PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 001 TAHUN 2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Umum Daerah KeletProvinsi
Jawa Tengahdapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahsebagai landasan
bagi penyelenggaraan seluruh pelayanandi Rumah Umum
Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/
2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang
Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Jawa Tengah (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D
nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor 14);
 6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008
tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah (Berita Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 94);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes
/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58
tahun 2016tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah
Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/
XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di
Standar Pelayanan Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/ SK/ VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah
Sakit;
11. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./
YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/1998
tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/
SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang
Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KELETPROVINSI JAWA TENGAH TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH.

PELAYANAN REKAM MEDIS

Pasal 4

1. Setiap pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah hanya memiliki satu nomor
rekam medis (Unit Numbering System), baik pelayanan rawat jalan, gawat
daurat, rawat inap maupun penunjang lainnya.
2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis,penunjang medis
harus terdaftar di pendaftaran pasien.
3. Acuan pendaftaran menggunakan eKTP (Elektronik KTP)
4. Proses dan pengelolaan pendaftaran alur pasien termasuk komponen
a. ketersediaan tempat tidur rawat inap,di lakukan pengecekan
secara berkala mengenai ketersedian tempat tidur sehingga
memperoleh informasi terbaru tentang tempat tidur kosong;
b. perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien,melakukan pengecekan
fasilitas secara berkala mengenai ruang rauangan yang
membutuhkan perbaikan baik dari segi tempat
tidur,peralatan diruangan,serta teknologi medis lainnya
yang mendukung pelayanan kepada pasien;
c. perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan
pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang
tertahan di unit darurat,adanya tenaga tambahan yang
diperbantukan di ruang transit apabila terjadi penumpukan
pasien yang terjadi di unit gawat darurat,jika belum ada
petugas khusus di ruang transit maka meminta bantuan
kepada menager on duty untuk mencarikan tambahan
tenaga sebagai antisipasi darurat.
d. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan,
dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium,
kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi),
mempercepat proses administrasi pemulangan pasien rawat
inap yang sudah di perbolehkan pulang oleh DPJP,
memilah pasien yang bisa langsung periksa laboratorium
dan yang harus di datangi petugas laboratorium, sehingga
tidak terjadi penumpukan pasien di laboratorium. Untuk
ruang radiologi jika terjadi penumpukan pasien maka
harus di pilah sesuai tingkat kebutuhan pemeriksaan
radiologinya, serta di pastikan tidak terjadi antrian di
instalasi radiologi dengan cara di telepon terlebih dahulu
ruangannya.
e. efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi), memfokuskan pasien yang benar benar
membutuhkan pelayanan non klinis penunjang, agar tidak
 terjadi penumpukan di area tersebut.
f. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan
kebutuhan pasien,
g. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
5. Rumah sakit melayani pendaftaran melalui online,datang langsung,sms.
a. Pendaftaran bisa di lakukan di TPPRJ
b. Atau di TPPRI bagi pasien yang gawat darurat
c. Pendaftaran pasien rawat inap yang gawat darurat dan dari poli klinik
rawat jalan bisa dilakukan di TPPRI
d. Apabila tempat tidur yang di tuju penuh maka ada proses menahan
pasien untuk di observasi
e. Apabila setelah pasien di observasi tempat tidur masih penuh maka
pasien akan di rawat di ruang transit.
6. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat (sentralisasi)
7. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing
yaitu dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2
angka kelompok akhir
8. Setiap Pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya sendiri
salah satunya hak Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya,
9. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien
(resume medis )
10. Resume medis rawat inap dan rawat jalan (summary list) tersimpan bersama
dengan dokumen rekam medis pasien untuk dijaga keamanannya oleh petugas
rekam medis.
11. Resume medis rawat jalan (summary list) ditulis oleh dokter dan digunakan
untuk pengobatan pasien berkelanjutan.
12. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan buku
register/maupun terekam dalam system komputerisasi
13. Semua profesi tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga medis lainnya)
yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis atau mengisi
seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada pasien di dokumen rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi tanggal, tanda tangan / paraf dan nama
dalam waktu 1 x 24 jam.
14. Penulisan dan pencatatan pada Dokumen Rekam Medis harus menggunakan
huruf yang mudah dibaca dan sesuai dengan EYD (Ejaan Yang
Disempurnakan), permintaan pemeriksaan semua laboratorium dan
daiagnostik imaging harus disertai indikasi klinis dengan pengecualian pada
unit darurat dan unit intensif.
15. PPA diberikan kewenangan memberikan instruski dan perintah yang
diletakkan dalam rekam medis pasien.
16. Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis jika menggunakan
singkatan, definisi atau simbol harus sesuai dengan buku singkatan yang
boleh digunakan atau tidak boleh digunakan.
17. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada
dokumen rekam medis yang ditetapkan.
18. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab atas kelengkapan
pengisian pada dokumen rekam medis
19. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang
belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
20. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian dokumen rekam
medis, Sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.
21. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen rekam
medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.
22. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan sekurang kurangnya 10
menit setelah pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
23. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam
medis.
24. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjam menggunakan tracer atau bon peminjaman.
25. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan.
26. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri,
orang / badan yang mendapat kuasa.
27. Informasi data medis pasien sebagaimana tersebut dalam ayat (23) dapat
dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
 b. Permintaan pasein dan/atau persetujuan pasien.
c. Orang/badan yang mendapat persetujuan berupa surat kuasa harus
menunjukan identitas yang sah.
d. Untuk kepentingan penelitian dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan .
e. Permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum.
28. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap
pengembalian dokumen rekam medis dalam waktu pelayanan rawat inap tidak
lebih dari 2 x 24 jam, rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan.
29. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing dari
diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat
inap dan pemeriksaan penunjang.
30. Ketentuan untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional
Classification of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD
9 CM (Internasional Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine).
31. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSUD Kelet
Provinsi Jawa Tengah.
32. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
33. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.
34. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas yang
sah, sebelum diijinkan meneliti / melihat isi Rekam Medis.
35. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait,
mahasiswa sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib menandatangani
surat pernyataan untuk menjaga isi Rekam Medis.
36. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan
menyebutkan identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis
37. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.
38. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis
RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah harus memperoleh persetujuan dari
Direktur RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah.
39. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan
analisa kelengkapan ( kuantitatif / kualitatif )
40. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Rekam
Medis yang dibentuk oleh menajeman RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah (
tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri )
41. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan medis dan
pasien gawat darurat dipasang gelang identitas.
42. Dalam Pelayanan rekam medis Tidak semua orang bisa mengakses Dokumen
rekam medis karena bersifat Rahasia (CONFIDENSIAL)
43. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RSUD Kelet
Provinsi Jawa Tengah adalah tenaga kesehatan yang berhak membuat/mengisi
Rekam Medis, diantaranya :
a. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pasien.
b. Panitia Rekam Medis.
c. Komite Medis.
d. Perekam medis.
e. Verifikator klaim BPJS
44. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada dokumen rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan mencoret tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan diberi paraf korektor.
45. Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan lainnya secara berkelanjutan meliputi :
a. Status kesehatan pasien
b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
c. Termasuk perkembangan pasien.
46. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan
informasi yang terakhir dari kondisi pasien.
47. Dalam mengelola pelayanan administrasi, monitoring dan evaluasi kegiatan
audit dokumen rekam medis instalasi rekam medis yang meliputi
kelengkapan dan kebenaran pengisian dokumen di bantu oleh panitia rekam
medis.
48. Panitia rekam medis sebagaimana disebut dalam pasal (44) dibentuk secara
independen oleh Rumah sakit dengan melibatkan Profesional Pemberi asuhan
terkait.
49. Panitia Rekam Medis mereview formulir rekam medis setiap 2 tahun sekali
untuk pembaharuan Rekam Medis.
50. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung.
51. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana dimaksud ayat (47)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik disimpan 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringksan tersebut.
52. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagai mana dimaksud
pada ayat (47) dan (48) dilakukan oleh petugas rekam medis termasuk rekam
medis pasien meninggal.
53. Pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak digunakan dilakukan
oleh Panitia Rekam Medis yang dibentuk oleh menejemen RSUD Kelet
Provinsi Jawa Tengah (tidak dilakukan oleh instalasi rekam medis sendiri).
54. Dalam hal melakukan pemusnahan sebagaimana ayat (50) harus
mengutamakan dan menjamin keamanan dan kerahasian informasi rekam
medis.

Ditetapkan di : Jepara
pada tanggal : 3 Januari 2018

DIREKTUR RSUD KELET

PROVINSI JAWA TENGAH,

WIDYO KUNTO