ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Senin, 08 Januari 2018

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Adam Huzaiby
Devi Prillianti

JUMLAH PASIEN :1
- Nusa Indah :1 - Bougenville :-
- Wijaya Kusuma :- - Anggrek :-
- Teratai :- - Mawar :-

No NIM NAMA TTD

1 030.13.053 Devi Prillianti
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawati Yulia Wina Pratiwi
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

Tanda Tangan:

1
1. Nama Pasien: Ny. Ena Encum
Usia : 69 tahun
RM : 09 85 17 27
Bangsal : Nusa Indah

S: (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Bengkak pada kaki kanan sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Demam (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Bekasi dengan keluhan bengkak pada kaki kanan sejak
2 bulan SMRS. Keluhan bengkak pada kaki disertai rasa nyeri. Nyeri tidak menjalar
dirasakan hilang timbul namun tidak memberat. Nyeri dirasakan apabila kaki
digerakkan atau ditekan. Terdapat luka pada sisi tulang kering pasien. Pasien juga
mengeluhkan demam 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus-menerus. Keluhan sesak,
mual, muntah, sering minum, sering berkemih, sering makan dan nyeri perut
disangkal oleh pasien. Nafsu makan pasien dalam batas normal. Pasien mengaku
BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan keganasan
disangkal dalam keluarga

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) dan minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan :
-

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
GCS : E: 4 M:6 V: 5
Berat badan : 64 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 25,00 Kesan : overweight
Tekanan Darah : 137/71 mmHg
Heart Rate : 91x/menit
Respiratory Rate : 16x/menit
Suhu : 37,8°C
SpO2 : 90%

2
Kepala & Leher
Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada leher : tidak terdapat kaku kuduk
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Reflek cahaya : langsung dan tidak langsung +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : -
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : NII-NXII dalam batas normal
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5 + 2 cm H2O

Thorax
Inspeksi
- Simetris :-
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Simetris :-
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : sama kuat di kedua lapang paru
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sama kuat di kedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga VI garis midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Ascites :-
- Kelainan :-

3
Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :-

- Undulasi :-
- Teraba
o Hepar : tidak terdapat pembesaran organ
o Murphy sign :-
o Lien : tidak terdapat pembesaran organ
o Ballotement :-
- Kelainan : tidak ada kelainan

Auskultasi
- Bising Usus : (+) 2x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : (+) pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema : + pada ekstremitas bawah kanan
- Kelainan :-

Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
Tampak edema setinggi pretibial, warna kulit tampak hiperemis, tampak luka dengan
diameter 3 cm dengan tepi tidak rata permukaan kasar dasar dermis, secret -, kering,
nyeri tekan + disekitar luka, edema pitting +, ekstremitas kanan teraba lebih hangat
dibandingkan ekstremitas kiri.

A:
1. Selulitis

P : Konsul → dr Nurfaita, Sp.PD

1. IVFD RL 500 cc/ 8 jam

2. Ceftriaxone 2 x 1 gr
3. Dexametason 1 x 1 ampul
4. Paracetamol 3 x 1gr