FIN-RK-750-20-01

BORANG PERMOHONAN PEMULANGAN YURAN

Nama :
No. Kad Pengenalan : No. Matrik :
Semester Ambilan :
Program :
Pusat Pembelajaran :
Alamat Surat Menyurat :

No. Tel. Bimbit: No. Tel. Pejabat/Rumah*:

No. Acct Bank :
Email :
Alasan permohonan pemulangan :

1. [ ] Bayaran menggunakan cek KWSP

No. Resit OUM / Bank Slip :
2. [ ] Bayaran dari penaja
Penaja :
3. [ ] Berhenti
* Sertakan salinan dokumen sokongan dari Unit Kemasukan dan Rekod
OUM.
4. [ ] Tamat
* Sertakan salinan dokumen sokongan dari Unit Peperiksaan OUM.
* Permohonan akan diproses setelah status pelajar dikemaskini kepada
Completed.
Syarat proses :
 Permohonan adalah bergantung kepada kelulusan pegawai atasan Kewangan.
 Jumlah REFUND adalah bergantung kepada penyata kewangan terkini.
 Sekiranya diluluskan, tempoh proses pemulangan adalah 7 hari bekerja dari
tarikh penerimaan borang permohonan.

PERAKUAN

Saya faham dengan syarat di atas dan mengakui bahawa segala maklumat yang
diberikan adalah benar.

Tandatangan Pelajar : Tarikh :

_____________________________________________________________________________
FIN-RK-750-20-01
Sila poskan ke alamat : UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN KEWANGAN

Bahagian Kewangan dan Akaun Kumpulan No. Ruj : FIN/RFD/01____________________

Open University Malaysia
Jalan Tun Ismail Jumlah Pulangan : RM___________________
50480 Kuala Lumpur
atau fax ke : 03-26978815 LULUS / TIDAK LULUS

Sebarang pertanyaan sila emailkan ke : Alasan :

ctnoraini@oum.edu.my Tandatangan & Cop : Tarikh :