras visuales; pérdida
otras palabras, que la individualidad es consecutiva a una lesión traumática del
el sello que en cada forma específica (la lóbulo occipital izquierdo del cerebro".
del caballo, por ejemplo) ponen el más y No es difícil advertir que estas palabras
el menos de las notas en que concreta y son la expresión condensada de un rela-
materialmente se realiza esa forma (ca- to, en el cual cada una de las situaciones
ballo más o menos alto, más o menos ocasionales (con palabras más técnicas:
veloz, etc.). Según la interpretación tra- cada uno de los status praesentes que
dicional, tal sería el modo de individuali- consigne la historia clínica) se halla uni-
zarse las especies morbosas. Pues bien: da con las anteriores y las posteriores
para Goldstein, como antes para Jackson según una línea vital continua (el curso
y von Monakow, el individuo, tanto sano de una biografía biológica u orgánica);
como enfermo, es más bien materia sig- relato en el cual es descrita, más que
nans, cuerpo material que, por ser orga- una serie de imágenes lesionales y de
nismo viviente, desde dentro de sí mis- trazados gráficos (como acontecía en la
mo va activa y productivamente sellando patografía anatomoclínica y fisiopatoló-
su propia individualidad. Sea sana o gica), una ocasional y sucesiva "disposi-
morbosa la vida, vivir es ir creando lo ción vital" del organismo a que su texto
que a cada uno -al self orgánico de cada se refiere, y revela que el proceso descri-
uno- le hace semejante a los restantes to posee un determinado sentido bioló-
individuos de su especie y le distingue de gico (en este caso, la progresiva adapta-
todos ellos. 4.0 La expresión verbal del ción a un defecto irreversible; en otros,
diagnóstico no debe quedar limitada a un la curación o la muerte del enfermo).
simple "rótulo", por detallada que sea la Hasta la gramática del relato diagnósti-
formulación de éste; tiene que ser un co y patográfico debe cambiar, respecto
"relato"; más precisamente, la "bio- grafía de la tradicional: según ésta, el médico
de un organismo"; apurando toda- vía describe expresa o tácitamente el "esta-
más, la "biografía de un comporta- do actual" del enfermo mediante presen-
miento orgánico". No parece exagerado tes de indicativo (el enfermo "hace" o
decir que, para Goldstein, sólo una histo- "no hace" tal o cual cosa; he does o he
ria clínica epicrítica y comprensivamen- does'nt, se diría en inglés); según aquélla,
te reconstruida puede ser la expresión mediante los tiempos verbales que los
adecuada de un verdadero juicio diag- ingleses llaman "continuos" o "progresi-
nóstico. Epicrítica y comprensivamente; vos" ("está haciendo", he's doing, o "esta-
esto es, cuando la reiteración de las ex- ba haciendo", he was doing); con lo cual
Historia 111
neurólogo copiaba la frase Der Mund ist no, precisará Goldstein-, tipificado se-
zu ("La boca está cerrada") escribiendo gún su edad, su sexo, su raza y su bioti-
Der Wut-Wund ist zu ("La rabia-herida po. Pero la subjetualidad biológica u or-
está cerrada") (34). ¿por qué la respuesta gánica del individuo humano, en la me-
dice Wut, "rabia", y Wund, "herida", y no, dida en que metódicamente quepa re-
por ejemplo, Hut, "sombrero", y Hund, cortarla de la unitaria realidad orgánico-
"perro"? Goldstein no se hace cuestión personal que es cada hombre, sólo a tra-
de ello. Un neurólogo psicoanalista se la vés de la situación social del individuo
hubiera hecho. en cuestión, sólo, por tanto, según lo que
en la vida de éste sea profesión, clase,
t. ¿Ruptura con el paradigma mo- grupo y familia, cobra su realidad con-
derno? Cabe preguntarse, en fin, si el creta y empírica, y sólo así se presenta a
paradigma moderno del diagnóstico -la los ojos del observador. No puede ex-
razonable y razonada pretensión de re- trañar, pues, que simultáneamente con
ducir el juicio diagnóstico a la visión di- el paulatino descubrimiento clínico de
recta o indirecta, pero en cualquier caso aquélla, desde Huntington y de Giovanni
real, no imaginativa, de aquello que para hasta von Monakow y Goldstein, fuera
el médico sea la realidad misma del pro- advertido el importante papel que la
ceso morboso- es o no es respetado en vida social tiene en la génesis de la en-
la concepción goldsteiniana de él; con fermedad y debe tener en su conoci-
otras palabras, si el acto de "imaginación miento técnico. Tanto más, cuanto que
creadora" que exige la obtención de la la segunda mitad del siglo XIX es a la vez
"idea" correspondiente al proceso mor- la época en que se constituye la socie-
boso diagnosticado rompe abiertamente dad industrial, con la intensificación de
con el imperativo de "visión real" que la conciencia de clase y el auge de las
ese paradigma lleva consigo. No lo creo. enfermedades profesionales que la in-
La "intuición" more goethiano de que dustrialización trae consigo, y el tiempo
Goldstein habla (eine Art Schau etwa im en que adquiere mayoría de edad la so-
Goetheschen Sinne) no es, por supuesto, ciología científica.
la imaginación de un mecanismo que Viejos son en la historia los datos
por razones de hecho no puede verse, acerca de la relación entre la vida social
como en el diagnóstico hipocrático y la enfermedad. Bastará mencionar el
acontecía, ni la visión indirecta de una escrito hipocrático Sobre los aires, las
lesión orgánica, como en los diagnósti- aguas y los lugares y los nombres de Pa-
cos de Laennec, Bright y Charcot era el racelso, Ramazzini, Joh. P. Frank, Turner
caso, sino la comprensión unitaria de lo Thackrah, Villermé y Chadwick. Habrá
que en tanto que comportamiento bioló- de acercarse, sin embargo, el decisivo
gico es la enfermedad diagnosticada; hecho histórico, social y psicológico de
pero esa comprensión "reposa siempre la revolución de 1848, para que los médi-
-dice textualmente Goldstein- sobre un cos se planteen más allá de la pura esta-
suelo de hechos muy empíricos", y nun- dística, ya dentro del pensamiento noso-
ca contiene otros "hechos" que los pro- lógico y nosográfico, el problema de la
cedentes de la visión real. En espera de relación entre la enfermedad y la situa-
los que en páginas ulteriores habrá de ción social de quien la adquiere y pade-
decirse, quede así planteada una cues- ce. Pocos meses antes de que fueran le-
tión que afecta a la esencia misma del vantadas las barricadas de 1848, escribía
diagnóstico. el médico berlinés Saloman Neumann:
"La mayor parte de las enfermedades
que perturban el pleno goce de la vida o
7. LA PATOLOGIA SOCIAL: A. GROTJAHN
acaban con una considerable parte de
Concebido como titular de su subje- los hombres antes de su término natu-
tualidad substante, el sujeto de la enfer- ral, no dependen de condiciones natura-
medad y del diagnóstico es ahora para el les, sino de condiciones sociales; nada
médico un individuo de la especie zooló- más evidente. La ciencia médica es en su
gica horno sapiens -un organismo huma- núcleo y en su ser más íntimos ciencia
Historia 113
9
114 El diagnóstico médico
bargo, lo que ahora importa. Nuestro ter,, .ina,c, ión de su reumatismo articular
problema consiste en advertir cómo este cron1co .
riguroso descubrimiento de la subjetua- Segunda cuestión: cuando es segura la
lidad social del paciente toma carta de existencia de ese momento social en la
naturaleza en el juicio diagnóstico del etiología de una afección morbosa, ¿qué
médico. ha pasado en el organismo del enfermo
Imaginemos el proceder de un clínico para que los diversos componentes de
que quiera recoger en su práctica la en- aquélla hayan llegado a adquirir real efi-
señanza y los datos de Grotjahn y sus co- cacia nosogenética o nosoplástica? Un
laboradores. Ante un enfermo determi- amplio programa de investigaciones eco-
nado, su pregunta será: "La aparición de lógicas, histopatológicas, bioquímicas,
la enfermedad de este hombre y la pecu- microbiológicas, etc., se abrirá así ante
liaridad del cuadro clínico de ella, ¿en la mente del clínico. La historia del pro-
qué medida y de qué modo han sido in- blema patológico-social de la silicosis,
fluidas por la índole de su vida social?" desde que comenzó a observársela como
Si logra dar respuesta positiva a tal inte- enfermedad profesional, ofrece -entre
rrogación, habrá añadido una nota nue- tantas posibles- una buena respuesta a
va e importante al conocimiento del su- la interrogación precedente.
jeto del proceso morboso que estudia: la Otra cuestión se planteará, en fin, en
realidad del sujeto de la enfermedad se no pocos casos; porque si el clínico no
habrá expresado de modo más real y padece de hemianopsia para los aspec-
más preciso en la estructura de su juicio tos psíquicos de la vida, con frecuencia
diagnóstico. Con lo cual, si su inteligen- habrá de preguntarse si la mera conside-
cia es de veras ambiciosa, vendrá a plan- ración orgánica del momento social de
tearse varias cuestiones sucesivas, estre- la etiología permite un conocimiento in-
chamente conexas entre sí. tegral de la realidad de éste; en otros
Atañe la primera a la índole del cono- términos, si la acción nosogenética o no-
cimiento que ahora se pone en juego. El soplástica de la situación social no po-
conocimiento clínico debe ser netamen- seerá, de manera más o menos acusada,
te individual: ha de referirse por necesi- carácter neurótico. La railway-spine y las
dad al paciente de que se trate. "Este en- neurosis de renta del siglo XIX abrieron
fermo -se dice el clínico- padece tal pro- ante la mente del médico este importan-
ceso morboso". El conocimiento social, te campo de la patología social, y por
por el contrario, es necesariamente esta- tanto del diagnóstico clínico; campo que
dístico. He aquí un caso de reumatismo durante nuestro siglo ha llegado a ser un
articular crónico. Lo padece un sujeto de punto de vista rigurosamente ineludible
40 años, operario en una fábrica de ce- para el conocimiento de la etiología so-
mento. Este hecho, ¿tendrá relación etio- cial. Necesariamente habremos de tener-
lógica con la dolencia clínicamente diag- lo en cuenta en páginas ulteriores.
nosticada? Tal vez, puesto que los cua- La consideración del momento social
dros estadísticos de Grotjahn nos dicen de la subjetualidad del enfermo nos ha
que en la ciudad de Leipzig, y entre los hecho descubrir en ésta los tres niveles
pacientes de reumatismo articular cróni- en que ella puede hacerse patente al clí-
co, el 20 % de los hombres de 35 a 45 nico: uno, el orgánico sensu stricto, en el
años eran trabajadores en fábricas de ce- cual esa subjetualidad es preponderante-
mento; pero, obviamente, el juicio del mente substante (preponderantemente,
médico no podrá pasar de ese "tal vez", porque en el hombre no hay vida orgáni-
apoyado ahora en ese "20 %". Primer ca pura: normal o patológica, la diges-
problema, por tanto: encontrar los sig- tión humana, por ejemplo, es una acción
nos que en tal situación o en otra seme- personal y como tal debe verla el clíni-
jante permitan pasar de la posibilidad a co); otro, el social, con el cual la subje-
la probabilidad, y de ésta a la certidum- tualidad es en igual medida substante y
bre; que autoricen, por tanto, a decir: suprastante (porque, en su concreción
"La profesión de este enfermo ha sido individual, la vida social es personal-
realmente un momento eficaz en la de- mente asumida, con gusto unas veces,
Historia 115
con rechazo otras, por el individuo a que 15. Sigaud, G.: La forme humaine (Paris, 1914).
afecta, y porque con el tiempo llega a 16. Chaillou, A., et MacAuliffe, L.: Morphologie mé-
dica/e (Paris, 1912).
constituir en éste una "segunda natura- 17. Sheldon, W. H.: The Varieties of Human Physi-
leza"); otro, en fin, el personal, en el que que (New York, 1940), The Varieties of Tempe-
la subjetualidad es preponderantemente rament (New York, 1942) y "Constitutional fac-
suprastante (preponderantemente, por- tors in personality", en J. McV. Hunt, Persona-
lity and the Behavior Disorders 1 (New York,
que la vida personal del hombre nunca 1944).
deja de ser también, en la medida y en el 18. Eppinger, H., und Hess, W. R.: Die Vagotonie
modo que sea, vida orgánica). Veamos (Berlin, 1910).
ahora cómo todo esto ha sido puesto en 19. _Hueppe, F.: "Ueber Kampf gegen die Infek-
tionskrankheiten", Berl. klin. Wochenschr.,
evidencia por la clínica actual; cómo ta- 1889, núms. 46 y 47, y "Ueber die Ursachen
les asertos, en consecuencia, se han he- der Garungen und Infektionskrankheiten und
cho problema diagnóstico. deren Beziehungen zum Kausalproblem und zur
Energetik", Verhandl. der Ges. der dtsch.
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
Naturforscher und Aerzte zu Nürnberg, 1893,
págs. 134-158.
l. Una exposición sinóptica de estas polémicas, 20. Gottstein, A.: Allgemeine Epidemiologie (Leip-
en La historia clínica, págs. 388-392. zig, 1897).
2. Sobre él contiene varios textos clásicos el li- 21. Así procedió Martius en el libro antes mencio-
bro de R. Villey Histoire du diagnostic médica! nado, y así, poco después, el gran tratadista de
(Paris-New York-Barcelona-Milano, 1976). la patología constitucional J. Bauer (Patología
3. Marañón, G.: "Los problemas hereditarios", constitucional, Barcelona, 1933).
prólogo al libro La herencia fisiopatológica en 22. Más detalles y más acabada bibliografía, en La
la especie humana, de J. F. de la Vega (Madrid, historia clínica y en el estudio "Subjetualidad,
1935), en Obras Completas I, 152 (Madrid, subjetividad y enfermedad", antes citado.
1968). 23. En lengua española, es excelente el capítulo
4. lntroduction a l'étude de la médecine expéri- de M. Carmena Villarta, "Enfermedades y ano-
mentale, III, III, § 3. malías heredadas", en Patología General I
5. Cit. por A. Chantemesse, "Fiévre typhoi"de", en (Barcelona, 1970).
el Traité de Médecine de Charcot, Bouchard y 24. Una sumaria, pero precisa y bien documenta-
Brissaud, 2.e éd. t. II (Paris, 1899), pág. 148. da exposición del problema en M. Yela, "He-
6. Más detalles, en mi estudio "Subjetualidad, rencia y ambiente en la psicología contempo-
subjetividad y enfermedad", Realitas. Trabajos ránea", Boletín Informativo de la Fundación
del Seminario Xavier Zubiri (Madrid, 1979). Juan March, n.0 76, noviembre de 1978.
7. Puede leerse una buena exposición de la his- 25. Cit. por E. Seidler, "Desarrollo de la pediatría
toria del pensamiento médico constitucional moderna", en Historia Universal de la Medici-
en J. L. Pinillos, J. M. López Piñero y L. García na, VI (Barcelona, J 974).
Ballester, Constitución y personalidad (Madrid, 26. Marion, H.: Psychologie de la femme (Paris,
1966). 1900); Weininger, O.: Geschlecht und Charakter
8. Giovanni, A. de: Morfología del carpo umano (Wien, 1903); Vicazzi, P.: Psicología dei sessi
(Milano, 1891). (Torino, 1904); Thompson, H. B.: The Mental
9. Viola, G.: La costituzione individua/e (Bologna, Traits of Sex (Chicago, 1905); Belfield, W. T.:
1933), y Semeiotica della costituzione (Milano, Man and Woman (Chicago, 1907); Heymans,
1939). G.: Die Psychologie der Frau (Heidelberg,
10. Pende, N.: Le debolezze di costituzione (Roma, 1910); Simmel, G.: Philosophische Kultur (Leip-
1926) y La biotypologie humaine (Paris, 1926), zig, 1911); Lipmann, O.: Psychische Geslecht-
con C. Foa. En español, Tratado de biotipología sunterschiede (Leipzig, 1917); Lombroso, G.:
humana individual y colectiva (Barcelona, L'anima della dona, 2.ª ed. (Bologna, 1926).
1947). 27. Steinach, E.: Verjüngung durch experimentelle
11. Beneke, W.: Die anatomischen Grundlagen der Neubelebung der alternden Pubertatsdrüse
Konstitutionsanomalien des Menschen (Mar- (Berlin, 1920); Lipschütz, A.: Die Pubertiitsdrü-
burg, 1878) y Konstitutíon und konstitutionelles se und ihre Wirkungen (Bern, 1918); Marañón,
Kranksein des Menschen (Marburg, 1881). G.: Tres ensayos sobre la vida sexual (Madrid,
12. Stiller, B.: Die asthenische Konstitutionskrank- 1926) y Los estados intersexuales en la especie
heit (Stuttgart, 1907). humana (Madrid, 1929).
13. Kretschmer, E.: Korperbau und Charakter 28. En la antes mencionada introducción al pri-
(Berlin, 1928). mer número de la Zeitschrif für klinische Medi-
14. A partir de la monografía de Stiller antes zin.
mencionada y del libro de Fr. Martius Konsti- 29. Nothnagel, H.: "Ueber Anpassungen und Aus-
tution und Vererbung (Berlín, 1914), la literatu- gleichungen bei pathologischen Zustanden",
ra alemana sobre la patología constitucional Zeitschr. für klin. Med. JO (1886), 208-233; 11
ha sido extraordinariamente copiosa. Véase la (1886), 217-231; 15 (1889), 42-60; 17 (1890),
reseña que de la misma se hace en Constitu- Suppl. 1-6, y "Die Anpassung des Organismus
ción y personalidad, de Pinillos, López Piñero y bei pathologischen Veranderungen", Wiener
García Ballester. klin. Wochenschr. 7 (1894), núms. 15 y 16.
116 El diagnóstico médico
30. López Piñero, J. M.: John Hughlings Jackson 33. Dejerine, J.: Sémiologie des affections du syste-
(1835-1911). Evolucionismo y neurología (Ma- me nerveux (París, 1914), VIL
drid, 1973). Véanse también los Selected Wri- 34. Goldstein, K.: Die Behandlung, Fürsorge und
tings del propio Jackson (London, 1931-1932) y Begutachtung der Hirnverletzten (Leipzig,
el capítulo "Patografía y vida" de La historia 1919), pág. 161.
clínica. 35. Neumann, S.: Die offentliche Gesundheitspfiege
31. Monakow, C. von, et Mourgue, R.: lntroduction und das Eigentum (Berlin, 1847).
biologique ii l'étude de la neurologie et de la psy- 36. En la revista Die Medizinische Reform, publica-
chopathologie (París, 1928); Monakow, C. von: da bajo su dirección (iulio 1848-junio 1849).
Vita mea (Bern-Stuttgart-Wien, 1970). 37. Grotjahn, A.: Soziale Pathologie. Versuch einer
32. Entre tantos otros, igualmente valiosos, deben Lehre van den sozialen Beziehungen der Krank-
ser citados aquí los dos siguientes estudios: heiten als Grundlage der sozialen Hygiene (Ber-
K. Goldstein y A. Gelb, Psychologische Analyse lín, 1912). Véase también P. de la Quintana,
Hirnpathologischer Falle (Leipzig, 1920), y "Medicina social, sociología médica y sociolo-
K. Goldstein, Der Aufabu der Organismus (Den gía de la salud", en Historia Universal de la Me-
Haag, 1934). dicina VII (Barcelona, 1975).
SEGUNDA PARTE
ACTUALIDAD
Introducción
119
120 El diagnóstico médico
crinopatías y las enfermedades del meta- cyny de W. Bieganski, luego traducida al
bolismo, para citar sólo estos tres ejem- alemán, en 1894. Una inspección somera
plos; nada más cierto y evidente; pero del contenido de estos libros hace ver
muchos de los diagnósticos que en torno que algunas de sus consideraciones si-
a ese año hacían Vaquez, Laubry y guen siendo actuales. Su propósito, sin
Wenckebach en el campo de la cardiolo- embargo, consiste más bien en describir
gía, Falta, Pende y Marañón en el de lógica y psicológicamente lo que hace la
la endocrinología, y von Noorden, von inteligencia del médico, cuando a juicio
Krehl y Thannhauser en el de las enfer- del tratadista es correcto su proceder,
medades metabólicas, serían perfecta- que en proponer lo que el médico debe-
mente válidos en nuestros días. ¿podría ría hacer, si su mente se atuviera a lo
decirse otro tanto de todos los que entre que según la realidad misma, y no según
1900 y 1915 eran establecidos? Hay más. la rutina, debe ser el conocimiento clíni-
No pocos de los momentos técnicos e in- co de un proceso morboso individual.
telectuales que componen la situación Oesterlen (1) trata de mostrar cómo los
actual de la nosognóstica -automatiza- buenos diagnósticos son conseguidos
ción del diagnóstico, introducción del mediante la aplicación, consciente o no,
problema soma-psique en el conoci- de las reglas lógicas de Stuart Mill. Más
miento de la enfermedad, relación entre ambicioso, Bieganski habla de una Kritik
biografía y patografía, revisión crítica de der medizinischen Erkenntnís. Pero esa
los conceptos nosográficos tradicionales, "crítica del conocimiento" no procede
sustitución del término "diagnóstico" de un enfrentamiento del autor con los
por la expresión "juicio clínico"-, sólo en conceptos nosognósticos entonces en tá-
los últimos años han adquirido verdade- cito o expreso vigor; es tan sólo una re-
ra agudeza; pero un examen suficiente- construcción -lógica y psicológica- del
mente minucioso de su génesis mostrará proceso mental del diagnóstico que en
que es en la década 1920-1930 donde tie- torno al autor se practica, con vistas a la
nen sus primeras raíces. Para no adelan- máxima seguridad y a la óptima eficacia
tar ideas, bastará tener presente lo que del clínico (2). Instalado Koch (3) en
en páginas anteriores se ha dicho acerca otra situación del saber médico, otros
de la doctrina biopatológica de Gold- son, a mi juicio, la intención y el argu-
stein, elaborada entre 1918 y 1935, y del mento de su libro. Tal es la razón por la
pensamiento patológico-social de Grot- cual va a ser tenido en cuenta, ya como
jahn, cuya influencia empieza a ser de un momento de nuestra actualidad, en la
veras importante sólo a partir de la se- segunda parte de mi reflexión. La visión
gunda edición de su Soz.iale Pathologie, actual de la realidad clínicamente diag-
en 1923. En suma: para mí, y aunque la nosticada -el "qué" del juicio diagnósti-
línea que la separa del "pasado" sea y co- y el actual estado de cuanto atañe a
haya de ser quebrada y esfumada, la "ac- los métodos para conocerla y valorarla
tualidad" del diagnóstico médico co- científicamente -el "cómo" de la activi-
mienza tras la Primera Guerra Mundial. dad diagnóstica- van a ser las dos sucesi-
En el orden de la actividad clínica, por vas secciones de ella.
todo lo que acabo de decir; en el de la
reflexión teorética, porque precisamente NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
en 1918 apareció el primero de los estu-
dios que en nuestro siglo han sido dedi- l. Oesterlen, F.: Medizinische Logik (Tübingen,
cados al examen crítico de lo que es y de 1852).
lo que debe ser el ejercicio del diagnósti- 2. Bieganski, W.: Logika Medycyny (Warszawa,
1894); en versión alemana, Medizinische Logik
co: el libro Die aerztliche Diagnose, de Ri- (Würzburg, 1909).
chard Koch. 3. Koch, R.: Die aerztliche Diagnose, ed. cit. Sobre
No era nueva en 1918, ciertamente, la la personalidad y la obra de R. Koch, véase
reflexión acerca del diagnóstico médico. K. E. Rothschuh, "Richard Hermann Koch
(1882-1949). Arzt, Medizinhistoriker, Medizin-
La Medica! Logic de Gilbert Blane fue philosoph (Biographisches, Ergographisches)".
publicada en 1822; la Medizinische Logik 1 Teil. Zur Biographie. Medizin-historisches
de F. Oesterlen, en 1852; la Logika Medy- Journal 15 (1980), 16-43.
SECCION I
LA REALIDAD DIAGNOSTICADA
121
122 El diagnóstico médico
123
124 El diagnóstico médico
especie morbosa que padece el indivi- modos específicos de estar enfermo, las
duo diagnosticado. 6.0 La individualiza- entidades nosográficas o especies mor-
ción del diagnóstico consiste en detectar bosas; en definitiva, "las enfermedades".
la varia modificación que el cuadro ca- Pero cabe preguntarse si esta cómoda
nónico de una determinada especie mor- representación geométrica de la reali-
bosa experimenta al realizarse en el pa- dad clínica expresa exactamente lo que
ciente de que se trate. En la actualidad, la realidad clínica es. El estar enfermo,
¿se mantiene intacta la validez de estos ¿dónde comienza? ¿Hay un límite preci-
cinco principios? Examinemos, por lo so entre la enfermedad y la salud? En
pronto, lo que en relación con el concep- consecuencia, ¿cabe reducir a un punto
to de especie morbosa ha ocurrido. la representación gráfica de la enferme-
En páginas precedentes hemos visto dad y puede ser representado el conjun-
cómo la especie morbosa esencial y sus- to de los enfermos por una superficie
tancial de Galeno se transformó en la es- netamente delimitada? Por otra parte,
pecie morbosa empírica y notativa de ¿existe en la realidad un conjunto de
Sydenham, y cómo a continuación los modos típicos de enfermar -enfermeda-
anatomopatólogos, los fisiopatólogos y des, especies morbosas, entidades noso-
los etiopatólogos fueron dando conteni- gráficas o como quiera llamárseles- de
do material a esta última. Repetiré los tal manera circunscrito cada uno respec-
ejemplos anteriormente aducidos. Fren- to de los otros, y de tal forma ordenados
te a un caso de esclerosis lateral amio- todos entre sí, que la recta trazada entre
trófica, Charcot diagnosticaba una espe- "el enfermo individual" y "la enferme-
cie morbosa sydenhamiana dotada de dad in genere" necesariamente tenga que
consistencia anatomopatológica; ante pasar por uno de ellos?
otro de diabetes sacarina, el diagnóstico La respuesta a estas interrogaciones
de Naunyn daba consistencia fisiopatoló- ha sido, entre otras cosas, una atenta re-
gica, metabólica, a la especie morbosa visión del concepto de "especie morbo-
sydenhamiana así denominada; y consis- sa", según dos líneas principales: la críti-
tencia a la vez etiológica, anatomopato- ca de lo que suele pensarse que tales "es-
lógica y fisiopatológica daba Widal a la pecies" son en sí mismas, y por tanto la
especie morbosa sydenhamiana "fiebre relación entre ellas y la realidad clínica,
tifoidea", cuando su reacción de agluti- y un examen cuidadoso de si verdadera-
nación le permitía diagnosticarla en un mente es un sistema científico el conjun-
enfermo. No quedaría completo, sin em- to que forman.
bargo, el cuadro de esa actitud ante el
diagnóstico, sin recordar la frecuencia
1. RICHARD KOCH
con que los clínicos de entonces -acaso,
entre ellos, los tres ahora citados- repe- Cronológicamente, Richard Koch fue
tían ante sus discípulos una frase tópica: el primero en enfrentarse con la idea de
"No hay enfermedades, sino enfermos". la especie morbosa entonces tradicional
Se diría que el clínico no quedaba satis- y con la concepción del diagnóstico que
fecho sin poner cauta e irónicamente en a ella corresponde. Para Koch no es el
entredicho sus convicciones o sus con- diagnóstico un "conocimiento científi-
venciones como patólogo. co", equiparable al del mineralogista
Respondiendo a esta aporía, el trata- ante un cristal de sal común o -contra lo
dista español León Corral propuso re- que Sydenham había postulado- seme-
presentar la realidad que el médico co- jante al que se propone obtener el botá-
noce y trata mediante una pirámide, nico in suis phytologiis; es, repetiré sus
cuya base estaría constituida por "los en- propias palabras, "la expresión de la
fermos" y cuyo vértice superior sería el suma de conocimientos que motiva la
género supremo, a la vez abstracto y actuación y la conducta del médico". El
real, en que todos los enfermos se unifi- diagnóstico médico consiste, por supues-
can, "la enfermedad". Una sección trans- to, en conocimiento; pero el conocimien-
versal de la pirámide a media altura en- to diagnóstico no es el resultado de un
tre la base y el vértice contendría los "pensamiento cognoscitivo" o "noético"
Actualidad 125
núsculo suceso hizo reflexionar a Feins- amenace el riesgo del error, el juicio clí-
tein sobre lo que realmente son la explo- nico, afirma Feinstein, puede y debe ser
ración clínica y el diagnóstico, le sugirió de algún modo científico, si el médico
a continuación una vía matemática para sabe ver su actuación como un genuino
estudiar clínicamente los problemas de experimento. Distinto del habitual expe-
la clínica, y por fin le condujo a la publi- rimento científico por la índole de la
cación de un libro, el titulado Clinical realidad sobre que opera -un hombre
Judgement, de justo prestigio dentro y enfermo, no un animal o un trozo de ma-
fuera de Norteamérica (1). Desde el pun- teria inerte-, el experimento clínico, a la
to de vista que a nosotros primordial- vez diagnóstico y terapéutico, es formal-
mente nos importa, expondré de modo mente equiparable a aquél. Como él
sumario su contenido. comprende, en efecto, la observación
previa, la idea experimental, la ejecución
de ésta, la percepción y la estimación de
a. Del "diagnóstico" al "juicio
la respuesta obtenida y el establecimien-
clínico"
to de correlaciones entre ella y otros da-
Feinstein, acabo de decirlo, no quiere tos distintos de los que en cada experi-
ser infiel a lo que todo clínico esencial- mento han entrado en juego. A él y a su
mente es: un médico que constantemen- precisión y fiabilidad se acercará más y
te piensa y actúa "desde" el enfermo y más, si el médico sabe cumplir las si-
"para" el enfermo; por lo cual, tras el si- guientes reglas:
glo y medio en que el saber médico ha
sido regido desde la sala de autopsias l. En sus observaciones clínicas, dis-
y el laboratorio, pretende elaborar un tinguirá cuidadosamente los datos to-
cuerpo de doctrina -o, por lo menos, cantes a la "enfermedad" (disease), es de-
moverse hacia él- en que esa doble exi- cir a la objetivación morfológica, quími-
gencia de la clínica sea la que resuelta- ca, microbiológica y fisiopatológica del
mente prevalezca. "Es clínico -escribe- estado del organismo enfermo, los relati-
el médico a la cabecera del enfermo, el vos al "huésped" (host), esto es, al enfer-
que acepta responsabilidad por la vida mo mismo y a su ambiente físico y so-
que le ha confiado el paciente, el que cial, y los concernientes a la "dolencia"
. planea la estrategia y ejecuta las tácticas (illness) o conjunto de los fenómenos clí-
del cuidado terapéutico". A esta idea de nicos, síntomas subjetivos y signos físi-
la propia misión y de la medicina, tan cos que el médico percibe en su contac-
sencilla y honestamente pragmática, tra- to inmediato con el paciente.
tan de serdr sus reflexiones sobre el jui- 2. A la vista de todos estos datos, el
cio clínico. médico razonará sobre ellos según dos
Juicio clínico es el conjunto de conoci- líneas principales, la "terapéutica" (elec-
mientos que permite al médico decidir ción de la dieta, los fármacos, la inter-
razonablemente acerca del pronóstico y vención quirúrgica, la radioterapia, la fi-
el tratamiento de la dolencia del enfer- sioterapia y la psicoterapia pertinentes)
mo. ¿En qué consiste? ¿Es acaso una y la "ambiental" (elección de métodos
conclusión, basada, sí, en la observación de comunicación, acomodación e inter-
atenta del paciente, pero inmediatamen- cambio humano que mejor ayuden al en-
te emanada de un acto de "intuición adi- fermo a soportar su enfermedad y el tra-
vinatoria" o "pálpito", al que sirve de tamiento).
base la experiencia clínica de quien lo 3. En la elección del método, tendrá
realiza? Así parecen afirmarlo quienes en cuenta que éste, como ya enseñó Aris-
contraponen lo que en medicina es tóteles, debe adecuarse a la índole de la
"ciencia" a lo que en ella sería "arte", en- realidad que con él se trata de conocer y
tendido este término conforme a su sig- modificar, en este caso un organismo hu-
nificación hoy habitual, y no según la mano enfermo. Los métodos de la inves-
que los romanos y los griegos atribuye- tigación en el laboratorio -histológicos,
ron a las palabras ars y tékhne. No está microbiológicos, bioquímicos, etc.- son
con ellos Feinstein. Aunque siempre le idóneos para el conocimiento de lo que
128 El diagnóstico médico
•• a. Disyunción b. Intersección
creo, para enunciar las tres siguientes es sumamente típico, tanto en lo que en
conclusiones: ellos es "enfermedad" como en lo que es
"dolencia"; pero lo habitual es que el en-
l. El empleo de los diagramas de fermar de un individuo sea clínicamente
Venn para la ordenación clínica de las la combinación de elementos compositi-
enfermedades no ha sido en algunos ca- vos cuya intersección varía no poco de
sos sino el diseño geométrico de la co- un caso a otro, y cuya ordenación diag-
rrelación que entre las diversas formas nóstica -el "cuadro" que a los ojos del
clínicas de una especie morbosa comple- médico forman- depende en alguna me-
ja ya había sido descrita; por ejemplo, la dida del propósito con que el observa-
que Volhard estableció entre la hematu- dor los contemple. El clínico, en conse-
ria, el edema y la hipertensión, en el cuencia no debe emplear los nombres
caso de la glomerulonefritis difusa (5); y que le ha enseñado la tradición nosográ-
antes aún, el original punto de vista que fica -infarto de miocardio, úlcera duode-
para entender la realidad clínica de las nal, asma bronquial, etc.- sin someterlos
especies morbosas dermatológicas y la al análisis estructural y dinámico de que,
mutua relación entre ellas propuso L. entre otras posibles, son elegante e intui-
Brocq: la concepción de aquéllas -hecho tiva expresión de los diagramas de Venn.
notable: las que desde Sauvages consti- El diagnóstico correspondiente a un "jui-
tuyen el arquetipo de las entidades clíni- cio clínico" digno de este nombre no es
cas bien deslindables y bien clasifica- y no puede ser el enunciado de una "es-
bles- como meros "prototipos diagnósti- pecie morbosa".
cos", muy diversamente realizados en 3. Con todo, los diagramas que el
cada individuo, según la particular apti- análisis de Feinstein nos ofrece no dan
tude morbide de éste, y carentes de bien razón suficiente de lo que en tanto que
delimitada solución de continuidad en- "conocimiento" de un enfermar indivi-
tre todos ellos. Brocq representa gráfica- dual es el juicio clínico. Como apuntan
mente la casuística dermatológica como E. D. Pellegrino (8) y E. J. Cassell (9), y
un conjunto de nubes de puntos, en el con mayor explicitud hemos de ver en
cual las zonas de puntuación especial- distintos lugares de este libro, la indivi-
mente densa serían esos "prototipos dualización del diagnóstico no puede ser
diagnósticos", y las zonas de puntuación plenamente alcanzada contemplando la
intermedia y más espaciada los faits de peculiar relación que en cada caso existe
passage o casos de transición entre un entre los conjuntos y subconjuntos que
prototipo y otro (6). Pero -unidos a la forman las distintas manifestaciones clí-
"taxonomía numérica" que propone la nicas de la enfermedad. La considera-
actual informática médica, a la cual ha- ción del "huésped" de ella por parte del
bré de referirme en páginas ulteriores- clínico -y, por tanto, el problema de la
esos diagramas son tal vez un primer conexión entre lo que en el proceso
paso hacia "el método del porvenir", morboso es disease y es illness- exige
como dice R. Gross (7), para el estudio algo más.
de la mutua relación entre las manifesta-
ciones clínicas de la enfermedad, llá-
mense modos de enfermar, agrupamien- 3. W. WIELAND
tos sintomáticos o síntomas. Menos inmediatamente clínicas que
2. En lo tocante al problema que las de Feinstein, las reflexiones de W.
ahora nos ocupa, el estado del concepto Wieland acerca del diagnóstico (10) pre-
de especie morbosa en la medicina ac- tenden ser algo más que una crítica de la
tual, los trabajos de Feinstein muestran tradicional concepción de éste: el "cono-
con evidencia que ese concepto es más cimiento científico" de la enfermedad
una convención, útil en ciertos casos, que canónicamente debe preceder al tra-
que un verdadero trasunto de la reali- tamiento. Lo mismo que Richard Koch,
dad clínica. Hay modos del enfermar in- cuya obra menciona con elogio, Wieland
dividual -una terciana palúdica, una se propone sentar las bases de una teo-
neumonía lobar- cuyo parecido entre sí ría de la medicina en la cual quede for-
Actualidad 135
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Tiempo
de entender, describir y ordenar los mo- les y dinámicos del juicio clínico, enten-
dos del enfermar humano. "Cualquiera dido según la fórmula antes consignada;
que sea el ulterior desarrollo de este sis- sólo de cuando en cuando surge en ellas
tema de los conceptos nosológicos -es- el tema de la realidad a que el juicio clí-
cribe-, desde ahora posee la incuestiona- nico se refiere -el tema, por tanto, del
ble ventaja de permitir un manejo de los objeto formal del diagnóstico, puesto
elementos constitutivos de una enferme- que en el diagnóstico tiene ese juicio su
dad concreta más libre que el que el sis- principal ingrediente-, y se alude explí-
tema de las entidades morbosas específi- cita o implícitamente al problema de la
cas hacía posible; el cual, por su misma especie morbosa. Siquiera sea de mane-
estructura, sólo consentía alternativas ra sumaria, glosaré algunas.
de decisión mutuamente excluyentes La de E. D. Pellegrino lleva por título
-esto es: regidas por la fórmula "o esto, "La anatomía del juicio clínico. Algunas
o lo otro"-, y sólo bajo forma de excep- notas sobre la recta razón y la recta ac-
ción entendía las desviaciones. Es sólo ción", y propone entender tal anatomía
mera convención decidir si los juicios como la articulación unitaria de la res-
clínicos establecidos según el nuevo sis- puesta a tres cuestiones sucesivas: "¿Qué
tema deben ser llamados diagnósticos o puede ir mal? ¿Qué puede hacerse? Para
no. No son diagnósticos, en todo caso, si, este paciente, ¿qué deberá hacerse?" Ob-
como hasta ahora ha sucedido, el con- sérvese la figura 6 en que Pellegrino re-
cepto del diagnóstico va unido a la clási- presenta la respuesta a la primera de
ca idea de las entidades morbosas espe- esas preguntas.
cíficas".
No mediante el empleo del álgebra de ¿Qué puede ir mal?
Boole y los diagramas de Venn, sino a
favor del análisis factorial, K. Deberla,
por un lado (16), H. J. Bochnik y H. Lege-
wie, por otro (17), se han propuesto
entender la estructura de la enfermedad
individual, y por tanto la forma y el con-
tenido diagnóstico, de un modo que tras-
Posibilidades diagnósticas
ciende resueltamente la taxonomía basa-
da en la noción de especie morbosa. La
Probabilidades diagnósticas
reseña de esta tentativa y de otras análo-
gas debe quedar pospuesta, sin embargo, ' ,,\ i-1- 1
a lo que en las páginas ulteriores ha de 1 ,o Diagn sticos más pr bables
decirse acerca de la penetración de la in-
formática en la práctica y en la teoría
1
del diagnóstico.
Fig. 6. La "recta razón", según E. D. Pellegrino
4. OTROS AUTORES
El mero examen de la figura prece-
Con clara y original sencillez, en el dente muestra que, orientada hacia la
mismo sentido que Feinstein se mueve right action, más aún, esencialmente co-
el danés H. R. Wulff (18), a cuya idea del nexa con ella, la right reason de que ha-
rational diagnosis habremos de volver bla Pellegrino lleva consigo la admisión
más adelante; y dentro del campo de de modos típicos de enfermar más o me-
problemas por Feinstein abierto, bien nos equiparables a las especies morbo-
que de manera no concidente con él, los sas de la tradición nosográfica (disease
autores del libro colectivo Clínica! Judge- patterns) y supone la práctica de un ra-
ment. A Critica! Appraisal, que han dirigi- zonamiento regido por los principios del
do H. Tr. Engelhardt, St. F. Spicker y B. diagnóstico diferencial. Pero la concep-
Towers (19). La mayor parte de las con- ción de la actividad clínica como una
tribuciones a este libro han sido consa- empresa en la cual se integran sinérgica-
gradas al estudio de los aspectos forma- mente la ciencia, el arte (en el sentido de
Actualidad 141
tradicionales. 5.0 De carácter metódico. sólo lo envuelvan en una visión más am-
El análisis estructural de la enfermedad plia del conocimiento preterapéutico del
individual a favor de los métodos que a paciente, sino que traten de entenderlo
una ofrecen la matemática y la cibernéti- y realizarlo desde un nivel ontológico su-
ca, permite ordenar los modos de enfer- perior al mero organicismo: la concep-
mar según esquemas operativos que en ción y el estudio de la enfermedad indi-
mayor o menor medida rompen con el vidual según la condición a un tiempo
sistema nosográfico y taxonómico. biológica y personal del enfermo; tenta-
tiva que por su misma naturaleza -como,
en cierto modo, el "enjuiciamiento" de
c. Actitudes de los clínicos
Siebeck y el "juicio clínico" de los nor-
Dentro de esta indecisa situación, la teamericanos- deliberada o indelibera-
conducta diagnóstica de los muchos clí- damente rebasa la nosología puramente
nicos que actúan como si la enfermedad organicista. 4.ª El análisis y la combina-
fuese no más que un desorden orgánico ción de los elementos morbosos de la
adopta las siguientes principales actitu- enfermedad según los recursos de la ac-
des: l.ª Aceptación sin crítica de la noso- tual elaboración electrónica de datos
grafía y la nosotaxia hasta hoy habitua- (EED).
les, con una firme seguridad y una fir- Puesto que el problema de la realidad
me esperanza: la seguridad de que en la estudiada y el del método con que se la
mayor parte de los casos esa nosografía estudia se hallan esencialmente conexos
y esa nosotaxia, por dispares que sean entre sí, habrá que reconsiderar estas di-
los puntos de vista que las rigen, se versas actitudes ante el diagnóstico.
adaptan satisfactoriamente a las necesi-
dades de la clínica (es lo que sucede, por
ejemplo, en el diagnóstico y el trata- 6. EL DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA
miento de la anemia perniciosa, la me- CLINICA
ningitis tuberculosa y el cáncer de estó- La más importante de las novedades
mago); la esperanza de que la investiga- que recientemente se han producido en
ción clínica y paraclínica irá permitien- la concepción y la confección de la histo-
do especificar adecuadamente los casos ria clínica se halla en conexión, tácita a
que hoy se resisten a la conceptuación veces, con varios de los temas tratados
específica tradicional (por ejemplo, los en este libro: la inseguridad mental del
que O. von Mering y L. W. Earley llaman clínico reflexivo ante la idea de la espe-
problem patients, "pacientes-problema", cie morbosa que le han enseñado o suge-
casi un tercio de los que acuden a las po- rido los habituales tratados de medicina
liclínicas urbanas) (21) y los muchos en- interna; la necesidad de orientar más
fermos que en la Alemania de 1930 eran precisamente, con objeto de disminuir
diagnosticados con las etiquetas que G. su número, la solicitud de exploraciones
von Bergmann llamó irónicamente Cave- paraclínicas; el imperativo de hacer de la
te-Diagnosen, "diagnósticos-comodín" o historia clínica un documento menos
"sospechosos" -cavete: "iojo con!"-, como dependiente de la personalidad y la es-
distonía vegetativa, neurosis cardiaca, cuela del clínico, y por tanto más objeti-
neurosis gástrica, etc. 2.ª Adopción más vamente manejable; la tantas veces ine-
o menos razonada de modos de conside- ludible exigencia de actuar sin demora
ración del caso clínico que envuelven el ante síntomas o síndromes -en definiti-
diagnóstico tradicional en una más am- va, ante "problemas clínicos"- mediante
plia estimación del estado del enfermo: los eficaces recursos terapéuticos que
el "enjuiciamiento" (Beurteilung) de que hoy ofrecen la farmacología y la técnica
empezó a hablar R. Siebeck (22), el clini- quirúrgica. Tal parece ser la total signifi-
cal judgment o "juicio clínico" de los au- cación de la "historia clínica orientada
tores norteamericanos, los "conceptos por problemas" (problem-oriented record)
teorético-profesionales" de R. Braun. 3.ª que hace algunos años propuso L. L.
La tentativa de sustituir el modo tradi- Weed, tan favorablemente acogida entre
cional del diagnóstico por otros que no los médicos norteamericanos.
144 El diagnóstico médico
Así las cosas, un doble movimiento que la antaño postulada o esbozada por
tuvo lugar en las ciencias básicas de la Rosenbach y Schade. Bien puede hablar-
medicina: por parte de los anatomopató- se hoy, por tanto, de una creciente "mo-
logos, el estudio genético de la lesión lecularización" de la patología y el diag-
mediante los recursos de la histoquími- nóstico, en cuya reciente historia deben
ca y la citoquímica, a la postre de la bio- ser distinguidas las dos líneas antes
química; por parte de los analistas de la- apuntadas: el rápido desarrollo de la cli-
boratorio -los clinical pathologists de la nical pathology y la creciente bioquimiza-
medicina norteamericana-, la multipli- ción de la patología celular.
cación y el afinamiento de los recursos
biofísicos y bioquímicos con que son es-
1. LA "CLINICAL PATHOLOGY"
tudiadas la estructura y la dinámica del
desorden orgánico. Dice con cierto hu- Nada más significativo, respecto de la
mÓr F. H. Garrison que en los primeros primera, que la breve introducción his-
lustros de nuestro siglo "la educación tórica que precede a dos libros muy re-
médica alemana se basaba sobre la fir- presentativos de la actual clinícal patho-
me convicción de que todas las especia- logy norteamericana: Fundamentals of
lidades, incluidas la odontología y la Clinical Chemistry, dirigido por N. W.
obstetricia, no son sino aspectos de la fí- Tietz (24), y Clinical Diagnosis by Labora-
sica y la química" (23). No puede así ex- tory Methods, de Todd-Sanford, actualiza-
trañar que el concepto de una "patología do por I. Davidsohn y J. B. Henry (25).
molecular", primero como desideratum En su prólogo al libro de Tietz, M. Somo-
(O. Rosenbach, finales del siglo XIX), lue- gyi recuerda los modestos orígenes de la
go como tema monográfico (el libro Mo- química médica en U.S.A., antes de que
lekularpathologie, de H. Schade, 1935), con Folin, en Harvard, y con Van Slyke,
surgiera en ese ambiente científico. Solo en el Instituto Rockefeller, se iniciase
haciéndose un bien articulado conjunto allí el gran auge de esta disciplina, y los
de explicaciones bioquímicas de la en- compara con lo que la química clínica
fermedad y de las enfermedades, sólo así ha llegado a ser en nuestro tiempo. En el
sería verdaderamente científica la pato- curso de sesenta años, no sólo ha au-
logía; y en la detección temprana y pre- mentado extraordinariamente el núme-
cisa de los procesos biológico-mole- ro de los campos de la exploración y se
culares previos al cuadro sintomático y han desarrollado y afinado fabulosamen-
subyacentes a él -en el conocimiento de te las técnicas de análisis; también, y
la causa sinéctica de la enfermedad, di- esto es para Somogyi lo más incitante,
ría un galenista- tendría su objeto mate- han sido más y más los médicos intere-
rial el juicio diagnóstico. Tal es el senti- sados por adquirir en el laboratorio una
do que posee el concepto de "enferme- buena formación médico-clínica. "Mi
dad molecular", acuñado en 1949 por Li- participación en este proceso, mi colabo-
nus Pauling, cuando en los pacientes de ración con médicos progresivos, inteli-
anemia falciforme él y sus colaborado- gentes, en su mayoría jóvenes -escribe-,
res descubrieron un tipo de hemoglobi- ha sido la experiencia más alentadora en
na (HbS) estructural y electroforética- mi vida profesional. Tengo confianza en
mente distinto del correspondiente a la que estos médicos jóvenes hallarán el es-
hemoglobina del adulto normal (HbA); tudio de la química clínica tan útil como
concepto que ha culminado en la expre- lo hallarían los analistas de laboratorio.
sión "psiquiatría ortomolecular", em- Al hacerlo así, reducirán la brecha exis-
pleada por el propio Pauling (1978) para tente entre la ciencia y la práctica de la
designar el marco científico en que a su medicina". No menos interés posee, a
juicio debe ser estudiada la patología or- este respecto, la historia del libro de
gánica de la esquizofrenia. A través de Todd (A Manual of Clinical Diagnosis,
estos y otros muchos hechos semejantes; 1908), luego de Todd-Sanford (desde su
de la "biología molecular" ulterior a la sexta edición, 1927), después sólo de
Segunda Guerra Mundial ha surgido una Sanford (en 1931), hasta llegar a las edi-
"patología molecular" harto más precisa ciones que vienen dirigiendo Davidsohn
11
146 El diagnóstico médico
las tres últimas décadas, los progresos nal común" de ambos procesos históri-
de la biología celular han sido grandes. cos?
Han sido desarrollados métodos para En cuanto a la clinical pathology, el
fraccionar los componentes celulares, texto de Somogyi antes transcrito es,
para examinar su ultraestructura con el pienso, suficientemente demostrativo: la
microscopio electrónico y para estudiar colaboración entre los clínicos que se
sus actividades metabólicas, especial- forman en la disciplina del laboratorio y
mente mediante el empleo de isótopos los clinical pathologists sirve "para redu-
radiactivos. Incluso las membranas, que cir la brecha existente entre la ciencia
durante mucho tiempo no habían pasa- y la práctica de la medicina". A igual
do de ser límites más bien misteriosos meta aspiran las "correlaciones clínico-
entre los compartimientos celulares, van patológicas" que de cuando en cuando
siendo científicamente entendidas. Ha ilustran el libro de Todd-Sanford, y muy
sido posible demostrar que algunas reac- especialmente las tablas en que, distri-
ciones patológicas afectan primariamen- buidas en tres columnas paralelas, mues-
te a una organela celular, y a veces a un tran la mutua y respectiva relación entre
proceso metabólico dentro de cada orga- un cuadro clínico, un cuadro histológico
nela. Ha sido acumulada información su- y un mecanismo bioquímico. Está claro:
ficiente para formar una nueva ciencia, moviéndose entre el proyecto y la uto-
la patología subcelular, cuya meta es la pía, la actual "patología clínica" aspira
identificación de la lesión primaria en a un conocimiento biológico-molecular
cualquier proceso patológico y en térmi- del desorden orgánico en que consiste la
nos que no sólo conciernen a las células, enfermedad, de cualquier desorden or-
sino también a las organelas y a los pro- gánico, y por consiguiente a la reducción
cesos metabólicos perturbadores" (36). de los modos iniciales y básicos de en-
El programa de la molecularización de fermar a tipos de carácter bioquímico y
la anatomía patológica queda así muy patológico-molecular. Un solo ejemplo:
claro y precisamente perfilado. la entidad clínica tradicionalmente lla-
mada "gota" es real y científicamente
-por tanto, en su verdadera realidad de
3. lHACIA UNA NUEVA NOSOTAXIA?
especie morbosa- la alteración del me-
Dos importantes vías de la actual in- canismo enzimático-bioquímico del me-
vestigación biopatológica, la que está di- tabolismo de la purina (W. N. Kelley)
bujando la historia de la clinical patholo- (37) por obra de diversos errores congé-
gy durante los últimos cincuenta años y nitos, que a través de varios procesos
la que viene recorriendo la investigación bioquímicos -tres, por lo menos: aumen-
anatomopatológica ulterior a la Patholo- to de producción de fosforribosilpirofos-
gische Anatomie dirigida por Aschoff fato o de glutamina; decremento en la
(S.ª ed., 1920) y al ya clásico y poco pos- formación de nucleótidos purínicos; in-
terior Handbuch de Henke y Lubarsch, cremento anómalo de la cantidad o la
han concurrido en una misma meta, la actividad de la fosforribosilpirofosfato-
concepción bioquímica y patológico- amidotransferasa- dan lugar a la hiper-
molecular de todos los momentos que uricemia y sus correspondientes sínto-
integran el desorden orgánico de la en- mas (38).
fermedad: la estructura de la causa ex- Y respecto a la resolución de la anato-
terna y de su acción nosógena sobre el mía patológica en citoquímica y patolo-
organismo; la constitución génica y so- gía molecular, otro único ejemplo: el que
mática de la causa dispositiva o constitu- ofrece el conocimiento de la diabetes sa-
cional; la naturaleza de la causa inmedia- carina, desde que ha sido posible la ex-
ta y su génesis por conjunción de las ploración morfológica y bioquímica de
causas externa y dispositiva; el proceso las alteraciones de las células beta de
morboso ulterior a la constitución de . los islotes de Langerhans. Aun cuando,
esa causa inmediata. Desde el punto de como en todo, quede no poco por escla-
vista del diagnóstico y de la taxonomía recer, la entidad clínica "diabetes saca-
clínica, ¿qué sentido tiene esa "vía termi- rina" está empezando a ser primaria-
150 El diagnóstico médico
38. M. Lesch y W. L. Nyhan, "A familia! disorder from patients with gout", J. Clin. Invest. 17
of uric acid metabolism", Amer. J. Med 36 (1968), 1511.
(1964), 561; S. L. Shapiro et al., "X-linked re- 39. P. E. Lacy, "Pancreatic beta cell", en Ciba
cessive inheritance of a syndrome of mental Foundation Colloquia on Endocrinology, vol. 15
retardation with hyperuricemia", Proc. Soc. (Boston, 1964); P. E. Lacy y W. S. Hart-
Exp. Biol. Med. 122 (1966), 609; J. E. Seegmiller roft, "Electron microscopy of the islets of
et al., "Biochemistry of uric acid and its rela- Langerhans", Ann. N. Y Acad. Se. 82 (1959),
tion to gout", New Engl. J. Med 268 (1963), 287; R. Levine, "Insulin: the biography of a
712; J. F. Henderson et al., "Variations in puri- small protein", New Engl. J. Med. 277 (1967),
ne metabolism of cultured skin fibroblasts 1059.
Capítulo II
153
154 El diagnóstico médico
diagnosticaba Freud? El nombre que jeto en medicina, en tanto que sujeto su-
quiso dar al leit-motiv de su obra médica, prastante o personal". Recordemos con-
"psicoanálisis", análisis de la psique, ata- ceptos ya expuestos. En cuanto que sub-
ñe más directamente al diagnóstico que jetualidad substante o biológica, la reali-
al tratamiento; pero nunca el autor del dad específica, típica e individual del pa-
método psicoanalítico tuvo la idea de ciente fue introducida en la patología, y
contraponer al modo con que entonces como consecuencia en el diagnóstico,
diagnosticaba la medicina académica -el con la sucesiva consideración de la estir-
que, por ejemplo, pudo él aprender de pe (subjetualidad genealógica o here-
Nothnagel- su personal modo de enten- dopatológica), el biotipo (subjetualidad
der y practicar el conocimiento técnico biotipológica), la edad (subjetualidad cro-
del enfermo. Para responder a las ante- nobiológica), el sexo (subjetualidad se-
riores interrogaciones, necesariamente xual), la raza (subjetualidad étnica), la
hemos de recurrir, pues, a un análisis di- incardinación del enfermo en la socie-
recto de la conducta de Freud ante sus dad (subjetualidad social) y la peculia-
pacientes. Lo cual nos obliga a valorar ridad de la especie biológica (subjetuali-
históricamente -esto es: a la luz de lo dad específica) en el conocimiento médi-
que más tarde será la nosología freudia- co de la enfermedad. Pues bien: con la
na- el sentido de un minúsculo suceso actitud exploratoria e interpretativa de
de la relación entre Freud y Charcot. Bernheim y Freud, la historia de la in-
En 1886, poco antes de dejar París, troducción del sujeto en medicina da un
Freud propuso a Charcot un estudio paso cualitativamente nuevo e inicia su
comparativo de las parálisis histéricas y acabamiento: la subjetualidad del pa-
las orgánicas. "Me proponía demostrar ciente es ahora considerada, en efecto,
-nos dirá en su Autobiografía- el princi- desde el punto de vista de lo que en ella
pio de que las parálisis y las anestesias es subjetividad, por tanto intimidad per-
histéricas de las diversas partes del cuer- sonal, aunque ésta sea subconsciente, y
po se delimitan conforme a la represen- la patología del clínico pasa de ser "com-
tación vulgar (no anatómica; no estable- parativamente humana" a ser "temática-
cida según lo que enseñan los tratados mente humana"; por tanto, intencional y
de anatomía) que el hombre tiene de sí formalmente antropológica. Para Cohn-
mismo. El maestro se mostró de acuerdo heim, para Bouchard y, con ellos, para
conmigo, pero no era difícil adivinar casi todos los grandes médicos de fines
que, en el fondo, no se sentía inclinado a del siglo XIX y comienzos del siglo XX,
profundizar en la psicología de las neu- "lo humano" del saber fisiológico y pato-
rosis". Freud termina el relato de su re- lógico sería enteramente homologable a
cuerdo con esta significativa apostilla: "lo humano" de la anatomía comparada
"Ciertamente, Charcot procedía de la del hombre que exponían y siguen expo-
anatomía patológica" (4). niendo los tratados anatómicos. Desde
Ese mismo año, en su monografía De Bernheim y Freud, en cambio, al menos
la suggestion et de ses applications a la en lo tocante a las neurosis, el conoci-
thérapeutique, escribía Bernheim: "Ob- miento científico de la enfermedad con-
servamos estos fenómenos (los que él es- templará en primer término -sin discu-
tudiaba y los descritos por Charcot en la tir, por supuesto, la licitud y la gran
Salpetriere) sólo cuando el sujeto (orien- fecundidad de un estudio zoológico
tado por lo que en otros ha visto o de -comparativo del enfermar humano-
otros ha oído) cree que deben producir- aquello por lo que primaria y positiva-
se... Cada uno tiene la parálisis tal y mente es hombre el paciente, es decir,
como se la representa" (5). su condición de persona. Aun cuando
La propuesta de Freud y el texto de Freud, dejemos aparte la obra de Bern-
Bernheim, tan profundamente coinci- heim, no emplee técnicamente en sus es-
den tes entre sí, son los dos primeros tes- critos el término "persona", piense ser
timonios del proceso histórico que, con- enteramente fiel a los presupuestos in-
forme a lo dicho en páginas precedentes, terpretativos y metódicos del pensa-
debemos llamar "la introducción del su- miento científico-natural, incuestionable
Actualidad 155
los clínicos que ante el enfermo sabían lizar auténticamente -para personalizar,
combinar, con gran talento, a veces, las más bien- el conocimiento y la descrip-
tres grandes mentalidades médicas del ción de una vida humana, Freud irá más
siglo pasado, se movían en el terreno del allá de toda tipificación y referirá al su-
paradigma moderno del diagnóstico: un jeto biológico y personal del diagnóstico
resuelto atenimiento del clínico a la vi- lo que médicamente ha conocido en él.
sión real de algo que en sí mismo es visi- "Me causa singular impresión -escribió-
ble, esto es, a lo que directa o indirecta- el comprobar que mis historias clínicas
mente "se ve" en el organismo enfermo. carecen, por decirlo así, del severo sello
Sin proponérselo, Freud será quien ini- científico, y presentan más bien un as-
cie una etapa nueva en la historia más pecto literario. Pero me consuelo pen-
que bimilenaria del diagignóskein mé- sando que este resultado depende por
dico. completo de la naturaleza del objeto de
Allende ese paradigma, Freud, en efec- la realidad que yo trato de conocer (es
to, entiende el objeto formal de sus diag- decir, de la condición subjetual y subjeti-
nósticos no como "visión" (Sicht), sino va de ese "objeto") y no de mis preferen-
como "interpretación" (Deutung); aun cias personales". Sólo así es posible mos-
cuando él, seducido por el prestigio de trar "la relación entre la historia de la
la concepción científico-natural del mun- enfermedad histérica y los síntomas en
do, se esfuerce por reducir a esquemas que ésta se exterioriza", cosa que "sería
visivos -los correspondientes a la diná- inútil buscar en la biografía de una psi-
mica, la tópica y la economía del instin- cosis" (11). Con lo cual la sintomatología
to- su idea de la enfermedad psíquica. somática, siempre especificable y tipifi-
Pero fuesen las que fueren sus ideas cable, es biográfica y comprensivamente
acerca de su propia ciencia, lo cierto es asumida -por tanto, rigurosamente indi-
que, como interpretación que era, el ob- vidualizada- en la vida personal del en-
jeto formal de sus diagnósticos no podía fermo. Así, valga este único ejemplo,
ser "realidad vista", tenía que ser prima- quedarán "personalizadas" en la reali-
riamente "realidad oída" y luego "reali- dad y en el diagnóstico de la Sra. Emmy
dad conjeturalmente imaginada". Dicho de N. la condición reumática de algunos
de otro modo: en el juicio diagnóstico de de sus dolores musculares y la parcial
Freud hay, por supuesto, visión, la de los índole jaquecosa de los espasmos de su
síntomas percibidos, pero en último tér- nuca.
mino tiene que haber imaginación, la
que toda interpretación psicológica de la
realidad personal de otro hombre nece- 11. EL "CIRCULO MEDICO
sariamente lleva consigo. Reaparecerá el DE VIENA"
tema en la sección subsiguiente.
Para entender adecuadamente la pro-
yección del pensamiento freudiano al
3. LA INDIVIDUALIZACION
campo de la medicina interna, y por
Por vez primera en la historia, los tanto a la patología general y al diagnós-
diagnósticos de Freud van a ser riguro- tico, es preciso considerar atentamente
samente individuales. Antes de él, la lla- la idea que de la "conversión" tuvo el
mada "individualización" del diagnóstico propio Freud.
no pasaba de ser la peculiaridad del cua- Desde sus más tempranos escritos lla-
dro sintomático observado o, en cuanto ma Freud "conversión" a la transforma-
a la causa proegúmena o dispositiva de ción de los contenidos psíquicos, cons-
éste, el resultado de componer entre sí cientes o no, en alteraciones somáticas:
más o menos hábilmente diversas tipifi- un vómito histérico, por ejemplo. Para
caciones biológicas y sociológicas de la explicarla, Freud recurre a la separación
realidad del hombre: la edad, el sexo, la entre "afecto" y "representación", y pien-
raza, el biotipo y el grupo social del pa- sa que en determinados enfermos una
ciente estudiado. Mediante el relato bio- parte del primero se deriva hacia el
gráfico, recurso supremo para individua- soma y se convierte en síntoma corporal
158 El diagnóstico médico
co una misión "dentro y fuera de las de conducirse su autor ante los numero-
ciencias de la naturaleza", y en torno a sos pacientes que en sus lecciones clíni-
Ludolf von Krehl surgía en Heidelberg cas presentó (Klinische Vorstellungen,
un grupo de médicos que con mejores Falle un Probleme, Der kranke Mensch) y
armas técnicas y mentales iba a realizar su polifacética reflexión sobre la reali-
metódicamente el ambicioso programa dad del enfermar humano y el conoci-
de Groddeck: extender a las enferme- miento médico de ella, desde Korperge-
dades orgánicas la innovación que res- schehen und Neurose (1933) y Aerztliche
pecto a las neurosis había introducido Fragen (1935) hasta Pathosophie (1956).
Freud; en definitiva, hominizar plena-
mente, personalizar de un modo riguro-
1. VIKTOR VON WEIZSACKER:
so la patología y la clínica.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Tres son las figuras principales de esa
"escuela de Heidelberg": el ya citado Lu- No sería procedente exponer aquí de
dolf von Krehl, Richard Siebeck y Viktor manera amplia y sistemática las copio-
von Weizsacker. A raíz de la Primera sas ideas de Weizsacker acerca de la an-
Guerra Mundial, Krehl, uno de los más tropología médica y la medicina antro-
eminentes maestros de la medicina in- pológica; ideas nunca enteramente con-
terna alemana y del pensamiento fisio- clusas, a pesar del intento que consti-
patológico durante los primeros lustros tuye la ya mencionada Pathosophie. El,
de nuestro siglo, inició su espectacular en efecto, tuvo siempre muy clara con-
giro desde la fisiopatología puramente ciencia de "estar todavía en la crisis", de
científico-natural hacia una visión re- no haber alcanzado la formulación de un
sueltamente personalista de la medicina; sistema nosológico y antropológico que
no porque renegase de la primera, en la acabada y adecuadamente superara la
cual tan sobresaliente lugar ocupó hasta crisis política, económica e intelectual
el fin de su vida, sino porque se atrevió a que hizo problemática la validez de los
postular una patología y una terapéuti- principios y los métodos de la medici-
ca simultáneamente fundadas sobre las na científico-natural. Debo limitarme, en
ciencias de la naturaleza y las ciencias consecuencia, a una sumaria y apretada
del espíritu; por tanto, formalmente an- indicación de aquellas en que la relación
tropológicas (16). Discípulo fiel de Krehl, con el problema del diagnóstico clínico
Siebeck supo recoger y elaborar la inno- sea más evidente y directa (18).
vadora iniciativa de su maestro. Sólo a la
luz de ese nuevo espíritu de la clínica
heidelbergense pueden ser rectamente a. El "trato"
entendidas la sustitución metódica del Acaso el concepto más elemental y bá-
término "diagnóstico" (Diagnose) por el sico de los que dan fundamento a la
término "enjuiciamiento" (Beurteilung) y medicina antropológica weizsackeriana
la manera biográfica de concebir este úl- sea el de "trato" (Umgang). El hombre
timo. "Cada enfermo -enseñará Siebeck- hace su vida -la vida correspondiente a
no sólo tiene su enfermedad; él y su des- su biología propia- tratando con algo:
tino también la hacen... La historia clíni- él mismo (autoencuentro, narcisismo),
ca--es siempre, y a la vez, historia vital, otros hombres (relación yo-tú, constitu-
biografía" (17). Pero el máximo repre- ción del "nosotros") y el mundo cósmico
sentante de la "escuela de Heidelberg" (relación yo-cosa). Las formas particula-
fue, a este respecto, V. von Weizsacker, res del trato son innumerables; nada
en quien debe verse el verdadero funda- más obvio; pero la que al médico más
dor de la medicina antropológica. Exa- directamente importa, la relación entre
minemos, pues, cuál es la actitud de von él y el enfermo, adquiere su destacada
Weizsacker ante el problema del conoci- peculiaridad por el hecho de ser hombre
miento técnico del enfermo. y enfermo el sujeto con que en ella trata;
La concepción weizsackeriana del razón por la cual, al elemento exterior y
diagnóstico debe ser construida combi- numérico del encuentro (uno más uno,
nando metódicamente el personal modo en el caso más tradicional), se añade
Actualidad 163
el básico papel que desempeña el "círcu- una asunc10n dialéctica de los contra-
lo figura!" en la fisiología de los sentidos; rios, a la manera hegeliana, sino la fluen-
pero la experiencia clínica y la reflexión te e interpenetrante operación circular
sistemática de la escuela weizsiickeriana del yo en el mundo y del mundo en el
supieron extender la doctrina del Ges- yo. En suma: la pauta que preside y or-
taltkreis a la intelección científica y filo- dena la actividad vital no es lógica, sino
sófica de la relación entre el yo y el antilógica: la antilógica y no la lógica
mundo y -cuando es automoviente, per- constituye, pues, el estatuto gnoseológi-
ceptivo, libre y enfermo el sujeto a que co de la vida, y mucho más amplia y
la percepción y la operación se refieren- hondamente cuando es un hombre el su-
ª la relación entre el médico y el enfer- jeto con quien se trata y a quien se pre-
mo, a la concepción antropológica de la tende conocer. Lo cual impone la si-
enfermedad; en definitiva, a la sucesiva guiente y fundamental regla metódica:
elaboración de una medicina antropoló- "para investigar la vida, hay que partici-
gica, así en el diagnóstico como en el tra- par en la vida". O bien, como de más
tamiento, y al esbozo de una antropolo- punzante manera dijo una vez Weizsacker
gía médica o, como Weizsiicker al fin en el curso de cierta conversación
prefirió decir, de una "patosofía". Siquie- amistosa: "para ser zoólogo, en alguna
ra sea sumariamente, veamos cómo. medida es preciso hacerse animal".
A esta estructura dinámica de la reali-
dad yo-mundo corresponde otro bási-
d. La relación yo-mundo
co concepto gnoseológico: la ocultación.
Conceptos especialmente relativos a Contra la pretensión de la ciencia natu-
la relación yo-mundo y a nuestra expe- ral clásica, no es posible obtener una vi-
riencia de ella. La relación entre el yo y sión "objetiva" y "total" del mundo. El
el mundo, tema central para cualquier carácter circular y fluente de nuestra re-
teoría de la realidad humana, en modo lación con él exige que lo que en él estoy
alguno puede ser entendida según el es- percibiendo me oculte todo lo que en él
quema interpretativo -cadena causal y no veo, y que lo que así se me ha hecho
lineal de estímulos, reflejos y respues- patente, me quede oculto cuando paso a
tas- que propuso la concepción científi- percibir lo que antes no percibía. A esta
co-natural del mundo cósmico; esa rela- ineludible peculiaridad de nuestro cono-
ción está presidida y se halla constituida cimiento del mundo la ha denominado
por el modelo del círculo figural. "Todo Weizsiicker "principio de la puerta gi-
estímulo -escribe Weizsiicker- es conse- ratoria" (Drehtürprinzip); idea que con
cuencia de una elección, y es por tanto aquella en que real e intelectualmente
una formación; toda excitación da lugar tiene su fundamento, el "círculo figural",
a un cambio en la disposición funcional el físico C. Fr. von Weizsiicker, sobrino
y, por consiguiente, también a una for- del médico, convincentemente ha referi-
mación". En la experiencia del mundo, do a otra más general, el principio físi-
más precisamente, en la realidad que co de la complementariedad, de Niels
nos da a conocer nuestra experiencia del Bohr (19).
mundo, se unen circularmente dos tér- A la gnoseología de la relación entre
minos reales contradictorios entre sí, el el médico y el enfermo pertenecen asi-
yo y el mundo, de tal manera que el yo mismo, cuando desde este punto de vis-
determina el ser del mundo y el mundo ta se la estudia, los conceptos de conjun-
determina el ser del yo. Esa experiencia tividad, objetividad clínica y transjetivi-
no se halla regida, pues, por el principio dad, cronológicamente anteriores a la
lógico del tertium non datur o tertium ex- elaboración de la doctrina del círculo fi-
clusum, al que tácitamente es fiel la dis- gural. Frente a la distancia entre el suje-
tinción tradicional entre la percepción y to y el objeto que postula la gnoseología
el movimiento o entre el sujeto y el obje- científico-natural es ahora afirmada la
to, sino por el principio antilógico del conjuntividad, esto es, la exigencia de
tertium datur; un tertium que no es el tér- una mutua interpenetración entre el uno
mino estático, aunque provisional, de y el otro, si en verdad se pretende que
Actualidad 165
una sobre otra (esquema: soma psi- des que comienzan de modo súbito: un
que), sino modos de expresión de un acceso palúdico, un ictus apoplético.
fondo misterioso que sólo alternativa y Otras, en cambio, empiezan a manifes-
rítmicamente se presentan al observa- tarse de modo insidioso, y por tanto
dor, aun cuando los dos sean entre sí cronológicamente indefinido. Todas, sin
equivalentes y mutuamente representa- embargo, tienen una raíz patogenética
tivos (esquema: anterior al comienzo clínico, cuya data-
.0.o0.-.:.:;;,···l-
ción será siempre difícil de precisar, si el
médico se plantea con rigor científico el
En la vida normal y la vida morbosa problema de la iniciación real del desor-
se están produciendo, en consecuencia, den morboso. Ahora bien: la imprecisión
dos fenómenos de sentido contrario: la clínica del donde y la imprecisión proce-
"formación de yo" (Ich-Bildung) y la "for- sal del cuando, en modo alguno ex-
mación de ello" (Es-Bildung). cluyen que ante cualquier enfermedad
deba el médico preguntarse: "¿Por qué
precisamente aquí, por qué precisamen-
c. El proceso de la enfermedad
te ahora?"
Examinemos, en fin, cómo en un de- 3. Momento causal. Naturalmente, es
terminado enfermo se realiza de hecho el que corresponde a la pregunta "¿por
su enfermedad. En apretada sinopsis, qué?" (Warum), cuando se refiere, no ya
cuatro parecen ser para Weizsacker los al donde y al cuando de la enfermedad,
momentos principales en el proceso de sino a la enfermedad misma; y como la
esa realización: estructura verbal de aquélla expresa-
mente lo indica, el momento causal del
l. Momento estructural. Vista la rea- enfermar lleva dentro de sí, como pro-
lidad del hombre tal y como viviente- blema previo, la interrogación por el
mente se actualiza en el mundo, en ella "qué" (Was). El médico se pregunta aho-
pueden ser descritos como elementos ra: "¿Qué es lo que en este enfermo suce-
constitutivos la estructura anatómica, el de? ¿y por qué está sucediendo esto?"
conjunto de las funciones fisiológicas, la La respuesta común a ambas interroga-
estructura psíquica y el espíritu, entendi- ciones es lo que comúnmente se deno-
do éste como el principio y el conjunto mina "diagnóstico". Este, en efecto, lleva
de actividades que se fundan en la liber- expresa o tácitamente en su estructura
tad y dan lugar a la creación de cultura o un aserto relativo a la realidad presente,
a la participación en ella. A todos ellos por tanto descriptivo y nominativo (por
afecta y según todos ellos se ordena la ejemplo: estenosis mitral) y otro tocante
realización de la enfermedad. a la génesis, por tanto indicativo y etio-
2. Momento espacio-temporal. Se ha- lógico (por ejemplo: fiebre reumática en
lla constituido por el "donde" (Wo) y el pasado), de tal manera relacionados
el "cuando" (Wann) de la enfermedad. entre sí, que el "qué" remite al "por
Todo proceso morboso posee una locali- qué", y procesalmente se identifica con
zación, un donde, y por éste pregunta el él. Pero esta manera de entender la cau-
médico al enfermo en los primeros mo- salidad no es y no puede ser satisfactoria
mentos de su encuentro. Al margen de lo cuando en el hecho de la enfermedad se
que con sus bien circunscritas precisio- ve la implicación entre lo somático y lo
nes descriptivas pueda decir el resultado psíquico y entre lo vivido y lo no vivido
de la necropsia, la localización de la en- antes señalada, y cuando la causación no
fermedad por quien la padece suele ser es entendida sólo desde el punto de vista
imprecisa, desplazable y divisible. Algo de la causa eficiente, como enseña la pa-
semejante cabe afirmar acerca del cuan- tología científico-natural, mas también
do de la enfermedad -"¿Cuándo empezó desde el punto de vista de la causa final,
usted a sentirse enfermo?"-, si el médico del sentido que la enfermedad posee en
se detiene a distinguir entre la iniciación la vida y en la realidad del enfermo. En
remota o Anfang y el comienzo propia- términos gramaticales: cuando la res-
mente dicho o Beginn. Hay enfermeda- puesta al "por qué" (Warum), no es un
170 El diagnóstico médico
13
178 El diagnóstico médico
Un estudio histórico (Madrid, 1970), págs. 227- (Leipzig, 1940), Der kranke Mensch. Eine Ein-
230. führung in die medizinische Anthropologie
6. "Estudios sobre la histeria", O. C., I, 53 y 105- (Stuttgart, 1951) y Pathosophie (Góttingen,
106. 1956); entre sus colecciones de historias clíni-
7. Ibíd., O. C., I, 79. Dando un paso más en la "in- cas de orientación formalmente antropológi-
troducción de la subjetualidad suprastante en ca, Klinische Vorstellungen (Stuttgart, 1941),
medicina", Freud distingue tres modos en la Falle und Probleme. Anthropologische Vorle-
sensación y la descripción del dolor somático sungen in der Medizinischen Klinik (Stuttgart,
-el dolor orgánico, el neurasténico y el histéri- 1947) y la primera parte del antes citado Der
co-, según la manera como el sujeto lo siente kranke Mensch. Remito también al libro colec-
y lo hace "suyo". tivo con que se conmemoró su septuagésimo
8. "Historiales clínicos", O. C., II, 514-515. aniversario Viktor van Weizsiicker. Arzt im Irr-
9. "La herencia y la teoría de las neurosis", O. C., sal der Zeit (Gottingen, 1956), así como a la
I, 205; "Historiales clínicos", O. C., II, 515. excelente y ya mencionada (nota 17) diserta-
10. "Historiales clínicos", O. C., II, 514. ción inaugural de M. Kütemeyer y al capítulo
11. "Estudios sobre la histeria", O. C., I, 93. "Patografía y vida" rle mi libro La historia clí-
12. Ibíd., O. C., I, 103. nica.
13. G. Groddeck, Psychische Bedingtheit und psy- 20. C. Fr. von Weizsacker, "Gestaltkreis und Kom-
choanalytische Behandlung organischer Krank- plementarietat", en Arzt im Irrsal der Zeit; re-
heiten (Leipzig, 1918), reproducido en La mala- cogido poco después en el libro Zum Weltbild
die, l'art et le symbole (París, 1969). der Physik, 7. Auflage (Stuttgart, 1958).
14. El trabajo inicial de S. Ferenczi está recogido, 21. "Stücke einer medizinischen Anthropologie",
bajo el título de "The phenomena of hysterical Die Kreatur, II, 1928. Estudio recogido en Arzt
materialization", en el libro Further Contribu- und Kranker (Leipzig, 1941).
tions to the Theory and Technique of Psycho- 22. M. Kütemeyer, op. cit., pág. 104.
analysis (London, 1950). 23. Fl. Dunbar, Synopsis of psychosomatic Diagno-
15. F. Deutsch, "Die Bedeutung psychoanalytis- sis and Treatment (St. Louis, 1948). El término
cher Kenntnisse für die innere Medizin", Mitt. "psicosomático" fue creado por el psiquiatra
der Gesellsch. für innere Med. und Kinderheil- Joh. Chr. Aug. Heinroth (Lehrbuch der Storun-
kunde, XXI (1922), 23-24, y "Der gesunde und gen des Seelenlebens, Leipzig, 1818).
der kranke Korper in psychoanalytischer Be- 24. Una visión sumaria de la historia del movi-
trachtung", Int. Ztschr. Psych. VIII (1922), 290. miento psicosomático ulterior a 1939 puede
16. Psychogenese und Psychotherapie korperli- verse en los artículos de Z. J. Lipowski, "Psy-
cher Symptome, van R. Allers, J. Bauer, chosomatic Medicine: Current Trends and Cli-
L. Braun, R. Heyer, The. Hoepfner, A. Mayer, nical Applications", y E. D. Wittkower, "Histo-
C. Pototzky, P. Schilder, O. Schwarz, J. Strand- rial Perspective of Contemporary Psychoso-
berg, hersausg. von O. Schwarz (Wien, 1925). matic Medicine", ambos en Psychosomatic Me-
Acerca de la significación histórica de este li- dicine. Current Trends and Clinical Applica-
bro, véase el mío La historia clínica. tions, edit. by Z. J. Lipowski, D. R. Lipsitt and
17. Sobre este giro de Krehl y su importancia his- P. C. Whybrow (New York, 1977). Véase tam-
tórica, véase además de mi libro La historia bién el Lehrbuch der Psychosomatischen Medi-
clínica, la Disertación inaugural de M. Küte- zin, herausg. von Th. v. Uexküll (München-
meyer Anthropologische Medizin oder die Ents- Wien-Baltimore, 1979).
tehung einer neuen Wissenschaft (Heidelberg, 25. R. R. Grinker and J. P. Spiegel, Men under
1973). Las publicaciones de Krehl en que por Stress (Filadelfia, 1945).
vez primera se manifiesta la nueva actitud de 26. J. Rof. Carballo, "El hombre a prueba", Actas
su mente son "Ueber Standpunkte in der in- lusoesp. de Neur. y Psiq. VI (1947), 180.
neren Medizin", Münch. med. Wschr. 73 (1926), 27. La extensa difusión del libro de Fl. Dunbar
1547, y "Krankheitsform und Personlichkeit", Emotions and bodily changes (3.ª ed., New
Deutsche med. Wschr. 104 (1928), 1745. Otras York, 1946) abrió un fácil y amplio camino a
expresiones bibliográficas de este incipiente la del movimiento psicosomático.
giro del pensamiento médico son las publica- 28. J. L. González de Rivera, "Psicosomática", en
ciones de G. R. Meyer, Das korperlich- J. L. González de Rivera, A. Vela y J. Arana,
seelisches Zusammenwirken in den Lebensvor- Manual de Psiquiatría (Madrid, 1980).
giingen (München, 1925), K. Fahrenkamp, Die 29. W. F. Kiely, "From the Symbolic Stimulus to
psychophysische Wechsel wirkung bei den Hy- the Pathophysiological Response: Neurophy-
pertonie-Erkrankungen (Stuttgart, 1926) y siological Mechanismus", en Lipowski, Lipsitt
L. Alkan, Anatomische Organkrankheiten aus y Whybrow, op. cit., 206-218.
seelischer Ursache (Stuttgart, 1930). 30. P. C. Whybrow y P. F. Silberfarb, "Neuroendo-
18. R. Siebeck, Medizin in Bewegung. Klinische crine Mediating Mechanismus: from the Sym-
Erkenntnis und iirztliche Aufgabe (Stuttgart, bolic Stimulus to the Pathophysiological Res-
1949). Véase además su excelente capítulo ponse", en Lipowski, Lipsitt y Whybrow, op.
"Neurosen", en el Lehrbuch der Inneren Medi- cit., 219-227.
zin, hersausg. von H. Assmann und G. von 31. A. Amkraut y G. F. Salomon, "From the Sym-
Bergmann, 3.ª ed. (Berlín, 1936). bolic Stimulus to the Pathophysiological Res-
19. Entre las obras de carácter teorético de ponse: Immune Mechanisms", en Lipowski,
V. von Weizsacker, me atrevo a destacar: Lipsitt y Whybrow, op. cit., 228-250.
Aerztliche Fragen (Leipzig, 1935), Studien zur 32. Fl. Dunbar, Psychosomatic Diagnosis (New
Pathogenese (Leipzig, 1935), Der Gestaltkreis York, 1943).
Actualidad 179
33. F. J. Alexander, Psychosomatic Medicine (New llock, eds., Psychosomatic Specificity I (Chica-
York, 1950). go, 1968).
34. R. R. Grinker, Psychosomatic Research (New 43. R. S. Lazarus, Psychological Stress and the Co-
York, 1953). ping Process (New York, 1966).
35. D. T. Graham, "Psychosomatic Medicine", en 44. J. W. Mason, "A re-evaluation of the concept
Handbook of Psychophysiology, edit. by N. S. non-specifity in stress theory", J. Psychiatr. Re-
Greenfield and R. A. Sternbach (New York, search 8 (1971), 323-333.
1972). 45. K. Sadegh-zadeh, "Grundlagenprobleme einer
36. J. H. Weiss, "The current state of the concept Theorie der klinischen Praxis. Teil 01: Explika-
of a psychosomatic disorder", Intem. J. Psy- tion des medizinischen Diagnosebegriffs", Me-
chiatry in Medicine 5 (1974), 473-481. lamed 1 (1977), 76-102.
37. P. Marty, "La rélation objectale allergique", 46. L. Krehl, Ueber die Entstehung der Diagnosen
Rev. franr;. psych. 22 (1969), 5-33 y Les mouve- (Tübingen, 1903).
ments individuels de la vie et de la mort (Paris, 47. R. Koch, op. cit.
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as a dream state generator", Amer. J. Psychia- 49. R. Gross, Medizinische Diagnostik. Grundlagen
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39. H. Warnes, "An integrative model for the 1969).
treatment of psychosomatic disorders", en SO. H. Schaefer, "Das Problem der Diagnose",
F. Antonelli, Therapy in Psychosomatic Medici- Med. Welt 22 (171), 681-686.
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national College of Psychosomatic Medicine in diagnosis", Proc. Royal Soc. Med. 64 (1971),
(Roma, 1975). 676-677.
40. H. Selye, The Stress of Life (New York, 1956) y 52. J. G. Scadding, "The semantics of medica!
Stress without Distress (Philadelphia, 1974). diagnosis", Int. J. Biomed. Comp. 3 (1972),
41. En Psychosomatic Diagnosis. 83-90.
42. En el libro antes citado y, más recientemente, 53. P. Ross, "Computers in medica! diagnosis",
en F. Alexander, T. M. French and G. E. Po- CRCCrít. Rev. Radial. Sci. 2 (1972), 197-243.
SECCION II
Vimos al comienzo de nuestro estudio Ese método será plausible cuando sa-
cómo la aparición de una conciencia me- tisfactoriamente garantice un conoci-
tódica -la tácita o expresa necesidad de miento "científico" -esto es: pulcramen-
poseer un procedimiento de indagación te atenido a hechos de observación y
que simultáneamente permita encontrar a la ordenación racional de éstos- de
algo, asegurar en mayor o menor medi- aquello que al clínico le importa cono-
da la verdad de lo que se encuentra y ga- cer: el desorden que en el organismo del
rantizar con mayor o menor certidum- enfermo da lugar al cuadro sintomático
bre el progreso del conocimiento- fue y la constelación de las causas -ambien-
condición necesaria para que un genui- te físico, agente patógeno y terreno re-
no arte diagnóstico apareciese en la Gre- ceptivo- determinantes de ese desorden.
cia del siglo v a. C. Con altibajos en su En la literatura científica y filosófica de
claridad, su intensidad y su articulación, la Alemania de fines del siglo XIX y co-
esa conciencia metódica ya no desapare- mienzos del siglo XX era frecuente el sin-
cerá de la mente del clínico; pero habrán tagma Begriff und Methode, "concepto y
de llegar los siglos XVII y XVIII para que método", y con él la convicción expresa
empiece a cobrar carácter moderno, y el o tácita de que la partícula und, "y", no
siglo XIX para que, con el ya resuelto actúa en este caso como simple conjun-
propósito de convertir a la medicina en ción copulativa, sino como signo verbal
"verdadera ciencia", se haga parte inte- de la estrecha conexión existente entre
gral de la formación del médico y dé lu- la idea que acerca de la realidad opera-
gar (Oesterlen, Bieganski) a una refle- ba en la mente del hombre de ciencia,
xión metódica acerca de lo que lógica- por un lado, y el método con el cual éste
mente sean la exploración del enfermo y había de llevar a cabo su investigación,
el razonamiento ante él. Así se llega a los por otro. Pues bien: ese mismo sintagma
primeros decenios de nuestro siglo, en y esa misma convicción regían la actitud
cuya medicina, anteriormente ejemplifi- del clínico de los primeros decenios de
cada en los nombres de Osler, Widal, nuestro siglo ante la idea del diagnóstico
Naunyn y Baccelli, pareció haber crista- que acabo de recordar.
lizado un esquema definitivamente váH- El método del diagnóstico "científico"
do para el entendimiento y la realización se hallaría compuesto por dos activida-
de la actividad diagnóstica. Sólo técnico des sucesivas: la exploración (obtención
y aditivo podría ser en ella el progreso. metódica de los datos sobre que debe
181
182 El diagnóstico médico
Técnica de la exploración
Si como ejemplo de lo que por los sus allegados, y cuyos datos se relacio-
años de la Primera Guerra Mundial era nan directamente con la enfermedad en
la exploración clínica tomamos la sexta cuestión". A continuación, y tras unas so-
edición del célebre y prestigioso Lehr- meras instrucciones para la buena prác-
buch der klinischen Untersuchungsmetho- tica de la anamnesis, Sahli dedica poco
den, de H. Sahli, pronto advertiremos más de una página a exponer el examen
que, sin perjuicio de las variantes que el de lo que él llama "Estado general del
caso impusiera, la pauta canónica de di- enfermo" (significación de su permanen-
cha exploración se ajustaba al siguiente cia en cama, expresión de la fisonomía,
orden: anamnesis, inspección (compren- estado psíquico -tres líneas-, posiciones
didos en ella la determinación de la tem- activas y pasivas del enfermo) y pasa a
peratura y el examen de la respiración), las reglas para la exploración de la cons-
voz y tos, examen de pulso (palpación, titución somática y el estado nutritivo
esfigmografía y esfigmomanometría), (peso, forma del tórax, forma y dimen-
percusión, auscultación, exploración de siones de la cabeza) y para la inspección
los distintos aparatos y sistemas, orina, de la piel. Y con amplitud creciente, si-
esputos, sangre, endoscopias, punciones gue la exposición de los puntos antes
de prueba (1). "Cuando se trata de esta- mencionados.
blecer el diagnóstico de una enfermedad Basta tan sumario apunte para adver-
-comienza diciendo ese clásico Lehr- tir lo que se propone Sahli: que el médi-
buch- lo primero que hacemos es inte- co aprenda a explorar a sus enfermos
rrogar al enfermo o a sus más próximos para diagnosticar "científicamente" la le-
allegados sobre los datos subjetivos y sión orgánica determinante de la enfer-
objetivos que hayan podido observarse y medad y el agente patógeno de ésta; in-
la manera como éstos han ido presen- cluso la anamnesis debe hallarse metó-
tándose. Estos datos... constituyen la dicamente ordenada al cumplimiento de
anamnesis, la cual consta de dos partes: ese fin. La exploración psíquica del pa-
la primera... consiste en la historia del ciente, piensa tácitamente Sahli, debe
enfermo hasta el momento en que el mé- ser cosa del psiquíatra, no del internista.
dico comienza a ocuparse de él, y la se- Pero esta concepción de la exploración
gunda es la confirmación anamnéstica, clínica, ¿acaso no se mantiene intacta en
inseparable del examen objetivo, de cier- nuestro tiempo, bajo las grandes y copio-
tos síntomas indicados por el enfermo o sas novedades técnicas desde entonces
183
184 El diagnóstico médico
surgidas? Sin duda; y esto nos obliga a patógenas, quistes de lamblia; análisis de
dividir el estudio de la actual técnica de orina, ácido 5-hidroxilindoacético en ori-
la exploración diagnóstica en dos aparta- na; examen radiológico de tórax, estóma-
dos, estrictamente correspondientes a go, intestino delgado y colon, biopsia
los que nos sirvieron para expresar la ac- yeyunal y test de tolerancia a la lactosa.
tual visión de la realidad diagnosticada: Otras determinaciones como pruebas
la exploración del desorden orgánico y funcionales pancreáticas, cultivo del as-
la del modo de vivir. pirado duodenal, coloscopia y prueba de
Schilling, podrían ser realizadas, si así lo
exigieran ciertos hallazgos" (2). No sería
l. EXPLORACION difícil añadir a éste otros ejemplos aná-
DEL DESORDEN ORGANICO logos.
Frente a la casi inacabable cantidad
Dos manuales didácticos ya menciona- de los datos exploratorios consignados
dos, Medizinische Diagnostik. Grundlagen hoy en los tratados de "química clínica",
und Praxis, de R. Gross (1968), y Rational "microbiología clínica", "diagnóstico clí-
Diagnosis and Treatment, de H. R. Wulff nico por el laboratorio", etc. -los dos an-
(1976), pueden servir como espejo de lo tes citados, el de Tietz y el de Todd-
que hoy son las técnicas exploratorias, Sanford, pueden servir de modelo-, se-
cuando lo que el médico trata de diag- ría aquí de todo punto improcedente
nosticar no pasa de ser el desorden orgá- una lista nominal, ni siquiera muy selec-
nico en que la enfermedad tiene su cau- tiva, de las técnicas que les correspon-
sa inmediata. den. Una cosa haré: tomar el manual de
Un ejemplo de Wulff, que no resisto la Gross y el de Wulf como exponentes de
tentación de copiar, muestra elocuente- lo que actualmente es para muchos mé-
mente lo que los datos exploratorios han dicos la técnica de la exploración clínica,
llegado a ser en la que el propio Wulff y glosar con brevedad las cuestiones
llama "edad tecnológica": "Al terminar la principales que uno y otro plantean.
década de los veinte, ante un paciente
con diarrea grave y persistente y ane-
l. CLASIFICACION DE LOS DATOS
mia, y aparte la exploración rutinaria, en
EXPLORA TORIOS
mi hospital (Gentofte University Hospital
de Copenhague) se llevaban a cabo las El médico necesita conocer, ante todo,
siguientes investigaciones paraclínicas: los términos y los conceptos que presi-
hemoglobina, índice de coloración, leu- den su actividad exploratoria: síntoma
cocitos, recuento diferencial, reacción de (subjetivo u objetivo; premonitorio, ini-
Wassermann, pruebas de bencidina y ca- cial, actual, tardío, residual; específico o
talasa en las heces, radiografía del tórax, inespecífico), síndrome (3), signo físico,
papilla de bario (con paso hasta el co- hallazgo paraclínico, parámetros (o fac-
lon) y análisis de orina. Hoy, un paciente tores condicionantes) del diagnóstico
admitido con el mismo cuadro clínico (4); mas también debe saber ordenar co-
muy bien podría ser sometido al siguien- rrectamente, según lo que por naturale-
te programa exploratorio: velocidad de za son y lo que clínicamente significan,
sedimentación globular, hemoglobina, los datos que la exploración le ofrece. A
glóbulos rojos, leucocitos, recuento dife- mi modo de ver, cuatro grandes grupos
rencial, cifra de reticulocitos, volumen pueden ser discernidos:
corpuscular medio, concentración he-
moglobínica corpuscular media, hierro a. Visualización del desorden
sérico y capacidad de fijación de hierro, orgánico
ácido fólico, B12, calcio, fosfatos, sodio,
potasio, cloruros, bicarbonato, proteínas, Datos por los que el desorden orgáni-
electroforesis y creatinina; transamina- co se hace directamente o indirectamen-
sas séricas, fosfatasa alcalina y bilirrubi- te visible. Vimos en la sección preceden-
na, tiroxina sérica; examen de las heces: te cómo la visualización indirecta o di-
grasas, hemorragias ocultas, bacterias recta de la lesión interna -la conversión
Actualidad 185
En los cuatro siguientes puntos puede Horvath (7) "distorsión del diagnóstico"
ser resumido el sentir de los más avisa- (bias of the diagnosis). 4.0 En la valora-
dos: 1.0 Puesto que la imagen directa o ción diagnóstica de cualquier dato des-
indirecta de la lesión sólo nos ofrece el criptivo, y más cuando lo conoce a tra-
aspecto de ésta en el momento de la vés de un informe paraclínico -del ra-
exploración, y puesto que, como dice diólogo, del histopatólogo-, el clínico de-
Gross, el juicio diagnóstico "se hunde en berá preguntarse por la fiabilidad de la
la dimensión del tiempo" -tiempo de la interpretación que se le brinda. La "va-
evolución de la lesión desde su origen riación del observador" (observer varia-
remoto, tiempo del proceso de la enfer- tion), que puede depender de la diferen-
medad-, el médico debe en principio cia de criterio o de atención entre obser-
abstenerse de formular su diagnóstico vadores distintos (inter-observer varia-
sólo dando un nombre a lo que entonces tion) o entre dos situaciones vitales de
percibe. Como dice K. E. Rothschuh, el un mismo observador (intra-observer va-
clínico suele llegar al segundo o el tercer riation), está siendo cuidadosamente in-
acto del drama de la enfermedad (6); y si vestigada; y, contra lo que ligeramente
bien esto no le exime de formular su jui- pudiera pensarse, la frecuencia de los
cio sobre la pieza a que asiste, debe ha- asertos falsos, tanto positivos ("esta ima-
cerlo teniendo en cuenta lo que acaeció gen radiológica es de un pulmón tu-
-o debió de acaecer- antes de su inter- berculoso") como negativos ("esta ima-
vención y lo que acaso acaezca después gen radiológica no es de un pulmón tu-
de ella. 2.0 Puesto que la percepción di- berculoso"), se ha mostrado muy consi-
recta o indirecta de la lesión sólo permi- derable (W. J. Hovarth: test de Papanico-
te un conocimiento descriptivo, y puesto laou; J. Yerushalmy y cols.: [8]: diagnósti-
que sólo debidamente cuantificado pue- co radiográfico de la tuberculosis pul-
de hacerse científico un conocimiento, el monar; L. J. Witts [9] y L. B. Lusted [10]:
médico, sin perjuicio de utilizar diagnós- estudio general del problema).
tica y terapéuticamente el dato que la
exploración le ofrece, procurará consi- h. Cuantificación de las constantes
derar como saber provisional lo que biológicas
acerca de la realidad del organismo en-
fermo le dicen sus sentidos, incluso Datos consistentes en la cuantifica-
cuando éstos reciben ayuda instrumen- ción de una constante biológica. La ex-
tal. El paso de la "cruda empiria" a la ploración hace ahora conocer la cifra
disciplina estadística, escribe Rothschuh, -patológica, por su cuantía- a que con-
es en nuestro tiempo una necesidad his- duce la medida instrumental de una de-
tórica. 3.0 El médico evitará utilizar diag- terminada magnitud orgánica; mensura-
nósticamente los nombres de los signos ciones mecánicas, volumétricas, térmi-
físicos que la exploración le haya hecho cas, eléctricas, químicas, etc. Desde Gali-
descubrir: la exploración física del tórax leo, San torio y John Floyer -medición de
permite conocer una infiltración pulmo- la temperatura corporal y de la frecuen-
nar y no una "neumonía", un derrame cia del pulso-, gran número de constan-
pleural y no una "pleuritis"; la sensibili- tes fisiológicas habían sido cuantifica-
dad a la presión en el punto de MacBur- das, con la consiguiente aplicación clíni-
ney, simple signo exploratorio, no equi- ca del hecho, hasta los primeros dece-
vale a un diagnóstico de "apendicitis", nios de nuestro siglo. De nuevo puede
etc. (R. Gross). Especial frecuencia alcan- servir como texto de referencia el Lehr-
za este error cuando un radiólogo o un buch de Sahli. Pero el incremento que
histopatólogo "diagnostican" lo que ven desde 1920 ha conocido este campo de
-ponen nombre clínico al resultado de la exploración médica -para el cual sólo
su observación- sin conocer el cuadro en parte resulta adecuado el nombre de
sintomático que el paciente ofrece: es lo "paraclínico", porque tan "clínica" es
que Wulff llama "transformación diag- hoy la determinación de la glucemia
nóstica de los datos" (diagnostic data como la inspección del color de la piel-
transformation), y tanto él como W. J. ha sido, sin exagerar un ápice, descomu-
Actualidad 187
nal. Véase como muestra el índice del frecuente entrega de los médicos a la fal-
tratado de Todd-Sanford, y añádanse a sa seguridad diagnóstica que proporcio-
él las mensuraciones clínicas ajenas a la nan y el aspecto ético-económico que
institución que en los servicios hospita- ambos hechos plantean en la práctica,
larios suele llamarse "laboratorio". Me- han dado lugar a la reacción, excesiva a
tabolitos, enzimas, hormonas, proteínas, veces, de quienes a todo trance quieren
lípidos, células, iones, volúmenes gaseo- defender la soberanía de la "clínica
sos, magnitudes eléctricas, etc., son hoy pura". E. Lauda ha llegado a denunciar
objeto de determinación cuantificada; y la existencia de una "guerra" entre la
por vía estadística o por vía dimensio- medicina ante el enfermo y la medicina
nal, a todos los datos que integran la ex- de laboratorio (11). Feinstein, por su
ploración médica, desde la frecuencia de parte, habla de las "modernas" universi-
un síntoma o un signo hasta la cuantía dades que, "magnetizadas por la orienta-
de gases radiactivos en distintas zonas ción molecular de la investigación bási-
del pulmón, en la toracografía con ra- ca, ponen el estudio de la célula por de-
dioísótopos (Knipping y cols.), nada hay lante del estudio del síntoma, la química
que se escape al imperativo de materna- por encima de la relación social, el cam-
tizar la experiencia clínica. po del microscopio sobre el campo de lo
Frente a la abrumadora oferta de da- humano" (12). Pero lo cierto es que, más
tos exploratorios que el laboratorio ac- allá de la moda y del tradicionalismo, la
tual hace al médico, éste deberá evitar cooperación entre la clínica y el labora-
las enojosas consecuencias clínicas, eco- torio está siendo uno de los rasgos más
nómicas y éticas del embarras du choix centrales y fecundos de la medicina ac-
mediante las siguientes reglas: l.ª Valo- tual.
ración cuidadosa de la importancia diag-
nóstica que para el caso en cuestión ten- c. Cuantificación de secuencias
ga la determinación de que se trate: procesales
"Aquí y ahora, ¿qué me puede enseñar
este dato?" 2.ª Conocimiento, respecto de Secuencias procesales cuantificadas,
cualquier prueba analítica, de su sen- correspondientes a procesos biológicos
sibilidad, su seguridad y su especifici- no modificados por el artificio del médi-
dad, sabiendo muy bien que pocas veces co. Por ejemplo, la sucesiva determina-
son simultáneamente cumplidos estos ción de la temperatura en un febricitan-
tres requisitos. 3.ª Clara conciencia de te, de la cifra de la uricemia en un goto-
que la determinación paraclínica pue- so, o de la glucemia -sin hiperglucemia
de ser, según los casos, "discriminada" provocada- en un diabético. La correc-
(cuando sirve para dar respuesta a una ción de las diferencias inherentes al ca-
sospecha clínica concreta) o "indiscrimi- rácter puntual de las determinaciones a
nada" (cuando no es así: chequeos, medi- que se refiere el grupo precedente y, por
cina preventiva, investigaciones estadís- tanto, la posibilidad de obtener curvas
ticas); lo cual, naturalmente, influye en en que se exprese la variación temporal
la significación que para el médico debe de una parte del desorden orgánico de
poseer. 4.ª Los datos que ofrecen las la enfermedad -ritmos, tendencias evo-
determinaciones automáticas deben ser lutivas, etc.-, saltan a la vista. Pero las
metódicamente sometidos a controles cautelas que respecto a la utilización
de plausibilidad. S.ª La responsabili- diagnóstica del dato analítico acaban de
dad del analista -supuesta la ejecución ser consignadas, deben reiterarse ahora.
de un cuidadoso control de plausibilidad
de sus métodos y sus aparatos- debe li- d. Pruebas funcionales
mitarse a la escueta indicación de si el
valor por él obtenido es "normal", "lími- Secuencias procesales cuantificadas,
te" o "patológico". El resto de la inter- correspondientes a procesos biológicos
pretación concierne al clínico. en que el organismo responde a una de-
La poderosa irrupción de los datos de liberada intervención exploratoria del
laboratorio en la práctica clínica, la tan médico. Son las "pruebas funcionales" o
188 El diagnóstico médico
"pruebas de sobrecarga", que vimos apa- gico ha tenido lugar en otro dominio de
recer como puro balbuceo en la medici- él: la respuesta del organismo al agente
na hipocrática y reaparecer, ya científi- patógeno; por tanto, en la inmunología.
camente concebidas y planeadas, en la En torno a 1920, la reacción de Wasser-
medicina fisiopatológica de la segunda mann, la seroaglutinación de Widal, la
mitad del siglo pasado. intradermorreacción de von Pirquet y
El número de las pruebas funcionales muy pocas pruebas más, constituían
ha aumentado considerablemente du- todo el arsenal inmunológico del clínico.
rante los últimos decenios; mas también Desde entonces, no sólo se ha desarrolla-
en su cualidad se han producido noveda- do fabulosamente la inmunología cientí-
des, singularmente por la introducción fica; también han progresado de modo
de los radioisótopos en la exploración muy notable sus posibilidades diagnósti-
clínica. Son asimismo recientes y repeti- cas, merced a las técnicas derivadas de
dos los esfuerzos por acercarlas a la ca- ella: exámenes hemáticos y tisulares
becera del enfermo (bedside-methods de para la transfusión y el trasplante de ór-
los autores americanos, in-vivo-Laborun- ganos, detección de sustancias autólogas
tersuchungen de los autores alemanes) (auto e isoanticuerpos) o heterólogas
(13). El carácter de experimento bioló- (alergenos como haptenos) en las citope-
gico que para el médico debe tener nias alérgicas de la sangre, serología de
toda intervención acerca del enfermo, las afecciones reumáticas, o reumatoides
tanto las diagnósticas como las terapéu- (cifras de antiestreptolisina, antiestrep-
ticas, adquiere así máxima notoriedad. tokinasa, etc.), determinación cualitativa
o semicuantitativa del "factor reumáti-
2. EXPLORACION ETIOLOGICA
co" (una gammaglobulina) en la poliar-
tritis primaria crónica, diagnóstico sero-
No sólo el estado morfológico y fun- lógico de las colagenosis, presencia de
cional del organismo del enfermo debe anticuerpos específicos en las enfer-
ser explorado para diagnosticar el desor- medades por autoagresión, tantas más.
den somático de su enfermedad; tam- Todo un mundo nuevo entre dos capítu-
bién, como desde el nacimiento de la to- los clásicos de la exploración: el hallazgo
xicología científica y la microbiología directo o el cultivo del germen causal y
médica es habitual, la causa externa del la pesquisa del desorden orgánico -fisio-
proceso morboso, la relación biológica patológico o anatomopatológico- en que
entre ella y el organismo afecto, la cons- la enfermedad tiene su causa inmediata.
titución orgánica del paciente y, si éste
muere, las alteraciones que permita des-
b. El hábito constitucional
cubrir la necropsia. Unas palabras acer-
ca de cada uno de estos tres campos de En su relación directa con la clínica,
la exploración. no puede decirse que la exploración
del hábito constitucional del enfermo
haya progresado sustancialmente desde
a. Microbiología y virología
Kretschmer y Sheldon. Es cierto, sí, que
La microbiología y la virología actua- tanto el aspecto biotipológico de la cau-
les, y con ellas la biofísica y la bioquími- sa proegúmena o dispositiva de la enfer-
ca de los agentes nosogenéticos, han am- medad, como todos los que en el capítu-
pliado muy considerablemente el área lo "El sujeto del diagnóstico" aparecie-
de los saberes etiológicos vigentes hacia ron -la estirpe, el sexo, la edad, la raza,
1920; pero continúan en pleno vigor las la constitución específica- están siendo
cautelas que para la utilización diagnós- muy finamente estudiados desde distin-
tica de esos saberes fueron consignadas tos puntos de vista: genético-molecu-
en la sección precedente, así como el lar, endocrinológico, bioquímico, etc. La
riesgo de caer en el que entonces llamé subjetualidad substante del enfermo es
"reduccionismo etiopatológico". hoy bastante más que el conjunto de da-
El gran avance cualitativo de los cono- tos descriptivos y mensurativos a que en
cimientos tocantes al diagnóstico etioló- la época de Friedrich Martius y Julius
Actualidad 189
buen diagnóstico". Pese a los fabulosos Así es y así debe seguir siendo, porque
avances que en la exploración objetiva la parte más importante de lo que de su
se han producido desde entonces, no coloquio con el enfermo debe obtener el
hay un clínico en la actualidad, ni siquie- médico, tanto desde el punto de vista
ra los más entusiastas de la informática cualitativo (naturaleza de los datos así
médica, que no pondere el insustituible conocidos), como desde el cuantitativo
valor diagnóstico de la anamnesis. Solía (cantidad de los datos diagnósticamente
decir Marañón que si le preguntasen utilizables), está sin duda constituida por
cuál es el instrumento que más ha con- lo que como testigo del estado de su
tribuido al progreso de la medicina, res- cuerpo, de las peculiaridades de su am-
pondería sin vacilar: "La silla". R. Gross biente y de las vicisitudes de su pasado
escribe, por su parte: "Mediante nues- aquél le comunica. Afirma Lauda (15)
tros recursos técnicos, incluido entre que una buena anamnesis permite por sí
ellos el computador, debemos ganar sola diagnosticar correctamente un 70 %
tiempo para la anamnesis como encuen- de los casos. Más cauto, J. Bauer (16) da
tro interhumano, no quitar tiempo a la las siguientes cifras: diagnóstico satisfac-
anamnesis". Otro problema es si el obje- torio sólo mediante la inspección y la
tivo del interrogatorio que de hecho se anamnesis, en el 55 % de los casos; a fa-
practica se refiere siempre temáticamen- vor de la exploración inmediata, en el
te a la exploración de lo que vengo lla- 20 %; con la ayuda del laboratorio, en
mando "enfermedad como modo de vi- otro 20 %; el diagnóstico del 5 % restante
• 11
Vlr . permanece oscuro. Sea cualquiera el
porcentaje admitido, y no olvidando que
para una mente científica sólo conjetu-
a. Anamnesis testifical ral -como ya advirtieron los médicos hi-
La práctica del coloquio anamnéstico pocráticos- puede ser el diagnóstico por
tradicional se halla de ordinario endere- anamnesis, las cifras anteriores son
zada a la obtención de respuestas en que prueba fehaciente de la gran importan-
el enfermo habla de lo que como enfer- cia clínica de ésta. Incluso en el diagnós-
mo siente o ha sentido (qué siente o qué tico diferencial ha sido demostrada su
ha sentido en sí mismo, desde cuándo, eficacia. H. V. Pipberger, J. D. Klingel-
cómo), de lo que en su propia vida ha mann y J. Corma han podido demostrar,
hecho o ha padecido (si es o no es fuma- estudiando el diagnóstico diferencial del
dor, si trabaja en tal o cual profesión, si dolor torácico mediante los recursos de
de niño padeció o no padeció el saram- la informática, que la apelación a los da-
pión o la escarlatina, etc.) o de lo que tos anamnésticos da un tanto por ciento
pueda relacionar la enfermedad que en de aciertos más alto que la exploración
él se sospecha con la familia a que perte- inmediata y el laboratorio (17).
nece (la vida en familia como fuente de En la descripción de la anamnesis clá-
un contagio inmediato, la estirpe como sica o testifical es tópico distinguir tres
titular de un desorden génico, enferme- temas: las reglas metódicas, el contenido
dades de los padres como determinantes y los fines (18).
de una lesión germinal); y, por supuesto,
en modo alguno puede negarse que tales 1. Para la práctica de una buena
respuestas atañen al modo de vivir del anamnesis, dice Ask-Upmark, son nece-
paciente. Pero éste habla o debe hablar sarios cuatro requisitos: tiempo suficien-
en todas ellas dando cuenta de algo que te, suficientes conocimientos técnicos,
en su cuerpo, en su intimidad o en su buen tino para el conocimiento de los
ambiente inmediato --cósmico y social- hombres y cierta capacidad de intuición;
objetivamente ha percibido; algo de lo porque -añado yo- como hay talentos
cual, dicho con otras palabras, él es o ha mayores o menores para el juego del aje-
sido testigo. Se trata, en suma, de la for- drez, también los hay para la rápida infe-
ma del interrogatorio clínico que yo he rencia del buen camino mental y real ha-
propuesto llamar "anamnesis testifical". cia el acierto diagnóstico. Apoyado sobre
En la práctica habitual, así es. este fundamento, el clínico dirige su pri-
Actualidad 191
bre la etiología de su dolencia pueda ha- cion fueron erigidos tales monumentos.
cer (por ejemplo: "Doctor, esto me viene Saxa loquuntur!" (26).
de las malas condiciones del lugar en La anamnesis de Freud es equiparable
que trabajo"); aludo a la significación o a una excavación arqueológica: se dirige
el sentido que para él, para su vida per- hacia el descubrimiento de contenidos
sonal, tiene esa dolencia; significación o anímicos inaccesibles a la pesquisa habi-
sentido que en ocasiones poseen muy es- tual y aspira a que las piedras descubier-
casa importancia, pero que a menudo tas hablen por sí mismas. "Yo inicio mi
-neurosis, enfermedades crónicas- pue- tratamiento -escribirá seis lustros más
den ser, convenientemente reinterpreta- tarde- haciendo que el sujeto me relate
dos por el médico, rigurosamente indis- su historia y la de su enfermedad; pero
pensables para la formulación de un jui- lo que así consigo averiguar no llega a
cio clínico correcto. En espera de lo que proporcionarme orientación suficiente.
sobre la interpretación diagnóstica ha Este primer relato puede compararse a
de ser dicho en páginas ulteriores, mos- un río navegable, cuyo curso es desviado
traré cómo este complemento de la unas veces por masas de rocas y dividi-
anamnesis tradicional ha aparecido en do otras por bancos de arena que le qui-
la medicina contemporánea. tan profundidad... No existe entre los
sucesos relatados la debida conexión, y
1. Una vez más es preciso recordar la su orden de sucesión aparece inseguro...
innovadora aportación de Freud al ejer- La incapacidad de los enfermos para
cicio de la medicina y a la conceptua- desarrollar una exposición detallada de
ción de la enfermedad. El diagnóstico de la historia de su vida, en cuanto coincide
la histeria -escribía en 1892- debe co- con la de su enfermedad, no sólo es ca-
menzar con una exploración anamnésti- racterística de la neurosis, sino que po-
ca. Nada más obvio. Pero además de po- see además una gran importancia teóri-
seer para el clínico una importancia mu- ca... Sólo hacia el final de la cura se ofre-
cho mayor, la anamnesis adquiere ahora ce a nuestra vista un historial patológico
caracteres inéditos. "El dermatólogo consecuente, inteligible y sin soluciones
-prosigue Freud- puede reconocer la na- de continuidad. Si la finalidad práctica
turaleza luética de una lesión por sus ca- del tratamiento está en suprimir todos
racteres visibles y sin que le haga vacilar los síntomas posibles, la finalidad teóri-
la oposición del paciente, que niega la ca consiste en curar todos los fallos de la
existencia del origen de la infección... memoria del enfermo... En nuestras his-
Pues bien: también en la histeria existe torias clínicas dedicaremos tanta aten-
la posibilidad de llegar al conocimiento ción a las circunstancias puramente hu-
de los factores etiológicos partiendo de manas y sociales de los enfermos como a
los síntomas". Y tal posibilidad no es, no los datos somáticos y a los síntomas
puede ser otra que una exploración morbosos" (27). Mediante la anamnesis,
anamnéstica "mucho más detenida y la interpretación técnica y el tratamien-
profunda que la habitual". El que descu- to, el médico, en suma, corrige las amne-
bre unos restos arqueológicos puede sias conscientes e inconscientes del en-
contentarse describiendo lo que ve y re- fermo y rectifica las falsedades de sus re-
cogiendo las tradiciones del lugar acerca cuerdos y autointerpretaciones.
de las ruinas. Más también, y esto es lo Salta a la vista la triple novedad de la
preferible, puede resolverse a excavar: anamnesis freudiana: es el procedimien-
"Si el éxito corona sus esfuerzos, los des- to exploratorio fundamental, cuando no
cubrimientos se explicarán por sí mis- el exclusivo; atañe preferentemente a la
mos ...; por los fragmentos de columnas intimidad consciente e inconsciente del
podrá reconstruirse un templo; las ins- enfermo; lleva consigo, en fin, una acti-
cripciones halladas, bilingües en el caso tud inédita ante la realidad anamnéstica-
más afortunado, descubrirán un alfabeto mente explorada, y tanto por parte del
y un idioma, y su traducción proporcio- paciente como por parte del médico.
nará datos insospechados acerca de los Además de ser testigo de su realidad, el
sucesos pretéritos en cuya conmemora- enfermo es en mayor o menor medida
Actualidad 193
14
194 El diagnóstico médico
que Sahli se resista a incluir el radiodiagnósti- rium für den Internisten", lnternist 8 (1967),
co en su tratado. "La exploración por los 438.
rayos Roentgen desempeña en medicina inter- 14. Clinical Judgment, págs. 106-111.
na, y por tanto también en mi clínica, el papel 15. E. Lauda, op. cit.
de un árbitro en las cuestiones difíciles -escri- 16. J. Bauer, Differential diagnosis of interna/ di-
be-, y no ocupa el primer lugar, ni interviene seases (New York, 1950).
tampoco en todos los casos, sino en aquellos 17. H. V. Pipberger, J. D. Klingelmann y J. Corma,
en que los demás métodos de exploración fra- "Computer evaluation of statistical properties
casan; así es, y así debe seguir siendo... De nin- of clinical information in the differential diag-
gún modo considero como un progreso que la nosis of chest pain", Method. Inform. Med. 7
exploración por los rayos Roentgen predomi- (1968), 79.
ne demasiado en medicina interna sobre los 18. He aquí una selección de estudios sobre la
demás métodos de exploración y se salga del anamnesis tradicional, cronológicamente or-
papel de última instancia en los casos difíci- denados: R. Rossle, "Die Bedeutung der
les... Un método exploratorio como éste no de- Anamnese für den Pathologen", Münch. med.
biera nunca, por razones didácticas, hacerse Wochenschr. 2 (1929), 49; G. Grund, Die Anam-
resaltar desmesuradamente en ninguna clíni- nese: Psychologie und Praxis der Krankenbefra-
ca..." (Prólogo a la sexta edición alemana.) gung (Leipzig, 1947); R. H. Blum, J. Sadusk
Tempora mutant... and R. Waterson, The Management of the Doc-
2. H. R. Wulff, op. cit., p. 29. tor-Patient-Relationship (New York-Toronto-
3. La actual literatura sobre el síndrome ---con- London, 1960); G. Clauser, Lehrbuch der bio-
cepto, significación clínica y nosológica- es graphischen Analyse (Stuttgart, 1963); E. Ask-
muy considerable. Mencionaré en orden cro- Upmark, Bedside medicine (Stockholm, 1963);
nológico los siguientes libros y trabajos: R. H. F. Hartmann, "Die Anamnese", Klin. Gegenw.
Durham, Encyclopedia of medica! syndromes 10 (1965), 691; M. Leffkowitz, "The eternal
(New York-London, 1960); W. Goody, "Syndro- anamnesis", Folia Medica 25 (1966), 12; G.
mes", Lancet 1961, II, l; B. Leiber, "Syndrom Biorck, "The doctors job, looking ahead to the
und Syndromatologie in der arztlichen Diag- computer", Brit. J. Med. Educ. (1966), 47. Remi-
nose", Method. Inform. Med. 4 (1965), 75; B. to también al libro de Feinstein varias veces
Leiber y G. Olbrich, Die klinischen Syndrome mencionado, y al mío La relación médico-
(München-Berlin-Wien, 1966), y el antes cita- enfermo.
do libro de A. R. Feinstein. 19. R. E. Pittenger, J. Danehy and Ch. F. Kockett,
4. Llama R. Gross "parámetros del diagnóstico" The First Five Minutes. A Sample of microscopic
a los factores que condicionan la aparición y lnterview Analysis (Paul Martineau, 1961).
la forma de la enfermedad: estado de la ho- Véanse también los trabajos de Rof Carballo
meostasis, raza, constitución, edad, sexo, pro- "Los primeros cinco minutos de la entrevista
fesión, medio social, alimentación, costum- médica", Bol. de la Soc. Esp. de Historia de la
bres, situación geográfica, peculiaridades epi- Medicina, II, 2, 1962, y "La teoría de la comu-
demiológicas, oscilaciones periódicas estacio- nicación en la medicina contemporánea", Ana-
nales y circadianas. les de la Soc. de Ciencias Médicas de Las Pal-
5. Una exposición de conjunto sobre la tomogra- mas, I, 1961-1962.
fía axial computarizada puede verse en J. 20. H. Immich, Klinischer Diagnosenschlüssel
Gambarelli, G. Guérinel, L. Chevrot y M. Mat- (Stuttgart, 1966) y "Bemerkungen zum Klinis-
téi, Computarized Axial Tomography (Berlin- chen Diagnosenschlüssel", Method. Inform.
Heidelberg-New York, 1977). Med. 5 (1966), 140.
6. K. E. Rothschuh, Prinzipien der Medizin (Mün- 21. De los trabajos de E. J. Cassell, del Cornell Me-
chen, 1965). dica! Center, acerca de los problemas que en
7. W. J. Horvath, "The effect of physician bias in la ciudad de Nueva York plantea la comunica-
medica! diagnosis", Behav. Sci. 9 (1964), 334- ción anamnéstica con el enfermo, he recibido
40. noticia oral.
8. J. Jerushalmy, J. T. Harkness, J. H. Cope and 22. A. Proppe, Vortrag 12. Jahrestg. Dtsch. Ges.
B. R. Kennedy, "The role of dual reading in Med. Dokum. Statistik (Kiel, 1967).
mass radiography", Amer. Rev. Tub. 61 (1950), 23. E. Batschelet und W. Klunker, "Zur Frage der
443-63. Zuverlassigkeit anamnestischer Zeitangaben",
9. L. J. Witts, Medica/ Surveys and Clinical Trials, Schweiz. med. Wochenschr. 94 (1964), 564.
2.ª edic. (London, 1964). 24. L. H. Garland, "Studies on the accuracy of
10. L. B. Lusted, Introduction to Medica! Decision diagnostic procedures", Amer. J. Roentgen. 82
Making (Springfield, 1968). (1959), 25.
11. E. Lauda, "Die interne Diagnostik in ihrer ges- 25. En mis libros La historia clínica y La relación
chichtlichen Entwicklung aus ihren Anfüngen médico-enfermo.
bis in die Gegenwart", Med. Klin. 53 (1958), 26. "Primeras aportaciones a la teoría de las neu-
1157. rosis", Obras Completas (ed. cit.) I, 131-132.
12. A. R. Feinstein, "Scientific methodology in cli- 27. "Historiales clínicos", O. C. II, 513-515.
nical medicine. IV. Acquisition of clinical 28. F. Deutsch, "Associative anamnesis", Psycho-
data". Ann. intern. Med. 61 (1964), 1162. analyt. Quart. 8 (1939), 354.
13. D. Kutter, Schnelltests für den praktischen Arzt 29. Psychosomatic Diagnosis, págs. 83-85. Por un
und das klinische Laboratorium (München- error de impresión, falta en el libro el primer
Berlin-Wien, 1967); E. Kawerau, "Die Bedeu- apartado de las "Observaciones especiales".
tung der Automation im klin.-chem. Laborato- Sólo puede leerse la palabra final: tensions.
196 El diagnóstico médico
30. H. G. Wolff, Headache and other head pain nesis. (Buenos Aires, 1948); Dahmer, Anamne-
(New York, 1948). se und Befund, 3.ª ed. (Stuttgart, 1978).
31. C. A. Seguín, Introducción a la medicina psico- 34. D. Goldstein, Expanding Horizons in Medica/
somática (Lima, 1948). Social Work. Readings in the Theory and
32. R. Adler, "Anamneseerhebung in der psycho- Practice of Medica! Social Work (Chicago,
somatischen Medizin", en el Lehrbuch der psy- 1954).
chosomatischen Medizin antes mencionado. 35. Véase la bibliografía consignada en H. E. Free-
33. Sobre la consideración de la anamnesis desde man, S. Levine and L. G. Reeder, Handbook of
el punto de vista del modo de vivir el enfer- Medica/ Sociology (Englewood Cliffs, N. J.,
mo, véase también: M. J. Barilari y L. Grasso 1963), y en E. Gartly Jaco, ed., Patients, Physi-
La vida del enfermo y su interpretación. Anam- cians and Illness (New York, 1973).
Capítulo II
197
198 El diagnóstico médico
acto con que el médico da por cierta la el acto de la constatación pueden pre-
existencia de hechos clínicos, síntomas y sentarse? Y ante cada una de ellas,
signos, que de algún modo le permitan ¿cómo debe conducirse el médico?
juzgar clara y positivamente acerca del
estado de salud de la persona explorada.
l. TRES SITUACIONES DEL CLINICO
En la constatación se formaliza diagnós-
ticamente -prediagnósticamente, más Ya durante la constatación de los da-
bien- la recogida de los datos (collection tos exploratorios, el juicio acerca del es-
of data de los autores anglosajones) que tado de enfermedad puede poner al clí-
la exploración clínica ha suministrado. nico en una de las tres situaciones si-
Todo lo infrecuentes que se quiera, y guientes: a) Existen, desde luego, sínto-
descartados el chequeo de individuos sa- mas y signos suficientes para establecer
nos y el reconocimiento de sujetos cuya con seguridad un diagnóstico genérico
aptitud o cuyo estado hayan de ser so- de enfermedad -"Este hombre está real-
metidos a examen -reclutas, asegurados, mente enfermo"-, pero insuficientes
etc.-, hay casos, en efecto, en los cuales para identificar con precisión una enti-
el médico no encuentra nada morbosa- dad morbosa específica. Esos síntomas
mente anómalo en la persona que explo- no son por otra parte tan graves como
ra. Tres hipótesis podrán aparecer en- para exigir por sí mismos una interven-
tonces en su mente: "Este hombre, que ción terapéutica urgente. b) Sin hallaz-
en mi opinión está realmente enfermo, gos exploratorios que le permitan lograr
debe de ser un neurótico, y con los re- con suficiente certidumbre un diagnósti-
cursos exploratorios de que hoy dispone co específico, algunos de los síntomas o
la clínica no me será posible detectar las un conjunto de ellos obligan al médico a
lesiones orgánicas en que su estado de tratarlos inmediatamente, bien para pre-
enfermedad se realiza y descansa"; "Este servar la vida del enfermo (traslado a un
hombre es un simulador, un sujeto que quirófano o a una unidad de cuidados
finge estar enfermo y no lo está"; "Este intensivos, en los casos más graves), bien
hombre está, sí, orgánicamente enfermo, para mejorar o aliviar su estado (empleo
no es un neurótico; pero su modo de es- de cardiotónicos, de psicofármacos, de
tarlo es, como Feinstein nos ha enseña- analgésicos, etc.). e) La especificidad del
do a decir, lantánico: la lesión anatómica diagnóstico salta a la vista del clínico en
o bioquímica existente en el interior de el curso de la exploración -ejemplos: la
su organismo no se ha expresado todavía rápida identificación de una afección
en síntomas y signos objetivos detecta- dermatológica, de una neumonía lobar
bles". típica, de una estrechez mitral o de un
Frente a tales eventualidades, ¿cuál cuadro parkinsoniano-, y tal convicción
habrá de ser la conducta del médico, rige el ulterior examen del enfermo.
desde el punto de vista del diagnóstico?
Pronto lo veremos. Antes debemos con-
2. LA CONDUCTA DEL CLINICO
siderar el conjunto de los casos, la gran
mayoría, en que la exploración ha ofreci- Basta la lectura de estas eventualida-
do síntomas y signos suficientemente des para advertir cómo debe hacerse di-
claros y significativos para afirmar con versa la conducta del clínico. He aquí las
certidumbre el estado de enfermedad posibilidades cardinales: a) En ciertos
del paciente -diagnóstico genérico: "Este casos -el del presunto neurótico, el del
hombre está realmente enfermo"-, para paciente lantánico-, el médico se aten-
establecer inmediatamente y con acepta- drá a la regla de seguir explorando, bien
ble seguridad un diagnóstico específico al modo tradicional, bien conforme a la
-"Este enfermo padece una neumonía pauta que pida la presunción de una
lobar"- o, si esto último no ha sido posi- neurosis; pauta que por su estrecha co-
ble, para iniciar metódicamente la pes- nexión con lo que en el individuo enfer-
quisa mental de "lo que aquello pueda mo es modo de vivir, habrá de apartarse
ser". Dentro de ese amplísimo conjunto, más o menos de las técnicas explorato-
¿cuáles son las situaciones típicas que en rias consignadas en los habituales trata-
200 El diagnóstico médico
cha razón dice Marañón que el médico menosprecio del saber científico para la
adquiere en primer término su saber clí- formación del médico o el demagógico
nico viendo en ciertos enfermos lo que elogio del ingenio lego. Más aún: entien-
según los libros no debería presentarse; do que sin una formación científica mí-
sentencia a la cual habría que añadir, nimamente seria sólo muy pobres diag-
para hacerla completa, que no menos se nósticos médicos alcanzaría la alianza
aprende ese saber viendo en muchos en- entre la mera experiencia y la habilidad
fermos lo que según los libros en ellos se combinatoria. Pero la práctica de diag-
debe presentar. Orientador tanto por lo nosticar especies morbosas es en buena
que dice como por lo que no dice, el sa- parte arte de combinar, y el hecho de
ber médico libresco -el conocimiento hallarse ingénitamente dotado para éste
vivo que ese saber deja en el lector sen- algo contribuye a la creación del talento
sible- es condición de todo punto nece- práctico que el vulgo llama "ojo clínico".
saria para el establecimiento de diagnós-
ticos inmediatos realmente satisfacto- 4. PROBLEMAS DE LA CONSTATACION
rios. La concepción aristotélica de la
theoria como la forma suprema de la La exploración del paciente ha puesto
praxis y la sentencia que sobre tal idea ante el médico una serie de hallazgos,
acuñó el físico Boltzmann y ha hecho síntomas y signos, cuyo carácter morbo-
suya el médico Weizsacker -"Nada más so es evidente; pero la mente de éste no
práctico que una buena teoría"-, en esa ha sido capaz de descubrir con claridad
necesidad del saber de erudición tienen y rapidez, como en el caso anterior, el
buena parte de su base. nombre de una especie morbosa que le
permita dar suficiente razón diagnóstica
del cuadro observado. En tal caso, ¿qué
c. El "ojo clínico" hará? Por lo pronto, pensar; y es precisa-
Suele llamarse "ojo clínico" -expre- mente desde este instante cuando en ri-
sión, como he dicho, más bien profana gor podrá llamarse "lógica" al conjunto
que médica- al talento para realizar con de las reglas que rigen el proceso mental
rapidez, y a veces con notoria escasez de de la inferencia diagnóstica. "La inteli-
recursos técnicos, juicios diagnósticos gencia, busca; el instinto -la intuición, en
y pronósticos suficientemente certeros. el caso del hombre-, encuentra", dice
Los clínicos científicamente bien forma- una célebre y brillante sentencia de
dos menosprecian de ordinario la atri- Bergson. Sea o no sea verdadera "intui-
bución de esta eminencia a los médicos ción" el súbito hallazgo mental de que
prácticos; para ellos, sólo la mucha expe- acabo de hablar, ¿cómo la inteligencia
riencia y el buen saber libresco podrían del médico busca el conocimiento diag-
conceder eminencia en el arte de diag- nóstico que pueda poner fin a su perple-
nosticar; pero, en mi opinión, un examen jidad? Pronto vamos a verlo. Pero antes
detenido de la realidad obliga a modifi- de dar mi respuesta debo enunciar y dis-
car ese frecuente juicio. Todos conoce- cutir sumariamente los más importantes
mos médicos en quienes el mucho saber problemas gnoseológicos que el ejerci-
no lleva consigo una destreza equivalen- cio de la constatación clínica plantea;
te en el ejercicio del diagnóstico, y otros problemas ya explícita o implícitamente
en que ocurre lo contrario. ¿por qué? A aludidos en los precedentes apartados y
reserva de volver pronto sobre el tema, en otros lugares de este libro:
mi primera respuesta dice así: porque la
destreza en el arte de la conclusión diag- a. La realidad del dato
nóstica, cuando ésta no pasa de ser el
nombre de una especie morbosa, como Un determinado tinte cutáneo, la sen-
la excelencia en el juego del ajedrez, en sación táctil que en una palpación renal
el cálculo mental y en otras actividades se haya obtenido, un leve ruido de soplo
intelectuales de carácter combinatorio, oído en la región precordial, ¿son real y
presupone la posesión de ciertas dotes verdaderamente un tinte patológico, un
ingénitas. Nada más lejos de mí que el desplazamiento renal y un soplo cardia-
202 El diagnóstico médico
co? Donde la inspección, la palpación y mente exige? Por otra parte, ¿coincide el
la auscultación de un clínico no hayan nombre elegido con los que los médicos
descubierto alteraciones anormales, ¿po- del mismo país o de un país distinto dan
drá encontrarlas otro? Más aún: lo que un a datos exploratorios iguales o análogos?
mismo explorador no ha logrado per- Más aún: un mismo nombre, "estertor",
cibir hoy, ilogrará percibirlo mañana? por ejemplo, ¿es siempre y en todas par-
Recuérdese a título de ejemplo el inci- tes referido a la misma realidad? De
dente exploratorio que puso en marcha las nuevo remito a la precedente exposición
reflexiones de Feinstein sobre el cli- nical del pensamiento de Feinstein, cuyo libro
judgement. Sin tener en cuenta la posible debería ser lectura obligada para todos
causa de error que los autores los que con responsabilidad quieran
anglosajones llaman observer variation, adiestrarse en la actividad clínica.
no será posible una conducta clínica
rigurosa. d. La principalidad del dato
Mejor: la presunta principalidad de un
b. La intensidad del dato dato -síntoma o signo- exploratoriamen-
Esa intensidad, ¿se hallará aumentada o te detectado. Varias cuestiones suscita
disminuida por una intervención cons- este problema. Cuando el clínico no ha
ciente o subconsciente de la persona podido llegar durante la exploración a
del enfermo, será por tanto objeto de la un diagnóstico inmediato, y antes de ini-
simulatio minar a que antes me referí y ciar el proceso de la inferencia diagnós-
que con tanta frecuencia puede ser ob- tica propiamente dicha, ¿deberá atribuir
servada en el ejercicio cuidadoso de la carácter de "principal" a alguno de los
clínica? En cualquier caso, al margen, síntomas observados, bien por su intensi-
por tanto, de tal posibilidad, la intensi- dad o por su importancia vital, bien por
dad del dato exploratorio debe ser cuan- haber sido el que en primer término ha
tificada, en definitiva matematizada, del dado lugar a la visita del enfermo al mé-
modo más preciso posible. Siguiendo a dico? En su crítica de la neurología clási-
S. S. Stevens (2), los tratadistas actuales ca, Goldstein, recuérdese, censuró la ten-
distinguen tres modos de ordenar los da- dencia de ésta a clasificar inmediata-
tos de observación: la escala "nominal" mente los síntomas en "principales" y
(ordenación cualitativa; por ejemplo, la "secundarios"; y mutatis mutandis, lo
clasificación de los estertores auscultato- mismo habría que decir en principio res-
rios según sus nombres), la escala "ordi- pecto de cualquier otro dominio de la
nal" o semicuantitativa (por ejemplo: in- medicina. Mas no parece recusable la
tensidad baja, media o alta de un sínto- práctica de comenzar el ejercicio de la
ma o un signo) y la escala "intervalar" o inducción diagnóstica tomando como
cuantitativa, que puede ser continua (va- punto de partida del razonamiento el
riación de la temperatura febril) o dis- síntoma o el signo que a primera vista se
creta (numeración de los pacientes de impongan como "más importantes" y
un grupo determinado: pueden ser 120 ó "más significativos", para abandonar tal
121, no 120,5). La medicina actual tiende atribución, eso sí, tan pronto como un
a hacer intervalar toda observación clí- metódico contraste con la realidad clíni-
nica. ca la haya mostrado insostenible, por-
que no siempre el "síntoma iatrotrópi-
co" (aquel por el que el enfermo se ha
c. La denominación técnica del dato decidido a solicitar ayuda médica) o la
El médico debe nombrar los datos re- "queja principal" (chief complaint) serán
cogidos en la exploración del enfermo. los datos diagnósticamente más signifi-
Pues bien: entre el nombre elegido para cativos o promisores. Reaparecerá el
designar una alteración morbosa, morfo- tema al estudiar el proceso de la selec-
lógica o funcional, y la realidad con ella ción diagnóstica: el conocimiento clíni-
designada, ¿existe la relación unívoca co no sólo exige "constatar" con preci-
que el lenguaje científico tan inapelable- sión, también "elegir" con acierto.
Actualidad 203
celeridad le hace parecer instantáneo; hay, por supuesto, en el seno del acto de
pero quien como suyo lo ejecuta y lo selección de que ahora estoy hablando;
vive no tiene y no puede tener la con- la hay también, como pronto veremos,
ciencia de que en su mente haya aconte- en la aceptación del término a que por
cido tal proceso discursivo; y si alguien una vía o por otra conduzca el proceso
le dice que en su súbito hallazgo se han del diagnóstico. Lo cual quiere decir dos
cumplido ciertas reglas lógicas, podrá cosas: la primera, que todos los actos del
responder, imitando a M. Jourdain, que proceso diagnóstico, comprendido el fi-
su inteligencia piensa con lógica, sí, pero nal establecimiento del diagnóstico mis-
sin él saberlo; con una lógica, añadire- mo -salvo en los casos en que éste sea
mos nosotros, que no impide ni excluye unidimensional y se imponga de una ma-
la comisión de errores. nera inmediatamente intuitiva: "Esta
Pienso, en suma, que en el logro men- afección cutánea es una psoriasis circi-
tal de una conclusión cognoscitiva -en nada"-, otorgan un conocimiento esen-
determinados casos, mera hipótesis pro- cialmente sometido a la probabilidad, y
visional- pueden ser distinguidos dos por tanto a las leyes del acierto estocás-
modos extremos y uno intermedio: tico; segunda, que el saber técnico con-
cedido por todos ellos, aun siendo en al-
l. La idea a priori: súbita ocurrencia guna medida epistémico (perteneciente
que contiene un saber enteramente nue- a la episteme a la ciencia), es también en
vo; saber que se hará rigurosa verdad alguna medida prudencial (pertenecien-
científica -dejará de ser mera hipótesis- te a la phrónesis de los griegos y a la pru-
si el experimento lo confirma. Así surgió dentia de los latinos). Así lo exige la con-
en la mente de Einstein, valga este ejem- dición de "ciencia práctica", no de "cien-
plo, la idea inicial de su teoría de la rela- cia pura", ni de simple "ciencia aplica-
tividad. da", que caracteriza a la medicina.
2. El hallazgo explicativo: súbita se-
lección de un dato de observación desde
2. LA SELECCIONEN CONCRETO
el cual se puede explicar -si la selección
ha sido acertada- o no podrá explicarse Cuanto se ha dicho acerca del meca-
-si en la selección no se acertó- el con- nismo psíquico y lógico que se pone en
junto de los datos a que él pertenecía. juego para la selección de un síntoma-
Tal es el proceder del clínico cuando guía en el proceso diagnóstico, ¿cómo se
diagnostica según el modo de la inferen- hace acto selectivo concreto en la mente
cia que vengo llamando tradicional. del médico? Más precisamente: entre los
3. El camino de la inducción o de la síntomas que, para decirlo a la manera
deducción: el avance metódico, diestro de Feinstein, hayan rebasado el "umbral
en unos casos, torpe en otros, de una in- de la iatrotropía", ¿cuál habrá de ser el
teligencia deliberadamente sometida a provisionalmente elegido como tal sínto-
las reglas de la lógica. Este sería el caso ma-guía? No creo que la respuest'. pue-
de quien quisiera hacer ciencia según el da ser reducida a un conjunto de reglas
fastidioso método lógico que propuso generales. El clínico debe saber, sin em-
Sir Francis Bacon. bargo:
Casos iatrotrópicos
tratados por
médicos generales
pero que ninguno de estos dos caminos inferencia informática han promovido
garantiza el acierto en la selección del en los clínicos la necesidad mental de
síntoma-guía. Sólo un serio y auténtico evaluaciones de frecuencia suficiente-
saber clínico -en cuya estructura se inte- mente precisas ("matrices síntoma-
gran, quiero repetirlo, la experiencia de enfermedad", "taxonomía numenca",
lo visto y oído, el recuerdo vivo de lo leí- "cocientes de probabilidad"). Una nueva
do y cierto "ojo clínico", entendido como etapa en la nosografía y en la taxonomía
antes indiqué- permitirá hacer una se- clínica ha sido abierta por este novísimo
lección inicial menos primaria y más auge de la cuantificación, en cuyo co-
certera. mienzo nos hallamos todavía.
3. Que en la selección del síntoma-
guía debe ser muy tenida en cuenta una
3. EL "CASO PROBLEMATICO"
de las notas que más importan para
su valoración clínico-diagnóstica: la fre- No debo poner término a este aparta-
cuencia con que aparece en la entidad do sobre el papel de la selección en el
nosográfica de que es parte; y por tanto proceso diagnóstico sin destacar de nue-
en la enfermedad en que con mayor o vo la frecuencia con que en la práctica
menor explicitud, y como posible clave actual se presentan casos en los cuales
del diagnóstico, está pensando el médico una acabada constatación de los datos
cuando procede a tal selección. Los tra- exploratorios y una aceptable selección
tados de patología especial suelen limi- del síntoma-guía no son o apenas son
tarse en tal evaluación a las indicaciones posibles, porque tales datos se muestran
semicuantitativas, según la escala ordi- débiles, vagos, imprecisos -"blandos", di-
nal "muy raro" -"raro"- "frecuente" ría Pipberger-, y en definitiva equívocos.
-"muy frecuente"- "casi constante". La Así acontece, como apunté, en muchos
presión de la mentalidad científica, para enfermos neuróticos y en todos los que
la cual sólo los datos bien cuantificados integran el amplio grupo de los "pacien-
son científicamente fiables, ha hecho tes-problema"; como un tercio de los
que la estimación numeral y estadística que acuden a las policlínicas hospitala-
de los síntomas vaya siendo más y más rias y a los consultorios privados de los
usada: "En tal afección, tal tanto por médicos generales. En estos casos, icuál
ciento de los casos presenta tal desorden deberá ser la conducta diagnóstica? iPe-
como síntoma inicial"; "En el curso de dir casi al azar datos y más datos paraclí-
tal afección, tal síntoma aparece en tal nicos -radiografías, análisis de laborato-
tanto por ciento de los casos". Pero, rio, etc.-, por si uno de ellos ofrece una
como veremos, sólo las exigencias de la clave diagnóstica insospechada? iEnviar
Actualidad 207
IS
210 El diagnóstico médico
( Contacto médico-enfermo)
1 "''°'"!,,'"'"'¡0
.
i
Decisión diagnóstica_, ¡0
0
lEs
suficiente-
NO
mente cierto
el diag-
nóstico?
SI
Decisión terapéutica ¡0
'
!
. ,0
f1_Elsultado del tratamiento _
Fig. 8. Esquema ilustrativo del proceso de la decisión clínica. Los momentos de la decisión
-diagnóstica o terapéutica- están señalados con números del 1 al 5 (tomado de Wulff).
(a)
N.º de
pacientes sin Trecho del 95 %
enfermedad
N.º de
pacientes con
enfermedad
Trecho
del 95 % (bl (c) (d)
-- ,
VN FP VN FP VN FP
Fig. 9. (a) Las columnas bajo el eje de abscisas indican la distribución de los resultados de
una prueba diagnóstica cuantitativa en individuos que padecen una determinada enfermedad.
Las columnas sobre el eje de abscisas muestran la distribución en sujetos que no la padecen.
(b) Distinción convencional -mediante curvas gaussianas- entre los valores normales y los
elevados. En aras de la sencillez, los trazados son curvas continuas. VN= resultados verdadera-
mente negativos, FP= resultados falsamente positivos, FN= resultados falsamente negativos,
VP= resultados verdaderamente positivos. (c) Distinción entre los valores normales y los eleva-
dos que asegura la máxima especificidad. (d) Distinción que asegura la máxima sensibilidad.
(En los diagramas a, b y c, las líneas verticales representan, según la terminología de Lusted, el
criterion axis o "eje de criterio": líneas de mínimo error en la clasificación del hallazgo.) (Toma-
do de Wulff.)
Sífilis secundaria Moderada Bajos Bajo Alto Muy alto Nulo Muy bajo
Enf. de Tay-Sachs Baja Nulos Nulo Nulo Nulo Muy alto Intermedio
Disentería amebiana Baja Altos Moderado- Alto Alto Nulo Intermedio
alto
Cáncer de pulmón Alta Muy altos Alto Moderado- Nulo Nulo Moderada-
alto mente alto
Esclerosis múltiple Moderada Nulos Nulo Nulo Nulo Nulo Alto
Tomada de Murphy.
nuac1on, hace que la atención de sus de sus lecciones ante el enfermo diag-
oyentes o sus lectores se fije de manera nostican los maestros de la clínica, sino
especial en un determinado síntoma o en saber cómo proceden cuando, antes
signo, y a partir de él, adoptando, acaso de conocer el resultado del diagnóstico,
sin saberlo, la estrategia del "ascenso mental y acaso vacilantemente lo bus-
por lo más empinado", porque a poste- can. A mi juicio, la respuesta no puede
riori le es fácil hacerlo, construye un ra- ser unitaria, porque los "estilos diagnós-
zonamiento eclécticamente anatomoclíni- ticos" varían con la escuela y con la per-
co, fisiopatológico y etiopatológico, aca- sonalidad del clínico. Skoda era a la vez
so también constitucional, y llega con hombre de la Zweite Wiener Schule y
impecable brillantez a la formulación de Skoda, y otro tanto cabe decir, mutatis
un juicio diagnóstico satisfactorio; y si la mutandis, de Oppolzer; como Charcot
índole del caso y su habilidad para la ex- fue parisiense y Charcot, y Dieulafoy pa-
posición se lo permiten, no sólo satisfac- risiense y Dieulafoy. Pero la diversidad
torio, también sorprendente. Tal vez no personal y la diversidad de escuela re-
sea descabellado comparar entre sí sultan, pienso, de la manera de combi-
la técnica expositiva de los maestros de nar los tres tipos del diagnóstico que
la lección clínica y la de los maestros deslinda Wulff, el probabilístico, el noso-
de la novela policiaca. Los maestros de la gráfico y el causal, con las tres más im-
novela policiaca escriben su relato sa- portantes pautas estratégicas discerni-
biendo quién es el autor del crimen y el das por Murphy, la visión de conjunto, la
modo como éste ha sido cometido; con progresiva decisión dicotómica y el as-
lo cual pueden presentar el proceso de censo por lo más empinado. Los lectores
la investigación de modo que a los ojos con práctica médica suficiente y los
del lector sea a la vez lógico e inespera- oyentes reflexivos de lecciones clínicas
do. Como ellos, los maestros de la lec- "magistrales" dirán si son o no son esas
ción clínica exponen ante sus oyentes o coordenadas las que presiden y orientan
sus lectores el proceso mental de su el proceder de la mente en el ejercicio
diagnóstico cuando ya conocen el térmi- del diagnóstico. Muchas veces, obvio es
no de éste; en condiciones, por tanto, de decirlo, combinándose entre sí.
presentar su actividad exploratoria y
mental con la lógica, la brillantez y la
sorpresividad, si para ella hay caso, de h. Gross, Meehl, Sarbin, Westmeyer
que su talento intelectual y verbal sea Demos ahora un paso más. Con clara
capaz. y reflexiva conciencia de lo que sea la es-
Nuestro problema, sin embargo, no tructura de su raciocinio o pensando
consiste en descubrir cómo en el curso con lógica como M. Jourdain hablaba en
Actualidad 215
prosa, esto es, sin saberlo, écómo en to- Wieland. Sucesivamente examinaremos
dos esos casos se mueve la mente del las respectivas contribuciones de estos
médico desde lo que "ha visto" (los ha- autores al análisis lógico del proceso
llazgos de su exploración) hasta lo que al diagnóstico, sea o no sea éste un recono-
fin "sabe" (el enunciado de su juicio cimiento inmediato de la especie morbo-
diagnóstico)? Tras las etapas del proceso sa a que el caso pertenezca.
diagnóstico que antes llamé constata- Las reflexiones de Westmeyer (22)
ción y selección, éen qué consiste el pro- proceden del campo del diagnóstico psi-
ceso inductivo de la mente del médico, cológico, y a él van principalmente ende-
cómo éste asciende mentalmente desde rezadas. Pero su explícito apoyo en in-
el síntoma o el conjunto de síntomas vestigaciones de carácter clínico (P. E.
hasta la especie morbosa, sea cualquiera Meehl [23], T. R. Sarbin, R. Taft y D. E.
su modo de entender lo que una "espe- Bailey [24]) y sus ocasionales referen-
cie morbosa" realmente es? cias a los problemas mentales del médi-
Resumiendo su propio pensamiento y co, exigen tratar conjuntamente todo
el de P. B. Medawar (19) y H. Seiffert este grupo de trabajos.
(20), escribe R. Gross: "Como es sabido, Frente a la pauta de la inferencia tra-
la lógica formal distingue entre la induc- dicional, y cualesquiera que sean las mo-
ción (paso de lo particular a lo general) dulaciones individuales o de escuela a
y la deducción (paso de lo general a lo que se la someta, los lógicos del diagnós-
particular). Sólo la conclusión deductiva tico disciernen en el proceso y en la doc-
posee validez incuestionable. La induc- trina de éste cuatro actitudes cardinales:
ción conduce tan sólo a una probabili- la "descriptiva" (descripción, ordenación
dad, puesto que la consideración de uno y sistematización de los procesos obser-
o pocos sucesos en modo alguno permi- vados y de los constructos descriptivos
te concluir que siempre sucederá así. En que los hacen comprensibles: en esa lí-
consecuencia, podría darse el nombre nea se mueven los estudios de Meehl), la
de inducción al acto de concluir la exis- "explanativa" o "explicativa" (más allá
tencia de una combinación regular de de la pura descripción sistematizadora,
síntomas, e incluso de una enfermedad, pero apoyado en ella, el diagnóstico re-
a partir de un cierto número de aqué- flexivo apela a constructos explicativos
llos. Pero tomadas en su forma pura, que permiten dar cuenta racional de los
como acontece en la matemática o en la procesos observados, y por tanto expli-
ciencia natural, la deducción y la induc- carlos y comprenderlos), la "especulati-
ción no son fácilmente transferibles a la va" (comprensión transempírica de la
actividad diagnóstica. El proceder de operación diagnóstica, de valor sólo heu-
ésta corresponde lógicamente más bien rístico, y sólo aceptable si ulteriormente
a una conclusión hipotético-deductiva, o a puede ser objeto de explicación o expla-
una deducción en la inducción, o a una nación) y la "prescriptiva" o "normativa"
mezcla de inducción (hacia la entidad (establecimiento de las reglas y normas
morbosa) y deducción (hacia los síntomas). a que, para ser lógica y científicamente
La validez de lo general -el diagnóstico correcto, debe ajustarse el proceso diag-
de una enfermedad, en este caso- debe- nóstico). Las tres primeras actitudes se
rá ser comprobada mediante hallazgos orientan hacia lo que H. Reichenbach
ulteriores" (21). En la figura 10 se mues- llamó "contexto de descubrimiento"
tra el esquema con que Gross señala (context of discovery ), la cuarta hacia el
el lugar, la estructura y las consecuen- "contexto de justificación" (context of jus-
cias de esa "conclusión hipotética" en tification) (25).
que se mezclan la inducción y la de- Dejando de lado la discusión en torno
ducción. al valor que posee la historia de la cien-
Más detenida y precisamente han es- cia para el establecimiento de la norma
tudiado el proceso mental del diagnósti- cognoscitiva, acerca, por tanto, de la re-
co, a lo largo de los últimos años, P. E. lación entre la "génesis" y la "validez" de
Meehl, T. R. Sarbin, R. Taft y D. E. Bai- los conocimientos científicos (a un lado,
ley, H. Westmeyer, K. Sadegh-zadeh y W. los que afirman ese valor, como K. Pop-
216 El diagnóstico médico
Anamnesis
•
Hallazgos inmediatos
(inspección, percusión, etc.)
... datos clínico-médicos, hemato-
lógicos, microbiológicos
1
..._mediciones mecánicas------
(presiones, funciones) 1
...._potenciales de acción eléc- ......... ¡1
tricos (ECG, EEG, EMG, etc.) I
1
....-radiografía, isótopos --------------- 1
1
1
...._ endoscopias -------------------- 1
1
...._ exploraciones citológicas _._J
e histológicas 1
otras exploraciones..-----
Suma de los hallazgos 1
Experiencia personal 1 1
f
¡
(recuerdo) } 1
C
ra
y otros saberes -------+
D. .
Comparación
.
1agnost1co
( ) . . I( ) mediante
1
1
1
Ruerssuoltado del
tratamiento
S prov1s1ona es --exploraciones-"'
Comprobación
especiales
I
Diagnóstico definitivo
Fig. 10. Sinopsis de los eslabones lógicos de un diagnóstico clínico, según Gross. La conclu-
sión hipotética (inductivo-deductiva) corresponde al eslabón (1).
para ellos los nombres que usa, también "inductiva" y de "probabilidad subjeti-
probabilística o estadística es en último va" (aquél ineludible desde un punto de
extremo la certidumbre de los diagnósti- vista lógico-normativo, por tanto dentro
cos "nosográfico" y "causal". Volvamos del que Reichenbach llama "contexto de
al ejemplo anterior. Por alta que sea la justificación", este otro útil dentro del
probabilidad de certidumbre de la ley "contexto del descubrimiento"); ni, por
empírica formulada en el explanans supuesto, la consignación del copioso
("Matidez torácica localizada y ester- sistema de notación con que las nocio-
tores crepitantes denotan hepatización nes propias del razonamiento lógico
neumónica"), en modo alguno esa ley (conjunción, alternación, negación, im-
puede ser considerada exacta o determi- plicación, equivalencia, junción, genera-
nista, como verbi gratia lo sea esta otra: lización, particularización, identidad, y
"La combinación de un átomo de cloro y así hasta casi un centenar) son técnica y
otro de sodio da lugar a una molécula de simbólicamente representadas; ni, en fin,
sal común". un estudio suficiente de los problemas
5. Frente a la opinión de Meehl, para que suscitan la "validez" (validity, Validi-
quien habría una diferencia cualitativa tiit) de la explicación lógica y el estable-
entre la formación de los juicios clíni- cimiento de los algoritmos que permiten
cos y las conclusiones estadísticas (por convertir en explicación lógicamente vá-
Meehl denominadas "actuariales", actua- lida el desarrollo del proceso diagnósti-
ria!), Sarbin, Taft y Bailey sostienen que co, entendido siempre como la pesquisa
aquélla no pasa de ser una forma parti- de las condiciones antecedentes capaces
cular de éstas. Tanto para el juicio diag- de completar satisfactoriamente -y, si
nóstico como para el estadístico regiría ello es posible, unívocamente- la com-
canónicamente el razonamiento que Sar- pleja estructura del explanans.
bin y sus colaboradores llaman "silogis- Mas no debo pasar al apartado subsi-
mo estadístico", cuya estructura es la si- guiente sin subrayar algo más o menos
guiente: una premisa mayor (una hipóte- patente en la exposición que antecede:
sis de probabilidad) y una premisa me- por una parte, que la lógica del diagnós-
nor (un aserto singular) conducen a la tico -como no sea la poco rigurosa, me-
conclusión (el explanatum correspon- ramente heurística, correspondiente al
diente al explanandum), la cual queda context of discovery, y ésta con la reserva
modalmente cualificada por un "ope- que impone la disparidad cualitativa en-
rador de probabilidad". En la conclu- tre el "descubrimiento científico" y el
sión propiamente estadística, la premisa "descubrimiento diagnóstico"- no ense-
mayor es obtenida por vía inductiva, al ña al médico a diagnosticar, sino a deci-
paso que en los juicios clínicos suele ser- dir si el proceso y la conclusión de su
lo por procedimientos no inductivos; en- mente han sido lógicamente correctos;
tre ellos, la analogía (dos objetos que por otro lado, que la resuelta y excluyen-
coinciden en ciertas notas, coincidirán te concepción del conocimiento diagnós-
también en otras), la construcción o ge- tico como "explicación" (Erkliirung) ne-
neralización no suficientemente fundada cesariamente ha tenido que suscitar la
(por ejemplo, en el diagnóstico psicoló- constitución de dos campos dialécticos
gico: "la avaricia es indicio de carácter entre los teóricos del saber: el que for-
anal") y el argumento de autoridad ("Tal man cuantos de un modo o de otro si-
autor solvente afirma tal tesis"). guen afirmando la autonomía gnoseo-
No puede ser tratada aquí la discusión lógica de la "comprensión" (Verstehen),
a que las ideas de Sarbin han sido some- tales como K. O. Apel (30), J. Habermas
tidas por Meehl, Westmeyer y algunos (31) y G. Radnitzky (32), y el que con H.
más. Tampoco es pertinente en estas pá- Albert (33) a la cabeza integran quienes,
ginas la exposición detenida de otros desde el punto de vista del racionalismo
modelos inferenciales (el "confirmativo" crítico, propenden a negar o niegan ta-
de Meehl, el "reductivo" y el "eliminati- jantemente el valor científico del conoci-
vo" de Westmeyer); ni la glosa de los miento "comprensivo". Lo cual nos con-
conceptos de "probabilidad objetiva" o duce derechamente hacia nuestro tema:
Actualidad 219
Explanandum: ¿Por qué el enfermo X se halla en • Puede acontecer que un cuadro clíni-
el estado y? co sea susceptible de más de una expli-
A. El enfermo X presenta hema- cación. En tal caso, una de dos: o la pes-
turia, edemas, hipertensión y
albuminuria. quisa de nuevos síntomas y signos per-
mite al médico cumplir el ideal del diag-
Explanans: G. Siempre que se presentan he- nóstico -esto es: referir todo lo observa-
maturia, edemas, hipertensión do en el paciente, el explanandum, a una
y albuminuria, se trata de una
glomerulonefritis. sola entidad morbosa-, o, por correspon-
der a más de una de ellas, ese cuadro clí-
Aserto·
diagnóstico: X padece una glomerulonefritis.
nico exige establecer más de un diagnós-
tico; lo cual planteará, desde luego, pro-
blemas prácticos, pero no problemas ló-
Frente a ese esquema, válido, desde gicos, porque respecto de cada uno de
luego, como ejemplo didáctico, Wieland los dos diagnósticos podrá repetirse
propone este otro, más realmente expre- todo lo anteriormente dicho. En el diag-
sivo de la formación del juicio médico: nóstico diferencial hay -transitoriamen-
te, al menos- "concurrencia de diagnós-
Explanandum: En el paciente X se han observa- ticos"; en el diagnóstico de dos enferme-
do hematuria, edemas, hiperten- dades coincidentes, no.
sión y albuminuria. • Como ya se hizo constar, la explica-
G. Siempre que se presentan he- ción según el esquema precedente sólo
maturia, edemas, hipertensión es aplicable a los llamados "casos de li-
y albuminuria, se trata de una
glomerulonefritis. bro", por tanto a situaciones diagnósti-
cas en cierto modo ideales. La habitual
Explanans: A. El paciente X padece glomeru- -y aun lo constante, apurando el rigor
lonefritis (aserto diagnóstico). del análisis- es que el razonamiento del
medico, aunque parezca apoyarse en ex-
Pese a lo que suele decir el lenguaje plicaciones ND, se apoya de hecho en ex-
clínico habitual, la realidad es que el mé- plicaciones El, y por tanto en las regula-
dico no formula al diagnosticar "conclu- ridades de carácter estadístico que su
siones lógicas"; lo que hace es buscar hi- experiencia clínica y su saber libresco le
pótesis desde las cuales, apoyada su permitan establecer. Cabe esperar, sin
mente en los conocimientos generales embargo, que en un futuro no lejano, y
que le ofrece un saber extraclínico -ana- acaso cambiando desde su base el actual
tomopatológico, fisiopatológico, bioquí- e inconexo "sistema de entidades mor-
mico, etiológico, etc.- pueda derivarse bosas", la informática haga posible un
como conclusión científicamente razona- conocimiento exacto de la cuantificación
ble lo observado en el enfermo. subyacente a expresiones como "casi
• Cabe, pues, preguntarse: ¿es explica- siempre", "muy frecuentemente", "de or-
da la presencia de un cuadro clínico en dinario", "pocas veces", "casi nunca",
un paciente mediante su referencia a etc., tan empleadas todavía en las des-
una entidad morbosa, o la presencia de cripciones nosográficas. En ello tiene una
ésta es explicada por la de aquél?; con de sus notas el futuro de la medicina.
otras palabras: ¿es explicada la enferme- • En cualquier caso, sólo una parte de
dad por sus síntomas o son explicados la función clínica del diagnóstico puede
los síntomas por la enfermedad? Desde ser cumplida viéndole como la condi-
un punto de vista lógico, ambas posibili- ción antecedente de una explicación
dades son equivalentes; no lo son, en científica, sea ésta ND o EL Sólo una
cambio, en la práctica clínica, porque lo parte, porque la misión del diagnóstico
que en ella realmente exige explicación no consiste únicamente en su mayor o
es el cuadro clínico del paciente. Tal es menor idoneidad para la explicación ra-
la razón por la cual la función del diag- cional de un cuadro sintomático; consis-
nóstico no puede ser la de un explanan- te además, y aun sobre todo, en ser mo-
dum y tiene que ser la de una condición mento esencial de una determinada ope-
antecedente. ración, la decisión terapéutica: "el diag-
Actualidad 225
tion (Minneapolis, 1954) y "Logic for the clini- 29. Hempel, C. G., and Oppenheim, P., "Studies on
cian", Contemp. Pyschol. VI-II (1961), 389-391. the logic of explanation", Phi/os. Se. 15 (1948),
24. Sarbin, T. R., Taft, R., and Bailey, D. E., Clinical 135-175.
inference and cognitive theory (New York, 30. Apel, K. O., Analytic philosophy of language and
1960). the Geisteswissenschaften (Dordrecht - Ho-
25. Reichenbach, H., Experience and prediction lland, 1967).
(Chicago, 1938). 31. Habermas, J., Erkenntnis und Interese (Frank-
26. No quiero hacerlo, sin embargo, sin declarar furt a. M., 1968), y Zur Logik der Sozialwissen-
abiertamente que este libro se mueve de he- schaften (Frankfurt a. M., 1970).
cho en la línea que jalonan los nombres de 32. Radnitzky, G., Contemporary schools of meta-
Popper, Kuhn, Lakatos, Habermas y Radnitz- science (Giiteborg, 1970).
ky. De hecho, digo, porque -aun sin haber en- 33. Albert, H., Traktat über kritische Vernunft (Tü-
trado a fondo en la discusión teorética del bingen, 1968); "Der Mythos der totalen Ver-
tema- la primera parte del libro no sería ple- nunft", en Adorno, T. W. (ed.) Der Positivis-
namente inteligible si no se la viese como una musstreit in der deutschen Soziologie (Neu-
exposición factual de la relación entre la gé- wied-Berlin, 1969); Pliidoyer für kritischen Ra-
nesis histórica y la validez de los tres paradig- tionalismus (München, 1971).
mas del diagnóstico hasta hoy aparecidos. 34. Sadegh-zadeh, K., "Zur Logik und Methodolo-
27. Carnap, R.: Logical foundations of probability gie dcr arztlichen Urteilsbildung", Methods of
(Chicago, 1950); Carnap, R., y Stegmüller, W. Information in Medicine II (1972), 203-212, y
Induktive Logik und Wahrscheinlichkeit (Wien, "Grundlagenprobleme einer Theorie der kli-
1959); Carnap, R., Meaning and necessity (Chi- nischen Praxis. Teil 1: Explikation des medizi-
cago, 1970). nischen Diagnosebegriffs", Metamed I (1977),
28. Aun cuando deba admitirse la existencia de 76-102.
dos tipos de "preguntas-por qué": las de in- 35. Sadegh-zadeh, K., "Krankheitsbegriffe und no-
tención meramente explicativa o científica sologische Systeme", Metamed I (1977), 4-41.
sensu stricto y las de intención epistémica, 36. Cuando el signo empleado por Sadegh-zadeh
cuya meta es un conocimiento de fundamen- es la inicial de una palabra alemana (K por
tos. No existe, sin embargo, una tajante solu- Krankheit, W por Wissenssystem, etc.), yo lo he
ción de continuidad entre ambas. Véase Hem- sustituido por la inicial de la correspondiente
pel, C. G. Aspects of scientific explanation (New palabra castellana (E por "enfermedad", S por
York, 1965), y especialmente la exposición de "sistema de saberes", etc.).
conjunto de Stegmüller, W., Probleme und Re- 37. Curtius, Fr., Individuum und Krankheit.
sultate der Wissenschaftstheorie und Analyti- Grundzüge einer Individualpathologie (Berlin-
schen Philosophie, I y II (Berlin-Heidelberg- Góttingen - Heidelberg, 1959). Sobre la rela-
New York, 1969 y 1970). ción entre "individualidad" y "personalidad",
véase la Tercera Parte.
Capítulo III
229
230 El diagnóstico médico
tes de uno de esos conjuntos, el que de libro basta, sin embargo, con lo expues-
hecho se tome en cuenta, haya sido la to. El lector interesado por estas cuestio-
hemoptisis el síntoma inicial. De lo cual nes, vea la bibliografía citada en las no-
se sigue que en la práctica ordinaria no tas subsiguientes.
serán infrecuentes los errores en la esti-
mación del valor diagnóstico de un sín-
toma o un signo, P (E IS), porque en vir- II. EL COMPUTADOR Y SU AUGE
tud de razones muy varias pueden ser
erróneamente evaluadas P (E) y P (S). A Poco despues de 1950 comenzaron a
título de ejemplo, supongamos que un preguntarse algunos médicos, R. S. Led-
médico ha recibido su formación gas- ley, L. B. Lusted (1) y H. R. Warner (2) en
troenterológica en un departamento de los Estados Unidos, A. Proppe (3) en Ale-
gastroenterología al que son enviados mania, varios más, si la fabulosa capaci-
casos especiales de otros servicios del dad de los computadores u ordenadores
mismo hospital o de otros hospitales, y (4) para el cálculo matemático no podría
que luego se dedica a la práctica general. ser utilizada por el médico para resol-
Puesto que su cerebro está "programa- ver, o para ayudar a resolver, cuando
do" por la experiencia adquirida en ese menos, muchos de los problemas que el
departamento, ¿no podrá suceder que, conocimiento clínico plantea. No tarda-
hasta adquirir nueva experiencia, frente ron en aparecer artículos acerca del
a un caso de diarrea piense en un tumor tema, a los que pronto siguieron las pri-
productor de serotonina o en una enfer- meras exposiciones de conjunto (J. A.
medad de Whipple antes que en un co- Jacquez [5], R. S. Ledley [6], R. W. Stacy
lon irritable o en una infección trivial? y B. Waxman [7], S. O. Krasnoff [8], L. B.
La previa "programación clínica" de su Lusted [9], etc.). Nació así una nueva e
cerebro le hace sobreestimar la probabi- incitante disciplina, la informática médi-
lidad incondicionada P (E) de las enfer- ca, de cuyo impacto da elocuente testi-
medades que ha visto, y consecutiva- monio -inicialmente en los Estados Uni-
mente la probabilidad condicionada e dos, el Reino Unido, Alemania y los paí-
inversa P (E I S) -S, la diarrea- que ses escandinavos, luego y con notoria
evalúa el teorema de Bayes. Entre la lentitud en el mundo latino- la copia fa-
extremosidad de dicho ejemplo y las no bulosa de la bibliografía por ella suscita-
tan extremas eventualidades del ejerci- da. Dos únicos datos: en 1978, G. Wag-
cio clínico cotidiano, toda una extensa ner, P. Tautu y U. Wolber pudieron regis-
gama de posibles errores amenazan el trar hasta 827 publicaciones consagradas
buen enfoque inicial del diagnóstico. a la matematización y la informática de
Aunque sea en inciso, no será inútil los problemas diagnósticos (10); en 1980,
consignar que junto a la anterior formu- K. Sadegh-zadeh ha compilado una bi-
lación del teorema de Bayes -la más sen- bliografía de 362 títulos acerca de las
cilla, como ya indiqué-, otras más com- aplicaciones del teorema de Bayes a la
plejas que ofrecen los libros de informá- tarea de diagnosticar (11). Algo parece
tica médica. Por ejemplo, la siguiente: evidente, a la vista de tales cifras: quiéra-
se o no se quiera, quede lo que en el fu-
P (SI E) x P (E) turo vaya a quedar de este formidable
P (EIS) p (SIE)xP (E)+P (SIE)xP (E); empeño, una época nueva ha comenzado
en la historia de la racionalización del
ecuación en la cual P (S I E) es la pro- pensamiento y la praxis del médico. Sin
babilidad con que el síntoma o signo S la pretensión -por lo demás, punto me-
se presenta entre quienes no padecen la nos que irrealizable- de recoger cuanto
enfermedad E, y P (E) la probabilídad, contiene esa ya oceánica y sin cesar cre-
dentro del conjunto humano de que se ciente bibliografía, expondré sumaria-
trate, de no padecer la enfermedad a mente lo que acerca de los aspectos
que el signo E se refiere. diagnósticos de la informática médica
El tema podría ser más ampliamente debe hoy saber, a mi juicio, cualquier
desarrollado. Para los fines del presente médico culto.
232 El diagnóstico médico
co, enseña Kant, decide acerca de la ne- junto a la "o" excluyente o disyuntiva
cesidad o la azarosidad; el juicio asertó- (tal cosa debe ser "o esto, o esto otro"; el
rico, acerca de la realidad o la no reali- aut latino), existan también la "o" de
dad; el juicio hipotético, acerca de la po- equivalencia o electiva (para entender
sibilidad o la imposibilidad. Pues bien: tal cosa puedo elegir "esto o esto", el vel
cuando es complejo, cuando no se limita latino) y la "y" incluyente o aditiva (la ya
a declarar "Este paño es blanco", el jui- mencionada superación real del princi-
cio asertórico, que no puede ser nunca pio lógico del tercio excluso: "entre dos
apodíctico, lleva consigo cierto margen posibilidades al parecer mutuamente ex-
de azarosidad, y por tanto cierto coefi- cluyentes, tal cosa puede ser esto y
ciente de mera probabilidad. Esto es lo esto"); y también, por supuesto, que sea
que acontece con los asertos diagnósti- realizable la tarea de formalizar lógico-
cos cuando se pretende que sean orgáni- matemáticamente esas diversas posibili-
camente -psicoorgánicamente- integra- dades. Todo lo cual permitirá, como dice
les. Un viejo proverbio francés lo dice: Lusted, "demostrar que la intuición clí-
"En médecine et en amour, ne dis jamais nica puede ser sometida a estudio cientí-
et ni toujours". Y en términos más técni- fico", y que "el diagnóstico sólo puede
cos, lo mismo afirma esta sentencia de ser enseñado a los clínicos en agraz
Sir William Osler: "La medicina es una cuando se le considera como una activi-
ciencia de la incertidumbre y un arte de dad cognitiva", y no como el ejercicio de
la probabilidad". un especial talento intuitivo.
4. Hay muchas ocasiones, por fin, en
las cuales el diagnóstico diferencial clá-
3. EL IMPERATIVO
sico no llega a ser tajantemente conclusi-
DE LA CUANTIFICACION
vo, y no pocas -las que propone el trata-
miento de los "pacientes-problema"- en La resolución de cuantificar todos los
que el aserto diagnóstico no puede ser el datos objetivos del conocimiento médi-
nombre de una de las especies morbosas co, y el convencimiento de que con to-
que describen los libros didácticos. Lo dos ellos puede ser lograda: en unos,
cual otorga un ineludible carácter de muy obviamente, porque son el resulta-
mera probabilidad a cualquiera de los do de una medida directa (por ejemplo,
términos de la decisión que en uno y el nivel de la uricemia), en otros median-
otro caso se adopte. te la evaluación de una intensidad (por
ejemplo: la de una contracción muscular
tónica o la de la exaltación de un refle-
2. EL CARACTER DECISIONAL DEL JUICIO
jo), en otros, en fin, por la vía de la esti-
DIAGNOSTICO
mación estadística (por ejemplo, la fre-
El hecho de que al resultado del diag- cuencia de tal síntoma en tal enferme-
nóstico se llegue a través de un proceso dad, la incidencia de tal enfermedad en
mental en el que un acto de decisión del tal grupo humano); y con ese convenci-
clínico entre un "es esto" o un "no es miento, la ya dada posibilidad de expre-
esto" -por tanto, entre dos términos con- sar en lenguaje lógico-matemático y de
trapuestos- ha sido enteramente necesa- combinar metódicamente entre sí los re-
rio: decisión entre la aceptación de un sultados de la consiguiente operación. El
dato exploratorio como efectivamente álgebra de Boole (George Boole, lógico y
constatable o rechazo de él como no matemático inglés del siglo pasado), que
constatable, decisión entre la utilización permite traducir a símbolos las opera-
Y la no utilización de una técnica explo- ciones lógicas y convertir éstas en opera-
ratoria, decisión entre la adopción y la ciones algebraicas, y, por otro lado, la
no adopción de uno de tales datos como perfecta adecuación de esta rama del
síntoma-guía del razonamiento diagnós- cálculo al sistema binario-digital por el
tico, decisión terminal entre tal especie que se rige una importante parte de los
morbosa o tal otra. Hecho éste con el computadores electrónicos (en el len-
cual es perfectamente compatible que guaje de la lógica O es falso y 1 verdade-
en el proceso mental del diagnóstico, ro; en el lenguaje de la matemática, O es
234 El diagnóstico médico
CIOn anatómica de éste y la estructura 2,8 • 1020 bits; y puesto que en la activi-
electrónica de aquél. dad del cerebro cuentan no sólo las neu-
ronas, también las sinapsis, esa cifra ha-
l. En lo tocante al diagnóstico de bría de ser multiplicada por un coefi-
una especie morbosa, el cerebro y el ciente situado entre 10 y 100. Al paso
computador trabajan con arreglo al mis- que, según W. D. Keidel (18), la capaci-
mo esquema formal, que los angloha- dad de almacenamiento de los buenos
blantes resumen en la serie verbal Re- computadores se halla entre 106 y 108
member - Compare - Compute - Decide bits.
("recordar - comparar - computar - deci-
dir"). Por tanto: almacenamiento mnémi- El problema, sin embargo, debe ser
co de los síntomas típicos de las distin- planteado teniendo en cuenta el progre-
tas enfermedades; recepción de los ha- sivo e incesante perfeccionamiento de la
llazgos obtenidos en un determinado electrónica -chasta dónde llegará la ca-
enfermo; comparación de las matrices pacidad de los computadores del futu-
síntoma-enfermedad conocidas ("progra- ro?- y la fabulosa velocidad que en el
mas") con los fenómenos observados en computador alcanzan los procesos de
el enfermo; enunciación de la enferme- cálculo y decisión, así como el hecho de
dad cuya probabilidad de coincidencia que en la actividad mnémica y combina-
sea máxima, y eventualmente de la pro- toria del diagnóstico médico sólo una
babilidad de las restantes coincidencias. pequeña fracción de esa total capacidad
Puesto que·el número de relaciones sín- operativa del cerebro entra en juego.
toma-enfermedad sobrepasa ampliamen- Todo lo cual permite adivinar la enorme
te la cifra de las que el médico haya utilidad del computador en la tarea diag-
podido ver en su vida y retener en su nóstica, si el médico sabe emplear recta-
memoria (J. E. Overall y C. M. Williams mente sus fabulosos recursos.
[16]), la utilidad y aun la ventaja del
computador saltan a la vista.
2. Desde un punto de vista material, IV. CONCEPTOS,
es evidente que en la actividad del siste- PROCEDIMIENTOS
ma nervioso central tienen parte esen- YMETODOS
cial múltiples procesos eléctricos, y que
mediante el computador pueden "simu- Tras este rápido examen de los presu-
larse" operaciones sensoriales, mnémi- puestos intelectuales y operativos del
cas y mentales; lo cual permite suponer diagnóstico cibernético, estudiemos los
que el cerebro y el computador trabajan conceptos, los procedimientos y los méto-
con arreglo a un mismo fundamento ló- dos mediante los cuales ese diagnóstico
gico y matemático. De ahí al deporte de es obtenido.
comparar la capacidad operativa de un
sistema de neuronas y sinapsis y otro de
l. TERMINOS Y CONCEPTOS
diodos, transistores, etc., no hay más que
un paso. El optimismo de los biómetras Ante todo, una rápida enumeración
les ha llevado con frecuencia a afirmar descriptiva de los más importantes tér-
la superior capacidad combinatoria y re- minos y conceptos básicos entre los usa-
solutiva de este segundo sistema; pero dos por los tratadistas y estudiosos de la
cálculos precisos -bien que numérica- inferencia informática del diagnóstico:
mente dispares entre sí- indican que in-
cluso en un orden puramente cuantitati-
a. Relativos al computador
vo todavía se mantiene la superioridad
del cerebro sobre la máquina: para 1010 Hállanse en primer lugar, obviamente,
neuronas y una capacidad de 14 bit/seg, los relativos al computador mismo y a
von Neumann (17) calculó una posibi- las operaciones que éste genéricamente
lidad total de recepción de 14.1010 realiza: el material (hardware, la máquina
bit/seg, que en el caso de un sexagena- misma o la agrupación de ellas) y el logi-
rio sin fallos en la memoria alcanzaría cial (término tomado de logiciel, con el
236 El diagnóstico médico
que los franceses han traducido el inglés varios más; los distintos sistemas de or-
software, conjunto de los programas es- denación y elaboración de los datos (sis-
critos que sirven para hacer funcionar el tema on-line, sistema off-line, sistema
material del computador); la memoria real-time)... Todo un léxico que aquí no
central (máquina electrónica rápida en puedo más que muy parcialmente apun-
que la información puede ser escrita, re- tar, y que debe ser aprendido en los tra-
gistrada, restituida y leída) y las memo- tados de informática.
rias auxiliares (de ámbito parcial, menos
costosas y más lentas: bandas, discos y
tambores magnéticos); los varios tipos a h. Relativos a la realidad clínica
que pueden pertenecer la estructura y la A esta larga serie de términos y con-
función de los computadores, los digita- ceptos hay que añadir otras dos: una re-
les (operan en serie y sólo tratan las in- lativa a la tarea -ineludible en informáti-
formaciones discretas o de variación dis- ca- de cuantificar las realidades con que
continua), los analógicos (operan en pa- se opera y la probabilidad de presenta-
ralelo y tratan las variaciones continuas, ción de lo que se busca, en este caso el
como la que registra el electrocardiógra- diagnóstico de la enfermedad que el mé-
fo) y los híbridos, en los que se combi- dico contempla; otra tocante a la obten-
nan ambas posibilidades; el bit (contrac- ción de los datos sobre que se funda la
ción de binary digit: la unidad elemental inferencia del juicio diagnóstico (sínto-
de información); los términos relativos a mas, signos, informes de laboratorio) y a
la codificación, carácter (cada uno de los la relación entre ellos y la enfermedad a
símbolos empleados), palabra (cada una que pertenecen.
de las moléculas de información en que Comencemos por aquélla. Puesto que
se agrupan los bits) y dirección (el núme- el aserto diagnóstico es siempre la ex-
ro que localiza la posición física de la presión de un juicio de probabilidad, a
memoria); los varios tipos del objeto que ésta conciernen los conceptos funda-
da soporte a la información, la tarjeta mentales de la inferencia informática.
perforada, la banda magnética y el disco Véamoslos en rápida sinopsis:
magnético; el algoritmo, concepto mate-
mático bien conocido, que ahora recibe l. Deben ser los primeros, natural-
una significación especial: la especifica- mente, los tocantes a la probabilidad mis-
ción lógica de la secuencia de las ins- ma. Bien conocida es la noción clásica o
trucciones necesarias para realizar un laplaciana: la probabilidad P de un even-
trabajo en un orden predeterminado; el to E, P (E), es el cociente de dividir el
diagrama de flujo (flow chart: esquema número de los casos "favorables" o po-
gráfico de un algoritmo, serie de las di- sitivos de ese evento (n) por el nú-
versas operaciones lógicas y calculato- mero (N) de todos los casos posibles:
rias necesarias para la codificación de
un programa y mediante el cual el ana- P (E) = . En otros términos, es el valor
lista puede estudiar distintas posibilida- límite que la frecuencia alcanzaría al
des para el cumplimiento de su tarea); el crecer indefinidamente el número de
laza (loop: serie de las instrucciones exi- tentativas y eventos, y su valor oscila en-
gidas por la total consecución -closed tre 1 (seguridad) y O (imposibilidad). La
loop- del objeto que se pretende lograr); probabilidad puede ser a priori (prior
la entrada (input) y la salida (output) de la probability) o a posteriori (posterior pro-
información; los lenguajes de programa- bability). En el caso del diagnóstico médi-
ción, creados para expresar adecuada- co, "probabilidad a priori" o P(E) es la de
mente los algoritmos de las instruccio- un cuadro sintomático perteneciente a
nes a la máquina, entre ellos el FOR- una lista de enfermedades para aquel lu-
TRAN (Formular Translation), el ALGOL gar y para aquel caso exhaustiva, y "pro-
(Algorythmic Language), el COBOL (Com- babilidad a posteriori" o P (E I S), la de la
mon Business Oriented Language), el enfermedad E, suponiendo que en ella
MEDOL (Medica! Oriented Language) el sea observado el síntoma S. Recuérdese
PL/ 1 (Programming Language One) y lo dicho al hablar del teorema de Bayes.
Actualidad 237
Tabla 2. Razones de la incidencia, P(SI E), de los signos y síntomas del hipertiroidismo. Para el
hipertiroidismo, P(E) = 0,276 (Winkler). [Para el hipertiroidismo, P(E) = 0,198; para el eutiroidismo,
P(E) = 0,662; para el hipotiroidismo, P(E) = 0,140 (Fitzgerald)]
Signos y síntomas (S) clínicos Razón de la incidencia P (SI E) Razón de la incidencia P (SI E)
del hipertiroidismo (E) según Fitzgerald y cols. según Winkler y cols.
Nerviosidad 0,915 (108/118) 0,925 (195/210)
Sensibilidad al calor 0,742 (72/97) 0,746 (100/134)
Sudoración 0,678 (59/87) 0,747 (109/146)
Aumento del apetito 0,605 (69/114) 0,579 (84/145)
Pérdida de peso 0,836 (112/ 134) 0,846 (187/221)
Movimientos hipercinéticos 0,755 (83/ 110) 0,688 (117 / 170)
Piel caliente y húmeda 0,708 (80/ 110) 0,760 (130/ 171)
Leve temblor de los dedos 0,871 (108/124) 0,898 (193/125)
Letargia 0,001 (0/119) 0,102 (16/157)
Sensibilidad al frío 0,051 (5/98) 0,694 (13/138)
Sudoración disminuida 0,001 (0/98) 0,001 (0/157)
Pérdida de apetito 0,123 (15/133) 0,160 (25/ 156)
Aumento de peso 0,023 (3/133) 0,32 (7/218)
Movimientos más lentos 0,018 (2/ 109) 0,012 (2/171)
Piel seca y áspera 0,09 (1/112) 0,011 (2/ 185)
Edema facial 0,08 (1/127) 0,026 (5/195)
Síntomas oculares 0,300 (30/ 100) 0,446 (87 /195)
Tomado de Winkler, C., Reichertz, P., and Kloss, G., "Computer diagnosis of thyroid diseases", Amer. J. Med. Sci.
253 (1967), 27-34, y de Fitzgerald, L. T., Overall, J. E., and Williams, C. M., "A computer program for diagnosis of thyroid
diseases", Amer. J. Roentgen. 97 (1966), 901-905.
17
242 El diagnóstico médico
V. LA TAREA DIAGNOSTICA refiriéndolos a uno o dos estados: verda-
dero o falso, presente o no presente, 1 ó
Apoyado en los conceptos y en las O. Mediante el pequeño artificio de so-
operaciones que sumariamente acabo de meter su magnitud a una escala interva-
describir, el clínico adiestrado en el ma- lar -por ejemplo: la temperatura de 39,5°
nejo del computador (computer aided es 1 en el intervalo 39-40 y O en el inter-
diagnostician, dicen los americanos) se valo 38-39-, también los datos cuantitati-
dispone a realizar su trabajo diagnóstico. vos pueden ser convertidos en variables
Muy en esquema, veamos lo que hace y lógicas. Estas pueden relacionarse entre
lo que obtiene. sí de varios modos: la conjunción lógica
Dos convicciones iniciales y un propó- o enlace "y" (a "y" b), la disyunción lógi-
sito básico constituyen el fundamento ca o enlace "o" (a "o" b), la negación lógi-
de su acción: que el proceso mental del ca o a (a= O cuando a vale 1, a= 1 cuan-
diagnóstico clínico puede ser fielmente do a vale O), la implicación lógica (a b),
expresado mediante un lenguaje lógico- etc.; y su combinación se ordena en "do-
matemático; que ese proceso no es uni- minios básicos" (16, 24, para dos sínto-
tario, bien porque la mente del médico, mas y dos enfermedades) y por "vecto-
sin proponérselo, pueda seguir vías infe- res duales" (vector dual: la serie de
renciales distintas, bien porque en su "unos" y "ceros" correspondiente a cada
concreto proceder tales vías se combi- variable en los 16 dominios básicos). La
nen más o menos unitariamente entre sí; misión del computador consiste ahora
y, por consiguiente, que el analista de di- en calcular las combinaciones de sínto-
cho proceso debe esforzarse por idear mas y enfermedades que se hallan en
modelos lógico-matemáticos de la infe- concordancia con la experiencia del mé-
rencia diagnóstica distintos entre sí, ap- dico. Si en tales combinaciones hay una
tos para su traslado al computador, sus- combinación de síntomas a la que sólo
ceptibles de mutua integración y capa- corresponde una combinación de enfer-
ces de reproducir -de mejorar, en mu- medades, la progresión diagnóstica des-
chos casos- lo que el cerebro del diag- de los síntomas hasta la enfermedad se
nosticador hace. Los experimentos de hace unívoca. En otro caso, deberá recu-
"simulación" -el hecho de poder imitar rrirse a criterios adicionales, de ordina-
mediante el computador el curso de no rio subjetivos, para llegar a una decisión
pocas operaciones psicocerebrales- abo- acerca de la enfermedad. Obsérvese que
nan ampliamente tal confianza. No olvi- cuando opera según el modelo logístico,
demos que un computador adecuada- la misión del computador no consiste
mente programado puede jugar y ganar primariamente en decidir, sino en orde-
una partida de ajedrez. Se trata, pues, de nar síntomas y enfermedades según sus
examinar muy a grandes rasgos lo que a combinaciones posibles.
tal respecto viene haciéndose. La figura 12, tomada de Ledley y
Lusted, muestra diagramáticamente
cómo mediante este proceso de combi-
1. MODELOS GENERICOS
nación y exclusión puede llegarse desde
Siguiendo a B. Schneider (28), dos mo- los síntomas a una solución diagnóstica-
delos genéricos deben ser discernidos, el mente unívoca.
deductivo o logístico y el inductivo o es-
tadístico.
h. El modelo inductivo o estadístico
En el modelo inductivo o estadístico,
a. El modelo deductivo o logístico
los síntomas no son considerados como
Introducido por M. Lipkin (29), R. S. variables lógicas, sino como magnitudes
Ledley y L. B. Lusted (30), el modelo de- regidas por el azar, cuya presencia varía
ductivo o logístico parte de considerar de un paciente a otro y cuya caracteriza-
los síntomas y las enfermedades como ción sólo mediante una "distribución de
variables lógicas, esto es, como asertos probabilidades" puede lograrse. Se ad-
que pueden ser acabadamente descritos mite que esa distribución varía de enfer-
Actualidad 243
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Fig. 12. Ejemplo de un diagnóstico hematológico según la pauta del álgebra de Boole. Los síntomas son
14 (Sl-S14) y las enfermedades 8 (Dl-D8). Aquéllos han sido ordenados según la creciente dificultad para su
obtención: antecedentes - exploración inmediata - examen de la sangre - biopsia de médula ósea. Los cam-
pos rayados señalan las columnas decisivas para el ulterior diagnóstico diferencial. - NOTAS COMPLEMEN-
TARIAS. Según este esquema, el síntoma 1 se presenta en todas las 8 enfermedades, y no puede contribuir a
su diferenciación. Si el enfermo muestra los síntomas S2 y S 3, estos excluyen las enfermedades correspon-
dientes a las columnas 12-16 (campos rayados). La exploración física del síntoma S4 con resultado positivo
(=1) y la ausencia del S5 (=O) reduce las posibilidades diagnósticas a las columnas 3-9. La ausencia de s6 no
tiene especial significación para el diagnóstico diferencial. De los exámenes de la sangre (S 7 - S12), sólo 3
son esenciales para la diferenciación ulterior: S 9 (=1), S 10 (=O) y S12 (=1). Si esto sucede, sólo restará una co-
lumna con una enfermedad: D4; la cual se halla satisfactoriamente caracterizada por una determinada com-
binación de síntomas, al paso que otras, como D 8 , son posibles con combinaciones sintomáticas diversas.
Una exploración de la médula ósea no es necesaria para el diagnóstico de D 4. Si S4 y S5 fuesen =1, sólo res-
tarían las columnas 1 y 2, entre las cuales los exámenes de sangre S7 - S12 no podrían decidir. Habría que
añadir el criterio correspondiente a S 13. (Diagrama tomado de R. Ledley and L. Lusted, "The use of electro-
nic computers in medica! data processing" IRE Trans. on Med Electron. ME-7: 31-47, enero 1960.)
medad a enfermedad y que para cada consiste ahora en decidir qué enferme-
enfermedad es característica. La distri- dad afecta a un paciente partiendo de
bución de los síntomas x1, ........, Xn los síntomas que presenta; decisión que
para la enfermedad i viene designada será acertada cuando el riesgo de error
por la expresión Pi (x1,.............. , Xn). Es- sea el mínimo posible. A tal efecto, el
tas distribuciones de probabilidad repre- computador debe ser programado con
sentan la experiencia y el saber del mé- reglas fijas, lo cual se consigna subdivi-
dico, y se admite asimismo que se posee diendo el conjunto de todas las posibles
información suficiente acerca de tales combinaciones de síntomas en tantos
distribuciones y que las diferentes enfer- dominios mutuamente exclusivos como
medades han sido unívocamente defini- enfermedades entre las cuales puede op-
das. Pues bien, la tarea del diagnóstico tarse. Si los síntomas de un paciente
244 El diagnóstico médico
caen dentro del dominio B¡, en ese pa- de los diagnósticos del médico del servi-
ciente será diagnosticada la enfermedad cio de urgencia: 42 % de diagnósticos co-
k¡. Todo lo anteriormente dicho -teore- rrectos. 2. Del cirujano asistente: 71 %.
ma de Bayes, probabilidad, likelihood, Del jefe de clínica: 81 %. 4. Del compu-
etc.- tiene ahora su aplicación. tador: 91 %. La interactividad con el
A título de ejemplo, reproduciré el computador quedó metódicamente esta-
que para ilustrar la inducción diagnósti- blecida haciendo responder a los médi-
ca bayesiana aduce F. H. Roger (31). cos a las preguntas antes consignadas,
Convenientemente programado, el com- sin enunciar la tasa de la probabilidad fi-
putador propone preguntas (cuestio- nal.
nario cerrado), y el médico responde:
+
¿Aumentó la hemiparesia?
+
¿Aumentó el escotoma?
+
Con los ataques ¿tuvo
el enfermo vértigos?
¿Perdió la conciencia?
¿Ha disminuido la
pulsación carotídea?
Center mostró su indudable eficacia, así le pone en camino hacia las ulteriores
como la posibilidad de emplearlo para etapas del proceso diagnóstico, hasta
el desarrollo de un algoritmo diagnósti- obtener la solución final. En el ejemplo
co. Un computador convenientemente ideado por Munter y programado por
programado se pone en "conversación" Myra Breen, el diálogo estudiante-
con el estudiante y le incita a resolver el computador termina así: "E. Neumonía
problema que el mismo computador ha neumocócica. - C. Sí, y recuerdo que us-
propuesto. El estudiante recibe de la ted se inclinó antes hacia este diagnósti-
máquina las indicaciones previas relati- co. ¿Está usted absolutamente seguro?-
vas al caso, las lee y mecanografía su E. No. - C. ¿Qué le ayudaría a consolidar
propuesta inicial para resolverlo. A con- ese diagnóstico? - E. Examen y cultivo
tinuación, el computador le responde y de un frotis de esputos. - C. Bien. ¿Algo
Actualidad 247
Prueba 1 1. Ataque
Resultados
Emo- Fí-
Resultados Alto Bajo Sí No No Sí cional sico
Tipo de
enfermedad
C':7 Degene-
rativa
C7 Psico- lnfec
ciosa ,
Neuró-
E]
ti_c_ª . Trauma
. g_é_ni_c_ª_.
Fig. 14. Red de discriminación usada para determinar el tipo de una enfermedad neurológica.
El proceso diagnóstico en neurología puede ser considerado como una secuencia de pruebas.
Cada una tiene el efecto de reducir el número de las soluciones posibles. (Wortman, P. M. "Re-
presentation and strategy in diagnostic problem solving", IEEM Trans. on Human Factors, 8
[ 1966], 48-53.)
crosecs (desde 1958); los que desde 1964 ope- na! Pain: Further Report with Emphasis on
ran en el dominio de los nanosecs, etc. Sobre Performance of Clinicians" Brit. med. J. 1974, I:
la clasificación de los computadores en digita- 376.
les, analógicos e híbridos, véase lo que luego Dudley, H. A.: "Pay-off, Heuristics and Pattern-
se dice. recognition in the Diagnostic Process", Lancet,
5. Jacquez, J. A. (ed.), The Diagnostic Process 1968, II: 723.
(Univ. of Michigan Press, 1964). A este volu- Elstein, A. S.: "Clinical Judgment: Psychologi-
men colectivo, en el que se recogen las contri- cal Research and Medica! Practice", Science
buciones a la First Conference on the Diagnos- 194 (1976), 696.
tic Process (Michigan, 1963), ha seguido otro, Engle, R. L., Jr., Davis, B. J.: "Medica! Diagno-
editado también por J. A. Jacquez, Computer sis: Present, Past and Future. I. Present Con-
Diagnostic Methods (Springfield, 1972). cepts of the Meaning and Limitations of Medi-
6. Ledley, R. S. (ed.), Use of computers in biology ca! Diagnosis", Arch. intern. Med. 112 (1963),
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7. Stacy, R. W., and Waxman, B., Computers bio- Engle, R. L., Jr.: "Medica! Diagnosis: Present,
chemical research 1-II (New York, Acad. Press, Past and Future. II. Philosophical Foundations
1965). and Historical Development of Our Concepts
8. Krasnoff, S. O., Computers in medicine (Spring- of Health, Disease and Diagnosis", Arch. in-
field, 1967). tern. Med. 112 (1963), 520.
9. Lusted, L. B., lntroduction to medica! decision Engle, R. L., Jr.: "Medica! Diagnosis: Present,
making (Springfield, 1968). Past and Future. III. Diagnosis in the Future,
10. Wagner, G., Tautu, P., Wolber, V., "Problems including a Critique on the Use of Electronic
of Medica! Diagnosis. A Bibliography", Me- Computers as Diagnostic Aids to the Physi-
thods lnform. Med., 17 (1978), 55-74. Para quien cian", Arch. intern. Med. 112 (1963), 530.
desee profundizar en el tema, he aquí -alfabé- Epstein, M. N., and Kaplan, E. B.: "Criteria for
ticamente ordenada- una selección de los es- Clinical Decision Making", en Schneider, W.,
tudios más importantes, entre los contenidos en Sagvall Hein, A.-L. (eds.): Computational Lin-
esa bibliografía (con exclusión de los men- guistics in Medicine (Amsterdam, 1977).
cionados en las notas precedentes): Good, I. J., and Card, W. I.: "The Diagnostic
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when Basic Cases are not Classified with Cer- Meth. Inform. Med. 10 (1971), 176.
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Capítulo IV
253
254 El diagnóstico médico
ciso añadir todavía que es como un lu- cipio, al diagnóstico de toda posible en-
gar vacío que desde siempre ha sido lle- fermedad, comprendidas las que tradi-
nado por un falso Cogito; gracias a todas cionalmente vienen siendo llamadas "or-
las disciplinas exegéticas, al psicoanálisis gánicas".
en especial, hemos aprendido, en efecto, Recuerde el lector lo que en la sección
que la conciencia tenida por inmediata precedente se dijo acerca de la significa-
es ante todo conciencia falsa; Marx, ción histórica que respecto del conoci-
Nietzsche y Freud nos han enseñado a miento integral y el diagnóstico clínico
desenmascarar sus tretas". De ahí que de las organoneurosis debe ser atribuida
la interpretación haya de chocar -para al libro Psychogenese und Psychotherapie
atravesarlas- con las "mesinterpretacio- korperlicher Symptome (1925). Por lo que
nes" de la conciencia falsa. Y en De l'in- hace a nuestro actual problema -la fir-
terprétation añadirá Ricoeur que Marx, me instauración del término "interpreta-
Nietzsche y Freud, los tres grandes ción" (Deutung) en el lenguaje médico
maestros de la "escuela de la sospecha" general, y por tanto en el pensamiento
-esto es: los tres grandes destructores de nosognóstico-, no será ocioso consignar
las ilusiones y las mentiras que hacen que tras la Traumdeutung de Freud éste
"falsa" a la conciencia-, son quienes han es seguramente el primer libro en que,
abierto el camino hacia una hermenéuti- respecto de las neurosis orgánicas, cuan-
ca más auténtica, hacia "un nuevo reino do menos, "interpretación" es técnica-
de la Verdad"; no solamente por medio mente denominado el proceso de la infe-
de una crítica "destructiva", sino, sobre rencia diagnóstica, cuando el médico as-
todo, por la invención de un arte de in- pira a integrar unitariamente el conoci-
terpretar. miento "explicativo" del cuadro clínico
Pero, aun así entendida, ¿podría la (lo que acerca de él nos dicen la etiolo-
hermenéutica de Freud convertirse en gía, la anatomía patológica y la fisiopato-
un método del conocimiento "médico" logía tradicionales) con un conocimiento
sin incorporar metódicamente a ella lo "comprensivo" del mismo (la bien fun-
que el propio Freud, sólo por razones dada aprehensión del sentido que la en-
ocasionales, quiso dejar de lado: una ex- fermedad posee en la vida del que la
plícita consideración del cuerpo, una hace y padece): Begriff und Methode der
concepción también somática -primor- Deutung, "Concepto y método de la in-
dialmente somática, en ocasiones- de terpretación", es el significativo título
aquello que se trata de interpretar: mo- que R. Allers consagra al tema.
dos de vivir morbosamente alterados, en Allers concibe la interpretación como
el caso que ahora nos importa? (8). la aplicación de la doctrina psicoanalíti-
ca freudiana y la psicología individual
adleriana a la faena de comprender psi-
IV. LA INTERPRETACION cológica, biográfica y socialmente cuan-
DE LAS ORGANONEUROSIS: to la exploración y la explicación tradi-
R.ALLERS cionales -orientadas, apenas será nece-
sario repetirlo, por los presupuestos in-
La iniciación del tránsito desde una telectuales y los métodos operativos de
interpretación diagnóstica puramente la ciencia natural- dicen al médico acer-
psíquica a otra por igual psíquica y so- ca de un determinado cuadro clínico. La
mática -mera iniciación, porque la em- concepción del acto reflejo, el compo-
presa dista mucho de haber concluido- nente más elemental de la conducta, se-
va a ser la obra sucesiva de Groddeck, gún la idea científico-natural de ésta,
Ferenczi, Deutsch, el círculo médico vie- desde el punto de vista de la acción vital
nés congregado en torno a O. Schwarz, (por tanto, como expresión de la vida
von Weizsacker y sus discípulos y los ac- del sujeto explorado; vida humana, no
tuales cultivadores de la medicina psico- meramente vida animal), sería la clave
somática. Con todos ellos, la inferencia conceptual de la inferencia diagnóstica
interpretativa ha empezado a ser un mé- así entendida; y es preciso reconocer
todo de conocimiento aplicable, en prin- que la lectura de las historias clínicas
18
258 El diagnóstico médico
con que Allers ilustra esta idea suya de Examinemos sumariamente la reali-
la interpretación es tan convincente dad y la estructura de la inferencia diag-
como sugestiva. Pero un examen deteni- nóstica en la medicina psicosomática,
do y exigente de su exposición deja en el entiéndase la "enfermedad psicosomáti-
ánimo del lector varias interrogaciones ca" de modo restricto (sólo algunas en-
críticas: l,a Para el establecimiento de fermedades son genuinamente psicoso-
una doctrina general de la interpreta- máticas) o de modo amplio (más o me-
ción médica, ¿es suficiente la práctica de nos acusada y explícitamente, todas las
recurrir al psicoanálisis en unos casos, a enfermedades son psicosomáticas). Tan-
la psicología individual en otros y a una to en uno como en otro caso, la cone-
más o menos hábil combinación de am- xión entre la especie morbosa diagnosti-
bas pautas de algunos? ¿Por qué, puesto cada y la vida personal de quien la hace
el médico ante el trance de elegir una y padece, y en consecuencia la concep-
determinada visión de la psicología pro- ción del modo específico enfermar como
funda, habrá de prescindir de la junguia- una "pauta de conducta" del paciente
na o de las que más acá de la trilogía ante la vida que socialmente se ve obli-
Freud-Adler-Jung han sido propuestas? gado a hacer, es una operación mental
2.ª Puesto que el límite real entre las "or- que no cabe reducir al esquema lógico
ganoneurosis", las "enfermedades fun- de la inducción y que, sea cualquiera la
cionales" y las "enfermedades orgánicas" orientación intelectual del médico que
no es tajante, puesto que entre esos tres la ejecuta, sólo como interpretación pue-
modos de enfermar hay una transición de ser adecuadamente entendida y sólo
continua, ¿puede ser suficiente la idea con ese nombre puede ser rectamente
de la interpretación que, sólo atenido a denominada. En páginas ulteriores espe-
las primeras, Allers propone? 3.ª La co- ro demostrar la verdad de este aserto.
nexión entre la explicación y la com- Otro tanto cabe decir de la inferencia
prensión del cuadro clínico que Allers diagnóstica en la medicina antropoló-
postula y de algún modo practica, ¿se gica de Weizsacker y sus seguidores.
halla suficientemente elaborada, tanto Como vimos, en uno de sus escritos tem-
desde un punto de vista antropológico y pranos, Stücke einer medizinischen An-
conceptual, esto es, en el orden de la thropologie (1928), Weizsacker usa temá-
teoría, como desde un punto de vista ticamente la palabra Deutung, "interpre-
operativo y técnico, es decir, en el cam- tación". Repitamos la letra del texto: "La
po de la praxis diagnóstica? Por estima- auténtica verdad de una historia clínica
ble que en 1925 fuera el intento de sólo puede ser experimentada, no de-
Allers, la doctrina de la inferencia diag- mostrada; sólo expresada en una inter-
nóstica interpretativa no podía detener- pretación, no comprobada en una obser-
se en él. vación"; aserto con el cual queda inequí-
vocamente indicado el carácter última-
mente creativo, conjetural y transempíri-
V. MEDICINA ANTROPOLOGICA co que toda genuina interpretación diag-
Y MEDICINA PSICOSOMATICA nóstica ineludiblemente posee. Pero,
cosa curiosa, ese término deja de ser téc-
Interpretación ha sido también la ope- nicamente empleado cuando en los li-
ración diagnóstica en los dos más impor- bros médicos de su plena madurez inte-
tantes movimientos que en esta línea del lectual, Arzt und Kranker (1941) y Patho-
pensamiento médico han seguido a la sophie (1956), exponga el autor el modo
publicación del libro de O. Schwarz: la de conocer antropológicamente la enfer-
"medicina antropolqgica" de Weizsacker medad. Acaso la palabra "interpreta-
y la "medicina psicosomática" de los Es- ción" no le pareciera bastante precisa.
tados Unidos y, por extensión, del plane- En un breve excurso del primero -Er-
ta entero; interpretación, aunque ningu- kenntnistheoretischer Exkurs über Erklii-
no de esos dos movimientos utilice téc- ren, Verstehen und Begreifen, "Excurso
nica y sistemáticamente ese viejo tér- gnoseológico sobre el explicar, el com-
mino. prender y el concebir"-, Weizsacker de-
Actualidad 259
TEORIA
Introducción
265
266 El diagnóstico médico
A este motivo de la perplejidad se aña- cia del hombre o una bien compuesta
de otro, todavía más sutil, el que plantea suma de las dos la instancia que mental-
la constitutiva unidad de la realidad em- mente le preside, écuál debe ser su esta-
pírica -una persona enferma- a que se tuto epistemológico y lógico?
refieren los dos momentos integrantes Perplejidad hay asimismo en el ejerci-
de todo juicio clínico correcto: lo que en cio solvente de la medicina actual, y por
el paciente es desorden orgánico, a la consiguiente en la actividad diagnóstica,
postre alteración patológico-molecular, cuando se las considera según sus inex-
y lo que es en él modo de vivir. Siendo cusables ingredientes sociales y socio-
radicalmente unitaria esa realidad, la económicos. El juicio diagnóstico no es
mera yuxtaposición del aserto de orden un aserto abstracto, una proposición tan
lesiona! ("En el organismo de este enfer- desligada de la realidad social en que se
mo existe, como causa inmediata de su halla inscrita como pueda estarlo, valga
enfermedad, tal lesión histopatológica y este ejemplo, la formulación de la ley
bioquímica") y el aserto de orden vital química de las proporciones definidas.
("A la enfermedad de este paciente per- Al contrario: la meta a que socialmente
tenece también tal crisis afectiva"), en se halla ese juicio enderezado -la infor-
modo alguno puede ser satisfactoria, mación del enfermo mismo, o de su fa-
aunque pragmáticamente y mal que bien milia, o del Estado, o de un tribunal de
esa yuxtaposición permita en ocasiones justicia, o de la empresa en que el pa-
al clínico salir del paso. En tal trance, ciente trabaja- condiciona en cierta me-
écómo deberá proceder un médico clíni- dida su contenido y su formulación.
ca y mentalmente exigente, cuáles debe- Pues bien: édispone el médico de un sis-
rán ser la estructura y el método del en- tema de ordenación en el cual lo común
juiciamiento diagnóstico? y lo peculiar de todas estas exigencias
No acaban aquí los problemas. Por sea científicamente descubierto y mos-
igual teórico y práctico, otro se añade a trado? En la actividad diagnóstica opera,
los anteriores. El juicio diagnóstico del por otra parte, un ineludible momento
médico no es la expresión de un conoci- económico. Diagnosticar técnicamente
miento meramente contemplativo, se- cuesta dinero, y cada día más. Dos gra-
mejante al del botánico que ante la figu- ves cuestiones, por tanto: ante un pa-
ra de una determinada planta dice "Esto ciente que individual o colectivizada-
que veo es un ejemplar de la especie mente pueda pagar todos los recursos
Viola odorata". El conocimiento clínico diagnósticos de que hablan los tratados
es esencialmente operativo, lleva consi- de semiología, éa cuáles recurrirá un clí-
go actuación, no sólo saber, por dos ra- nico técnicamente correcto?; y si la si-
zones distintas: porque su obtención tuación económica del enfermo, el regla-
presupone una intervención activa del mento de la sociedad aseguradora a que
explorador en la realidad que trata de pertenezca o el nivel asistencial del país
conocer, un hombre enfermo, y porque o del medio social imponen una reduc-
ese conocimiento, por su naturaleza mis- ción considerable de dichos recursos,
ma, se halla ordenado a la acción en que écómo el médico deberá realizar sus
el oficio del médico tiene su objeto pro- diagnósticos?
pio, el tratamiento. El acto médico no es, Esta serie de preguntas pone en evi-
como a veces se piensa, el resultado de dencia el tercero de los motivos de la
añadir a un conocimiento científico, el perplejidad del clínico; porque, así consi-
diagnóstico, una operación terapéutica derada, la actividad diagnóstica le sitúa
regida por lo que el diagnóstico dice; la muchas veces frente al imperativo de
actuación y el conocimiento se funden una delicada opción ética. Etico es, en
unitariamente, bien que de manera dis- efecto, el problema que plantea el coste
tinta en cada caso, en el momento de de ciertas técnicas exploratorias; más
diagnosticar y en el momento de tratar. punzantemente lo es el que suscita la
De ahí esta pregunta ineludible: si el peligrosidad de algunas de ellas; y de
diagnóstico no es puro conocimiento modo más sutil y no menos dramático,
científico, sea la ciencia natural, la cien- el que en ocasiones presenta la comuni-
Teoría 267
269
270 El diagnóstico médico
271
272 El diagnóstico médico
gularidades de la superficie de sus caras. más o menos grande, más o menos duro,
Para conocer de manera precisa deter- más o menos oscuro, etc.; en términos
minado caballo, necesito saber cuál es escolásticos: la materia signata quantitate
su talla, el color de su capa, su tempera- como principio de individuación) y por
mento, etc. ¿y en el caso de una perso- las peculiaridades que pasiva y azarosa-
na? El clínico cuidadoso -decía Syden- mente hayan impreso en su realidad las
ham, recordando, sin duda, los retratos vicisitudes de su existencia (arista cris-
de Holbein y Durero- debe imitar a los talina quebrada como consecuencia de tal
pintores, los cuales observan y copian o cual choque, cara corroída en su su-
con exactitud hasta las pecas de las per- perficie por la acción de tal o cual líqui-
sonas que retratan. Por esa vía se haría do, etc.). Cuando es poco precisa la espe-
individual el diagnóstico médico, ade- cificación del ente inanimado (por ejem-
más de ser específico; por esa vía, en plo: la del trozo de roca, frente a la del
suma, puede individualizarse el conoci- mineral cristalino), es mucho mayor, na-
miento de una persona enferma. Sin turalmente, la importancia del momento
duda. Pero esa vía, ¿puede en este caso azaroso de la individuación.
ser suficiente? Por supuesto que no, por- 2. El ser vivo. La individualidad que-
que, como más de una vez ha dicho Zu- da ahora constituida, desde luego, tanto
biri, el hom hre es primariamente indivi- por la cuantía de las notas específicas
duo por ser persona, no por tener un (caballo más o menos alto, alazán más o
cuerpo somáticamente individual. menos oscuro, galope más o menos rápi-
El conocimiento específico de un do, etc.), como por los azares de la vida
hombre ("el individuo A es un miembro del ente en cuestión (caballo cojo, flaco,
de la especie humana") y cualquier co- etc.); pero en virtud de una nota dinámi-
nocimiento tipificador de él, sea de or- co-estructural de la materia viva, cualita-
den preponderantemente somático ("el tivamente nueva respecto de las que po-
individuo humano A es varón, blanco, see la materia inerte, las virtualidades
adulto, longilíneo, pecoso, etc."), prepon- dinámico-estructurales de los genes, la
derantemente psíquico ("el individuo individuación resulta del modo particu-
humano A es introvertido, melancólico, lar de hacerse reactivas y emergentes
paranoide, etc.") o preponderantemente (Zubiri) las propiedades que correspon-
social ("el individuo A es aristócrata o dan a la peculiar naturaleza de la espe-
funcionario, empresario u obrero, pri- cie en cuestión. Vita organica: structura
mogénito de una serie de hermanos o materialis signans materiam, es ahora el
hijo único, español o sueco, etc.") el cri- principio de individuación; fórmula en la
terio para establecer el tipo a que perte- cual está asumida en un más alto nivel
nece el hombre en cuestión, naturalizan estructural la sentencia escolástica que
a la persona, la convierten en puro obje- antes consigné.
to; como desde hace tkmpo es tópico 3. La persona orgánica, el individuo
decir, la cosifican. Lo cual, no hay duda, humano. ¿En virtud de qué es individual
es condición necesaria para conocer al la realidad de un hombre? Desde luego,
individuo personal de que se trate, pero también por la diversa cuantía de sus
no condición suficiente. ¿cómo, pues, notas específicas y típicas (mayor o me-
podrá lograrse un conocimiento adecua- nor estatura, mayor o menor pigmenta-
damente individualizador, cuando es ción, mavor o menor resistencia a la in-
persona el individuo a que dicho conoci- fección o' a la fatiga, mayor o menor inte-
miento se refiere? ligencia o fuerza de voluntad, etc.), por
Desde un punto de vista meramente los azares que ese hombre haya experi-
descriptivo, tres posibilidades y otros mentado a lo largo de su existencia en el
tantos niveles deben ser discernidos en mundo (tal educación, tal alimentación,
la individualización de un ente material: tales enfermedades, tales cicatrices, etc.)
y por la configuración dinámico-estruc-
l. El ente inanimado. En tal caso, sú tural y la consiguiente virtualidad confi-
individualidad queda establecida por la guradora de sus genes (el momento
cuantía de sus notas específicas (cristal génico en la individuación de cada orga-
19
274 El diagnóstico médico
esencia misma de la enfermedad, y por puede tener ante sus ojos, el del historia-
modo eminente a la esencia de la enfer- dor que a la vista de documentos más o
medad humana. Pues bien: en principio, menos precisos tiene que diagnosticar la
la ayuda al enfermo será tanto mejor enfermedad de un hombre del pasado.
cuanto más preciso y fino sea el conoci- Debo limitarme aquí, naturalmente, a la
miento de la dolencia que padece; lo simple mención de estas posibilidades
cual exigirá -con el ineludible plantea- del diagnóstico médico. Mi tema es el
miento de los problemas técnicos y éti- conocimiento técnico de la persona en-
cos de que ya se hizo mención y que lue- ferma en presencia de ella y mediante la
go habrán de ser estudiados- aumentar comunicación directa con ella. Los tres
hasta donde sea posible, lícito y razona- capítulos subsiguientes mostrarán cómo
ble el número de los procedimientos de veo yo -más aún: cómo, a mi juicio,
pesquisa. Por esto, y no sólo porque el debe verse- la epistemología del jui-
médico ponga en práctica las pautas de cio diagnóstico in praesentia.
exploración que le enseñan los libros, he
dicho antes que su conocimiento del en-
fermo es -debe ser- pesquisitivo. NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
Conocer médicamente una persona l. Más detalles acerca del tema, en mis libros Teo-
enferma es, en suma, adquirir de ella un ría y realidad del otro, 2 vals. (Madrid, 1961), y
conocimiento que sea a la vez adyuvante La relación médico-enfermo (Madrid, 1964). La
y técnico, en cuanto a su fin, y pesquisiti- bibliografía actual acerca del conocimiento téc-
nico de la persona -percepción de la persona,
vo, objetivante y participativo, en cuanto person cognition, enjuiciamiento del material
a su método. Lo cual no quiere decir que percibido, técnicas diversas para la realización
en el conocimiento médico operativo no de estos objetivos, modelos del proceso cog-
pueda haber modos deficientes, incluso noscitivo, etc.- es punto menos que inabarca-
ble. En la visión sinóptica del problema que
sin ignorancia ni incuria por parte de brinda su monografía Personwahrnehmung und
quien los busca y adquiere. En ocasio- Beurteilung (Darmstadt, 1979), indica S. Preiser
nes, porque así lo exige la urgencia de la que en los Psychological Abstracts correspon-
intervención terapéutica: la práctica ace- dientes al quinquenio 1967-1972, y bajo las en-
tradas person perception, judgment, interperso-
lerada de una compresión braquial o nal perception, personal construct, rating, impli-
de una ligadura de la arteria humeral cit personality theory, son consignadas 383 pu-
puede ser consecuencia muy correcta de blicaciones importantes, y más de 700 sólo bajo
un conocimiento de la persona enferma la entrada social perception. En una selección
exigente, hasta 250 títulos recoge la monografía
limitado a la observación "brazo del que del propio Preiser. Educadores, jueces, empre-
mana sangre". En otros casos, porque el sarios y directivos, pedagogos sociales y, por
conocimiento médico debe ser obtenido supuesto, psicólogos, constituyen el campo de
sin relación directa entre el sanador y el los interesados por la materia. Curiosamente,
Preiser no menciona a los médicos. Como in-
enfermo. troducción al tema puede ser útil la recopila-
En un libro compuesto por un histo- ción antológica de artículos preparada por
riador de la medicina, tal vez no sean K. H. Wewetzer, bajo el título Psychologische
inoportunas unas líneas dedicadas a dis- Diagnostik (Darmstadt, 1979).
tinguir entre el conocimiento médico in Sin perjuicio de volver sobre el tema en pági-
nas ulteriores, lo que yo he pretendido ofrecer
absentia y el conocimiento médico in en este capítulo es algo que, preocupados por
praesentia. Aquél es el que debe obtener- el empleo y la valoración de las diversas técni-
se sin relación directa con el enfermo cas, tal vez descuidan los investigadores: un sis-
tema de "contenidos", una visión sinóptica y
vivo; el caso de prosector a quien se en- precisa de lo que es conocer una persona y de
trega un cadáver sin historia clínica, el lo que realmente se conoce en el cabal cumpli-
del paleontólogo que sólo restos óseos miento de tal empeño.
Capítulo II
279
280 El diagnóstico médico
en curar. Escotoma noético para lo que paciente llena ese primer plano o do-
en una enfermedad es desorden orgáni- mina en él) y «Bases para una epistemo-
co, en el primer caso, y para lo que en logía general del diagnóstico» (un inten-
un proceso morboso es modo de vivir, to de integración de ambos modos de
en el segundo. Y, en los dos, escotoma entender la realidad del enfermo) serán
noético de carácter vencible y culposo. los epígrafes bajo los cuales examinare-
El escotoma noético, en fin, puede ser mos esas tres figuras cardinales de la ex-
vencible y táctico; esto es, deliberado, periencia clínica.
voluntario. En ocasiones para mejor ac- Mas no debo pasar al estudio concreto
tuar, cuando el imperativo de la eficacia de cada una de las correspondientes po-
exija concentrar la atención o la acción sibilidades del diagnóstico sin recordar
en un área orgánica o en una pesquisa que el objeto formal de éste es siempre
bien acotadas; en ocasiones para ver me- el estado de salud de la persona diagnos-
jor, porque la visión muy analítica o la ticada, del cual la enfermedad -el estado
operación muy empeñada obligan a re- de enfermedad- constituye un desorden
ducir considerablemente el campo de pasajero o definitivo. Es necesario, por
ella. El general que deliberadamente tanto, examinar sumariamente en qué
concentra su ataque en el centro del consiste el diagnóstico de la salud.
ejército enemigo, incluso con riesgo de
ser desbordado por las alas, es un claro
ejemplo de la primera posibilidad; el mi- l. DIAGNOSTICO DE LA SALUD
neralogista que en el campo ve los mine-
rales y no oye los pájaros, un no menos Consideremos en primer término los
claro ejemplo de la segunda. casos en que, por la razón que sea, el ha-
Vengamos a nuestro tema, la episte- llazgo de la salud -la constatación del es-
mología del juicio diagnóstico; más am- tado de salud- es el objeto primario del
pliamente, a la epistemología del juicio diagnóstico. "Este hombre está sano" o
clínico. Prescindiendo por ahora de los "Usted está sano" son las fórmulas en
casos en que pueda tener carácter culpo- que ahora se expresa el juicio del médi-
so el escotoma noético del médico, por- co. Cuatro cuestiones principales plan-
que la enseñanza del arte de diagnosti- tea el problema de diagnosticar la salud:
car no es el objeto propio de esta sec- la tipificación de las situaciones en que
ción, distinguiré tres situaciones perfec- ese problema se presenta; la discusión
tamente discernibles: aquellas en que el de si es posible un diagnóstico positivo
médico puede, quiere y aún debe atener- de la salud humana; la estructura del jui-
se preponderante o exclusivamente a lo cio diagnóstico, cuando la salud es preci-
que en la enfermedad es desorden orgá- samente su objeto; la determinación del
nico; aquellas otras en que puede, quiere juicio a que el diagnóstico de la salud di-
y aún debe atenerse de modo prepon- rectamente se opone.
derante -nunca deberá hacerlo de un
modo exclusivo- a lo que en la afección 1. SITUACIONES EN QUE SE PRESENTA
morbosa es modo de vivir; aquellas, en
fin, en que al médico cuidadoso se le im- Nunca la afirmación tajante de la sa-
pone la exigencia de considerar el cua- lud del sujeto -"Usted está sano", "Usted
dro morboso desde esos dos puntos de no tiene nada"- debe ser el término de
vista o -si a tanto llega su ambición inte- la consulta médica, cuando ésta ha sido
lectual y técnica- desde uno nuevo y requerida por una persona que "no se
más alto, en el que los dos queden siste- sentía bien". La ausencia de hallazgos
máticamente asumidos. Como antes dije, patológicos objetivos debe obligar al mé-
«El enfermo como organismo personal» dico, en efecto, a proponerse una de es-
(la realidad que el médico percibe cuan- tas dos tareas diagnósticas. Si la persona
do es el desorden orgánico lo que ocupa en cuestión ha acudido al médico que-
el primer plano de su atención), «El en- jándose de algo -movida por un síntoma
fermo como persona orgánica» (lo que "iatrotrópico", diría Feinstein-, y el mé-
ve el médico cuando el modo de vivir el dico cree que esa persona no le ha men-
Teoría 281
tido, y que por tanto es real el senti- de la sociedad: militares (examen de re-
miento a que da expresión su queja, en- clutas), laborales (capacidad para un de-
tonces se impone una comprensión téc- terminado trabajo), profesionales (apti-
nicamente médica, no meramente "hu- tud para una determinada profesión),
mana" o "caritativa", del motivo y la etc. Como estas expresiones tan inequí-
consistencia de esa queja; porque quien vocamente indican, lo que ahora de he-
busca la ayuda del médico siempre "tie- cho se diagnostica no es exactamente la
ne algo". Si, por el contrario, no cree el salud del sujeto, sino su capacidad o su
médico en la verdad del aquejante -con aptitud para el ejercicio de la actividad
otras palabras: si piensa hallarse en social de que se trate.
presencia de un simulador-, entonces
será necesaria una comprensión del su- c. El alta
jeto también técnicamente médica y no
meramente ético-social; porque ni la si- El alta: el acto en cuya virtud el médi-
mulación es siempre pura mentira utili- co da por concluso el estado de enferme-
taria, ni, como veremos, la existencia de dad del paciente -cuando éste ha pasado
una simulatio minar puede ser sistemáti- de la "enfermedad" a la "convalecen-
camente excluida de la conducta del ver- cia"-, y estima que su asistencia técnica
dadero enfermo. Esto, no considerando no es ya necesaria.
otra posibilidad: que el inmediato porve- El chequeo, el examen de capacidad y
nir del consultante llegue a poner en evi- el alta: tres situaciones diagnósticas dis-
dencia síntomas o signos todavía "lantá- tintas, cuya diferencia plantea abierta-
nicos" en el momento de su primer con- mente otra de las cuestiones antes con-
tacto con el médico. Como suelen decir signadas.
los pesimistas, la salud nunca deja de ser
un estado provisional. 2. WIAGNOSTICO POSITIVO DE LA SALUD?
Pronto reaparecerá el problema de la
simulación. Por el momento, me limitaré Segunda cuestión: Si es realmente po-
a discernir las varias situaciones típicas sible un diagnóstico positivo de la salud
en que la salud es médicamente diagnos- humana, o si ante la tarea de diagnosti-
ticada. Descartando, por las razones carla sólo per exclusionem cabe proce-
apuntadas, la situación correspondiente der; tema que suscita ineludiblemente
al "No tiene usted nada", yo veo las si- otro, de carácter fundamental: el modo
guientes: de concebir científicamente la salud.
Desde la antigua Grecia hasta hoy, dos
actitudes se han contrapuesto en la reso-
a. El "chequeo" lución de tal problema:
El "chequeo" (check-up), para decirlo
con el ya ineludible anglicismo; el juicio
a. Equilibrio y normalidad
diagnóstico ante un sujeto que no sin-
tiéndose enfermo ha acudido al médico La salud como equilibrio y normali-
para saber "si tiene algo", y éste "no le dad. Iniciada por la isonomía tón dyna-
encuentra nada". En tal caso, el médico méón o "equilibrio de las potencias" de
no se propone diagnosticar una enfer- Alcmeón de Crotona, proseguida por la
medad; se limita -debe limitarse- a decir eukrasía de los médicos de Cos, nunca
que no son "anormales" los resultados ha desaparecido en Occidente la tenden-
de su exploración. Caso análogo es el del cia a ver la salud como la recta magni-
certificado médico, cuando lo que ho- tud y recta proporción estática y dinámi-
nestamente certifica quien lo firma es el ca de los datos cuya cuantía o cuya in-
ocasional estado de salud del solicitante. tensidad pueden ser discernidas en la
naturaleza del individuo: medidas anató-
micas, constantes fisiológicas, actividad
b. Requerimientos sociales mensurable de los órganos, aparatos y
El dictamen con que el médico res- sistemas. El tópico juicio estadístico de
ponde a determinados requerimientos "normalidad", la noción biológico-con-
282 El diagnóstico médico
La salud como posesión de algo que Estructura del juicio diagnóstico rela-
rebasa la simple y niveladora "normali- tivo a la salud. ¿Qué sucede cuando un
dad" del no estar enfermo. Inadmisible médico declara "sano" al hombre que
si se la toma a la letra, porque las notas ante él tiene? Prodúcese entonces, por lo
que en ella se añaden a la "no enferme- pronto, la concurrencia de dos juicios:
dad" llevan consigo algo que no pertene- uno subjetivo, el del sujeto diagnostica-
ce estrictamente al "estar sano", la defi- do, y otro objetivo, el del médico. Aquél
nición que hace años propuso la Organi- dice: "Doctor, me siento bien". El médi-
zación Mundial de la Salud -"Es un esta- co por su parte, responde: "No encuen-
do de completo bienestar físico, mental y tro en usted la menor alteración patoló-
social, y no solamente la ausencia de en- gica". Tomando como caso arquetípico
fermedad o afección"; el subrayado es el del alta, examinemos al hilo de esos
mío- impide un diagnóstico de la salud dos juicios lo que en el acto de darla
per exclusionem y obliga a formularlo acontece.
mediante un juicio asertórico de carác- El enfermo ha empezado a sentir o
ter positivo (5). Al margen de utopías de- siente resueltamente que ya no lo está, y
magógicas y más allá de meras "normali- así lo hace saber al médico. Pues bien, la
dades", yo entiendo la salud como la ca- pregunta verdaderamente decisiva es:
pacidad de ordenado centramiento de ¿qué es lo que en realidad mueve al mé-
una persona tras haberse entregado al dico a "dar de alta" a su paciente? Por
Teoría 283
sean las ideas antropológicas y nosológi- hecho resulta evidente y un proceder pa-
cas del terapeuta, así son de ordinario rece ineludible. El hecho: desde un co-
diagnosticados y tratados el paludismo, mienzo clínicamente tenue y nosográfi-
la neumonía lobar, la apendicitis aguda, camente indiferenciado, aquel en que la
tantas enfermedades más. dolencia no era sino el mero sentimien-
3. El clínico, que no es un organicis- to de estar enfermo, el cuadro clínico se
ta puro y doctrinario y que, por consi- intensifica, se cualifica y se localiza con
guiente, quiere ver y ve en el enfermo rapidez notoria; se acentúa en el pacien-
un organismo personal, tiene tiempo su- te el sentimiento de enfermedad, se le
ficiente para ello y se siente animado hace patente y nombrable la índole de
por un doble estímulo: conocer diagnós- las molestias sentidas (dolor, tensión, ar-
ticamente el caso con toda la integridad dor, vértigo, etc.) y alcanza precisión
y toda la precisión de que su mente sea más o menos acusada la localización or-
capaz y tratarlo con la más acabada efi- gánica de éstas, su «donde». El proceder:
cacia. Su meta no es tan sólo lo necesa- la sustitución del esquema con que la
rio, ni siquiera lo suficiente, sino, dentro patología tradicional ha venido enten-
de lo posible, lo realmente adecuado; si diendo la génesis de la enfermedad agu-
se quiere, lo máximamente perfecto. En da -el que más arriba quedó consigna-
lo tocante al diagnóstico, su problema do- por otro más adecuado a la realidad
será: ante una enfermedad aguda, de pa- y bastante más complejo
tente especificidad y fácil y seguramente Para dar cuenta de la génesis de las
curable, ¿qué deberé hacer para que mi enfermedades mentales, el psiquíatra K.
conocimiento técnico de ella sea el ade- Birnbaum (11) propuso ordenar las ins-
cuado a lo que real y verdaderamente es tancias determinantes del enfermar dis-
el sujeto que la padece, es decir, a su tinguiendo entre los «factores patogené-
condición de organismo personal? Pre- ticos» o causales y los «factores pato-
gunta que nos conduce al tema en que plásticos» o moduladores; pero en el
esta peculiar posibilidad del acto diag- seno de su propuesta latían de consuno
nóstico tiene su fundamento: la antropo- la aceptación no crítica de la realidad de
logía de la enfermedad aguda; y, a tra- la especie morbosa -la aparición de una
vés de él, a una importante cuestión teó- de ellas sería el efecto propio de los
rico-práctica, la conveniencia de perfec- «factores patogenéticos»- y una concep-
cionar o potenciar la acción «objetiva» ción fisicista y antigua de la idea de cau-
del recurso terapéutico mediante la deli- salidad. Por mi parte, y con carácter ge-
berada y bien planeada adopción de una neral, no meramente psiquiátrico, me
actitud «personalizadora» en el empleo atrevo a proponer una concepción de la
de éste; con otras palabras, a una con- nosogénesis basada en los siguientes
cepción antropológica del «efecto pla- principios:
cebo».
l. La metódica sustitución de la idea
de «causación de la enfermedad», que
S. ANTROPOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
lleva en su seno el arduo problema filo-
AGUDA
sófico de lo que en verdad sean la «cau-
En relación con el diagnóstico, la an- sación» y la «causa», en este caso la cau-
tropología de la enfermedad aguda pre- sa morbi, por otra idea más adecuada y
senta al médico tres cuestiones principa- menos ambiciosa: la «determinación fac-
les: la especificación, la individualización tual del estado de enfermedad».
y la personalización de la dolencia de 2. Tal determinación consiste en el
que se trate. Examinémoslas sucesiva- paso de una «situación determinante» o
mente. «situación hígida», el estado de salud in-
¿De qué modo se especifica una enfer- mediatamente anterior a la enfermedad,
medad aguda?; cuando de enfermedades a una «situación determinada» o «situa-
agudas se trata, ¿qué es realmente una ción morbosa», aquella en que la perso-
«especie morbosa»? Sea cualquiera la na ya está realmente enferma; situación
respuesta a la segunda interrogación, un ésta que a su vez actúa como determi-
288 El diagnóstico médico
Cion de la vida propia -y con él, claro <liante el ejercicio de mi libre capacidad
está, la habitualidad del sentirse enfer- de crear, desde mí mismo, bien como
mo- da lugar a una singular penetración obra objetiva, bien como hábito, yo haya
del sentimiento de enfermedad en el re- personalmente realizado. Ambos modos
cinto subjetivo de la existencia. Desde de la "meidad", si se me admite la pala-
un punto de vista a la vez fenomenológi- bra, son parte integral de la estructura
co y psicológico, aquello que pertenece a de la enfermedad crónica y deberán ser
mi realidad propia, a mi conciencia de tenidos en cuenta en su diagnóstico, si
ella y a mi relación inconsciente con se quiere que éste sea algo más que un
ella, puede ser unitariamente concebido epígrafe rutinario (16).
y nombrado: así lo hizo Husserl con la
expresión das Mir-Eigene, "lo para-mí-
2. CONSTITUCION DE LA ENFERMEDAD
propio", a la cual se opone directamente
CRONICA
das Mir-Fremde, "lo para-mí-ajeno". Pero
a mi juicio, y como en más de una oca- De la mera descripción de la enferme-
sión he hecho notar, en la esfera feno- dad crónica, pasemos al estudio de su
menológica de "lo para-mí-propio" es constitución. Según las ideas nosogenéti-
preciso discernir dos elementos viven- cas anteriormente expuestas, ¿cómo se
cia! y realmente distintos entre sí: "lo en- halla realmente constituida una enfer-
mí", aquello que ineludiblemente for- ma medad crónica? Trataré de dar mi res-
parte de mi realidad propia, pero que puesta estudiando sucesivamente la de-
durante algún tiempo, acaso duran- te terminación del cuadro clínico y la pecu-
toda mi vida, yo no podré considerar real liaridad de la patocronia.
y verdaderamente "mío", un dolor de
muelas que de pronto haya venido a a. Determinación del cuadro clínico
perturbarme, y "lo mío", lo real y verda-
deramente "mío", aquello que a mi más Una situación psicoorgánica morbosa,
secreta y personal intimidad, unas veces integrada siempre por momentos orgá-
con agrado y otras con disgusto, siento nicos, psíquicos y personales sensu stric-
que me es necesario para seguir siendo to, y siempre consecutiva a la relación
"yo mismo": mi vocación, el color de mi del organismo personal con su pasado,
piel, mi joroba, si por azar la tengo y es con su mundo y con su actitud ante el
inoperable, y mis molestias lumbares, si futuro, ha sido nosogenéticamente de-
en mi columna lumbar sufro una dolen- terminada por una situación psicoorgá-
cia crónica. Las perspectivas que la téc- nica hígida, en la cual uno o varios de
nica actual ha abierto en la empresa de sus momentos constitutivos actúan con-
modificar la naturaleza individual y, más juntamente como vector decisivo del
inmediatamente todavía, la general con- cambio. ¿cómo acontece esto en el caso
vicción de que en la enfermedad huma- de la enfermedad crónica?
na nada hay incurable, han introducido Respecto de lo que acontece en la no-
algún cambio en la estructura de esa vi- sogénesis de la enfermedad aguda cabe
vencia de "lo mío". Si mi naturaleza pue- señalar dos diferencias principales, es-
de ser cualitativamente modificada, ¿a trechamente conexas entre sí: la ya men-
qué componentes de mi realidad podré cionada lentitud en la aparición formal
y deberé llamar "míos", en la acepción del estado de enfermedad y la mayor im-
más fuerte de esta palabra? Pero, por el portancia de los momentos psíquicos y
momento, la diferencia psicológica y fe- personales sensu stricto en la peculiar
nomenológica del sentido del "mi" en la constitución factual del vector nosoge-
expresión "mi dolor de muelas" y en la néticamente decisivo.
expresión "mi úlcera duodenal" sigue Hace ya muchos años hice notar la cu-
siendo notoria. riosa distinción que Sydenham estable-
"Lo mío" puede ser "mío" por asun- ció entre las enfermedades agudas, las
ción de lo que en mi vida me ha sobreve- cuales, dice, "casi siempre tienen como
nido o de lo que a mi persona haya sido autor a Dios", ut plurimum Deum habent
donado, y por creación de lo que, me- authorem, y las enfermedades crónicas,
Teoría 297
pasiva, no sólo actio o poíema, mas tam- vida individual de cada hombre; si se
bién, y a la vez, passio o páthéma, yo he quiere, de orientaciones en la operación
completado esos tres modos cardinales de vivir que mutuamente se imbrican y
de la autorrealización añadiendo a cada se suponen, y en cada una de las cuales,
uno el reverso de pasividad que específi- de modo a la vez consciente e incons-
camente le corresponde. Siendo agente ciente, el sujeto es preponderantemente
de sus funciones y acciones psicoorgáni- agente-paciente, actor-autoespectador y
cas, el hombre está siendo también pa• autor-autointérprete. A lo cual debe aña-
ciente de ellas, paciente de sí mismo: yo dirse que esa trina operación se realiza
digiero, y simultáneamente siento en mí de hecho en los tres ámbitas de la reali-
-como peculiar cenestesia o como parte dad a que constitutivamente pertenece
integrante de mi estado de ánimo- mi la existencia personal del hombre: la
propia digestión; yo pienso, y de uno u individualidad psicoorgánica, el mundo
otro modo vivo en mi alma mi acción de propio y la intimidad de la persona. Yo
pensar. A todo lo cual, conjuntamente vi- soy agente-paciente de mí mismo, actor-
vido o desgajado como reverso de distin- autoespectador y autor-autointérprete
tas acciones particulares, doy el nombre en mi viviente individualidad psicoorgá-
de autosentimiento. Por otra parte, no nica, en mi mundo y en el recinto de mi
sólo soy actor de mi vida; soy también, y intimidad; de tal modo, que mi vida psi-
a la vez, espectador de ella, veedor y juz- coorgánica es a la vez social (aspectos
gador -"Me complace lo que estoy ha- sociales de la digestión, la locomoción y
ciendo" o "Qué actuación tan triste es la el pensamiento) e íntima (apropiación
mía"- de los papeles que en los escena- personal del sentimiento de mi propia
rios de mi vivir social sucesivamente voy digestión, facilitación o perturbación de
desempeñando; soy, pues, espectador de la acción de digerir como consecuencia
mí mismo. Así, de la gestión es comple- de los cambiantes estados de mi intimi-
mento pasivo la autoexpectación. En la dad); y mi vida social es a la par psicoor-
serie de actos con que con buen éxito o gánica (sin la actividad de mi organismo
con fracaso notorio, nunca con éxito to- y de mi propia psique, yo no podría ac-
tal, voy creando mi vida, ¿cuál es el re· tuar en la sociedad de que soy parte) e
verso pasivo? ¿sólo la mera vivencia de íntima (auténtica creación o mera acep-
irlos realizando? A mi juicio, no. A la ac- tación de un papel, aceptación de él
tividad de crear se une siempre, bien apropiadora o renuente); y mi vida ínti-
que nunca de modo puramente pasivo, ma, a un tiempo psicoorgánica (hasta en
el reverso de la interpretación de lo mis actividades intelectuales y mis acti-
creado, el más o menos explícito adverti- tudes morales más recónditas están ope·
miento del sentido que para mi vida randa mi organismo y mi psique) y so-
-para mí- tienen mi actividad creadora cial (en cuanto que me decida a expresar
y la obra resultante de ella. A la vez que mi intimidad personal, socialización po·
autor, y en la medida en que lo sea -por- sitiva, o en cuanto que me resuelva a
que en todo momento estoy obligado a ocultarla, socialización negativa; porque
crearme y a crear aceptando lo que soy toda expresión es "expresión-hacia" y
y no puedo no ser, y no pasando de lo toda ocultación es "ocultación-ante").
que me sea posible-, soy, pues, intérprete Más allá de la individualidad psicoorgá-
de mí mismo. De la autocreación es así nica, de la actividad social y de la intimi-
esencial complemento la autointerpreta- dad se halla en fin -insondable, incomu-
ción, sean certeros o erróneos, lúcidos o nicable, misterioso- el fondo metafísico
confusos, hígidos o morbosos, el modo y de la persona.
el resultado de ella. Pues bien: aceptado este esquema, tra·
No se trata en todo ello de actividades ternos de entender la estructura y la di-
y pasividades separables entre sí, ni de námica del enfermar humano, cuando es
estratos superpuestos en la estructura crónica la enfermedad de que se trata.
de la personalidad; trátase de líneas y ¿cómo se constituye en ella la situación
campos de operación metódicamente psicoorgánica morbosa? Por lo pronto,
discernibles en la radical unidad de la en tanto en cuanto es distinta que en las
Teoría 299
que de sí mismo tenga, ¿qué conex10n talidad del sujeto -su conciencia, su in-
existe entre esas vidas sucesivas y com- consciente y su organismo- participa ac-
plementarias y la génesis y la configura- tiva, pasiva y reactivamente en la morali-
ción de la enfermedad de que se trate, y dad de sus actos. ¿Acaso es igual la di-
por tanto con los restantes momentos gestión con buena o con mala conciencia
integrantes del vector nosogenético? moral en la intimidad de la persona que
Algo dicen a este respecto los tratados digiere? Cabe pensar, pues, y así lo con-
de medicina interna, para una cabal inte- firma una experiencia clínica no adoce-
lección clínica y patológica del caso en nada y rutinaria, que un sentimiento de
cuestión; pero, de ordinario, no lo sufi- culpa prolongado puede ser, actuando
ciente. por vía a la vez consciente e inconscien-
3. Momento autocomprensivo de la te, momento integrante del vector deci-
dolencia. Recuérdese: el enfermo, en sivo en la nosogénesis de no pocas enfer-
cuanto tal enfermo, es a la vez agente- medades crónicas. La relación entre la
paciente, actor-autoespectador y autor- conducta habitual del sujeto y las creen-
autointérprete de sí mismo y de su en- cias éticas que en él sean real y verdade-
fermedad. La autocomprensión de la do- ramente vivas constituye la raíz secreta
lencia -el certero o erróneo adverti- de este momento moral de la enferme-
miento de lo que ésta significa en su dad, que el médico deberá poner en ade-
vida y para él- lleva consigo autovisión, cuada conexión diagnóstica con todos
percepción de uno mismo, y autointer- los restantes.
pretación, inferencia de sí mismo por 5. Momento crítico. La crisis, el trán-
uno mismo. En la sección subsiguiente sito brusco de una situación vital a otra
se estudiará cuál debe ser la conducta en el decurso de la biografía, pertenece
diagnóstica del médico ante la autovi- a la normalidad de ésta: crisis son, por
sión y la autointerpretación del enfermo. ejemplo, la pubertad y el climaterio.
Ahora me limitaré a consignar que am- Pero, intercalándose más o menos azaro-
bas operaciones psíquicas, muy especial- samente entre ellas, hay otras crisis bio-
mente la segunda, tienen como principa- gráficas, social o afectivamente motiva-
les puntos de referencia la idea de sí das, cuya relación con la génesis, la cons-
mismo, lo que el sujeto piensa que es, y titución, la modulación y la patocronia
la vocación personal, lo que el sujeto de las enfermedades crónicas es muy
piensa que debe hacer para ser "él mis- real y puede ser muy convincentemente
mo". ¿Qué conexión existe entre la géne- demostrada. La crisis, la vivencia de la
sis y la configuración de la enfermedad, crisis, no es un momento nosogenético
por una parte, y lo que consciente e in- que se una a los anteriores; es más bien
conscientemente sean para el enfermo la ocasión para que todos los que consti-
su idea de sí mismo y su vocación, por tuyen el vector nosogenéticamente deci-
otra? Y consecutivamente: ¿cómo el pa- sivo cobren eficacia especial y conjunta-
pel nosogenético y nosoplástico del mo- mente actúen. De ahí su importancia en
mento autocomprensivo de la dolencia la estructura y en la dinámica de las en-
entra en cooperación unitaria con los fermedades crónicas, sea más orgánica o
restantes momentos, orgánicos o no, de más neurótica su realidad (18).
la nosogénesis en aquel momento estu-
diada? Sin una respuesta suficiente a es- Otros momentos podrán ser descu-
tas interrogaciones, el médico no cono- biertos y descritos en la estructura del
cerá al enfermo de una manera diagnós- vector que decide la génesis y la configu-
tica y terapéuticamente satisfactoria. ración de una enfermedad crónica; son
4. Momento moral. Todo acto huma- estos cinco, sin embargo, los que me pa-
no es constitutivamente moral, sea bue- recen principales. Su descripción por se-
no o malo, inmoral, como suele decirse, parado supone la metódica disección de
el carácter de esa moralidad. Con otras algo que en la realidad del enfermo -en
palabras: la moralidad pertenece de un la paulatina constitución de la situación
modo constitutivo a la estructura de los psicoorgánica morbosa desde una previa
actos humanos; y en tal forma, que la to- situación psicoorgánica hígida- es real-
Teoría 301
echa raíces en la vida del paciente. Aho- objeto formal del diagnóstico. Pese a la
ra el diagnóstic"o ha de ser, pues, formal- abusiva abstracción en que se incurre di-
mente personal, y en él ya no podrá ser ciendo que tal enfermo padece "una
táctico y aceptable, como lo es en tantas neumonía lobar", y tal otro una "menin-
y tantas enfermedades agudas, el escoto- gitis meningocócic,a", estas concisas de-
ma noético del clínico. Tanto menos, nominaciones podrán ser operacional-
cuanto que el marco del tratamiento tie- mente correctas, porque sin otra infor-
ne que ser la invención -la coinvención, mación que ellas mismas puede ser rápi-
más bien, porque siempre será necesaria damente instaurado un tratamiento ver-
a tal efecto la cooperación entre el médi- daderamente eficaz. ¿podrá decirse lo
co y el paciente- del modo de vivir que mismo cuando se trate de un proceso as-
mejor convenga a la dolencia de éste. mático o de una esclerosis coronaria,
aun cuando no sea infrecuente que la ru-
tina clínica y los modos habituales en la
3. EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD comunicación profesional reduzcan a ta-
CRONICA
les rótulos la formulación del juicio diag-
Si así es la enfermedad crónica ¿qué nóstico? Evidentemente, no. Ahora la
deberá el médico diagnosticar en ella? forma del juicio diagnóstico, y más aún
la del verdadero juicio clínico, será ex-
a. Objeto material del diagnóstico plícitamente lo que en todo momento,
incluso en los casos en que la seguridad
El objeto material del diagnóstico y la simplicidad de la terapéutica hagan
será, por una parte, la estructura del vec- tolerable la mera rotulación específica,
tor nosogenéticamente decisivo en el en- por esencia tiene que ser: un conciso re-
fermo de que se trate -por tanto: el des- lato en el que los datos exploratorios ob-
linde metódico de los momentos orgáni- jetivos y subjetivos y los datos biográfi-
cos, psíquicos y personales sensu stricto cos queden expresa y expresivamente
que en tal caso intervengan y el modo de personalizados; en suma, una verdadera
su mutua y unitaria conexión en y con la patobiografía clínica. Díganlo, si no, los
vida entera del paciente- y las peculiari- clínicos para quienes el ejercicio del
dades biográficas de la patocronia. El pensamiento y la disponibilidad de tiem-
objeto material del diagnóstico de cier- po no sean bienes esporádicos.
tas enfermedades agudas puede ser co-
rrecto con sólo muy escasos componen-
tes: placas tonsilares y presencia de baci-
los diftéricos en el frotis faríngeo, en un NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
caso de difteria; defensa muscular en la l. Puede lícitamente llamarse "escotoma" a la in-
fosa iliaca derecha, dolor a la presión en vencible deficiencia de la mente humana ante
el punto de McBurney, vómitos, fiebre y la intelección de la realidad, porque el hori-
leucocitosis, en otro de apendicitis agu- zonte último de tal intelección es siempre la
da. Ahora, en cambio, no puede ser utopía de conocer omnia in omnibus. Toda vi-
sión intelectual de la realidad, y tanto más
correcto si el médico no incluye en él, cuanto más ambiciosa sea, es el fracaso, glo-
mediante las oportunas exploraciones rioso y titánico a veces, de la pretensión de
objetivas y una anamnesis minuciosa e comprehensor, en el sentido teológico del tér-
interpretativa, todos los componentes mino, que late en el alma del hombre. Véase
en el primer capítulo de El sentimiento trágico
que en la constitución y la génesis del de la vida, de Unamuno, un patético testimo-
cuadro clínico han sido consignados. El nio de tal pretensión, latente siempre en cual-
organismo personal que es el sujeto en- quiera de nuestras operaciones cognoscitivas,
fermo aparece ahora ante el médico en por recortado que parezca ser su objeto y por
la plenitud de sus manifestaciones. "positivo" que sea su método.
2. Fl. Dunbar, "Criteria for Therapy in psychoso-
matic Disorders", Psychosom. Med. 6 (1944),
283-286.
b. Objeto formal del diagnóstico 3. P. Laín Entralgo, "La salud de los hombres",
Medicina española LVII (1967), 16-27.
A esa riqueza de elementos constituti- 4. D. Garcia-Sabell, "La salud como utopía",
vos deberá dar expresión adecuada el fano, oct. 1980, 26-28.
Teoría 303
5. E. A. Murphy, The Logic of Medicine (Bal- bre", recogido en Ocio y trabajo (Madrid, 1960)
timore and London, 1976). y el ya citado "La salud de los hombres".
6. Una exposición crítica y actual del empleo del 10. La relación médico-enfermo, págs. 271-277.
concepto de "normalidad" en medicina puede 11. K. Birnbaum, Der Aufbau der Psychosen (Ber-
verse en R. Gross, Medizinische Diagnostik. lín, 1923).
Grundlagen und Prax,is (Berlin-Heidelberg-New 12. Siguiendo la propuesta de X. Zubiri para evi-
York, 1969) (cap. "Fragen des Normalberei-
tar la originaria polisemia del término "soma"
ches"), y en el antes citado libro de E. A.
y para, a la vez, nombrar técnicamente la con-
Murphy (cap. "Disease and normality"). Véase
cepción científica del cuerpo humano, cuando
también A. R. Feinstein, "Clinical Biostatistics.
no hable de la "medicina psicosomática" o del
XXVII. The derangements of the "range of
"movimiento psicosomático" como hechos
normal", Clin. Pharmacol. Ther. 16 (1975), 528.
históricos concretos, procuraré sustituir el
Véase la crítica que de la definición de la sa-
término "psicosomático" por el término "psi-
lud propuesta por la OMS hago en el trabajo
coorgánico".
citado en la nota precedente: la buena salud 13. J. Marías habla del esencial carácter "futuri-
resulta perfectamente compatible con el evi-
zo" de la vida del hombre. Véase Antropología
dente malestar físico de quien ha de vivir en
metafísica (Madrid, 1970).
un ambiente demasiado cálido, con el innega- 14. R. Siebeck, Medizin in Bewegung, págs. 420-
ble malestar mental del examinando que no
421.
sabe responder a lo que le preguntan y con el 15.
Más detalles en mi estudio "La enfermedad
patentísimo malestar social del obrero o el
como experiencia", recogido en el libro Ocio y
profesor que trabajan en una sociedad econó-
16. trabajo.
micamente injusta.
Véase mi libro La relación médico-enfermo,
7. T. Parsons, The social system (Glencoe, Ill.,
17. págs. 252-255.
1951). Véase también mi libro La relación mé-
dico-enfermo. No puedo exponer aquí la varia Th. Sydenham, Dissertatio epistolaris ad Gui-
acogida -por lo general, aceptadora- de la lielmum Cole. Véase mi libro La historia clíni-
descripción del rol social del enfermo pro- 18. ca, 2.ª ed., páfs. 130-131.
puesta por Parsons. Lo que yo intento ahora Sobre las crisis biográficas, K. Jaspers, Allge-
mostrar es tan sólo que el "diagnóstico de la meine Psychopathologie, 8 Aufl. (Berlin-
salud" lleva consigo un componente social. Heidelberg-New York, 1965), Arzt und Kranker
8. En mi libro Teoría y realidad del otro. y Pathosophie, de V. von Weizsacker, y el ya
9. De la antropología de la salud me he ocupado mencionado Lehrbuch der biographischen Ana-
en los artículos "Salud y perfección del hom- lyse, de Clauser. Las obras literarias pueden
servir para el conocimiento de estas crisis.
Capítulo III
21 305
306 El diagnóstico médico
ción al conflicto sea habitual, intensa e los momentos de la realidad del enfer-
individualmente caracterizada es nece- mo y su mundo mencionados o aludidos
sario que el sujeto se halle de algún en el parágrafo anterior; a través de
modo predispuesto a ello; con otras pa- ellos el paciente se muestra al médico
labras, que posea una "personalidad -sean cualesquiera las ideas antropológi-
neurótica" suficientemente acusada. cas de éste- como "persona orgánica".
Poco importa ahora que tal personali- Pero acaso no sea inoportuno recapitu-
dad sea entendida desde un punto de lar ordenadamente, desde el punto de
vista más bien genético o constitucional vista del quehacer diagnóstico, cómo en
(a la manera de Eppinger y Hess, a la de este caso se ofrece al clínico la materia
Kretschmer, a la de Sheldon, etc.), desde sobre que su juicio debe recaer. A mi
un punto de vista más bien biográfico modo de ver, dos puntos deben ser dis-
(sucesivo troquelamiento de ella por cernidos.
obra de las vicisitudes sufridas a lo largo
de la vida, ya desde la primera infancia), l. Inicialmente, el médico puede se-
o, como indudablemente es más certero, guir dos líneas exploratorias: considerar
mediante la adecuada integración de la existencia del enfermo en su totalidad
ambos (tal era el pensamiento del pro- individual-social, poniendo en ejercicio
pio Freud: "la constitución y los aconte- esa abarcadora "atención flotante" de
cimientos -escribió- se asocian en una que habló Freud, y descubrir así una
entidad causal indisoluble: la constitu- conducta que se concreta en síntomas
ción transforma en traumas operantes y somáticos y psíquicos, o ir percibiendo
fija duraderamente impresiones que de uno a uno la serie de éstos, para referir-
otro modo habrían sido banales e inefi- los luego en su mente a la conducta de
caces, y los acontecimientos ponen en la persona que explora, y a través de ella
juego factores de la disposición que sin a la acción nosógena del conflicto origi-
ellos habrían permanecido en estado la- nario. Cuando procede exclusivamente
tente"); lo que fundamentalmente im- orientado por la fisiopatología científico-
porta al médico es que la existencia de natural, el clínico se contenta con expli-
una personalidad neurótica es presu- car los síntomas observados (fiebre, tos,
puesto ineludible para la aparición de la taquicardia, alucinación o idea deliran-
neurosis, y que entre ella y los modos te) reconstruyendo el mecanismo orgá-
normales o hígidos de la personalidad es nico de que esos síntomas son o pueden
continua la transición. Sano y enfermo, ser inmediata consecuencia, o se limita a
orgánico y neurótico: dos pares de con- verlos como datos constitutivos de una
ceptos a los que corresponden modos de especie morbosa clínicamente deslinda-
la realidad del hombre cuya contradis-
da. El médico de orientación psicosomá-
tinción, fácil e inmediata de ordinario,
tica, en cambio, además de atender a esa
ineludible siempre, aunque sometida de
hecho a pautas histórica y socialmente intelección explicativa del síntoma, trata
distintas, sólo como consecuencia de de referirlo comprensivamente a la total
una tácita convención podrá ser realiza- conducta del paciente y luego a la ac-
da en algunos casos. Lo que del bonum ción de un determinado trauma o con-
flicto. Tal es su proceder cuando, por
dicen los escolásticos, que sólo ex integra
ejemplo, sabe poner en relación un de-
causa puede ser predicado, ¿es acaso sorden gástrico ulceroso con la personal
aplicable al sanum? Para el hombre, instalación del gastrópata en su mundo
¿existe, puede existir una sanidad real familiar y laboral.
que no lo sea ex quocumque defectu? Un problema muchas veces planteado
por los estudiosos de las neurosis orgá-
nicas, la llamada "elección del órgano"
11. EL DIAGNOSTICO: OBJETO más correctamente, la localización so-
MATERIAL mática del síntoma-, en esa referencia
del síntoma a su mecanismo fisiopatoló-
El objeto material del diagnóstico de gico, por una parte, y a la conducta psi-
las neurosis se halla integrado por todos cosocial del paciente, por otra, tiene casi
310 El diagnóstico médico
siempre la clave de su solución. Los tra- -desorden variable, claro está, con la ín-
tadistas enseñan que la somatización del dole del síntoma central: una crisis de
conflicto neurótico puede seguir muy asma, un estado de ansiedad o una com-
distintos caminos: el contagio psíquico pulsión obsesiva-, y el dinamismo psí-
(el bostezo en la vida normal, las histe- quico que la anamnesis, el análisis y la
rias de la Salpetriere en la vida patológi- interpretación hayan mostrado ser noso-
ca), el temor excesivo a una afección genéticamente activo.
somáticamente bien determinada (una El desorden neurofisiológico, neuro-
neurosis gástrica por miedo al cáncer de endocrinológico y metabólico subyacen-
estómago), la vida profesional (el tan ci- te a la afección neurótica -el "mecanis-
tado calambre de los escribientes), la fi- mo desde el estímulo simbólico hacia la
jación de la respuesta a determinadas respuesta patofisiológica" de que hablan
experiencias vitales (vómitos neuróticos Kiely, Whybrow, Silberfarb, Amkraut,
como consecuencia de una remota in- y Saloman, el "proceso psicosomático",
gestión de alimentos averiados), la utili- como prefiere decir González de Rivera
zación neurótica de movimientos expre- (5)- sólo puede ser inferido por el clíni-
sivos más o menos conexos con la situa- co en la actualidad desde los resultados
ción conflictiva (las náuseas y los tem- de la investigación experimental neuro-
blores neuróticos, por ejemplo), la apari- fisiológica y neuroendocrinológica, hoy
ción de los síntomas sólo en determina- tan fina y fascinante (6). Es cierto que en
das ocasiones (los provocados por esce- los últimos años han sido descritos sig-
nas que evocan el suceso traumatizante) nos de la "enfermedad psicosomática" a
o la relación simbólica consciente- los que se atribuye un valor significativo
subconsciente entre el órgano y el con- más o menos específico: la pensée opéra-
flicto (interpretación psicoanalítica del toire de P. Marty, la alexitimia de J. C.
estreñimiento o del asma); vías muy dis- Nemiah y P. E. Sifneos (7); pero, a mi
tintas, como se ve, para la mutua refe- modo de ver, tanto el diagnóstico de
rencia del síntoma a la conducta y de la · neurosis como la atribución de un carác-
conducta al síntoma. Pero en no pocos ter acusadamente psicosomático a tal o
casos esa localización se halla canalizada cuadro morboso, sólo mediante un am-
hacia el órgano afecto por la previa exis- plio y variado conjunto de recursos clíni-
tencia de una espina orgánica constitu- cos -una exploración atenta de la totali-
cional o adquirida: la "debilidad orgáni- dad de ese cuadro, el examen de la con-
ca" de Adler, el "talón de Aquiles perso- ducta global del paciente, la inferencia
nal" de que habló J. Bauer. "El órgano de una relación comprensible entre la
marcha hacia la neurosis", había escrito conducta y el conflicto-, sólo así podrán
Freud. El desorden orgánico y la res- hacerse con suficiente seguridad; lo cual,
puesta psíquica al conflicto se asocian naturalmente, no niega el relativo valor
complementariamente en la estructura diagnóstico de los hallazgos psicopatoló-
de la nosogénesis y en la configuración gicos que acabo de mencionar.
del cuadro clínico. Como en el anverso de una moneda
2. Entre el conflicto y la conducta, respecto de su reverso, si es que en un
por un lado, y el cuadro sintomático, por proceso morboso puede llamarse rever-
otro, el objeto material del diagnóstico so al desorden orgánico que constituye
de la neurosis ofrece hoy al clínico dos su causa inmediata, un segundo dominio
dominios de la realidad psicoorgánica debe ser discernido entre el conflicto
del paciente estrechamente conexos en- nosogenétíco de la neurosis y la conduc-
tre sí, y entre sí relacionados ante el ob- ta visible del neurótico: el constituido
servador, diría Weizsacker, como los dos por el dinamismo psíquico que ha de po-
campos que sucesivamente permite ver nerse en juego para que ese conflicto dé
la rotación de una puerta giratoria: el lugar a la enfermedad. Sólo metódica y
desorden neurofisiológico, neuroendo- minuciosamente atendiendo a la anam-
crinológico y metabólico, a la postre bio- nesis y a la interpretación, sea cualquie-
químico, que constituye la causa inme- ra la orientación doctrinal con que se
diata del cuadro neurótico en cuestión practique -freudiana, adleriana, junguia-
Teoría 311
na, etc.- podrá el médico descubrir y uti- viviente en que unitariamente se inte-
lizar esta tan esencial parte del objeto gran el conflicto originario, los síntomas,
.material del diagnóstico, cuando es una el dinamismo psíquico y la conducta-
neurosis la enfermedad diagnosticada. sólo en una patografía en verdad biográ-
fica del paciente puede adquirir forma
real y mentalmente adecuada. "El verda-
III. EL DIAGNOSTICO: OBJETO dero diagnóstico de una neurosis -he-
FORMAL mos oído decir a Siebeck- es la historia
de su tratamiento y su curación"; por
Cobra forma definitivamente diagnós- tanto, el relato técnicamente concebido
tica este conjunto de hallazgos y alcanza y técnicamente compuesto de una vida
el juicio diagnóstico, por tanto, su objeto personal neuróticamente alterada; relato
formal, a través de la serie de ordenacio- en el cual deben ser bien perceptibles
nes, a la vez reales y mentales, bien que los tres modos o grados de la formaliza-
con variable predominio de uno y otro ción diagnóstica, el genérico (enferme-
carácter, en que dicho conjunto se hace dad neurótica), el tipificador (ese que
médicamente inteligible y utilizable. más o menos afortunadamente cumplen
Para lograr tal objetivo, el lenguaje mé- las denominaciones del desorden neuró-
dico de nuestro siglo ha apelado a una tico antes consignadas) y el individual o
serie de denominaciones cuasi o seu- personal (la dolencia, en tanto que forma
doespecíficas, como si el genus neuroti- vitae de una determinada persona orgá-
cum, carente en sí mismo, como vimos, nica) (8).
de precisión clara y distinta, se realizase Dos actitudes, en suma, ante la enfer-
de hecho en entidades clínicas bien des- medad humana y ante el diagnóstico:
lindables entre sí. Según la índole de los aquella en que el enfermo es considera-
síntomas predominantes, se habla de do como organismo personal, puesto
psiconeurosis y organoneurosis; según el que es el desorden orgánico el que en
territorio neurológico y orgánico princi- primer término aparece a los ojos del
palmente afectado por el trastorno, de médico (la exigida por las enfermedades
neurosis de la vida vegetativa, los "estig- preponderantemente orgánicas) y aque-
matizados vegetativos" de que habló van lla otra en que se ve al paciente como
Bergmann, y de neurosis de la vida ani- persona orgánica, porque es vida perso-
mal; según la profundidad del dinamis- nal en sentido estricto la que el médico
mo psíquico que entra en juego, de neu- ante todo tiene en cuenta (la requerida
rosis ocasionales o situacionales y de por las enfermedades preponderante-
neurosis personales; según la etiología, mente neuróticas). Distinción que no
de neurosis traumáticas, como la célebre puede y no debe ser óbice para la cons-
railway-spine, y de neurosis profesiona- trucción de una teoría general del enfer-
les u ocupacionales; según el sentido vi- mar del hombre, ni para el estableci-
tal del trastorno, de neurosis de renta y miento de una epistemología, también
neurosis de valimiento; no contando la general, del conocimiento diagnóstico;
serie de nombres especificadores here- en términos más técnicos, para la elabo-
dados de un pasado más o menos remo- ración de una nosología y una nosognós-
to y todavía vigentes entre los médicos, tica material y formalmente antropológi-
tales como histeria, neurastenia y psicas- cas.
tenia. No pretendo negar la justificación
clínica y la utilidad pragmática de tan
variopinta tipificación del enfermar neu- NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
rótico; pero si el médico es de veras re-
flexivo y exigente, no tardará en advertir l. Sobre la historia del concepto de neurosis, véa-
que la formalización del conocimiento se especialmente el libro de J. M. López Piñero
diagnóstico así obtenida sólo posee ca- y J. M. Morales Meseguer Neurosis y psicotera-
pia. Un estudio histórico (Madrid, 1970).
rácter penúltimo, porque el modo anó- 2. R. Siebeck, "Neurosen", en el Lehrbuch der In-
malo de vivir en que la neurosis prima- neren Medizin, herausg. von H. Assmann, G.
riamente consiste -esto es: la totalidad von Bergmann et al., 3.ª ed. (Berlin, 1936).
312 El diagnóstico médico
3. A. I. Mirsky, "Korperliche, seelische und soziale chosomatic Disorders", en O. W. Hill (ed.), Mo-
Faktoren bei psychosomatischen Storungen", dern Trends in Psychosomatic Medicine (Lon-
Psyche, 15 (1961/62), 26. don, 1970), y P. E. Sifneos, "Problems of Psy-
4. A. Mitscherlich, Krankheit als Konflikt I (Frank- chotherapy of Patients with Alexithymic Cha-
furt a. M., 1967). Trad. cast.: La enfermedad racteristics and Physical Disease", Psychothera-
como conflicto I (Buenos Aires, 1971). PY and Psychosomatics 26 (1975), 65-70. La pala-
5. Véase lo consignado en el capítulo II de la Sec- bra "alexitimia" está formada por los términos
ción II. griegos a, partícula privativa, lexis, habla, y thy-
6. A las indicaciones aludidas en la nota anterior mos, ánimo y sentimiento, y como ya se dijo en
pueden añadirse otras dos exposiciones de páginas precedentes es la dificultad o la impo-
conjunto: los capítulos sobre la neurofisiología sibilidad psíquica para dar expresión oral a los
de las emociones (formación reticular, sistema sentimientos (especialmente, claro está, a los
límbico, hipotálamo), de H. M. Krott y M. J. Po- relacionados con el conflicto nosógeno). El tér-
remba, sobre psiconeuroendocrinología, de H. mino puede dar lugar a confusión, porque el
L. Fehn y K. H. Vogt, y sobre la unidad estruc- prefijo alexi (como en "alexifármaco", del grie-
tura-función en la dinámica del cerebro, los go alexó, apartar, rechazar, defender) significa
tres en el Lehrbuch der Psychosomatischen Me- "lo que preserva".
dizin herausg. von Th. von Uexküll antes men- 8. Entre la casi inabarcable masa bibliográfica de
cionado. Y, por supuesto, Biología y psicoanáli- los trabajos monográficos acerca de las neuro-
sis, de J. Rof Carballo (Bilbao, 1972). sis y el nada escaso número de las publicacio-
7. El concepto y el término de alexitimia, ulterio- nes de conjunto, me limitaré a mencionar el
res a la descripción de la pensée opératoire, de Handbuch der Neurosenlehre und Psychothera-
P. Marty, proceden de J. C. Nemiah y P. E. Sif- pie, dirigido por V. Frankl, V. E. Fr. von Gebsat-
neos, "Affect and Fantasy in Patients with Psy- tel y J. H. Schultz (München-Berlin, 1959).
Capítulo IV
Los dos capítulos precedentes inten- sustantivo hicieron los autores hipocrá-
tan describir epistemológicamente las ticos. Ahora bien: ¿puede afirmarse que
dos líneas y los dos campos en que las la combinación de uno y otro ofrece una
exigencias habituales de la práctica clíni- primera clave para la construcción de
ca dividen el ejercicio de diagnosticar. una epistemología del diagnóstico ade-
Es patente la unidad sistemática de las cuada a la medicina actual? Si se afina
ideas que a uno y otro sirven de funda- y profundiza suficientemente la inte-
mento. Con todo, tal vez no sea ociosa lección del uno y el otro, tal vez sí. Veá-
una recapitulación metódica de los prin- moslo.
cipios y los conceptos que esencialmen-
te componen la epistemología del diag- 1. DIAGNOSTICO COMO "DISTINCION"
nóstico médico -mejor: del juicio clíni-
co-, cuando de manera integral se la Dia en el sentido de distinguir; diag-
considera. He aquí sus puntos princi- nóstico médico, por tanto, como conoci-
pales: miento técnico de un modo de enfermar
-individual o típico- que permita distin-
guirle de cuantos a él se asemejan, y
l. EL "DIAGIGNOSKEIN" como ejercicio de la inteligencia para el
buen cumplimiento de ese cometido.
Enlacemos la etimología y la semánti- Pero ¿en qué puede asemejarse a los de-
ca. El verbo diagignóskein y el sustantivo más un modo de enfermar y en qué se
abstracto diágnósis, términos de los que distingue de ellos? Tres deben ser los
proviene nuestro adjetivo sustantivado términos de la respuesta.
"diagnóstico", aluden a la vez a un cono-
cimiento distintivo o discriminatorio 1. Un modo de enfermar se asemeja
(conocer una cosa distinguiéndola de las a todos los restantes, en cuanto que to-
que a ella se parecen) y a un conoci- dos realizan el modo de vivir a que da-
miento intensivo o penetrador (conocer mos los nombres de "estar enfermo" o
una cosa a través de su apariencia y has- "enfermedad", y en cuanto que, también
ta donde nuestra inteligencia pueda ac- como todos los restantes, genéricamente
ceder). Vimos en la primera parte de se distingue el modo de vivir que desig-
este libro cómo ambos sentidos se fun- nan los nombres "estar sano" y "salud".
den en el empleo que de ese verbo y ese Un lógico antiguo diría que la enferme-
313
314 El diagnóstico médico
dad y la salud son para el médico los dos manera pertenecen al resto de las enti-
"géneros supremos" de la realidad que dades clínicas así denominadas. Sabe-
como médico primariamente le incum- mos que esa semejanza puede ser pura-
be: el hombre en cuanto sano y enferma- mente sintomática (especies morbosas
ble y en cuanto enfermo y sanable. sydenhamiamas), o referirse a la lesión
Tal semejanza y tal distinción hacen anatómica, al desorden energéticoma-
que el diagnóstico genérico -el ejercicio y terial, al agente causal, al hábito naso-
el resultado de distinguir técnicamente genéticamente activo o al mecanismo
entre el género supremo de la enferme- génico de la enfermedad (especies mor-
dad y el género supremo de la salud- bosas anatomoclínicas, fisiopatológicas,
sea, así en el orden del tiempo como en etiológicas, psicosociales, genéticas). Sa-
el orden de la importancia, la primera bemos asimismo que hay muchas dolen-
de las tareas del diagnóstico médico. cias cuya especificación es problemática
Aunque, como tantas veces sucede, no lo o imposible (los problem-patients y gran
advierta el clínico con claridad y refle- parte de los neuróticos). Sabemos, en
xión suficientes. fin, que incluso en las enfermedades me-
En páginas anteriores han sido ex- jor especificables, la ordenación de los
puestas las líneas fundamentales del complejos sintomáticos (los clusters, en
diagnóstico del estado de salud y del es- el sentido de Feinstein) mediante un dia-
tado de enfermedad in genere, así como grama de Venn puede ser y será con fre-
las razones por las cuales debe ser admi- cuencia más útil que la apelación a las
tida la existencia de una transición con- etiquetas específicas tradicionales. Con
tinua entre uno y otro, así en las enfer- todo, la distinción entre la especie mor-
medades preponderantemente orgánicas bosa que ante un paciente se sospecha y
(somatopatología de la vida cotidiana y las que a ella parezcan ser más próximas
del estado vital que los galenistas latinos (el llamado diagnóstico diferencial) sigue
llamaron corpus neutrum) como en las siendo clínica y terapéuticamente útil. El
dolencias preponderantemente neuróti- dia del diagignóskein helénico adquiere
cas (psicopatología de la vida cotidiana, así nueva y más amplia significación.
dando a esta expresión un sentido más 3. En tanto que afección individual y
amplio que el que Freud le dio). Surge personal, todo modo de enfermar se dis-
aquí de nuevo el problema de la simula- tingue de cualquiera de los restantes; y
ción de la enfermedad, cuando el fingi- tanto por la eventual asociación de enti-
miento del simulador no queda en ser dades morbosas diferentes en el cuadro
burda superchería. Dos interrogaciones clínico (insuficiencia del corazón dere-
para los médicos reflexivos: ¿cuándo po- cho y edema pulmonar), por la posible
drá afirmarse que no es psicópata un si- existencia en él de síntomas anómalos
mulador habitual?; en el curso de un ge- (bacilosis de Eberth apirética), por la in-
nuino proceso morboso, sea orgánico o tensidad o cuantía de los síntomas y los
neurótico, ¿cuántas veces puede un clíni- signos observados (fiebre más o menos
co atento observar que el enfermo exa- intensa, glucemia más o menos alta) y
gera o disminuye la intensidad de su por el ritmo y el orden cronológico de
reacción personal a la dolencia que pa- sus manifestaciones (rapidez o lentitud
dece? No sería improcedente en estos mayores que las habituales, alteraciones
casos hablar de una simulatio minar; ac- en la ordenación temporal de los sínto-
cidente que, cuando se produce, debe mas y los signos que en cada especie
matizar el contenido del juicio diagnósti- morbosa se considera típica), como por
co, si en verdad se pretende que éste sea la reacción personal del paciente a su
suficientemente fino. dolencia (enfermos "aparatosos" y enfer-
2. Todo modo de enfermar se aseme- mos "sufridos", enfermedad como casti-
ja también a los que con él, y cualquiera go, prueba o reto) y el modo de la perte-
que sea la realidad que a esta vieja no- nencia de la afección morbosa a la bio-
ción nosográfica se atribuya, constituyen grafía del sujeto (posible relación que
una misma especie morbosa; y se distin- con ella tengan el hecho mismo de en-
gue, por tanto, de los que de una u otra fermar y el cuándo, el dón<Je y el cómo
Teoría 315
Que en unos casos sea preponderante- en que sus palabras nombren precisa y
mente orgánico el mecanismo en cues- correctamente los sentimientos que su
tión (por ejemplo, el que determina la alma está viviendo.
exaltación del reflejo patelar en un sín-
drome piramidal) y en otros preponde- Diagnóstico de cuadros clínicos, diag-
rantemente psíquico (por ejemplo, el nóstico de mecanismos psicoorgánicos,
que da lugar a la aparición de una idea diagnóstico de ultimidades existenciales;
obsesiva), en modo alguno altera, como éstos son los niveles de la realidad hu-
sabemos, la validez de la regla preceden- mana que sucesivamente descubre el
te; porque algún factor psíquico (el esta- médico actual cuando su mente entien-
do de la atención del enfermo) opera en de el dia del diagignóskein como consig-
la exaltación del reflejo patelar que el na para una penetración en la profundi-
clínico provoca y observa, y algún fac- dad del enfermo.
tor orgánico (determinadas alteraciones Ahora bien, una consideración atenta
neurofisiológicas, todavía no bien cono- de estos dos modos de concebir el diag-
cidas) subyace a la puesta en marcha de nóstico pone ante nuestros ojos algo que
una idea obsesiva. En cualquier caso, la el conocimiento médico ha sido siem-
realidad de este segundo plano del diag- pre, pero que sólo el pensamiento de
nóstico en profundidad no es, como la nuestro siglo ha sabido advertir con cla-
del primero, intuible, y sólo puede ser ridad: el carácter esencialmente operati-
conocida mediante una inferencia men- vo de ese conocimiento.
tal -científica y razonada, desde luego-
de lo que en el seno del organismo ha
tenido que suceder para que el síntoma 11. CONOCER Y ACTUAR
o el signo se hayan hecho directamente
observables. El modo de la certidumbre El conocer y el actuar en el diagnósti-
del conocimiento es ahora la probabili- co médico. Vimos en páginas anteriores
dad, porque sólo probable puede ser que sólo mediante la participación acti-
para el clínico la real y efectiva existen- va en la vida de otro hombre es posible
cia del mecanismo psicoorgánico que la conocerle como sujeto personal, y no
inferencia de su mente haya podido en- como simple objeto. Pues bien, esto es lo
trever. que se nos hace patente cuando la dis-
3. Conjetura interpretativa de lo que tinción diagnóstica pasa de ser específi-
más allá de la intuición directa y de la ca -la propia del diagnóstico diferen-
inferencia científica es y significa la do- cial- a ser individualizadora y personali-
lencia en el fondo de la persona enfer- zadora, y cuando la penetración diagnós-
ma: la enfermedad como dolor que trae tica en profundidad se mueve desde la
consigo el nudo hecho de ser hombre o superficie del caso clínico hacia su hon-
como imprevisto riesgo de morir; algo, dura psicoorgánica y personal. Examine-
en suma, que pone al enfermo y al médi- mos, pues, este esencial momento de la
co ante un dilema irrebasable: o sentido, realidad y la epistemología del conoci-
o enigma, el sentido que la interpreta- miento diagnóstico.
ción del uno y la del otro, coincidentes
entre sí o entre sí dispares, puedan en
1. CONOCIMIENTO DISTANTE
aquel caso alcanzar, o el e:oigma -a la Y CONOCIMIENTO INSTANTE
postre, el misterio- que siempre es el he-
cho de enfermar, allende todo su posible Dos modos esencialmente distintos
sentido racional, cuando sin palabras se deben ser distinguidos en el acto de co-
pregunta el paciente en el seno de su nocer científicamente la realidad sensi-
intimidad: "¿por qué precisamente yo?; ble. En uno, los sentidos y la mente se li-
¿por qué precisamente ahora?" En efec- mitan a contemplar desde fuera -sin in-
to, sólo por vía de interpretación y por tervenir, por tanto, en la estructura de
modo de conjetura es posible acceder a su realidad- la cosa que se quiere cono-
esta secreta zona de la realidad del en- cer: es el conocimiento distante del mero
fermo, aunque pueda haber ocasiones observador; el botánico que clasifica una
Teoría 317
la educación, sea cualquiera la materia ca del paciente-, y sin que tal interven-
de ella, y la ayuda técnica, una de cuyas ción se realice como cooperación inter-
formas, acaso la más caracterizada, es la personal, el médico no puede obtener
asistencia médica. Y si la actividad diag- un verdadero juicio diagnóstico o un jui-
nóstica es el aspecto cognoscitivo de di- cio clínico digno de este nombre. Dando
cha asistencia y de la peculiar relación forma y sentido diferentes a una expre-
interpersonal que en ella se establece, a sión de P. Marty antes mencionada, no
su estructura -y por consiguiente a su parece inadecuado decir que la activi-
epistemología- habrán de pertenecer dad mental del médico cuando diagnos-
como notas esenciales estas cuatro: tica es una connaissance opératoire.
La concepción puramente científico-
natural del diagnóstico médico -la vi-
a. Carácter técnico sión de éste como un saber científica-
Ser técnica. Sin saber racionalmente mente equiparable a los obtenidos por
qué se hace y por qué se hace aquello el físico, el químico y el biólogo "puro",
que se hace, sin la posesión y el ejercicio y cuya ulterior aplicación permitiría un
de la conciencia metódica que tal proce- tratamiento correcto- afirmaba, desde
der exige y sin el concurso de la ciencia luego, la relación entre él y la operación
cosmológica y antropológica sobre que terapéutica; pero uno y otra se hallarían
el saber hacer técnico se apoya -la epis- regidos por estatutos epistemológicos
témé subyacente a la verdadera tékhné, esencialmente distintos entre sí: el diag-
dirían los antiguos griegos-, no puede nóstico sería una forma particular del
llamarse con propiedad "diagnóstico" o modo de conocer propio de la "ciencia
"juicio clínico" al conocimiento del en- pura"; el tratamiento, una forma singu-
fermo que desde los autores hipocráti- lar del modo de actuar propio de la
cos pide la asistencia médica. Tal fue la "ciencia aplicada"; con lo cual, la bondad
razón por la que propuse dar el nombre del diagnóstico dependería exclusiva-
de '.:Dominación cuasidiagnóstica" al em- mente de su manera de cumplir la pre-
pleo de fórmulas verbales para la desig- sunta pertenencia de su enunciado al
nación de los modos de enfermar, cuan- "puro saber científico", y en el talento
do el contenido de ellas y la vía para ob- para lograr que tal pertenencia fuese
tenerlas no pasan del mero empirismo o evidente y plena consistiría la excelencia
delatan la persistencia de la mentalidad intelectual del clínico. Análogamente, el
mágica. En suma: la actividad diagnósti- clínico orientado por la mentalidad cien-
ca debe ser formalmente técnica, en el tífico-natural sabe que con su explora-
sentido originario de esta palabra. Ni si- ción -por ejemplo: con la práctica de
quiera cuando el médico se ve obligado una prueba funcional- puede a veces in-
a proceder "más acá" de la noción de es- tervenir operativamente en el estado del
pecie morbosa, y por (anto a regir su organismo del enfermo, para obtener de
conducta terapéutica mediante los "en- él una respuesta diagnósticamente signi-
juiciamientos de situación" de que ha- ficativa; pero, como consecuencia nece-
blan Braun y Wieland, ni siquiera enton- saria de esa mentalidad, entiende dicha
ces deja de ser racional y metódica la respuesta como pura "reacción biológi-
conducta diagnóstica del verdadero mé-\ ca", y equipara así su intervención a la
dico. Aunque, como es obvio, la raciona- del físico experimental y a la del biólo-
lidad y el método no puedan preservar J go, cuando aquél sirve de modelo a
del error. · éste. El juicio diagnóstico se apoyaría,
pues, sobre dos series de datos: meras
b. Carácter cooperativo observaciones factuales (color ictérico,
estertor crepitante, cifra de la colesteri-
Ser cooperativa. Sin que en su proce- nemia, etc.) y reacciones biológicas en-
der ante el enfermo se fundan el cono- tendidas mediante la concepción fisico-
cer y el actuar -de otro modo: sin su in- química del organismo (glucemia provo-
tervención activa, en tanto que sujeto cada, reflejo patelar, electrocardiograma
cognoscente, en la realidad psicoorgáni- de esfuerzo, etc.).
Teoría 321
Pues bien, una consideración atenta cial carácter técnico, ocupa una posición
de la actividad diagnóstica permite des- intermedia entre la "relación diádica" y
cubrir en ella: "coefusiva" de la comunicación amistosa
y la "relación objetivante" o "distante"
1. Que el diagnóstico no es un saber del lavado de cerebro y la manipulación
científico puro, cuya aplicación permite política de la conducta humana. La coo-
la recta acción terapéutica, sino que es peración del enfermo es de ordinario
por esencia actuación del médico sobre casi enteramente pasiva y objetual, se li-
la realidad del paciente, y que tal actua- mita al voluntario ofrecimiento del cuer-
ción posee, pequeño o grande, un esen- po a la exploración del médico, y llega a
cial n,omento terapéutico. En tanto que ser casi puramente activa e interperso-
buscado (exploración) y en tanto que nal, cuando en el curso de la anamnesis
establecido (formulación), y cualquiera se hace auténtica confidencia la comuni-
que sea el modo con que la formulación cación del paciente con la persona que
haya sido hecha (rotulación mediante el le explora. Por su parte, la cooperación
nombre de una especie morbosa o relato del médico será unas veces meramente
técnicamente biográfico), el diagnóstico receptiva, cuando se limite a ver un tinte
es siempre y por sí mismo, como dice ictérico o a oír un soplo cardiaco, y otras
Wieland, a la vez un "aserto singular" resueltamente interpersonal, cuando el
(Singuldraussage: aserto relativo a un in- coloquio anamnéstico sea formalmente
dividuo y a una situación vital determi- interpretativo, además de ser testifical.
nada) y un "elemento de actuación" Pero un examen detenido y sensible de
(Handlungselement); no, por tanto, un lo que en la actividad diagnóstica acon-
"aserto teorético", análogo a los que en tece hará ver que hasta en la mera pres-
su conocimiento de la realidad establece tación de su cuerpo, por el lado del en-
el hombre de ciencia, sino un "aserto fermo, y en la pura recepción de lo per-
práctico" o "pragmático", cuya vincula- cibido, por el lado del médico, es última-
ción al momento temporal en que ha mente cooperativa la relación entre am-
sido formulado (a su oportunidad, a su bos.
kairós, diría un hipocrático) le hace 3. Que en la cooperación médico-
esencialmente irrepetible e irrevocable; enfermo en que la actividad diagnóstica
porque cuando la rectificación sea nece- tiene su nervio, la actuación del médico
saria, tendrá que consistir en un nuevo posee carácter de "pregunta" y la reac-
diagnóstico, referido a otra situación vi- ción del enfermo carácter de "respues-
tal del enfermo, ante la cual el médico se ta". Muéstrase así directamente la terce-
verá obligado a tener en cuenta las con- ra de las notas esenciales de dicha activi-
secuencias a que el ineludible efecto dad.
operativo del primer diagnóstico (en
tanto que conocido por el enfermo o en
c. Carácter responsivo
cuanto que determinante de una con-
ducta terapéutica) haya dado lugar. El Ser responsiva. Parece conveniente
diagnóstico, en suma, es actuación cuan- distinguir con cierto rigor entre "reac-
do ayuda a conocer y actúa positiva o ción" y "respuesta", términos frecuente-
negativamente como agente terapéutico. mente usados como equivalentes por
Como solía decir E. von Leyden, "el pri- biólogos y médicos. En el lenguaje ordi-
mer acto del tratamiento es el de dar la nario, la mera reacción, palabra cuyo
mano al paciente". ámbito semántico es muy amplio y di-
2. Que la actuación del médico en el verso (reacciones mecánicas, químicas,
proceso del diagnóstico es siempre coo- biológicas, humanas individuales, huma-
perativa: acontece y es conocida en el nas sociales), es con frecuencia denomi-
seno del peculiar modo de la vincula- nada respuesta: respuesta de un sistema
ción interpersonal a que damos el nom- en equilibrio a una acción exterior, res-
bre de "relación médico-enfermo"; rela- puesta del corazón de rana a la digitoxi-
ción que, como en otra parte creo haber na, respuesta del organismo del cobaya
demostrado (7), y en virtud de su esen- a la inyección de tal o cual antígeno.
22
322 El diagnóstico médico
cuantía del agente causal más intensa creencia son los fines que los tratadistas
y centralmente eficaz; índole y localiza- atribuyen a la epistemología. Los capítu-
ción del desorden orgánico a que como los precedentes han dado amplia res-
causa inmediata de la enfermedad ese puesta parcial a estas exigencias, en lo
agente haya dado lugar; acción modula- que al diagnóstico médico concierne. Sa-
dora de la subjetualídad substante y su- bemos ya, en efecto, qué zona de la reali-
prastante del enfermo-, será atribuible dad es conocida mediante la actividad
que el cuadro morboso tenga una apa- diagnóstica (el estado de salud, hígido o
riencia de algún modo susceptible de re- morboso, de un organismo personal o
ducción a "especie morbosa" o en modo una persona orgánica), cómo esa zona
alguno tipificable. Esta reconstrucción de la realidad debe ser conocida (me-
explicativa y comprensiva del proceso diante el ejercicio de un conocimiento
morboso permitirá al clínico entenderlo operativo intrínsecamente ordenado a la
científicamente desde el momento de su ayuda técnica del semejante, hállese éste
causación y -con estimable probabilidad sano o enfermo) y cuál debe ser el alcan-
de acierto- prever el comportamiento ce de dicho conocimiento (el determina-
psicoorgáníco de la persona enferma do por la tensión dinámica entre el sa-
consecutivo al tratamiento y a la acción ber puramente científico y el saber efi-
de las eventuales incidencias, explorato- cazmente terapéutico; tensión cuyo nivel
rias o azarosas, a que su realidad pueda y cuya forma varían mucho, claro está,
ser sometida. En cualquier caso, sólo con la formación intelectual y los recur-
será verdaderamente médica la pesquisa sos técnicos del médico). Para completar
en profundidad cuando lleve en su seno lo expuesto, tal vez convenga añadir al-
verdadera voluntad de ayuda terapéuti- gunas consideraciones sobre lo que el
ca. Recuérdese lo dicho. "conocer científicamente" debe ser para
¿Quiere decir esto que el clínico debe quien reflexivamente quiera practicar el
abstenerse de profundizar y sutilizar su diagnóstico.
pesquisa diagnóstica, cuando -siendo, Suele el médico entender su asisten-
por supuesto, éticamente aceptable- cia al enfermo, antes lo apunté, como
ésta le lleva a resultados carentes de la suma de dos actividades sucesivas y
consecuencia terapéutica? Por ejemplo: cualitativamente distintas entre sí: una
ante una enfermedad viral, y si sus re- científica, el diagnóstico, porque genui-
cursos técnicos le permiten realizar tal namente científico parece ser el conoci-
empeño, ¿prescindirá el médico de iden- miento médico de la realidad de un en-
tificar la especie del virus en cuestión, fermo, cuando quien lo emprende ha sa-
sólo porque la terapéutica actual no per- bido cumplir lo que enseñan los buenos
mita combatirlo con remedios específi- libros de semiología y patología; otra
cos? En modo alguno. Esa identificación práctica, el tratamiento, reducible en
no es médicamente diagnóstica en la ac- esencia a la aplicación del saber diag-
tualidad, desde luego; pero acaso su es- nóstico, según lo que sobre el caso digan
tablecimiento sirva en el futuro para ins- los buenos libros de farmacología y tera-
taurar con conocimiento de causa un péutica. Hay, desde luego, diagnósticos
tratamiento específicamente eficaz. En no suficientemente científicos, los llama-
medio de esta tensión entre un "saber dos "provisionales", "de impresión", etc.;
realmente médico" (de segura eficacia pero sólo lo son, se piensa, por la defi-
en el presente) y un "saber puramente ciencia técnica de quien los ha estableci-
científico" (acaso utilizable en el futuro) do o por la insuficiencia en que a tal res-
debe moverse el clínico investigador. pecto todavía se hallen las ciencias mé-
dicas. La medicina, en suma, sería una
"ciencia aplicada", como la ingeniería in-
III. EL DIAGNOSTICO dustrial pueda serlo respecto de la "cien-
Y LA CIENCIA cia pura" que es la física. Las "ciencias
puras" del saber médico -física, química
Determinar la naturaleza, los límites y y biología, más el conjunto de las que en
la validez de un conocimiento o de una las Facultades de Medicina suelen ser
Teoría 325
Desde su nacimiento mismo se halló las naturales (la urea de Wohler, la glu-
el saber técnico, la tékhné, esencialmente cosa de E. Fischer), produce otras que
unido a la razón, al lógos; baste recordar antes no existían en la naturaleza (fár-
la definición de Aristóteles en la Etica a macos sintéticos, macromoléculas, etc.).
Nicómaco, "hábito productivo (tocante a De la técnica hoy conducente a la obten-
la producción, poíésis, de algo) acompa- ción del diagnóstico ¿podrá decirse otro
ñado de razón verdadera" (1.140 a 20), tanto? El ideal de la actividad diagnósti-
con la cual tan bien expresó el común ca del médico, conocer la realidad del
sentir de su pueblo. "Recta razón de las enfermo tal cual ella es, ¿ha sido o no ha
cosas que pueden hacerse", dirán los es- sido superado por la técnica diagnóstica
colásticos que es la ars, término con que actual? Habrá que examinarlo.
los romanos latinizaron la tékhné helé- La segunda de esas novedades con-
nica. La racionalidad en el hacer, y en cierne a la realidad sobre que la acción
consecuencia la lógica, pertenecen por técnica opera. Regida por su paradigma
esencia a la técnica. En esto no ha perdi- antiguo o por su paradigma moderno, la
do validez la enseñanza de los antiguos: técnica diagnóstica del médico tenía
conocer y seguir "las reglas del arte" es como meta la recta visión del desorden
todavía el primer deber de los que quie- orgánico en que la enfermedad -el ens
ren hacer bien una cosa. Pero sin men- morbi, diría Virchow- parece objetiva-
gua de tal validez, acontece que esa mente consistir. Pero cuando la realidad
esencial conexión entre técnica y lógica diagnosticada es en primer término la
muestra hoy, y más en lo tocante a la alteración morbosa de la vida de una
medicina, varias importantes novedades. persona, no sólo el ocasional desorden
Por lo menos, tres. de su organismo, ¿podrán ser adecuadas
Atañe la primera al alcance y al conte- la técnica y la lógica tradicionales?
nido de la acción técnica. La poíésis que A la lógica misma se refiere, en fin, la
ejecutaba la tékhné de los antiguos no tercera novedad. La concepción tradicio-
pasaba de ser una acción imitadora: mí- nal del diagnóstico ha solido entender la
mésis, imitación de la naturaleza (Aristó- actividad mental del médico según los
teles, Fis. 1447 a). La producción a que esquemas de la lógica a que también se
tantas veces llega la técnica actual es, en da el nombre de "tradicional": la ante-
cambio, el resultado de una acción crea- rior a la obra innovadora de los mate-
dora: además de sustancias idénticas a máticos G. Boole y G. Frege. Aristotélica
327
328 El diagnóstico médico
329
330 El diagnóstico médico
él parezca ser anómalo, malamente po- tre las cardinales, veo yo: 1.0 La mirada
drá lograr diagnósticos correctos. Pero si inquisitiva. Expresa la insatisfacción del
la objetivación inspectiva del cuerpo es mirante con lo que actualmente ha per-
para el diagnóstico práctica necesaria, cibido, y la más o menos ansiosa búsque-
¿podemos decir que sea práctica sufi- da de lo que más allá de los ojos y el ros-
ciente? Evidentemente no, por dos razo- tro del otro pueda haber. El otro apare-
nes principales: porque la "parte" así ob- ce ahora como objeto, pero como objeto
servada -color de la piel, tamaño de la inacabado, y por tanto abierto a la ulte-
pupila, movimiento de las piernas en la rior posibilidad de mostrarse como lo
marcha, etc.- pertenece al "todo" que es que realmente es, como sujeto personal.
un cuerpo humano viviente, y porque, 2.0 La mirada objetivante en sentido es-
poniendo su vista sobre el enfermo, el tricto. En ella el percipiente se detiene
médico tendrá que mirarle a los ojos, no provisionalmente en lo percibido, y con
sólo mirarle los ojos; por tanto, cruzar la una intención posesiva más o menos in-
mirada con él. Acciones ambas que con- tensa y, según los casos, muy diversa-
fieren a la inspección clínica su condi- mente orientada -cognoscitiva, retadora,
ción formalmente humana y, sépalo el envolvente, destructora, concesiva, fasci-
médico o no lo sepa, la llevan, más allá nante, lúdica, irónica, etc.-, lo organiza
de la percepción objetivante, a la per- en su vida y lo contempla desde su pro-
cepción interpersonal. Examinémoslas pio yo. A la mirada objetivante y sólo a
una a una, comenzando -puesto que cro- ella se refieren los célebres análisis del
nológicamente siempre es anterior- por acto de mirar a otro que Sartre expuso
la segunda de ellas. filosóficamente en L'étre et le néant (con-
versión intencional del otro en pura na-
1. LA MIRADA ENTRE DOS HOMBRES turaleza, robo de su libertad) y teatral-
mente en Huis-clos (con su célebre sen-
El médico cruza su mirada con la del tencia "El infierno es los otros"). 3.0 La
enfermo. ¿podemos decir que este acto mirada abierta o receptiva. Percibo obje-
sea clínicamente indiferente? En modo tivamente al otro y lo contemplo; pero
alguno. Veamos, si no, todo lo que psico- mi intención no es ahora posesiva, sino
lógica y somáticamente puede suceder aceptadora. Mirándole así, mis ojos son
cuando dos hombres se miran entre sí, y puertas abiertas a todo lo que el otro
situemos dentro de ese marco de posibi- sea, haga o diga. Como en el caso de la
lidades las que de ordinario se dan cuan- mirada inquisitiva, aunque por modo
do esos dos hombres son un enfermo y contrario, el hombre a quien miro me es
un médico. ahora objeto ampliamente inacabado,
Concebida como vector central o pun- realidad productiva de sí misma y desde
ta de flecha de una totalidad expresiva sí misma, y por tanto muy próxima ya a
no sólo "mirante" -la que constituyen el dejar de serme puro objeto. 4.0 La mira-
resto del rostro y la actitud y el movi- da instante o petitiva. En ella, la realidad
miento del cuerpo entero-, en la mirada del otro no me es ya meramente objeti-
es preciso distinguir la intención y la va. Lo que en dicha realidad percibo se
profundidad, y a continuación tener en me presenta, desde luego, como objeto
cuenta que el análisis de cada uno de es- visual; pero lo que de ella no percibo, lo
tos dos respectos principales permite que hay más allá de mi mirada, es para
discernir, más o menos puros, varios mí, más que campo de pesquisa, manan-
modos típicos de mirar al otro y otras tial de posibilidades imprevistas, centro
tantas consecuencias de la mirada. fontanal que conmigo puede ser o no ser
generoso de sí mismo. 5.0 La mirada au-
a. La intención y sus modos todonante o efusiva. En tal caso, yo no
Desde el punto de vista de la intención miro al otro sólo o principalmente para
del que mira -esto es: de lo que éste, verle, sino para entregarle algo de mí
consciente o inconscientemente, quiere mismo. Su realidad sólo en un sentido
con ese acto lograr- la mirada puede ser metafórico me es objeto (cuando, por
muchas cosas distintas. Hasta cinco, en- ejemplo, digo que alguien "es objeto de
Teoría 335
cuerpo. A través de lo que ésta le haga vio a todas las ulteriores vicisitudes de
ver y oír -por tanto, a través de los ges- su relación con él.
tos y las palabras con que el enfermo ex-
presa su personalidad y su situación-, el
2. LA PARTE MIRADA Y LA VIVIENTE
buen médico trata de llegar al alma de
TOTALIDAD DEL CUERPO
su paciente, para en ella descubrir, si
puede, el ocasional contenido de la con- No sólo porque el médico cruza su mi-
ciencia de éste, en tanto que enfermo, y rada con el enfermo es insuficiente la
el fondo más o menos consciente de que inspección meramente objetivadora del
proceden sus intenciones íntimas: auten- cuerpo de éste; también lo es porque la
ticidad o simulación del estado morbo- parte así observada pertenece a un todo,
so, apropiación o no apropiación de la la integridad de ese mismo cuerpo, y
enfermedad padecida, etc. Recuérdese lo porque ser viviente y ser humano son
anteriormente dicho acerca de la pro- dos notas esenciales del "todo" que el
fundidad de la mirada. médico contempla.
3. Una intención objetivante. Cuando Quiere esto decir que la significación
el médico encuentra lo que en su inqui- vital, y por tanto diagnóstica, de lo que
sición busca o cuando por azar descubre visualmente se observa en una parte de
algo que no buscaba, el hallazgo aparece la superficie corporal o en la totalidad
objetivamente ante él, y su mirada debe del cuerpo del enfermo -un temblor, un
realizar la intención -distanciamiento tipo de marcha, una posición determina-
mental, atención perceptiva y distintiva- da, etc.- puede en alguna forma depen-
que la objetivación por esencia requiere; der del estado en que la psique del en-
todo ello sin mengua de la condición en- fermo se encuentra durante la explora-
volvente y acogedora que siempre debe ción, y por tanto de la situación vital
tener la presencia del médico ante el en- -biográfica, social, etc.- por que enton-
fermo. "Lo peor de los médicos -escribió ces atraviesa su persona. Observación
con punzante agudeza Ramón Gómez de ésta que nos obliga a distinguir, entre los
la Serna- es que le miran a uno como si que recoge la inspección clínica, dos ór-
uno no fuera uno mismo"; de los médi- denes de datos:
cos, habría que añadir, que sólo con mi-
rada objetivante e inquisitiva saben con- l. Aquellos cuya significación queda
templar el organismo personal del enfer- clínicamente agotada -en la medida, al
mo. Cuando la mirada del médico en- menos, en que el ocasional estado de la
vuelve la existencia menesterosa del pa- ciencia del organismo permita entonces
ciente explorado y comprensivamente hacerlo- por la pura apariencia objetiva
trata de penetrar en su alma, entonces del dato mismo y por la explicación ana-
ese enfermo, no hay duda, sentirá que le tomopatológica y fisiopatológica que de
están mirando a él mismo y según lo que él quepa dar. He aquí el tinte ictérico de
él mismo es. una piel o la deformación facial consecu-
tiva a una parálisis total e irreversible
En suma: mediante su mirada al enfer- del séptimo par craneal. En estos dos
mo, el médico percibe algo en el cuerpo casos, ¿qué es el dato inspectivamente
de éste y da algo a su persona. Percibe al- observado? Algo distinto en cada uno de
teraciones estáticas de la totalidad del ellos, desde luego, mas también algo se-
cuerpo o de una parte de él (en el color, mejante. El tinte ictérico es un accidente
en la forma, en el volumen, en la acti- reversible, determinado por el depósito
tud), alteraciones dinámicas de carácter terminal de pigmentos biliares en el te-
no expresivo (el temblor de la esclerosis gumento y en las mucosas. La parálisis
en placas, el nistagmus, etc.), expresio- facial es un accidente irreversible, en el
nes estáticas (actitudes expresivas más o que se manifiesta la muerte definitiva de
menos fijadas) y expresiones dinámicas una parcela del sistema nervioso; irre-
(mímica, gestos voluntarios o involunta- versible, porque frente a la lesión cicatri-
rios). Y da por otra parte al enfermo za! allí constituida -frente a la realiza-
-debe darle- un ámbito de refugio pre- ción terminal de la enfermedad como es-
Teoría 333
tan sólo por ser fundamento material de guiente abanico de concreciones moda-
la corporeidad del sistema, y no al revés. les: el cuerpo como conjunto de instru-
El organismo es, pues, el subsistema mentos (instrumentos de sustentación
orgánico -organizador, configurador y de reproducción, de indicación, de ejecu'.
somático- del sistema psicoorgánico que ción, de expresión y de fruición; de los
es el cuerpo viviente del hombre. Así, to- que pueden ser respectivos ejemplos el
das las actividades de las diversas notas aparato digestivo, los órganos sexuales,
en que se diversifica la unidad de ese sis- los órganos de los sentidos, el brazo y la
tema constituyen una sola actividad: "Es pierna, la mano que saluda, las diversas
lo que -concluye Zubiri- expreso dicien- zonas erógenas), como fuente de impul-
do que la actividad humana es unitaria- sos (pulsiones biológicas elementales,
mente psicoorgánica en todos, absoluta- instintos), como causa de sentimientos
mente todos sus actos. Esta unitariedad (desde la cenestesia hasta el dolor o el
no significa tan sólo que la actividad hu- bienestar localizados), como carne ex-
mana es a la vez orgánica y psíquica, presiva (manifestaciones diversas -cons-
porque esto supondría que hay dos acti- cientes o inconscientes, directas o indi-
vidades, una psíquica y otra orgánica. Lo rectas- de la condición humana y del es-
que afirmo es exactamente lo contrario, tado anímico), como realidad simbólica
a saber, que no hay sino una sola y la (el cuerpo o una de sus partes, en tanto
misma actividad, la del sistema entero que símbolos de otras realidades: sim-
en todas y cada una de sus notas... Cier- bologías psicoorgánicas de orientación
tamente, esta actividad es por ello mis- freudiana, junguiana, etc.) y como límite
mo compleja, y en ella dominan a veces y peso (la limitación y la pesadumbre
unos caracteres más que otros. Pero que el cuerpo impone a la existencia del
siempre, hasta en el acto en apariencia hombre). Las funciones organizadora,
más meramente físico-químico, en reali- configuradora y somática del organismo
dad está siempre en actividad el sistema sirven de fundamento a estos diversos
entero en todas sus notas físico-químicas cauces de la realización del sistema psi-
y psíquicas... Todo lo orgánico es psíqui- coorgánico y de la sucesiva constitución
co y todo lo psíquico es orgánico, por- de la personalidad en el curso de cada
que todo lo psíquico transcurre orgáni- vida humana. A todos ellos debe hallarse
camente, y todo lo orgánico transcurre abierta la mirada del médico para que
psíquicamente. Ni hay tampoco actua- su inspección del cuerpo del enfermo
ción de lo psíquico sobre lo orgánico, ni sea íntegramente fiel a lo que éste real-
de lo orgánico sobre lo psíquico, sino mente es.
tan sólo actuación de un estado psicoor- No me parece impertinente, después
gánico sobre otro" (2). de lo expuesto, postular la necesidad de
En páginas anteriores hemos visto una opsitécnica clínica o arte de mirar
cómo acontece esto en el proceso de la (opsis, mirada) en la formación del médi-
nosogénesis, y cómo este modo de en- co. Al médico se le enseña a percutir y
tender la realidad de la vida humana auscultar, a explorar los reflejos, etc. No
condiciona el modo de entender el al- menos debe enseñársele a mirar según
cance y la estructura del diagnóstico. arte al enfermo. Si, como escribió Jimé-
Ahora, y a reserva de volver sobre el nez Díaz, clínica auténtica es la que ejer-
tema al estudiar los restantes recursos cita un hombre frente a otro hombre,
de la exploración clínica y los problemas esa opsitécnica debe ser el principio de
de la inferencia diagnóstica, indicaré tan los saberes de todo médico que no quie-
sólo que en la empresa de la "personali- ra olvidar la condición humana de sus
zación del cuerpo" -esto es:en la intelec- pacientes y su propia condición humana.
ción médica de los datos exploratorios,
orgánicos y psíquicos, desde el punto de
vista de la condición personal del indivi- 11. LA PALPACION
duo humano- esas tres líneas cardinales
de la función del organismo se realizan A lo largo de su exploración, el médi-
empírica y descriptivamente según el si- co pone sus manos sobre el cuerpo del en-
Teoría 335
Cambian las cosas cuando entre sí se pronto veremos, también técnica y ética-
funden el momento cognoscitivo y el mente deba ser caricia-para-otro la ex-
momento operativo de la experiencia ploración táctil.
táctil; esto es, cuando el médico conoce
la reacción personal del enfermo -su 2. LA EXPERIENCIA DE SER TOCADO
respuesta- a la compresión o al despla-
zamiento que en la región tocada produ- Examinemos ahora cómo el enfermo
cen sus dedos o su mano. Desde el punto vive la experiencia de ser táctilmente ex-
de vista de la intención, la compresión y plorado por el médico. Sometido a la
el desplazamiento que realiza el médico palpación y la tactación, el paciente ex-
no manifiestan otra cosa que su volun- perimenta pasivamente la sensación y el
tad de ayuda técnica; pero ello no obsta sentimiento de "ser tocado". No sólo
para que la respuesta del enfermo pueda como proceso neurofisiológico, sino
ser complacida (aun cuando la explora- como total experiencia vital, éen qué
ción le produzca algún dolor) o disgusta- consisten la sensación y el sentimiento
da (aun cuando la exploración en modo de ser tocado por otro?
alguno le sea dolorosa); datos éstos que El contacto táctil, valga la redundan-
contribuirán al conocimiento del pacien- cia, puede ser aceptado y repelido por
te como persona, y por consiguiente a la quien lo recibe; y puesto que la primera
perfección del juicio clínico. de estas dos posibilidades es la regla en
la exploración médica, a ella vamos a li-
mitar nuestro análisis.
c. El momento afectivo
En mi opinión, la experiencia del con-
de la experiencia táctil
tacto aceptado se halla integrada por
La función fruitiva de la experiencia cuatro vivencias elementales:
táctil se confunde ahora, como es obvio,
con el que vengo llamando momento
afectivo de su estructura. La complacen- a. Autoafirmación
cia y la desplacencia son los dos modos Una vivencia de autoafirmación. El
cardinales de éste, y los dos pueden dar- hombre que sin ánimo agresivo en el
se en la exploración clínica. Como es tangente es tocado por otro, y más cuan-
desplaciente el acto de dar la mano a do ese tocar revista la forma de la palpa-
quien habitualmente la tiene fría y sudo- ción exploratoria, ese hombre vive de un
rosa, del mismo modo lo es para el mé- modo especialmente explícito e intenso
dico palpar una región corporal saniosa la realidad de su propia persona. éPor
o sucia; y como es placiente tocar una qué? Fundamentalmente, porque se vive
piel tersa y tibia -"la delectación, y so- a sí mismo como algo que en alguna for-
bre todo la que llega por el tacto, es cau- ma "resiste" a la presión que sobre él se
sa de amistad deleitable per modum fi- ejerce; vivencia en la cual se articulan,
nis''. dice muy seria y atinadamente San- cuando el contacto es amistoso, dos ins-
to Tomás de Aquino (Summa II-I, 31, 6 tancias distintas, susceptibles de ser res-
ad 3)-, también podrá serlo en el caso de pectiva y cartesianamente expresadas
la exploración diagnóstica. Pues bien, la mediante estas dos breves fórmulas:
conducta profesional afectivamente neu- "Resisto, luego existo"; "Me acarician,
tra que la sociedad civilizada exige del luego valgo". La caricia, en efecto, hace
médico (Talcott Parsons) (4), obliga a patente a quien la recibe no sólo su rea-
éste a vencer su desplacencia en el pri- lidad propia, también el valor de su rea-
mer caso y a reprimir su complacencia lidad. Diestra y amablemente sometido a
en el segundo, esto es, a evitar que la una exploración táctil, el enfermo se au-
práctica de la palpación y la tactación toafirma como persona.
del cuerpo del enfermo se convierta,
para decirlo con la expresión antes usa-
da, en indecorosa y reprobable caricia- b. Relajación
para-mí. Técnica y éticamente, nada más Una vivencia de relajación. Reducien-
elemental. Lo cual no excluye que, como do a breve sinopsis los hallazgos y las
23
338 El diagnóstico médico
la integran dejan de tener carácter "téc- sultado de cuantificar una constante fi-
nico" y en una u otra medida adquieren siológica o la patentización de una se-
carácter "mágico". cuencia procesal espontánea o provoca-
La concepción psicoanalítica de la re- da, deben ser clínicamente valorados
lación entre el médico y el enfermo ha como una respuesta del organismo en-
atribuido a veces condición de objeto fermo, y por tanto como una reacción
simbólico al instrumento exploratorio. psicoorgánica, aunque la parte que en
Este no sería para el paciente simple re- ella tenga la psique sea en no pocas oca-
curso técnico; significaría o simbolizaría siones para el clínico quantité négligea-
además una realidad distinta de la suya, ble: respuesta a las condiciones ordina-
bien por su forma (interpretación fálica, rias de la vida del enfermo, cuando el
más o menos consciente, del estetosco- analista se limita a determinar la exis-
pio), bien por su función (constricción tencia o la cuantía .de una constante or-
envolvente del brazo por el manguito gánica (ejemplo: porcentaje de leucoci-
del esfigmomanómetro). La interpreta- tos eosinófilos), de un proceso biológico
ción fálica del estetoscopio fue descrita (ejemplo: velocidad de sedimentación de
tiempo atrás por E. Iones (1911). Por su los hematíes) o de una sustancia quími-
parte, J. P. Valabrega (10) ha introducido ca (cifra del ácido úrico o del colesterol
metódicamente este elemento significa- en la sangre); respuesta a las condicio-
tivo en el estudio de la relación médica. nes vitales artificialmente creadas por el
Qué haya en esto de real y qué de imagi• médico, en todas las pruebas funcionales
nario, una investigación rigurosa de lo (curvas de glucemia, examen de la fun-
que en su total estructura es la explora- ción renal, exploración de un afásico o
ción clínica deberá decirlo. un agnósico, etc.). Sólo procediendo así
A veces, en fin, el ins1rum_euto explo- y sólo tomando en consideración, en de-
ratorio se hace 11111IO de separación entre terminados casos, cuanto de personal
el médico y el entermo. Hay pacientes sensu stricto haya podido haber en la gé-
especialmente menesterosos de contacto nesis del resultado obtenido (influencia
personal con el terapeuta; y si éste, en de la vida psíquica, actitud del enfermo
tales casos, lo fía todo al aparato o tras ante la exploración de que se trate), sólo
él se escuda -en ocasiones, la explora- así podrá el clínico convertir en genuino
ción instrumental no pasa de ser un re- "dato diagnóstico" el "dato analítico"
curso para disimular la insuficiencia téc- que el laboratorio paraclínico le ha he-
nica-, no será infrecuente que el aparato cho conocer.
se convierta en muro de separación. A
ello conduce también, donde la aplica-
ción de la cibernética al diagnóstico ha V. EL HALLAZGO
cobrado vigencia, un empleo de ella ex- EXPLORATORIO COMO
cesivamente rutinario y deficientemente RESPUESTA
clínico. Más de una vez lo han denuncia-
do, como vimos, los propios panegiristas Salvo los hallazgos exploratorios rela-
de este poderoso recurso técnico. Por- tivos a zonas orgánicas en estado oca-
que, cualquiera que sea su índole, el ins- sional o definitivamente "terminal" -re-
trumento diagnóstico puede y debe ser cuérdese lo dicho acerca de este adjeti-
mucho para el médico, pero no puede y vo-, todos los que el clínico obtiene en
no debe serlo todo. su relación cognoscitiva con el enfermo,
sea la inspección, la palpación, el colo-
quio anamnéstico, la exploración neuro-
3. EXPLORACIONES PARACLINICAS lógica o el análisis bioquímico la vía por
Sobre la abundancia y la tipificación la cual esa relación se establece, son res-
de las exploraciones paraclínicas en la puestas psicoorgánicas de un individuo
medicina actual, remito a lo dicho en la humano, de una persona individual, a la
sección precedente. Debo añadir aquí, situación en que la enfermedad y el tran-
sin embargo, que todos los datos que el ce exploratorio han puesto al sujeto ex-
laboratorio ofrece al médico, sean el re- plorado, y según esta básica noción
Teoría 343
deberán ser técnicamente obtenidos y tero y fecundo. Pero sucede que el se-
valorados. No será inoportuno, pues, ter- gundo sujeto de esa fórmula puede ser
minar este capítulo con algunas reflexio- meramente biológico (el animal someti-
nes de carácter general acerca de la téc- do a experimentación psicológica) o ge-
nica exploratoria del médico. nuinamente personal (el paciente explo-
rado por el médico); con lo cual el carác-
ter anticipativo que la reacción viviente
1. "RESPUESTA" Y NO "REACCION"
posee, y como consecuencia el avance vi-
Atañe la primera a la estructura ge- tal del sujeto reagente hacia su futuro,
neral que esa condición de "respuesta revestirá dos formas descriptiva y esen-
personal", no de mera "reacción biológi- cialmente distintas entre sí (10): en el
ca", confiere al resultado de la explora- caso del animal, el proceso de continuo
ción; estructura que en una primera distanciamiento respecto del punto de
aproximación y sólo en ella puede ser partida a que en otro lugar he dado el
referida al "círculo figural" weizsackeria- nombre de "espiral figural" (12); en el
no. En modo alguno es un azar que el caso del hombre, la mayor o menor in-
proceso de la relación médica haya sido tervención de la libertad en la respuesta,
comparado por el propio Weizsacker, re- con estas dos ineludibles secuelas: la
cuérdese, con el curso de una partida de más o menos tajante ruptura del curso
ajedrez. Cada una de las preguntas y de circular o espiral de. la relación sujeto-
las acciones del médico sería equipara- sujeto (porque ahora la respuesta puede
ble a una jugada de esa partida, y el en- ir y de ordinario va más allá de lo que
fermo al adversario en ella. Con su pre- las pautas del circulo figural y la espiral
gunta o su acción, el médico provoca figural permitirían señalar) y la necesi-
una respuesta -la contrajugada del ad- dad de apelar a la interpretación y a la
versario-, y a continuación la observa e imaginación para conjeturalmente en-
interpreta. Tal respuesta no puede infrin- tender la estructura y el contenido de la
gir las reglas del juego; nunca quebranta- respuesta (porque la simple inducción
rá las leyes de la naturaleza. Pero dentro lógica no basta para conocer a una per-
de ellas es relativamente indeterminada; sona). Esto lo sabe muy bien Weizsacker,
por tanto, apurando el análisis, radi- y de alguna manera así lo apunta o su-
calmente imprevisible, contra lo que giere en sus libros. De otro modo no se-
como ideal cognoscitivo postuló K. Gold- ría verdaderamente "antropológica" su
stein para el diagnóstico neurológico, y medicina, y sin duda alguna lo es. La an-
aun para el diagnóstico médico en gene-, tropología médica weizsackeriana, que
ral. El buen médico y el buen jugador de \ en lo tocante a la atribución de sentido a
ajedrez pueden "conjeturar" con gran ; la enfermedad acaso vaya demasiado le-
probabilidad de acierto, uno la respues- / jos, se apoya, sin embargo, sobre una
ta psicoorgánica del enfermo, otro la ª concepción del círculo figural y del trato
contrajugada del adversario, mas no humano (Umgang) no suficientemente
"prever" con certidumbre lo que una y "antropologizada". Al estudiar la dimen-
otra serán. De otro modo no habría jue- sión interpretativa de la inferencia diag-
go de ajedrez, y la medicina sería pura nóstica reaparecerá este delicado tema.
ingeniería.
Ahora bien: esta visión del círculo fi-
2. EL SUJETO DE LA RESPUESTA
gura!, ino obliga a modificar la idea
weizsackeriana de él, de modo que Weiz- Además de una estructura, la respues-
sacker sea del todo consecuente consigo ta exploratoria tiene un sujeto; acaba-
mismo? Estudiando la relación biológica mos de verlo; de lo cual se deduce que el
entre la sensación y el movimiento -por médico no podrá entender adecuada-
tanto, entre el estímulo sensorial y la mente esa respuesta sin referirla de ma-
reacción motora a éste-, Weizsacker pro- nera correcta a los siguientes términos:
pone sustituir el esquema lineal sujeto- a) Lo que por ser hombre, y por tanto
objeto, tradicional hasta él, por el esque- persona humana in genere, es el sujeto
ma circular sujeto-sujeto. Nada más cer- que el médico diagnostica y trata. Sin
344 El diagnóstico médico
dimbre afectiva y enfermedad y mi libro Teoría y dad", en Pensamiento médico y moral profesio-
realidad del otro, II, 121-122. nal (Valencia, 1941).
6. Discurso de contestación al de ingreso de 10. J. P. Valabrega, La relation thérapeutique (Pa-
R. Vara López en la Real Academia Nacional de rís, 1962).
Medicina, El problema del edema cerebral (Ma- 11. En la anticipación reactiva habría que distin-
drid, 1962). guir, pues, dos modos cualitativamente dife-
7. K. Bühler, Teoría del lenguaje, trad. esp. (Ma- rentes: la prolepsis biológica y la prolepsis
drid, 1950). La edición original alemana, personal.
Sprachtheorie, es de 1934. Posterior a ella es la 12. En mis libros La espera y la esperanza Parte V,
amplia Psychologie der Sprache, de Fr. Kainz cap. I: "Cuerpo y espíritu en el acto de espe-
(Stuttgart, 1954). rar", 3.ª ed. (Madrid, 1962), y Antropología de
8. J. Ortega y Gasset, "Origen y epílogo de la filo- la esperanza (Madrid, 1978).
sofía", Obras Completas, IX, 383 (Madrid, 1962). 13. D. Riesman, The lonely crowd (New Haven,
9. J. J. Barcia Goyanes, "El sentido de la enferme- 1950).
Capítulo II
347
348 El diagnóstico médico
aquello sobre que su interpretación ver- como resultado de una operac10n real-
sa. Lo cual nos conduce a un tema ya mente hermenéutica. Trátase, en suma,
antes enunciado y que algo más adf'lante de que el clínico lo sea según una ver-
reaparecerá: la total personalización de sión médica de la tan citada sentencia
la anamnesis. antropológica y ética de Terencio, medi-
cus sum et nihil in aegroto a me alienum
puto.
h. La actitud del paciente
Implícitas o incoadas en lo que acabo
c. Recapitulación
de decir, otras dos cuestiones propone la
consideración hermenéutica de la explo- Antes de pasar al apartado subsiguien-
ración del enfermo: te, no será inoportuna una breve refle-
xión acerca de esta primera etapa del
1. La disposición reactiva del pacien- proceso diagnóstico. Que en ella reapa-
te explorado -disposición en cuya géne- rezcan ideas y nociones ya expuestas o
sis se funden la constitución biológica apuntadas es cosa inevitable, mas no
del sujeto (sexo, raza, edad, biotipo, etc.), pienso que sea cosa inconveniente.
su instalación social (los hábitos psicoor- Si el médico pretende que su conoci-
gánicos creados por la pertenencia a un miento diagnóstico sea a la vez explicati-
grupo social determinado; y entre ellos, vo, comprensivo e interpretativo, por
a medio camino entre la biología y la so- tanto hermenéutico, deberá habituarse a
ciología, los correspondientes a la condi- que sus sentidos y su mente sean duran-
ción de "intradirigido" o "extradirigido") te la exploración tan capaces de objeti-
y el estado psíquico y orgánico en que var con precisión lo percibido -mensu-
ocasionalmente se encuentre (el propio rativamente, si es posible-, como de
de un día como otro cualquiera o el co- abrirse interrogativamente al problema
rrespondiente a una incidental perturba- de la plena significación vital de eso que
ción anímica)- ¿de qué modo influye en perciben; por tanto, a que sus sentidos y
la determinación y en el resultado de su mente pasen alternativa y comple-
cada uno de los datos exploratorios re- mentariamente de la práctica de una ob-
cogidos por el clínico? Apenas será nece- servación minuciosa, regida por la fiel
sario indicar que la cuantía de tal in- servidumbre al conocimiento de la reali-
fluencia irá aumentando desde la prime- dad efectiva, de "lo que es", al ejercicio
ra hasta la quinta de las posibilidades de una conjetura imaginativa, movida
antes consignadas; y, por otra parte, que por la aspiración al conocimiento de la
sólo sabiendo proponerse esa interroga- realidad posible, de "lo que debe de ser"
ción y darle oportuna respuesta, sólo así o "lo que puede ser". Tres deben ser las
comenzará a ser verdaderamente herme- reglas constantes de su conducta: l.ª El
néutica la actividad cognoscitiva del mé- conocimiento de la realidad del enfermo
dico. es, en principio, inacabable; en el enfer-
2. Ante el hecho mismo de la explo- mo, el médico no puede cono.cedo todo.
ración y, sobre todo, ante el resultado de 2.ª La progresión en el conocimiento mé-
la misma, ¿de qué modo responde el su- dico de la realidad del enfermo debe te-
jeto explorado? No se trata tan sólo de sa- ner un límite: aquel en el cual y por el
ber que el conocimiento de la cifra de su cual puede ser óptimo el tratamiento. 3.ª
tensión arterial o de la existencia de una Debe saber el médico que más allá del lí-
sombra en la imagen radiográfica de su mite de lo que conoce se halla el ámbito
tórax pueda perturbar excesivamente al ilimitado de lo que no ha querido o no
enfermo, y que por consiguiente deba ha podido conocer; y así, la visión de la
ser evitado por quien le explora; se trata realidad del enfermo será escotómica,
de entender con la precisión necesaria pero por razones a un tiempo técnicas y
cómo la detección de esa posibilidad éticas. El escotoma de la visión clínica
puede y debe contribuir a la conversión es, pues, táctico y no culposo.
de un diagnóstico rutinario en genuino En consecuencia, cada intervención
juicio clínico y a la concepción de éste exploratoria debe ser considerada como
352 El diagnóstico médico
24
354 El diagnóstico médico
El aire inspirado es ahora un río invi- la respuesta es obvia: juntarlos con los
sible, vagamente sentido y letal. Que que hayan concedido los restantes recur-
esta expresión metafórica resulta de un sos exploratorios -inspección, percusión,
libre y personal acto de creación poéti- auscultación, pruebas funcionales, explo-
ca, parece cosa evidente. Pero ¿por qué raciones paraclínicas complementarias-,
es sentido como "invisible río letal" el para someterlos a las operaciones de se-
aire que entra en el pecho? A mi modo lección e inferencia que deben seguir al
de ver, por la conjunción de tres moti- examen del paciente. Lo mismo habrá
vos: uno personal, resultante del modo de hacer en último término con los da-
como en el sensible y genial hombre tos de carácter interpretativo, puesto
Charles Baudelaire se realizaron y com- que únicamente al servicio de la inferen-
binaron las instancias rectoras y configu- cia diagnóstica pueden alcanzar, chico
radoras antes mencionadas; otro social, o grande, algún valor clínico. Pero la
la frecuencia con que el aire inspirado incorporación de ellos al proceso del
daba entonces origen a la tuberculosis diagnóstico sólo será hacedera si el mé-
pulmonar; otro, en fin, histórico-cultural, dico ha sido capaz de descubrir el oculto
la vigencia que en la Francia del siglo sentido que poseen las interpretaciones
XIX tuvo la pesimista concepción bicha- constructivas y simbólicas del enfermo;
tiana de la vida, la visión de ésta como por tanto, y para decirlo de nuevo con
"el conjunto de las funciones que resis- las expresiones de onirología freudia-
ten a la muerte". na, si desde el "contenido manifiesto" de
Frente a los enfermos crónicos, sea la interpretación ha sabido inferir los
preponderantemente orgánico o prepon- "pensamientos latentes" en ella, en este
derantemente neurótico el modo de rea- caso la actitud del enfermo ante el he-
lizarse su enfermedad, la anamnesis de- cho y el modo de estarlo; en definitiva, si
tenida y sensible descubrirá -poéticas o ha sabido reinterpretar técnicamente la
prosaicas- no pocas interpretaciones del interpretación del paciente, por tanto
sentimiento de enfermedad semejantes recorrer a la inversa, desmontándolo en
a ésta. sus diversas piezas, el proceso incons-
6. Reuniendo ahora el tema de la ciente y conscientemente seguido por la
anamnesis testifical y el de la anamnesis psique del sujeto explorado en el logro
interpretativa, creo que la estructura de de esa interpretación; operación homó-
ambas puede ser reducida a los siguien- loga de la Destruktion de que, en rela-
tes esquemas: ción con la ontología de la hermenéutica
El enfermo habla al médico como
manifestando I mediante expresiones
de su mundo inspectivamente autosentimientos paraverbales
testigo de su cuerpo manifestando noticias med!ante la p_alabra
1 de su intimidad 1 retrospectivamente 1 configuradas mediante el silenc10
conocimiento, ¿en qué consiste el que de presencia del sistema psicoorgamco in-
la realidad psicoorgánica de un enfermo dividual en el mundo y en la realidad;
obtiene quien le explora y diagnostica? que por tanto sea agente y paciente de
Gnoseológicamente, ¿cuál es y qué es el las acciones con que el hombre se cons-
proceso mental en cuya virtud llega a tituye en actor-espectador y en autor-
ser verdaderamente hermenéutico ese intérprete de su propia vida; que, en de-
conocimiento? Tales son las cuestiones finitiva, otorgue consistencia material a
que sucesivamente hemos de tratar. su plena realización como persona.
En la unitaria ejecución de estas tres
funciones básicas -unitaria, porque en
a. La realidad del cuerpo cada una de sus acciones vitales el cuer-
¿Qué es en sí mismo el cuerpo huma- po siempre está siendo organismo, figu-
no? Es una realidad material dotada de ra y soma-, la corporeidad psicoorgánica
figura y estructura propias y ejecutora del hombre opera como conjunto de ins-
de los movimientos, las funciones y las trumentos, como fuente de impulsos,
acciones que específica e individualmen- como causa de sentimientos, como carne
te integran y caracterizan su compor- expresiva, como realidad simbólica y
tamiento específico e individual. Pues como límite y peso. Proceso orgánico, fi-
bien: un examen atento de éste permite gura dinámica y presencia en el mundo
discernir en el cuerpo tres funciones y en la realidad hay, por ejemplo, en la
principales, cada una de las cuales pre- acción de tomar un libro para leerlo.
supone la anterior y se apoya en ella: la Analícese con cuidado un movimiento
función organizadora, la función confi- instintivo, la actualización de un senti-
guradora y la función somática. miento, un acto expresivo, un proceso
Según la función organizadora, el cuer- de simbolización somática y una viven-
po actúa como organismo; esto es, como cia de limitación en el espacio, y se verá
conjunto de los actos y procesos fisioló- como en la estructura de todas esas ac-
gicos -mecánicos, térmicos, bioquímicos, ciones, lo mismo que en la de tomar un
eléctricos; metabólicos, neurales, endo- libro para leerlo, se funden unitariamen-
crinos- que, en unidad funcional con los te el proceso orgánico, la figura dinámi-
actos y procesos de orden psíquico -sen- ca y la presencia en el mundo.
timientos, emociones, recuerdos, pensa- Pues bien: si esto es y si así es el cuer-
mientos, voliciones, etc.-, dan lugar a po humano, ¿cómo ese múltiple conjun-
que el sistema que constituyen posea la to de sus operaciones y actividades co-
propiedad que desde hace tiempo llama- bra significación a los ojos del médico?
mos "unidad funcional". Ejecutando esta Dicho de otro modo: ¿cómo ese cuadro
función, el sistema psicoorgánico queda de conceptos puede ser aplicado a la ob-
idóneamente "organizado". tención y la formulación de un juicio clí-
Apoyada en la función organizadora, nico? Habremos de verlo.
la función configuradora hace que el or-
ganismo tenga figura y estructura a la b. La inteligencia sentiente
vez estáticas y dinámicas. A través de los
más diversos procesos biológicos (creci- La realidad del cuerpo es conocida
miento, adaptación, involución) y de las por el médico con sus sentidos y su inte-
situaciones vitales más dispares (vigilia, ligencia: nada más obvio; pero no prime-
sueño, estrés, reposo, etc.), una y otra ro con los sentidos y luego con la inteli-
se mantienen relativamente constantes, gencia, no primero mediante la explora-
tanto desde el punto de vista de la espe- ción clínica y luego mediante la inferen-
cificidad como desde el punto de vista cia diagnóstica, como dicen o dan a en-
de la individualidad. tender los estudiosos del proceso del
Con el ejercicio de las dos anteriores diagnóstico; porque --como, siguiendo el
como presupuesto, el de la función so- pensamiento de Zubiri, ya apunté en el
mática hace que el organismo se haga capítulo anterior- la inteligencia del
formalmente "soma", "cuerpo", funda- hombre no es "inteligencia sensible",
mento material de la activa y sucesiva conforme a la vieja doctrina de la tabula
360 El diagnóstico médico
rasa, sino "inteligencia sentiente". "Inte- tódico des-pliegue de los hechos y los
ligir, escribe Zubiri, es un modo de sen- datos presentes en la intelección; otra de
tir, y sentir es en el hombre un modo de carácter genético, el estudio del proceso
inteligir... El sentir humano y el inteligir en cuya virtud, supuesto un conocimien-
no sólo no se oponen, sino que consti- to formal y acabadamente intelectivo,
tuyen en su intrínseca y formal unidad éste ha ido configurándose desde la vaga
un solo y único acto de aprehensión". e inicial intelección sentiente a que dio
Los actos propios de la exploración clí- lugar el primer contacto sensorial con la
nica -inspección, palpación, percusión, realidad. En nuestro caso, el estudio del
auscultación, etc.- otorgan un conoci- proceso exploratorio, inductivo y herme-
miento en que la sensación predomina néutico por obra del cual se constituye y
sobre la intelección; son, por tanto, mo- configura el juicio clínico.
dos particulares y tipificables de un "sen-
tir intelectivo". A su vez, los actos pro-
c. "Cosa-realidad" y "cosa-sentido"
pios de la inferencia diagnóstica -diag-
nóstico por intuición, diagnóstico por in- Mediante actos de sentir intelectivo y
ducción- conceden un conocimiento en de intelección sentiente, la inteligencia
que la intelección predomina sobre la del médico va conociendo la realidad
sensación; con lo cual son modos parti- del cuerpo enfermo. ¿cuál es el término
culares y tipificables de una "intelección inmediato de ese conocimiento? Cues-
sentiente". Sin ver en el conocimiento tión ésta que plantea otra, previa a ella:
médico, cualesquiera que sean su nivel y ¿cómo una cosa real -dando al término
su modo, el resultado de la actividad de "cosa" la significación más amplia posi-
una inteligencia sentiente ante la reali- ble- llega a ser conocida por la inteligen-
dad del enfermo, no podrá ser entendi- cia humana? En tanto que humanamen-
do el proceso diagnóstico según lo que te conocida, enseña Zubiri, una cosa real
éste en sí mismo es. puede mostrarse al cognoscente de dos
Ahora bien: como el propio Zubiri en- modos cualitativamente distintos: la "co-
seña, y como también hice notar en el sa-realidad" y la "cosa-sentido". Es la
capítulo precedente, a cada uno de los cosa "cosa-realidad" cuando no se la ve
modos típicos del sentir intelectivo, es sino como el ordenado conjunto de las
decir, a cada uno de los sentidos del notas reales que la constituyen: un cubo
cuerpo, la vista, el oído, el olfato, etc., le de cloruro sódico puesto ante mí con to-
corresponde un modo de presentársenos das sus notas características -tal color,
la realidad; y así, los diversos sentires tales dimensiones, tal densidad, tal índi-
humanos -la visión, la auscultación, la ce de refracción, etc.- es y no pasa de ser
olfación, etc.- son eo ipso otros tantos cosa-realidad. Es la cosa, en cambio, "co-
modos de intelección. Sólo teniendo en sa-sentido", cuando se la ve como posibi-
cuenta este hecho -y otro con él: que lidad de vida, como instancia o recurso
esos diversos modos típicos del sentir y para que alguien, el que sea, la ponga al
de la intelección no son actividades radi- servicio de su vivir: ese mismo cristal de
calmente primarias del hombre, sino di- cloruro sódico, en tanto que capaz de sa-
versificaciones de la que Zubiri llama zonar o de conservar un alimento. Todas
"unidad intelectiva de realidad"-, sólo las cosas artificiales, hasta las más toscas
así podrá ser rectamente entendido lo o menos "técnicas", son cosas-sentido;
que desde el comienzo de la exploración todas las cosas naturales pueden ser co-
del enfermo pasa en la inteligencia del sas-realidad o cosas-sentido, según el
médico que le diagnostica. modo como el hombre se sitúe ante
En la intelección se actualizan en la ellas: el cristal de cloruro sódico ante mí
inteligencia el contenido y la formalidad o la caverna natural ante el hombre del
real de las cosas inteligidas; lo cual, pa- paleolítico.
sando del aserto filosófico al terreno de Esto sentado, preguntémonos: para el
la indagación empírica, propone a la médico ¿qué es y qué puede ser el cuer-
mente dos tareas complementarias: una po del enfermo a que atiende: cosa-
de orden analítico, la ex-plicación, el me- realidad o cosa-sentido? Y por otra par-
Teoría 361
te: ¿puede ser mera cosa-realidad, no ser cómo el cuerpo humano posee un "senti-
verdadera cosa-sentido, el cuerpo en do" para su titular y para el mundo en
tanto que cuerpo, es decir, en tanto que que éste existe.
ejecutante de la función que, con Zubiri, 4. La constatación y la inferencia de
antes he llamado "somática"?; y en cuan- la función somática del cuerpo humano
to que tal cosa-sentido, ¿cómo lo es el exigen como presupuesto el conocimien-
cuerpo en tanto que cuerpo? Muy suma- to de sus funciones organizadora y confi-
riamente, he aquí las respuestas que a guradora, pero, como acabo de decir, le
mi juicio cabe dar a esta serie de interro- rebasan cualitativamente: sólo mediante
gaciones: un salto hermenéutico es posible pasar
del conocimiento de éstas al de aquéllas;
1. Si el médico lo es verdaderamen- sólo por ese camino podrá avanzarse
te, si no mira el cuerpo de su paciente desde la observación, la descripción, la
como el entomólogo el cuerpo del insec- experimentación y la inferencia inducti-
to que está clasificando, nunca le reduci- va hacia la interpretación propiamente
rá a ser mera cosa-realidad. Todo lo que dicha.
en él conozca, un ruido auscultatorio o 5. El conocimiento médico del cuer-
una idea delirante -en tanto que oída y po humano enfermo -la consideración
vista a través del cuerpo-, será parte de médica de éste como cosa-sentido y la
la cosa-sentido que el cuerpo constituye. consiguiente actitud ante el diagnóstico
Porque en él verá en primer término y el tratamiento- ha de ser doblemente
una cosa-sentido para el enfermo, que interpretativo: el clínico, en efecto, debe
así vive éste su corporalidad cuando ha- interpretar la realidad que percibe te-
bla de "mi cuerpo", y en segundo térmi- niendo en cuenta cómo el enfermo, al
no una cosa-sentido para él mismo, en adoptar una actitud personal ante su do-
cuanto que responsable de la ayuda téc- lencia, está viviendo como cosa-sentido
nica a quien de él la ha solicitado. su propia realidad (8).
2. Un estudioso de la realidad del
cuerpo humano -un morfólogo o un fi- Una idea formalmente antropológica
siólogo "puros"- verá el cuerpo humano del cuerpo humano, la visión de la inteli-
como mera cosa-realidad cuando como gencia del hombre como inteligencia
tal morfólogo o como tal fisiólogo se li- sentiente y la distinción de los modos
mite a considerarlo desde el punto de cardinales en la intelección de las reali-
vista de sus funciones organizadora y dades exteriores, uno que las reduce a
configuradora; pero si el antropólogo no ser cosa-realidad y otro que las convier-
médico quiere conocer el cuerpo del te en cosa-sentido, componen, creo, una
hombre desde el punto de vista de su pauta conceptual idónea para el logro
función somática, es decir, en tanto que de nuestras dos metas actuales: la inte-
cuerpo presente en el mundo, sólo como gración formalmente antropológica de
cosa-sentido podrá estudiarlo y enten- todos los datos procedentes de la explo-
derlo, porque la existencia en el mundo ración, tengan como punto de partida la
lleva consigo la referencia de la realidad detección semiológica de un desorden
presente del cuerpo a lo que el mundo· orgánico o la descripción técnica de un
es y exige. modo de vivir, y la ulterior obtención
3. Sea o no sea médico el estudioso, del juicio clínico que el caso requiera.
la consideración científica del cuerpo Veámoslo.
humano desde el punto de vista de su
función somática, y por tanto la visión
2. DOS SITUACIONES DEL MEDICO
de él como cosa-sentido, pide necesaria-
mente la interpretación, la hermenéuti- En dos situaciones netamente discer-
ca, porque sólo mediante ellas -metódi- nibles puede verse quien aspire a enten-
camente apoyadas, por supuesto, en to- der y ejecutar como tarea hermenéutica
dos los datos que ofrezca el conocimien- el conocimiento diagnóstico del enfer-
to objetivo del organismo y de la psi- mo. Inducen a la primera los casos en
que- es posible descubrir o conjeturar que el médico, tanto por la índole del
364 El diagnóstico médico
proceso morboso (enfermedad cromca, fermar, que ahora deben ser nueva y
sea preponderantemente orgánica o pre- más precisamente considerados.
ponderantemente neurótica su naturale-
za), como por disponer para ello de a. Punto de partida: un diagnóstico
tiempo suficiente (eventualidad tan poco específico inmediato. Conclusa la prác-
frecuente en la actual configuración tica de la exploración, y en ocasiones ya
de la asistencia médica), como, en fin, durante el curso de ella, el clínico ha lo-
por hallarse intelectualmente abierto grado establecer con razonable certeza
a una visión antropológica de la enfer- uno de los juicios diagnósticos a que la
medad y estar en posesión de los recur- práctica tradicional tendía y tiende, la
sos técnicos que ella exige (lo cual, pre- aserción mental o verbal de la pertenen-
ciso es reconocerlo, tampoco acontece cia del caso a una de las especies morbo-
con excesiva frecuencia), puede llevar sas que describen los tratados de patolo-
hasta su término la inferencia herme- gía: úlcera duodenal, diabetes sacarina,
néutica que conduce a la plenitud del gota, etc. Créase o no en la necesidad de
juicio clínico. Remiten a la segunda los recurrir a una exploración complemen-
casos en que, por la razón que sea (índo- taria que le permita confirmar con un
le del proceso morboso, carencia del nuevo dato el diagnóstico ya establecido,
tiempo necesario, indiferencia o desvío ¿cuál ha sido su proceder mental? Y, por
ante la concepción antropológica del en- otra parte, ¿qué debe hacer y cómo debe
fermar), el médico se contenta con una pensar, si quiere convertir su aserto
práctica más o menos acabada de la infe- diagnóstico en genuino juicio clínico, y
rencia diagnóstica tradicional. Sucesiva- por tanto elevar a verdadera hermenéu-
mente examinaremos una y otra. tica médica ese proceder de su mente?
En aras de la concisión, ordenaré mi
respuesta en los siguientes puntos:
a. El proceso hermenéutico
Si dispone de tiempo suficiente, si su 1. Si la exploración del enfermo ha
inteligencia se halla de algún modo sido practicada con arreglo a las reglas y
abierta a la mentalidad que otras veces cautelas señaladas en páginas anteriores
he llamado antropológica y si posee, si- -atención eficaz a los problemas gnoseo-
quiera sea mínimamente, alguna de las lógicos y clínicos que plantea la consta-
técnicas que hoy exige la interpretación tación del dato exploratorio, ejecución
psicoorgánica y social de la conducta hu- de las diversas técnicas con suficiente
mana, ¿cuál será el proceder diagnóstico sensibilidad antropológica y no sólo
del médico ante una enfermedad cróni- como recurso para reducir a puro objeto
ca preponderantemente orgánica: una la realidad del paciente-, de ella habrá
úlcera duodenal, una diabetes sacarina, obtenido el clínico dos órdenes de cono-
una gota, un asma, una colelitiasis o una cimientos: uno en cierto modo conclusi-
hipertensión de las llamadas esenciales? vo, el concerniente a la especie morbosa
Más precisamente: icómo pasará desde a que la dolencia explorada correspon-
la exploración a la inferencia diagnóstica da, úlcera duodenal, diabetes sacarina,
y cómo elevará a verdadero juicio clíni- g0ta, etc., y en consecuencia a la etiolo-
co el resultado de ésta? gía y al desorden orgánico en que esa
Necesariamente hemos de volver a dolencia tenga su causa inmediata; otro
nociones e ideas ya apuntadas o expues- meramente indicativo, el pertinente al
tas en la sección precedente. La inferen- sentido que en la vida del enfermo pue-
cia diagnóstica tradicional -y también la da tener la enfermedad que padece y a
inferencia informática, en cuanto que re- la existencia de momentos sociales, psí-
quiere un primer contacto del médico quicos y personales en el tránsito desde
con el enfermo y en cuanto que el resul- la remota situación hígida del paciente
tado a que llega es siempre meramente hasta su actual situación morbosa, y por
probable, nunca es absolutamente cier- tanto en la configuración del vector
to- puede poner al clínico, como veía- nosogenéticamente decisivo; momentos
mos, ante tres aspectos distintos del en- que, con importancia mayor o menor
Teoría 363
calizadas, etc.)? En suma: la localización tes los hallazgos que a tal respecto ofrez-
del desorden morboso, ¿es no más que ca la más cuidada anamnesis? Con
un "hecho" semejante a los que estudian otras palabras: en lo que concierne al
las ciencias de la naturaleza, o es tam- sentido ante factum de la enfermedad,
bién uno de los "eventos" que contem- ¿puede el médico dar una respuesta váli-
plan las ciencias humanas? da a la pregunta por el "para qué" de
• Examen no sólo "objetivo" (no ex- ella, o debe resignarse a verla como un
clusivamente atenido a la visión del en- evento puramente azaroso, enteramente
fermo como "objeto"), también "antro- incomprensible, sólo accesible a los mé-
pológico" (últimamente referido a la vi- todos del conocimiento explicativo?
sión del paciente como "sujeto" a la vez • Cuando el clínico haya resuelto de
substante y suprastante), del como de la uno u otro modo toda esta larga serie de
enfermedad; por tanto, del cuadro clíni- cuestiones, habrá llegado el momento en
co de ésta, del modo a la vez psíquico y que su inteligencia pueda emprender la
orgánico con que la acción del vector operación que propongo llamar "salto
nosogenético se actualiza y manifiesta. hermenéutico": el paso desde el conjun-
¿Por qué es como es la configuración del to de los diversos saberes así obtenidos
cuadro clínico; en este caso, el corres- hasta un saber interpretativo unitario,
pondiente a la especie morbosa inme- en el cual, precisamente a partir del re-
diatamente diagnosticada? La individua- sultado de la interpretación misma, todo
lización de la nosografía que según los li- cuanto médicamente importe en el en-
bros corresponda a tal especie morbosa, fermo sea médicamente conocido, es de-
¿puede ser suficientemente entendida cir, médicamente referido a su vida psi-
sólo teniendo en cuenta las varias deter- coorgánica y personal. Entonces y sólo
minaciones de la subjetualidad substan- entonces será cuando formalmente se
te del enfermo (edad, sexo, raza, biotipo, haya convertido en cosa-sentido la cosa-
momento social de la personalidad, pa- realidad que como caso individual de
sado morboso), o exige también conside- una especie morbosa era el paciente, y
rar con atención los modos de ser y de entonces se habrá elevado a ser verdade-
actuar propios de la subjetualidad su- ro "juicio clínico" el conocimiento acer-
prastante (estructura y dinámica de la ca del enfermo que, en el sentido tradi-
intimidad consciente y subconsciente: cional y habitual de estas explicaciones,
idea de sí mismo, vocación personal, no pasaba de ser "juicio diagnóstico" o
preferencias y proyectos vitales, etc.)? "aserto diagnóstico". En la eventualidad
• Pesquisa del posible para qué del que ahora nos ocupa, el punto de parti-
proceso morboso diagnosticado. ¿Qué da de tal conversión y tal ascenso era,
sentido post factum tiene para el enfer- recuérdese, un diagnóstico obtenido de
mo su enfermedad, cómo vive e inter- manera inmediata y rápida durante el
preta el hecho de padecerla: como casti- curso de la exploración o al término de
go, como prueba, como reto, como re- ella. No siempre, sin embargo, acontece
curso, o sólo como azaroso y aflictivo in- esto. En no pocas ocasiones, el aserto
fortunio, un infortunio que forzosamen- diagnóstico tradicional debe ser el resul-
te él tiene que sufrir y hacer suyo? Inde- tado de una inferencia, penosa a veces,
pendientemente de este sentido post fac- muy distinta del reconocimiento cuasi-
tum de la enfermedad, o acaso en secre- instantáneo que hasta ahora hemos con-
ta relación con él, ¿pueden ser descu- siderado. Contemplemos, pues, esta se-
biertos en el vector nosogenético mo- gunda posibilidad del proceso diagnósti-
mentos de carácter psicosocial, psíquico co, y dejemos para el término de nuestro
sensu stricto o genuinamente personal examen la exposición de las dos cuestio-
que ante factum, es decir, desde antes de nes que acaban de surgir ante nosotros:
haberse producido la enfermedad, o des- qué sea ese "salto hermenéutico" y en
de el instante mismo de su producción, qué consiste tal "juicio clínico".
concedan a la aparición de ésta algún
sentido comprensible, o, por el contra- - Punto de partida: carencia de un
rio, sólo son diagnósticamente irrelevan- diagnóstico específico inmediato. Ter-
Teoría 367
minada la exploración del enfermo, al todo lógico, acaso haciendo lógica sin sa-
médico no le ha sido posible discernir y berlo, el clínico va ejecutando las varias
nombrar de manera inmediata la espe- operaciones principales de dicho proce-
cie morbosa a que pertenece el caso es- so: la constatación de los datos explora-
tudiado. En tal situación, y suponiendo torios, la selección de aquel o de aque-
que considere factible alcanzar esa meta, llos que a su juicio ofrecen al razona-
¿qué deberá hacer -o bien, en términos miento diagnóstico un punto de partida
descriptivos, qué suele hacer- para la más prometedor, la práctica -ordinaria-
obtención de un aserto diagnóstico tra- mente inductivo-deductiva- de ese razo-
dicional? Más aún: haciendo esto que namiento, la selección de un nuevo pun-
debe o que suele hacer, ¿cuál será el pro- to de partida, si el primero no ha permi-
ceder de su mente? Y en definitiva, ¿qué tido la resolución del problema, la for-
deberá seguir haciendo, si quiere que mulación de un juicio diagnóstico satis-
su diagnóstico pase de ser tradicional a factorio y la ulterior individualización de
ser interpretativo? éste, a la vista de las peculiaridades del
Las dos primeras interrogaciones pre- cuadro clínico y de las notas -edad, sexo,
suponen que el clínico, por la razón que biotipo, etc.- en que se manifiesta y tipi-
sea, no ha recurrido a la inferencia infor- fica la individualidad del enfermo.
mática. La práctica de ésta, sin embargo, Llegado el médico a este punto, su si-
no obligaría a suprimir la interrogación tuación será enteramente análoga a la
tercera, porque también el diagnóstico anteriormente descrita: posee un diag-
ofrecido por el computador es tradicio- nóstico tradicional y desea -tal es nues-
nal, en el sentido que vengo dando a tra hipótesis- elevarlo a diagnóstico in-
esta palabra. Respecto de la inferencia terpretativo, en definitiva a juicio clíni-
tradicional, la inferencia informática co. ¿Qué deberá seguir haciendo? Por lo
cambia el método del diagnóstico, acele- pronto, todo lo que en relación con la
ra el proceso de la obtención de éste y posibilidad antes considerada, el logro
en muchos casos mejora la probabilidad de un diagnóstico inmediato, puntual-
de su acierto; pero mientras sea como mente se indicó: completar la explora-
ahora es la alimentación de los computa- ción con una anamnesis especialmente
dores, la índole de sus dictámenes dista- atenta a los aspectos más formalmente
rá mucho de ser interpretativa. Por lo "personales" de la enfermedad; análisis a
cual, obtenida y aceptada la respuesta un tiempo científico-natural y antropoló-
del computador, el clínico deberá com- gico del "cuando", el "donde", el "como"
pletarla según lo que en páginas prece- y el posible "para qué" del proceso mor-
dentes comencé a decir y en las subsi- boso. Con lo cual, como en el caso ante-
guientes seguiré diciendo. Prosigamos, rior, el clínico habrá llegado al trance de
pues, nuestro discurso. practicar el salto hermenéutico y de ele-
var a verdadero juicio clínico el juicio
l. Cuando la exploración no ha ofre- diagnóstico -úlcera duodenal, colelitia-
cido o no ha impuesto de manera inme- sis, artrosis cervical, etc.- que hasta en-
diata el diagnóstico de una determinada tonces poseía.
especie morbosa -esto es: cuando el ha- 2. Llamo salto hermenéutico a la ope-
llazgo del diagnóstico haya de ser la ración mental en cuya virtud todos los
meta de un proceso mental de vacilante, datos obtenidos en la exploración del
acceso difícil búsqueda-, ¿qué debe ha- enfermo -orgánicos, genéticos, ambien-
cer, qué suele hacer el clínico? tales, sociales y psíquicos- y todos los
Nada puede añadir mi respuesta a lo resultados que la reflexión sobre ellos
que, apoyado en los actuales analistas haya ofrecido, quedan ordenados y en-
del proceso diagnóstico -R. Gross, T. R. tendidos desde una interpretación de lo
Sarbin, H. Westmeyer, K. Sadegh-zadeh, que el hecho y el evento de hacer y pa-
W. Wieland, H. R. Wulff, E. A. Murphy-, decer la enfermedad son en la realidad
expuse en el capítulo "Técnica de la infe- psicoorgánica y personal del paciente, y
rencia" de la sección anterior. Más o me- por tanto en la totalidad de su existen-
nos conscientemente apoyado en un mé- cia. El salto hermenéutico no es, pues, la
368 El diagnóstico médico
c10n de gran número de enfermedades, he aquí una posible pauta de tal modo
comprendidas las crónicas, sólo al puro de conocer la enfermedad: "Por ser su
azar -o a una situación en que el azar personalidad la que es, y como conse-
sea el motivo preponderante- puede ser cuencia de haber sufrido azarosamente
razonablemente atribuida; el enigma en tal situación de su vida la agresión de
acerca de la constitutiva e innegable uni- un vector nosogenético en el que se
dad radical de "lo psíquico" y "lo orgáni- combinaban tal momento orgánico, tal
co", por valiosos y sutiles que hoy vayan momento ambiental y tal género de
siendo los avances de la bioquímica, vida, este hombre ha venido padeciendo
neurofisiología y la endocrinología de la un proceso morboso en cuya configura-
vida psíquica; la frecuente carencia de ción sintomática y patocrónica, designa-
eslabones científicamente satisfactorios, ble con el nombre de tal especie morbo-
incluso cuando nos parece indudable su sa, operan conjunta y unitariamente la
existencia, entre la explicación de la en- acción psicoorgánica de ese vector (me-
fermedad como desorden orgánico (etio- canismos bioquímicos, inmunológicos,
logía, patogenia y fisiopatología tradicio- morfogenéticos, psíquicos, sociales, etc.),
nales) y la comprensión de ella como la paulatina y acaso cambiante respuesta
modo de vivir (detección de su sentido personal del paciente al hecho de sufrir
vital, cuando éste resulta accesible). dicha afección (respuesta a la vez cons-
• Toda enfermedad tiene un sentido ciente y subconsciente) y las vicisitudes
post factum, entendido éste según lo que sobrevenidas en su biografía desde que
queda dicho; sentido que en ocasiones comenzó a sentirse enfermo (vida mejor
será explícitamente revelado por el pa- o peor adaptada, accidentes diversos,
ciente, si se le incita a ello, en otras ha- crisis vitales, etc.)".
brá de ser inferido por el médico, según • La exploración del enfermo, en pri-
lo que en el enfermo ve y oye, y en to- mer término la anamnesis, permite de-
das, hasta cuando más explícita y clara- tectar cierto sentido ante factum en la gé-
mente parezca aquél declararlo, deberá nesis de su enfermedad: cierta posibili-
ser el resultado de la razonable conjetu- dad de responder de manera positiva a
ra que, ante el conjunto de todo lo por él la pregunta por el "para qué" de la en-
visto y oído, a tal respecto establezca el fermedad misma o de alguno de los acci-
explorador. Pues bien: si sólo sentido dentes del proceso morboso; cierta im-
post factum posee la enfermedad, con plicación comprensible entre la instala-
otras palabras, si sólo como puro azar ción del paciente en su vida (sistema de
puede ser vista su génesis, entonces el fines e intereses, idea de sí mismo,
salto hermenéutico consistirá en la razo- creencias vivas) y la aparición de la do-
nable imaginación de un punto de vista lencia o de alguno de sus brotes. Son és-
desde el cual sean unitariamente inteli- tas las enfermedades en que de algún
gibles y descriptibles todos los elemen- modo se equilibran, como diría un grie-
tos de la alteración psicoorgánica en que go antiguo, el poíéma y el páthéma, la
aquélla consiste: los meramente "expli- producción y la pasión, el hecho de "ha-
cables", como una hiperreflexia pirami- cerlas" -con un hacer a un tiempo cons-
dal, los enteramente "comprensibles", ciente y subconsciente- y el hecho de
como la preocupación del enfermo por "padecerlas". En cualquier caso, nunca
su vida, y los a una "comprensibles" y será posible comprender la génesis y la
"explicables", como los síntomas y los configuración de una enfermedad con la
conjuntos de síntomas en alguna medida coherencia y el agotamiento con que se
determinados o modificados por la acti- comprende un texto escrito o un lienzo
tud del enfermo ante su enfermedad. pintado; a lo que en ella haya de "evento
Aun cuando, por las razones dichas, tal comprensible", siempre se mezclará
intelección y tal descripción no lleguen a -opaca, misteriosamente- lo que todo
mostrarse verdaderamente coherentes y · enfermar tiene de "hecho impenetrable",
sistemáticas y tengan que ser a trechos como impenetrable es, desde el punto
"pura explicación" y a trechos "genuina de vista de su sentido, la caída de una
comprensión". En sumarísimo esquema, piedra -¿por qué, para qué caen las pie-
25
370 El diagnóstico médico
que suele llamarse "lógica", sea ésta la nas se quiera, todo lo que la enfermedad
tradicional o la moderna. La misma tesis ha sido y está siendo en la realidad psi-
proclama Einstein, en relación con el coorgánica del paciente. Lo cierto, dato
descubrimiento de "aquellas leyes supre- de observación o término de explica-
mamente universales..., a partir de las ción, queda así entendido y ordenado
cuales puede obtenerse una imagen del desde lo conjetural, desde el resultado
mundo por pura deducción. No existe que la interpretación y el salto herme-
senda lógica que conduzca hacia ellas... néutico otorgan: tal es la regla en el co-
Sólo pueden alcanzarse por la intuición, nocimiento del otro, en tanto que perso-
apoyada en algo así como una introyec- na. Lo cual quiere decir que, así concebi-
ción o empatía (Einfühlung) en los obje- do, en el conocimiento diagnóstico se
tos de la experiencia" (11). Todo descu- combinan varios modos del sentir inte-
brimiento -escribe, por su parte, K. Pop- lectivo y de la intelección sentiente: la
per, cuyas ideas sobre el escaso papel de constatación, la combinación, la induc-
la inducción en la creación de ciencia ya ción, la deducción, la imaginación, la
conocemos- "contiene un elemento irra- empatía y la coejecución; porque sólo
cional o una intuición creadora en el sen- mediante actos de coejecución y razona-
tido de Bergson" (12). No será necesario ble creencia es posible penetrar en la in-
recordar lo que en páginas precedentes timidad viva de una persona (13). La co-
quedó dicho acerca de la "idea a priori" sa-realidad en que se inscribe el diagnós-
bernardiana, del hallazgo explicativo y tico de una especie morbosa queda así
de la vía lógica de la inducción y la de- plenamente convertida en cosa-sentido,
ducción. En suma: cuando el conoci- y la enfermedad -que de un modo o de
miento de la realidad es innovador o otro siempre es corporal; una vez más
creativo, trátese de la naturaleza cósmi- debo hacerme solidario de la tesis galé-
ca (Einstein), de los seres vivos (CI. Ber- nica- queda simultáneamente conocida
nard) o de la persona de otro hombre conforme a las tres funciones cardinales
(Dilthey), la mente humana se mueve del cuerpo, la organizadora, la configura-
más allá de las reglas que solemos lla- dora y la somática, y según los varios
mar "lógicas"; tal es el caso del clínico, si modos de actuar el cuerpo -conjunto de
no se conforma con diagnosticar espe- instrumentos, fuente de impulsos, causa
cies morbosas y aspira a conocer las en- de sentimientos, carne expresiva, reali-
fermedades de sus pacientes según lo dad simbólica, límite y peso- en cada
que ellas realmente son: modos anóma- una de ellas.
los de realizarse la vida de quien las pa- El camino del clínico hacia el salto
dece. Pero si en su formalidad pueden hermenéutico pasará muchas veces -en
ser unitariamente descritos los varios todas, dentro de las dos situaciones del
caminos del conocimiento creador como clínico hasta ahora examinadas, el diag-
operaciones trans-lógicas del acceso cog- nóstico inmediato y el diagnóstico me-
noscitivo a la realidad, ello no excluye, diato y buscado- por el descubrimiento
naturalmente, que cada uno tenga mo- y la nominación de una especie morbo-
dos y metas propios, y así lo hemos ido sa, cualesquiera que sean las reservas de
viendo. su mente acerca de la "verdadera reali-
Vengamos, pues, a la meta y al modo dad" de ésta; pero la contemplación del
propios del salto hermenéutico del clíni- proceso morboso desde el resultado de
co. En él, tras la atenta consideración si- aquél obligará a invertir el modo habi-
nóptica de todos los datos procedentes tual de entender la especificación del en-
de la exploración -hechos, explicaciones fermar individual. Al médico le enseñan
causales, interpretaciones comprensi- que el enfermar individual del paciente
vas- y de las varias relaciones existentes a que atiende resulta de la individualiza-
entre ellos, un acto de imaginación trans- ción que experimenta una especie mor-
inductiva, creadora, hace descubrir en bosa cuando se realiza en un sujeto de
el enfermo el centro viviente, la secreta tales y tales características. No es esto,
verdad real desde la cual puede razona- sin embargo, lo que de hecho acontece:
blemente entenderse, con cuantas lagu- lo que acontece es que el enfermo, desde
372 El diagnóstico médico
11. A. Einstein, Homenaje a Planck en su 60.0 ani- Prólogo para franceses", Obras Completas, IV,
versario, Mein Weltbild (Amsterdam, 1934). 119-120 (Madrid, 1947).
12. K. Popper, Logik der Forschung, trad. esp., La 15. M. Blohmke, C. von Ferber, K. P. Kisker,
lógica de la investigación científica (Madrid, H. Schaefer, Handbuch der Sozialmedizin
1962), 31-32. (Stuttgart, 1976).
13. De nuevo remito a mis libros Teoría y realidad 16. H. Schipperges, Die Medizin in der Welt van
del otro y La relación médico-enfermo. Margen (Düsseldorf-Wien, 1976).
14. J. Ortega y Gasset, "La rebelión de las masas.
SECCION III
379
380 El diagnóstico médico
la ejecución del diagnóstico posee, como Si, como enseñó Aristóteles, la práxis
los varios caminos por los que esa condi- es la actividad en acto, el puro estar ha-
ción de hecho se manifiesta. Por fin, un ciendo, y si la theoria es la forma supre-
tercer capítulo, "Praxis del diagnóstico", ma de la práxis, la actividad que se basta
describirá y valorará los varios modos tí- a sí misma porque no hace nada fuera
picos en que la actividad diagnóstica ad- de sí misma, la tercera parte de este li-
quiere hoy su concreción real; tema no bro deberá ser entendida recorriéndola en
menos desconocido que los anteriores dos sentidos: desde su comienzo has- ta
en la enseñanza oficial de la medicina, su fin, descendiendo desde la forma
única e idealmente atenida a lo que en suprema de la actividad diagnóstica, su
los consultorios y en los hospitales de teoría, hasta las diversas formas práxicas
una gran ciudad "desarrollada" suele de ella, y desde su fin hasta su comienzo,
ser el conocimiento técnico de la enfer- ascendiendo desde esas formas diversas,
medad. Lo cual plantea de frente el pro- muchas deficientes, de la praxis diagnós-
blema de la relación entre praxis y tica, hasta la cima teorética en que tal
teoría. praxis logra su perfección.
Capítulo I
381
382 El diagnóstico médico
fermedad que padece. Tanto más, si esa tión. Al estudiar las diversas formas de
enfermedad no es cómodamente atribui- la comunicación, reaparecerá el tema.
ble a una determinada entidad morbosa. Lo importante, quiero repetirlo, es que
Ahora bien: esa consignación del por- en la ocasional ejecución de cuanto efec-
qué y el cómo de la enfermedad, datos tivamente "puede hacer", no olvide el
sin los cuales no se pone en camino de médico lo que, al margen de imperativos
ser juicio clínico un aserto diagnóstico externos y convenciones útiles, por sí
meramente tipificador -el nombre del misma "debe ser" la expresión verbal
"sujeto A" como esquemático soporte del juicio diagnóstico.
del nombre de la entidad morbosa que
es el "predicado B" del aserto en cues-
d. Ambitos de vigencia
tión-, ipodría llevarse a cabo sin dar for-
de la formulación
ma de relato a la expresión oral o escrita
del correspondiente aserto? Con su tipi- No quedaría completo este breve aná-
cidad, la que sea, y con sus referencias lisis de la formulación y la comunicación
más o menos explícitas y más o menos del diagnóstico sin examinar con no me-
científicas a la causa y al mecanismo del nor brevedad una cuestión estrechamen-
proceso morboso diagnosticado, una en- te conexa con ambas: la relativa a los
fermedad es un modo accidental de vivir ámbitos de vigencia de la formulación
una persona, y, como Ortega y Marías adoptada. En el último apartado de este
más de una vez han hecho notar, el tipo capítulo diseñaré las distintas formas
de expresión verbal más adecuado a la que el modo de la instalación del enfer-
realidad empírica y a la mostración des- mo y el médico en la sociedad imprime
criptiva de la vida humana es la narra- a la expresión verbal del diagnóstico.
ción, el relato. Un aserto diagnóstico Ahora quiero solamente aludir a la di-
ajeno a deformaciones convencionales versificación que tantas veces impone
debe ser, en consecuencia, un compen- -con el idioma, desde luego, mas no sólo
dioso relato técnico de lo que en la vida con el idioma- la pertenencia del médi-
del enfermo ha sido y está siendo la pe- co al país en que vive y trabaja.
culiar alteración psicoorgánica a que los Aunque la aplicación de la informática
libros -y con ellos, naturalmente, el al diagnóstico ha puesto sobre el tapete,
propio relato- dan el nombre de "enfer- ahora con nueva y más viva exigencia, el
medad tal" o de "enfermedad cual"; tan- problema de la relación entre las entida-
to más, si el médico se ha creído en el des morbosas y los nombres que las de-
caso de llegar hasta un conocimiento signan(3), no creo que hasta hoy se haya
formalmente hermenéutico de la dolen- emprendido un estudio completo y rigu-
cia diagnosticada. Que el relato tenga roso de las analogías y las discrepancias
más o menos líneas, que apele o que no existentes en la nosonomástica propia
apele a siglas o a fórmulas convenciona- de los ámbitos idiomáticos a este respec-
les para la designación técnica de cuanto to más importantes, el inglés, el francés
en la realidad del enfermo sea médica- y el alemán. Un solo ejemplo y un solo
mente consignable, son cuestiones ente- problema: las entidades clínicas que la
ramente accesorias. medicina francesa ha aislado en la vieja
especie morbosa "congestión pulmonar"
bajo la rúbrica de "congestiones primiti-
c. Lo que la formulación vas" -maladie de Woillez, congestion pleu-
"puede ser" ropulmonaire de Potain, fluxion de poi-
El hecho de que la expresión del diag- trine de l'école de Montpellier, spléno-
nóstico deba ser un conciso relato técni- pneumonie de Grancher, congestions pul-
co no excluye que en ocasiones, bajo la monaires apyrétiques-, ison o no son dis-
presión condicionante de imperativos cernidas por los médicos anglohablantes
sociales o convenciones tácticas, pueda y por los médicos germánicos? Y en el
ser algo muy distinto; incluso -pese a lo caso de que lo hayan sido, ia qué nom-
antes dicho- la escueta denominación bres se ha recurrido para consignar esa
nosográfica de la enfermedad en cues- sutil discriminación clínica? Docenas y
26
386 El diagnóstico médico
docenas de casos análogos podrían adu- Está por un lado el saber recibido que
cirse. Todos ellos ponen ante nosotros todo diagnóstico ostenta, tanto más
un hecho y una necesidad. El hecho: que cuanto más lejos de la mera nominación
la socialización del diagnóstico se halla se halle su letra, y mediante el cual reve-
sometida a considerables limitaciones y la muy claramente la situación histórica
distorsiones por la diversidad de los há- y social de quien lo formuló. Reduciendo
bitos nosonomásticos en los principales la formulación del juicio diagnóstico al
idiomas cultos, y como consecuencia en aserto "El enfermo A padece una esteno-
los que médicamente de ellos dependen. sis mitral", esto es, ignorando -o proce-
La necesidad: la construcción de un sis- diendo como si se ignorase- lo que la
tema taxonómico y léxico universalmen- cardiología ha progresado desde los
te aceptado -la ICD {International Classi- años de Duroziez y Potain, el médico
fication of Diseases) es todavía insuficien- vive científicamente en el nivel histórico
te, y su arraigo en los diferentes países que esos dos nombres, con el de Boui-
dista mucho de ser el deseable- y apto llaud, poco anterior a ellos, de tan ine-
por consiguiente para que el ámbito de quívoca manera declaran; nivel científi-
la socialización del saber médico pueda co que discrónicamente acaso se combi-
ser, por encima de las diferencias idio- na con otros dos, el actual a que, imagi-
máticas y culturales, real y verdadera- nemos este caso, pertenece el modelo
mente planetario. Hablan los documen- social de la asistencia que el médico
talistas del collegium invisibile que para presta, y el no tan actual como éste y no
cada publicación científica constituyen tan pretérito como el científico, que co-
sus lectores en el mundo entero. Pues rresponda al tratamiento prescrito. El
bien: la designación de los diagnósticos segundo momento de la pauta se halla
médicos, y con ella el léxico de todos los con'stituido por el saber que la formula-
capítulos de la medicina, debe asimismo ción técnica y la comunicación del diag-
tener un homogéneo "colegio invisible" nóstico en varia forma siempre ofrecen:
en todos los pueblos del orbe, cuales- como novedad histórica, cuando por vez
quiera que sean el lugar geográfico, la primera es descrito un modo de en-
lengua y la cultura. fermar (por ejemplo: el diagnóstico de
"anemia falciforme" que Pauling y sus
2. SABER DIAGNOSTICO Y SOCIALIZACION colaboradores enseñaron a establecer e
interpretar) o una concepción diagnósti-
La formulación de un diagnóstico ex- ca nueva de enfermedades ya conocidas
presa un saber, y en éste tiene otro mo- (por ejemplo: la designación de la vieja
mento el hecho de su socialización. Cien- "neumonía lobar" como "neumonía lo-
tífico o técnico, todo saber debe sociali- bar neumocócica" o "neumonía lobar
zarse para ser eficaz. La comunicación al neumobacilar" tan pronto como Frankel
círculo de los más próximos oyentes y Friedlander hicieron ver que ese tradi-
(colaboradores, discípulos, colegas en la cional cuadro clínico es unas veces pro-
Universidad o en la Academia) y la pu- ducido por un diplococo, el descubierto
blicación en la revista especializada o en por Frankel, y otras por un bacilo, el
el magazine para el gran público, hacen identificado por Friedlander); y como
que los hallazgos y las ideas del hombre fuente de conocimiento histórico, cuan-
de ciencia lleguen al grupo social que do, valga este ejemplo, un investigador
hoy es tópico llamar "la clase científica". trate de definir y datar los varios niveles
Pero el saber manifiesto en la formula- de la formación científica entre los mé-
ción y la comunicación del juicio diag- dicos pertenecientes a una determinada
nóstico, que a veces, claro está, también situación cronológica y cultural de la
puede socializarse como lo hacen las medicina (por ejemplo: en qué nivel
ideas puramente científicas, gana su vi- científico vivían, según la letra de sus
gencia social según las pautas que la formulaciones diagnósticas, los médicos
práctica médica impone. universitarios, los médicos hospitalarios,
Dos momentos complementarios de- los médicos urbanos y los médicos rura-
ben ser distinguidos en este proceso. les en tal país y en tal fecha).
Teoría 387
campaña, exámenes en serie para la de- medicina informática y de los breves apuntes
tección de una determinada enferme- consignados en mi exposición del pensamiento
de Feinstein, véase Overall, J. E., "Empírica! ap-
dad, etc. En todos estos casos, la formu- proaches to classification", en Jacquez, J. A.
lación y la comunicación del diagnóstico (ed.), Computer diagnosis and diagnostic met-
-en definitiva, la forma de su socializa- hods (Springfield, Ill., 1972), y especialmente -a
ción- dependerán estrictamente del fin a título de ejemplo- la tabla de los prototipos
diagnósticos psiquiátricos en cuatro países eu-
que la exploración vaya encaminada. El ropeos (Alemania, Francia, Italia y Checoslova-
carácter operacional y no meramente quia).
científico del diagnóstico aparecerá así 4. Véase, Hollingshead, A. B. and Redlich, F. C.,
con entera patencia. "Social class and psychiatric disorders", en Mil-
bank Memorial Fund (New York, 1953), y Social
En suma: la estructura misma del acto class and mental illness (New York, 1958), así
diagnóstico y su varia modulación hacen como Brautigam, W., y Christian, P., "Wesen
ver que, contra el ideal postulado por und Formen der Psychotherapeutischen Situa-
Schweninger, el médico y el enfermo no tion", en el ya citado Handbuch der Neurosen-
lehre, de Frankl, Gebsattel y Schultz, I.
se encuentran nunca entre sí como dos 5. Parsons, T., "Psychoanalysis and the social
habitantes de una isla desierta, sino -ad- structure", Psychoanal. Quarterly 19 (1951), 371,
viértanlo o no lo adviertan- como miem- The social system (Glencoe, Ill., 1951) y "Illness
bros de una sociedad. Sólo teniendo esto and the role of the physician", Am. J. Orthopsy-
chiatry 21 (1951), 452.
en cuenta podrá ser rectamente entendi- 6. Mainzer, F., Ueber die logischen Prinzipien der
do un juicio clínico (9). iirztlichen Diagnosen (Berlín, 1925).
7. Szasz, T. S., "Malingering. Diagnosis or social
condemnation?", Arch. Neur. and Psych. 76
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA (1956), 432.
8. Lippross, O., "Ein Scheinproblem", Arzt in
l. Foucault, M., "¿Crisis de un modelo en la medi- Westfalen 4 (1956), 19.
cina?", La medicina tradicional (México), III, 9, 9. Una visión general de la condición social del
1980. saber médico la ofrece M. W. Wartofsky en
2. Foucault, M., Surveillance et punition (Paris, "The Social Presuppositions of Medica! Know-
1975). ledge", comunicación al IX Simposio lnterdisci-
3. Como complemento de lo que sobre el tema plinar sobre Filosofía y Medicina (Madrid, Fun-
indiqué en el capítulo concerniente a la dación Juan March, marzo de 1979).
Capítulo II
91
392 El diagnóstico médico
esa intención debe ser considerada, pues, delicado se hace el problema ético en
la ética de la obtención del diagnóstico. los diagnósticos y las curas de carácter
El médico conversa con el enfermo, psicoanalítico, sea o no sea freudiana la
mira y palpa su cuerpo, le percute y le orientación doctrinal del psicoterapeuta.
ausculta, explora sus reflejos, registra su Que en este caso, como en todos, el clíni-
electrocardiograma, le examina radios- co explorador puede hacer más de lo que
cópica y radiográficamente, le somete a debe hacer -que, en consecuencia, puede
las más diversas pruebas de laboratorio. ahondar en la intimidad del paciente
¿cuándo todas estas operaciones serán allende lo que técnica y éticamente sea
éticamente correctas? Tal es ahora el correcto-, es cosa por todos sabida, y no
problema, cuyo tratamiento exige distin- habrá un solo psicoanalista que no se
guir tres aspectos, el técnico, el econó- haya visto en el trance de tomar a este
mico y el social. respecto alguna decisión personal. Ha-
cer todo y sólo lo que técnicamente se
estime necesario para la curación del pa-
l. ASPECTO TECNICO ciente, respetar al máximo el bienestar y
Mala habrá de ser la calificación ética la intimidad de éste, cumplir con la pul-
de una exploración si el médico, por más critud más exquisita la obligación de la
o menos culposa deficiencia suya, no "neutralidad afectiva" y el mandamiento
realiza correctamente todas las técnicas del secreto profesional, tales son las re-
que la integran: si ausculta sin haber glas -no siempre fáciles de observar- a
aprendido a auscultar, si examina un que en cada caso deberá atenerse el mé-
electrocardiograma sin la mínima des- dico, para en verdad ser vir bonus me-
treza para interpretarlo. Nada más evi- dendi peritus.
dente. Pero después de lo dicho en las
páginas consagradas a la intelección an- 2. ASPECTO ECONOMICO
tropológica de la semiología clínica, no
menos evidente resulta que sin la inten- El constitutivo elemento económico
ción y la técnica correspondientes a ella del diagnóstico introduce otro ineludi-
-las integrantes de los capítulos técni- ble motivo ético en el ejercicio de diag-
co-doctrinales que propuse llamar opsi- nosticar. Sea quien quiera el que pague
técnica, quirotécnica, haptotécnica y lo- la asistencia médica -el paciente mismo
gotécnica del médico, más los corres- o la institución que de ello cuide-, el mé-
pondientes a la exploración instrumen- dico debe tener siempre ante sí, como
tal y a las pruebas funcionales- no será un tema ineludible, el precio de los re-
posible la entera corrección ética de la cursos exploratorios que se proponga
actividad exploratoria. utilizar. Le obliga a ello, por una parte,
Más aún. La exploración clínica no un imperativo técnico. "El conocimiento
será éticamente correcta si el explora- clínico que esta prueba pueda conceder-
dor no procura reducir al mínimo sufi- me -debe en todo momento preguntar- se-
ciente tanto el número de las pruebas a , ¿justifica verdaderamente su coste?"
que en cada enfermo recurre, como la Más de una vez he tenido ocasión de re-
molestia y el riesgo a que el paciente cordar el nombre de fat file, "protocolo
pueda ser sometido. La regla que Wulff gordo", dado por los médicos norteame-
denomina minimax loss principie o "mi- ricanos a las historias clínicas que van
nimización de la máxima pérdida", los creciendo a fuerza de añadir a su legajo
preceptos relativos a la sensibilidad datos exploratorios prácticamente inúti-
y la especificidad de las pruebas elegi- les. Mas también queda a ello obligado
das, la consideración de las posibles va- por un doble imperativo ético. El médi-
riaciones en la cuantía y en la estima- co debe preguntarse, en efecto, si con
ción de los resultados y, en general, todo sus acaso abusivas demandas paraclíni-
lo dicho al hablar de la estrategia del cas no estará dañando la economía pri-
diagnóstico, son tanto pautas técnicas vada del paciente o la economía pública
como normas morales para la actuación de la comunidad o el país en que trabaja.
exploratoria del médico. Especialmente Y si su conciencia moral es verdadera-
Teoría 395
mente humana, y por tanto abiertamen- conflicto moral, y que tales normas afec-
te planetaria, ¿podrá dejar de pensar en tan al modo de valorar clínicamente los
los miles y miles de enfermos que en los resultados de la exploración y de elabo-
países pobres del planeta carecen de rar el juicio clínico. No será ocioso re-
muchos de los recursos diagnósticos cordar a título de ejemplo las observa-
cuya utilidad es segura? ciones de Hollingshead y Redlich, por el
Una voz especialmente autorizada se lado norteamericano, y las de Brautigam
ha alzado hace pocos años contra este ru- y Christian, por el lado germánico, acer-
tinario y creciente abuso de la apelación ca de las diversas actitudes sociales ante
al "dato de laboratorio": la de D. S. el diagnóstico de "neurosis". Dentro de
Young, del Departamento de Patología la ética médica general -la del primum
Clínica de los Institutos Federales de non nocere, por ejemplo-, cada sociedad
Bethesda (Maryland, USA). Tras un do- tiene sus propias convenciones éticas y,
cumentado y objetivo estudio de las va- como acabo de decir, la práctica del
riaciones que en el resultado de la prue- diagnóstico no queda fuera de ellas. Un
ba introducen tanto los factores genéti- tema bien necesitado de estudio atento.
cos y los fisiológicos a largo plazo (edad,
dieta habitual, etc.) y a plazo corto
(eventos de la vida de cada día), como la 111. ETICA DE LA COMUNICACION
toma de la muestra y procedimiento DEL DIAGNOSTICO
analítico -a lo cual habría que añadir la
inter-observer y la intra-observer varia- Esencial es, dentro de nuestro actual
tion de la determinación-, Young afirma problema, la parte que en él tiene la éti-
lo siguiente: "No pocos médicos han lle- ca de la comunicación del diagnóstico;
gado a hacerse tan dependientes de los por tanto, el aspecto moral de las varias
datos de laboratorio, que nunca termi- cuestiones -técnicas, afectivas o jurídi-
nan la exploración física del enfermo sin cas- que puede suscitar la comunicación
solicitar varias determinaciones paraclí- de su contenido a aquellos en quienes
nicas. Pero lo cierto es que apenas pue- haya de adquirir su plenitud real: el pro-
de demostrarse que el común de los pa- pio enfermo, la familia de éste o la insti-
cientes sean por ello mejor tratados, ni tución social a quien interese tal diag-
que se haga más corta su hospitaliza- nóstico.
ción" (3). Que el lector obtenga por sí Por el mero hecho de ser pronunciada
mismo el corolario técnico, económico y y oída -o leída-, toda palabra ejecuta una
ético que de esta certera conclusión se acción ad extra, con gran frecuencia so-
desprende. cial: recuérdese lo dicho al exponer la
psicología del lenguaje de K. Bühler. El
contenido y la forma de lo que se dice, la
3. ASPECTO SOCIAL persona y la intención del locuente y la
La valoración del dato exploratorio y situación y la ocasión del oyente -o del
la influencia del diagnóstico deben ser lector, si la comunicación es escrita-
éticamente juzgados no sólo desde un condicionan el modo y la intensidad de
punto de vista técnico y económico, tam- tal acción; el ámbito a que ésta afecte, la
bién -al margen, por tanto, de la impli- extensión de su socialidad. Modulada
cación económica que casi todos los fe- por su contenido propio, una noticia que
nómenos sociales llevan consigo- desde ineludiblemente va a modificar, poco o
un punto puramente social. De nuevo mucho, la vida de quien la recibe, la co-
tengo que mencionar las expectativas municación del diagnóstico no consti-
institucionalizadas y las pautas de deci- tuye una excepción a la regla; y la singu-
sión que componen el rol del médico, se- lar índole de su acción -la modificación
gún el análisis de Talcott Parsons. Pero, de una vida alterada por la enfermedad-
sean o no sean aceptadas las ideas de imprime a tal comunicación su esencial
Parsons, lo evidente es que cada socie- y peculiar carácter ético. Estudiemos su-
dad impone al médico normas de con- mariamente los varios momentos que in-
ducta cuya transgresión es causa de tegran su estructura.
396 El diagnóstico médico
en el de su declaración de carácter ofi- A., "La ética del diagnóstico en los mundos mo-
cial, según los diversos cauces antes derno y contemporáneo"; tres comunicaciones
al IX Simposio Interdisciplinar sobre Filosofía y
mencionados, el precepto del secreto Medicina (Madrid, Fundación March, marzo de
profesional pondrá con frecuencia al 1979).
médico ante problemas éticos no siem- b) Planteamiento general de los problemas éticos
pre fáciles de resolver. A título de ejem- del diagnóstico:
plo, baste pensar en los que hoy tan a Gorovitz, S., et al. (eds.) Moral Problems in Me-
dicine (Englewood Cliffs, N. J., 1976).
menudo presentan las enfermedades de Spicker, S. F., and Engelhardt, H. T. (eds.), Phi-
los llamados "delincuentes políticos" (5). losophical Medica/ Ethics: Its Nature and Signifi-
cance (Dordrecht and Boston, 1977).
Hunt, R., and Arras, J. (eds.), Ethical Issues in
Modern Medicine (Palo Alto, Calif., 1977).
Reich, W. T. (ed.) Encyclopedia of Bioethics Ri-
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA verside, N. J., 1978).
Beauchamp, T., and Walters, L. (eds.), Contem-
l. Véase Aranguren, J. L. L., Etica, 2.ª ed. (Madrid, porany Issues in Bioethics (Encino and Bel-
1959). mont, Calif., 1978).
2. Relea el lector lo expuesto o apuntado en la Engelhardt, H. T. Jr., "Ethical Issues in Diagno-
Primera Parte de este libro. Por otra parte, vea sis", Metamedicine I (1980), 39-50.
mi ya mencionado libro La relación médico- Engelhardt, D. von, "Ethik der klinischen Diag-
enfermo. Historia y teoría. nose", comunicación al IX Simposio Interdisci-
3. Young, D. S., "Clinical laboratory develop- plinar sobre Filosofía y Medicina (Madrid, Fun-
ments" e "Interpretation of clinical laboratory dación March, marzo de 1979).
data", Federation Proceedings 34 (1975), 2115 y Saiegh, R., "Perspectivas éticas desde la epide-
2162. miología", comunicación al IX Simposio Inter-
4. Sobre el "saber" y el "creer" en la enunciación disciplinar sobre Filosofía y Medicina (Madrid,
del predicado del diagnóstico, véase una fina Fundación March, marzo de 1979).
observación en Sadegh-zadeh, K., "Grundlagen- c) Etica de la comunicación del diagnóstico:
probleme einer Theorie der klinischen Praxis", Marañón, G., "Mentiras piadosas", en La medi-
Metamed 1 (1977), 76-102. cina y los médicos (Madrid, 1963).
S. Los diversos problemas éticos del diagnóstico Auer, A., "El médico y la verdad", en Etica y me-
vienen siendo estudiados con especial interés dicina (Madrid, 1972).
desde hace algunos años. Ordenada bajo tres León, A., "La verdad y el enfermo", en La muer-
rúbricas, he aquí una sucinta bibliografía de te y el morir (Caracas, 1980).
este empeño: Myers, W. P. L., "The care of the patients with
a) Historia de la ética del diagnóstico: terminal illness", Textbook of Medicine, 15.ª ed.
Laín Entralgo, P., "La ética del diagnóstico mé- (Philadelphia, 1980).
dico en la Grecia clásica"; Gracia, D., "La ética Ribera Casado, J. M., "Reflexiones acerca de la
del diagnóstico médico en el cristianismo pri- propia muerte", I, II, III, IV y V, fano, núms.
mitivo y en la Edad Media"; Albarracín Teulón, 465, 466, 468, 469, 470 (Barcelona, 1981).
Capítulo III
399
400 El diagnóstico médico
esas refinadas reglas del actual arte de los que él mismo ha obtenido y por sí
diagnosticar. Examinaré concisamente mismo proceda a ejecutar la inferencia
unos y otros. diagnóstica. Supuesta una buena forma-
ción científica y técnica, la primera de
las obligaciones del médico que así diag-
l. CON LOS RECURSOS DESEABLES
nostica es la autocrítica: autocrítica en la
En un gran hospital europeo o ameri- obtención, la constatación y la evalua-
cano -o australiano, o japonés, o surafri- ción clínica de los resultados de la ex-
cano, o neozelandés-, y dirigido por el ploración, autocrítica en la estimación
jefe de uno de sus servicios, un equipo de la probabilidad y de la amplitud cog-
médico persigue el diagnóstico de un en- noscitiva de su conclusión diagnóstica.
fermo. En su consultorio privado, un clí- No parece cosa disparatada sugerir la in-
nico eminente de cualquiera de esas zo- troducción de "ejercicios de autocrítica"
nas del planeta recibe a un hombre que en la enseñanza de todas las disciplinas
se dirige a él diciéndole: "Doctor, me clínicas; y con ellos, esta insistente indi-
siento enfermo. ¿Quiere usted decirme cación: que sólo es formalmente correc-
lo que tengo?" Son las dos situaciones to y queda formalmente acabado un
principales en que cobra realidad el pri- diagnóstico cuando es el propio médico
mero de esos dos modos cardinales de la quien lo comunica al enfermo o a las
praxis diagnóstica. Esta, sin embargo, no personas a quienes seriamente afecte su
es uniforme. En ella pueden ser discerni- conocimiento.
dos varios tipos, según su formalidad Otro es, al menos en principio, el caso
operativa, según la mentalidad que la del diagnóstico lege artis en el interior
orienta y según la situación clínica del de un centro hospitalario bien dotado.
paciente a que se atiende. Puede acontecer, es cierto, que también
ahora sea uno solo el médico encargado
de llevar a cabo la asistencia clínica del
a. La formalidad operativa paciente, y por tanto la práctica del diag-
del diagnóstico nóstico; pero desde hace algún tiempo
En la formalidad operativa del diagnós- se ha hecho norma en los hospitales que
tico lege artis o académicamente canóni- sea un equipo el que, diversamente orga-
co -aquel en que el médico se mueve nizado, según los centros, trate de llegar
cuando piensa que su praxis sólo es al diagnóstico y de instituir el tratamien-
"ciencia natural aplicada"- parece obvio to; y aunque el equipo tenga un jefe o di-
distinguir los dos subtipos que acabo de rector, como de ordinario sucede, siem-
mencionar: la práctica en un consultorio pre será un solo médico, el mismo jefe
privado y la asistencia en una clínica del equipo o un miembro de éste, el en-
hospitalaria. cargado de la comunicación del juicio
En su consultorio privado, el médico clínico cooperativamente obtenido, y
es el único responsable de la formula- por tanto de protagonizar la llegada del
ción y la comunicación del juicio diag- aserto diagnóstico a su plena integridad.
nóstico, y en no pocas ocasiones el único Ahora bien, los equipos diagnóstico-
ejecutor de las operaciones que a él con- terapéuticos pueden configurarse según
ducen: tal es el caso del cardiólogo o dos pautas principales, la mera coordi-
el gastroenterólogo que por sí mismos nación y la auténtica cooperación. Cuan-
practican la electrocardiografía y el exa- do prevalece la primera, los miembros
men radiológico del enfermo y, a la vista del equipo se limitan a proporcionar da-
del cuadro clínico de éste, no estiman tos técnicos, que luego el jefe del conjun-
necesario apelar a exámenes paraclíni- to valora y pone en mutuo concierto.
cos complementarios. No es esto, sin em- Cuando efectivamente rige la segunda,
bargo, lo habitual; lo habitual es que el los componentes del equipo llegan a ser-
clínico solitario recurra a la colabora- lo participando eficazmente en la discu-
ción de expertos en alguna de las técni- sión y en la definitiva elaboración del
cas diagnósticas complementarias -ra- juicio clínico. El modelo más conocido y
diólogos, analistas-, añada estos datos a prestigioso de esta concepción de equi-
Teoría 401
po médico ha sido el que M. Bálint creó y una abstención también real, pero más
en la Tavistock Clinic, de Londres (1), ori- o menos inconsciente e indeliberada. La
ginalmente introducido en España por operación consiste en seguir entendien-
J. Rof Carballo (2). Los resultados obteni- do la enfermedad conforme a la pauta
dos harían aconsejable la adopción de nosológica a que se llegó en los prime-
este modelo del equipo médico -con las ros decenios de nuestro siglo -la afec-
modificaciones que en cada caso pare- ción morbosa, consecuencia terminal de
ciesen pertinentes- en todo servicio hos- una "causa inmediata" anatomopatológi-
pitalario importante. ca y fisiopatológicamente definida, de una
A estos dos subtipos de la formalidad "causa remota" a la vez genética y am-
operativa del diagnóstico debe añadirse biental y de una modulación del cuadro
uno más: el que la introducción de la clínico determinada por la edad, el sexo,
inferencia informática ha suscitado en la raza, el biotipo y el pasado biopatoló-
no pocos hospitales del mundo actual. gico del sujeto-, y en descubrir y objeti-
Como sabemos, la inferencia informática var esa causa inmediata mediante las re-
requiere básicamente un computador finadas técnicas exploratorias que han
bien programado para el grupo de enfer- ido sumándose a las entonces conocidas.
medades a que parezca pertenecer la del Que en determinados casos esa pauta
paciente y la serie de los datos obteni- conceptual incluya una visión patologi-
dos mediante la exploración de éste o comolecular de la causa inmediata de la
procedentes de sus respuestas a un cues- afección y un momento sociopatológico
tionario escrito; mas también la metódi- en la estructura de su causa remota
ca comparación entre el resultado del -procedente este último, las más de las
proceso diagnóstico -resultado siempre veces, de una concepción de la sociedad
probable, nunca enteramente cierto- como simple "medio biológico" y no
que el computador ofrece, y el cuadro como íntegra "morada vital" (3)-, en
clínico en que ese proceso ha tenido su modo alguno altera el anterior aserto. Y
punto de partida. Recordemos la consig- a modo de reverso de esta operación, la
na de R. Gross: el tiempo que la rapidez abstención mencionada: desconocer o
del computador ahorra al clínico debe preterir cuanto en la enfermedad que se
ser empleado en el perfeccionamiento diagnostica dependa de la condición
de la anamnesis. De otro modo la "sim- personal del sujeto enfermo -al cual, en
biosis entre el hombre y la máquina" el mejor de los casos, se le trata como si
postulada por Lusted nunca podrá al- fuera la suma de un objeto científica-
canzar metas verdaderamente satisfacto- mente cognoscible, el organismo del pa-
rias. ciente, y una persona compasible y ami-
ga, la que está padeciendo la enferme-
dad (4)- y proceder en consecuencia
h. La mentalidad del clínico como si el enfermo fuese una concreción
No menos importante es la influencia individual de ese "hombre intradirigido"
de la mentalidad del clínico en la orienta- que describió Riesman y de que varias
ción y la concreción de la praxis del veces he hecho mención: el individuo
diagnóstico. La real, aunque no inexora- para el cual el cuerpo es un instrumento
ble dicotomía que en la concepción de la que se tiene y al que uno aspira a mane-
tarea diagnóstica hoy prevalece -a un jar sin la menor participación de quienes
lado, la inferencia tradicional, la detec- le rodean. A la vista de lo que en torno a
ción técnica de un desorden orgánico; al él acontece, piense el lector si la suma
otro, la inferencia interpretativa, el co- de esa operación y esta abstención, mo-
nocimiento técnico de un modo de vi- dulada, por supuesto, de mil modos dis-
vir-, obliga a discernir, a este respecto, tintos, no es la regla de la conducta diag-
dos subtipos principales. nóstica en la mayor parte de los casos.
Cuando tiene como meta exclusiva la En transición continua con este subti-
detección de un desorden orgánico, la po de la praxis diagnóstica, pero en cla-
praxis del diagnóstico es el resultado de ro contraste con él, hállase el correspon-
sumarse una operación real y deliberada diente a la visión del diagnóstico como
27
402 El diagnóstico médico
la inferencia interpretativa de un modo carácter sindrómico: así van a las unida-
de vivir. Cuando es integral y exigente la des de vigilancia intensiva muchos de
visión del proceso psicoorgánico en que los pacientes que hoy ingresan en ellas;
la enfermedad consiste, tal manera de unas veces para morir sin que el diag-
concebir el diagnóstico constituye esa nóstico de su dolencia haya podido ir
cima de la actuación del médico en que más lejos; otras, para restablecerse, y
la praxis se hace teoría y la teoría se rea- con su restablecimiento permitir que la
liza en praxis. Al estudiar cómo ésta se siempre deseable precisión del juicio
ordena en niveles, reaparecerá el tema. diagnóstico llegue a ser suficientemente
Pero no es infrecuente que entre los clí- alcanzada; otras, en fin, para reintegrar-
nicos interpretativos, incluso ante las se a la sociedad sin que el logro de tal
afecciones neuróticas en que la vía her- precisión haya sido necesario. Hay por
menéutica del diagnóstico se halle más otra parte pacientes -recuérdese el cer-
formalmente indicada, sean observables tero apunte de Wieland- para cuya do-
una deficiencia y un exceso. Deficiencia lencia, susceptible de un diagnóstico in-
en la consideración etiológica y explora- mediato, hay remedios tan eficaces que
toria del desorden orgánico que en toda el médico debe emplearlos sin afinar la
enfermedad, sea preponderantemente formulación de ese primer diagnóstico
orgánica o preponderantemente neuróti- tanto como podría. Hay enfermedades,
ca su índole, constituye su causa inme- en fin, en que tal afinamiento es técnica-
diata (leyendo hoy las historias clínicas mente posible, pero conduce a resulta-
de Freud, las de Weizsacker en Klinische dos para los que todavía no se dispo-
Vorstellungen, Falle und Probleme y Der ne de una terapéutica realmente eficaz.
kranke Mensch, las de algunos de los clá- Todo lo cual, ¿no está obligando a conce-
sicos de la medicina psicosomática, es bir la lex artis diagnosticae, la pauta ge-
imposible no echar de menos una más neral conforme a la cual un diagnóstico
detenida exploración somática del pa- puede y debe ser técnico, mucho más
ciente). Exceso, por otra parte, en el vue- amplia y diversificadamente de lo que
lo de la imaginación hacia hipótesis en enseñan o dan a entender los libros en
que necesariamente transparezca el sen- que el médico se forma? A la luz de lo
tido psíquico-biográfico de la dolencia que es la actual literatura médica, pron-
(recuérdese la ponderada crítica de R. to intentaré dar mi respuesta.
Siebeck a las interpretaciones diagnósti-
cas de la "medicina antropológica" hei-
delbergense, no obstante la proximidad d. Condicionamientos exteriores
intelectual y afectiva en que respecto de Nos hemos movido hasta ahora den-
ella se encontraba). En cualquier caso, la tro de una hipótesis: que el médico pue-
configuración de la praxis diagnóstica, de realizar sus diagnósticos sin sentirse
cuyo rasgo principal consiste ahora en afectado por restricciones exteriores a
la importancia concedida a la anam- su empeño; tal sería el caso en los hospi-
nesis y en la manera de practicarla, se tales y en los consultorios privados de
halla principalmente determinado por la los países que solemos llamar desarro-
mentalidad del clínico que diagnostica. llados. Mas ya sabemos que esta posibili-
dad ideal no se da y no puede darse real-
c. La situación del paciente mente, porque -dejando de lado cuanto
acerca de la ética del diagnóstico quedó
El modo de la praxis diagnóstica de- dicho en el capítulo precedente- el tri-
pende también, cuando el médico quiere ple condicionamiento de la acción médi-
realizarla lege artis, de la situación clíni- ca señalado por Weizsacker, la ineludi-
ca del paciente. Hay enfermos a los que ble influencia que el saber (la cuantía y
la urgencia de la asistencia terapéutica la calidad de la ciencia de que efectiva-
-y, por supuesto, la posesión de los re- mente se dispone), el dinero (la disponi-
cursos técnicos que ésta exija- obliga a bilidad de él que de consuno permitan
tratar sin otro dato diagnóstico que un el nivel económico de un país y el siste-
"juicio de situación", ordinariamente de ma de su economía) y el poder (la orde-
Teoría 403
Medicina
Odontología interna
\
Dermatología
y venereología Cirugía
Otorrino-
laringología
Obstetricia Neurología
y ginecología y psiquiatría
Práctica general
Fig. 16. Diagrama en el cual son esquemáticamente representados los diversos modos
de la conclusión diagnóstica, según las varias especialidades desde las cuales pueden ob-
tenerse, y en relación con tres "grupos diagnósticos", la apendicitis, la neumonía y la an-
gina tonsilar (ninguno de estos tres nombres puede designar hoy con precisión una entidad
morbosa). Los puntos indican el diagnóstico exacto. Los círculos en torno a cada uno de ellos
delimitan situaciones terminales del enjuiciamiento, más o menos próximas al diagnóstico exac-
to. Los casos de la práctica general se ordenan en el espacio libre y entre el círculo interno y el
externo. Las líneas continuas señalan relaciones diagnósticas importantes; las discontinuas, re-
laciones menos acusadas. (Tomado de R. N. Braun, Lehrbuch der iirztlichen Allgemeinpraxis,
1970.)
cuencia- poco útil. Hablar en estos casos del clínico y su notable coincidencia, a
de "clasificación neumonía" da expre- este respecto, con un tratadista tan dis-
sión correcta a la incertidumbre en que tante de él como E. A. Murphy, en The
la mente del clínico realmente se en- Logic of Medicine.
cuentra y suscita la conciencia de ries- 6. La pauta operativa del práctico
go y la bien orientada actitud terapéuti- general que conscientemente quiere ate-
ca de que antes se habló. En la práctica nerse a las condiciones reales de su ejer-
general, clasificaciones de dominancia cicio se aparta, pues, de la que preside la
suelen ser los juicios de situación y mu- actividad clínica del médico hospitala-
chos de los abusiva y presuntuosamente rio. Dos esquemas, compuestos a la ma-
llamados "diagnósticos". nera de las cartas o diagramas de flujo
de la técnica informática, presentan in-
5. Pasando de la conceptuación taxo- tuitivamente esta diferencia. El primero
nómica al proceso real del diagnóstico, de ellos (fig. 17) pone esquemáticamente
dentro de lo que efectivamente es en la de manifiesto la manera como en una
práctica general, Braun distingue en él clínica hospitalaria se llega a una "clasi-
tres líneas típicas: ficación diagnóstica definitiva", suficien-
te en algunos casos y mera antesala del
• El diagnóstico intuitivo directo. Con "diagnóstico exacto" en otros. El segun-
él se alcanza de manera inmediata la de- do hace ver cómo el práctico general, de
signación de una entidad nosográfica ordinario por sí sólo, llega a las metas
"científica", partiendo de síntomas carac- diagnósticas a que la índole de su ejerci-
terísticos; o, por lo menos, la posibilidad cio le permite llegar (fig. 18).
de acercarse a ella atribuyendo el caso a
una clasificación de dominancia que la c. Diagnóstico y subdesarrollo
envuelva. Ejemplo: el "diagnóstico" de
un cáncer de piel. Discernible de la situación clínica en
• La rutina intuitiva local. Es la que el que suele hallarse el "práctico general"
clínico emplea ante un conjunto de sín- de las ciudades y las zonas rurales de los
tomas no característicos que afectan a países desarrollados, pero en alguna me-
una región. Requisitos: impresión de que dida coincidente con ella, debe ser ex-
la enfermedad no es grave, no existencia presamente mencionada la que han de
de síntomas generales clínicamente con- afrontar los médicos -mejor o peor for-
siderables y duración del trastorno más mados en las Facultades de Medicina o
bien corta. Ejemplo: el "diagnóstico" en las Escuelas Médicas de dichos paí-
inmediato en casos de tos, otalgias, ar- ses- cuando actúan en las regiones de los
tralgias, etc. Actitud aconsejable: una pueblos subdesarrollados más próximas a
"expectación abierta" (abwartendes Of- la "vida primitiva". De dos modos típicos
fenlassen), pero no terapéuticamente in- puede configurarse esa situación. Hay
activa. casos, en efecto, en que el médico debe
• Las "rutinas generales" intuitivas. cumplir por sí solo su misión diagnósti-
Constituyen su campo los conjuntos de co-terapéutica, y su conducta en ellos se
síntomas no característicos que afectan a aproximará más o menos, según los re-
la totalidad del organismo. Actitud de- cursos técnicos de que disponga y el tipo
seable: la despierta consideración de de la cultura en cuyo seno opere, a las
los "desarrollos peligrosos y evitables" normas diagnósticas que rigen la del
(abwendbar gefiihrliche Verliiufe). práctico general. Hay otros, en cambio,
en los cuales le será útil asociarse a los
El lector interesado por los formula- sanadores de la tribu en que ejerce -me-
rios de actuación a que conduce esta dicine-men, chamanes, etc.-, conforme a
"programación del diagnóstico en la la pauta que J. M. Reverte ha denomina-
práctica general", vea las publicaciones do "pacto médico-hechicero" (8). Cuan-
reseñadas en la bibliografía. No será do la medicina técnica de Occidente se
ocioso destacar la importancia que ha extendido por toda la extensión del
Braun concede a la "primera impresión" planeta, no sería ocioso un estudio dete-
406 El diagnóstico médico
•
1
1
Observación y
Ob r- 1
vacron 1 1 Diagnóstico 'Exploraciones
registro de los 1 orientado sistemáticas
resultados
+ 1
r-,--------
1
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Clasificación
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1
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1
1
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Clasificación
L-------------------------- diagnóstica
(«definitiva»)
Fig. 17. Diagrama de flujo del diagnóstico en una clínica hospitalaria de medicina interna.
(Tomado de R. N. Braun y G. Tutsch, "Klinisch-internistische Diagnostik-Diagnostik in der Allge-
meinpraxis", Münch. med. Wschr., 110, 1968.)
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1
' ' 1
1 .-----...-.... ...._ em i-
1
Clas!fi- 1 iagnós- sión
1 cac1on de- t1co
1 finitiva exacto
•
1
1
1
debo considerar ahora, siquiera sea con- vía de métodos exploratorios clínica-
cisamente, los varios niveles típicos de la mente utilizables. Necesita el clínico, por
praxis diagnóstica; esto es, los principales fin, cierta formación en las técnicas para
grados que en la perfección o acaba- la exploración del psiquismo consciente
miento del diagnóstico médico pueden y subconsciente; y en ocasiones, la ayuda
ser discernidos. Voy a describirlos orde- especializada del psicólogo clínico y el
nándolos bajo los dos epígrafes que esti- asistente social.
mo más pertinentes.
h. Indicación correcta
1. NIVEL SUPREMO
La práctica de un diagnóstico formal-
En primer término, el nivel supremo mente hermenéutico exige, como he
del diagnóstico, aquel a que como ideal, dicho, una bien establecida indicación,
y si el bien del enfermo no aconseja otra porque no en todos los pacientes sería
cosa, debería acercarse el médico en útil o conveniente realizarlo. He aquí los
cuantas ocasiones le fuera posible. Se puntos principales de ella: enfermedad
trata, por supuesto, de la concepción y la que por su índole o por su duración
ejecución del proceso diagnóstico co- haya arraigado en la vida del enfermo, y
rrespondiente a la "hermenéutica médi- por tanto haya obligado a éste a tomar
ca", tal como yo la concibo: un conoci- posición consciente-inconsciente ante el
miento técnico del enfermo en tanto que hecho de padecerla; enfermedad para la
enfermo, fiel a lo que constitutiva e ine- cual no exista un tratamiento médico o
ludiblemente él es, un hombre, una per- quirúrgico capaz de curarla con seguri-
sona humana. La práctica de este nivel dad y rapidez; enfermo en el que, bien
supremo del diagnóstico requiere recur- por su carácter personal, bien por la si-
sos, exige indicación y persigue la meta tuación psíquica a que le ha conducido
que acabo de apuntar. Reiterando en su dolencia, son más o menos percepti-
ocasiones ideas ya expuestas, señalaré bles los rasgos del tipo "extradirigido" o
los momentos esenciales de cada uno de "alterodependiente" de Riesman. Juntas
estos tres requisitos. en un paciente todas estas notas, sólo
por vía hermenéutica podrá el médico
a. Posesión de recursos alcanzar un diagnóstico suficiente. Vía,
otra vez quiero repetirlo, que por modo
Ante todo, recursos, de los cuales, y ineludible requiere la más correcta ex-
bajo forma de tiempo disponible, acaso ploración morfológico-funcional del or-
sea el económico el que ocupe el primer ganismo.
lugar: sin una anamnesis minuciosa y
bien orientada, no será posible, en efec-
c. La meta del diagnóstico
to, conocer cómo el evento de la enfer-
medad se implanta en la persona del pa- El método hermenéutico, la integra-
ciente y en mayor o menor medida bro- ción unitaria y secundum artem de todas
ta de ella. Necesita disponer el médico, las notas que en el organismo, en la psi-
por otra parte, de todo lo que la técnica que y en la vida personal del enfermo
científico-natural ha creado para explo- tengan que ver con su enfermedad, es el
rar la estructura y las funciones del or- que es y lo que es porque persigue una
ganismo, y por tanto de la colaboración bien determinada meta: una idea de la
de algunos expertos en esa técnica: ra- vida del paciente susceptible de ser ex-
diólogos, analistas clínicos, histopatólo- presada mediante un relato técnico más
gos, etc. Porque, lo repetiré una vez más, o menos breve -el "ideograma clínico de
la causa inmediata de la enfermedad un determinado individuo enfermo", se-
está siempre en el cuerpo, aunque su gún la fórmula de Sadegh-zadeh-, en la
sintomatología sea preponderantemente <;:ual se dé razón descriptiva, explicativa
psíquica, y aunque para la detección de y comprensiva, por tanto factual y cau-
muchos de los desórdenes orgánicos del sal, de las notas nosognósticas a que aca-
enfermar humano no se disponga toda- bo de referirme, y sean recogidos todos
Teoría 409
polizado por las técnicas de la inferencia cio médico que ya han aparecido ante
interpretativa, poco diestro, tal vez, en nuestros ojos: el que impone al práctico
las técnicas de la inferencia tradicional, de la asistencia social la masificación de
deja de explorar somáticamente al enfer- los enfermos a que atiende, el que día a
mo o practica mal esta exploración. día deben afrontar quienes ejercen la
Tres causas principales pueden ser medicina en medios rurales y subdesa-
discernidas en la génesis de tal deficien- rrollados. Consiste el ideal del médico
cia: la ignorancia, la rutina y el doctrina- en lograr que, incluso sin la posibilidad
rismo. Hay ignorancia en el clínico so- de haberle elegido libremente, sus pa-
maticista que ante una organoneurosis cientes acaben llamándole "mi médico".
no sabe que una adecuada exploración Pues bien: por innegable que sea su con-
del psiquismo del paciente le ayudaría dición de vir bonus, medendi peritus,
decisivamente a conocer y a tratar la ¿cuántas veces podrá ser logrado ese
afección que contempla: el caso del in- ideal entre enfermos a cuya dolencia no
ternista G. Sticker -valga su ejemplo-, es posible dedicar más allá de tres o cua-
que se propuso diagnosticar los casos de tro minutos?
"histeria respiratoria", ya en 1896, según En la actual situación de la asistencia
alteraciones más o menos típicas en la médica, en bien escasas ocasiones podrá
curva de sus neumogramas (9). Hay la praxis diagnóstica acercarse a ser lo
ignorancia, por otra parte, en el clínico que con arreglo al ideal griego es y debe
psiquista, cuando ante esa misma orga- ser su forma suprema: su teoría. Para
noneurosis no sabe buscar metódica- quienes no pueden alcanzarla, itiene al-
mente la posible "espina orgánica" en gún sentido haberla expuesto con tan
que la afección acaso tenga su causa in- deliberado detenimiento? Pregunta ésta
mediata: el caso del "psicosomático" que que por su intención recuerda la que en
se afana por interpretar los sueños de otro orden de cosas, el religioso, hace a
un tosedor crónico, también más o me- sus lectores un librito transido de inten-
nos neurótico, y olvida hacerle practicar ción antiteórica y pragmatismo a lo divi-
un antibiograma. Hay rutina en quienes, no, la Imitación de Cristo, de Tomás de
formados en la estrechez de una deter- Kempis: "¿De qué te sirve saber definir
minada escuela, no tienen ánimo ni vue- la compunción, si no la sientes?" A lo
lo para franquear la linde de ella. Hay cual cabría responder: "Me sirve, al me-
doctrinarismo, en fin, en los que, imper- nos, para saber qué es algo que yo no
meables a todo cuanto desde hace tres siento y debería sentir". Así en nuestro
cuartos de siglo viene ocurriendo en la caso: "Conocer la teoría del diagnóstico
teoría y en la praxis de la medicina, me sirve, al menos, para saber lo que de-
consciente o inconscientemente siguen bería ser y no está siendo la práctica de
aferrados a la famosa -y por lo demás, la medicina". Y acaso, podría añadirse,
tan fecunda- consigna de Helmholtz y para moverme y movernos hacia un
Naunyn: "La medicina será ciencia natu- mundo en el cual esa práctica se halle
ral (aplicada) o no será nada". Ignoran- más próxima a lo que ética y técnica-
tes, rutinarios y doctrinarios. ¿Médica- mente debe ser.
mente ineficaces? En modo alguno. Pero
sólo cuando la deficiencia en el diagnós-
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
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3. Acerca del papel que la noción de "morada vi-
Debe ser considerada, en fin, la exis- tal" -por tanto, unitariamente fisicoquímica,
tencia de una deficiencia invencible ante biológica, social e histórica- en una ecología
real y verdaderamente humana, véase mi estu-
la posibilidad de alcanzar los más altos dio "El conocimiento científico del medio am-
niveles del diagnóstico, lo cual me obliga biente", Arbor, 398 (1979), 7-25.
a mencionar de nuevo modos del ejerci- 4. En mi libro La relación médico-enfermo he ex-
Teoría 411
puesto una tipificación de las posibilidades que 5. Véanse los datos que consigno en mi libro La
en el modo concreto de esa relación pueden relación médico-enfermo, y especialmente los
presentarse, cuando es la concepción científi- co- que acerca de la asistencia médica en la Unión
natural de la enfermedad la que la orienta. El Soviética ofrece Field, M. G., Doctor and Patient
paciente puede ser visto, en efecto, como el in Soviet Russia (Harvard University Press,
resultado de sumarse entre sí: un objeto científi- Cambridge, Mass., 1960).
camente cognoscible y una persona desconocida 6. A las publicaciones de R. N. Braun anterior-
(el enfermo del viejo hospital de beneficen- mente consignadas, entre las que destaca su
cia, cuando era duro y frío el ánimo del clíni- Lehrbuch der drztlichen Allgemeinpraxis, pue-
co), un objeto científicamente cognoscible y una den añadirse Diagnostische Programme in
persona compasible (el enfermo de ese mismo der Allgemeinmedizin (Berlin-München-Wien,
hospital ante un clínico de ánimo cordial y 1976) y "Programmierte Diagnostik in der All-
afectuoso), un objeto científicamente cognoscible gemeinmedizin", Deutsches Aerzteblatt, 11
y una persona conocida y amiga (el paciente del (1981), 511-517.
viejo médico de cabecera), un objeto precioso, 7. Por ejemplo, Hadfield, St. J., "A Field Survey of
cognoscible científicamente, y una persona cono- General Practice 1951-1952", Brit. Med. Jour.
cida, pero indiferente (así suele ver a sus clien- 4838 (1953), 683-706; Peterson, O. L., Andrews,
tes, en el recinto de su consultorio privado, el L. P., Spain, R. S., and Greenberg, B. G., "An
médico demasiado ávido de lucro) y un objeto analytic study of North Carolina general prac- tice",
científicamente cognoscible y valioso y una per- Jour. of med. Educ. 31-12 (1956); Aitken, A., and
sona compasible y amiga (tal es el caso, cuando Braun, R. N., Primer of Family Medicine (en
en su consultorio privado el médico atiende a impresión: 1981).
una persona de su particular afección). Sobre 8. Reverte, J. M., Antropología médica I (Madrid,
todas estas posibilidades se halla la que ofrece 1981).
la visión del paciente, no como objeto humana- 9. Sticker, G., "Beitriige zur Hysterie", Zeitschr. für
mente cualificado, sino como sujeto personal. A klin. Med. XXX (1896), 61-86. Sobre el tema,
ella habremos de referirnos en el apartado sub- véanse mis libros La historia clínica y La rela-
siguiente. ción médico-enfermo.
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