BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. Desriyanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun

Anamnesis
- Keluhan Utama
Batuk darah sejak ±1 hari sebelum masuk rumah sakit
- Riwayat Penyakit Sekarang
o Batuk darah ±1 hari SMRS, batuk sebanyak ± 2 sendok makan dan bewarna
merah segar. Batuk sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul.
o Sesak napas sejak 1 hari SMRS, sesak menciut hilang timbul. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, emosi dan makanan.
o Nyeri dada sejak 1 hari SMRS, nyeri dada tidak menjalar kebahu, nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah ketika batuk dan berkurang ketika
istirahat.
o Keringat malam sejak 2 minggu lalu SMRS
o Nafsu makan menurun, sejak ±1 bulan lalu SMRS
o Penurunan berat badan, sebanyak 10 kg dari 48 kg menjadi 38 kg
o Batuk berdahak sejak ±2 bulan lalu, kental bewarna putih dan mudah
dikeluarkan.
o Riwayat demam sejak 2 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul
tidak menggigil. Saat ini pasien tidak demam.
o BAK dan BAB normal

22
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat jantung disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat jantung disangkal
- Riwayat asma disangkal
Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan
Pekerjaan : Penjahit
Kebiasaan :
Merokok : Tidak ada
Usia : -
Berhenti Merokok : -
Jumlah batang/hari : -
Indeks Brigman : -
Narkoba :-
Alkohol :-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis Cooperative
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 98 x/i , Reguler
Frekuensi Napas : 26 x/i
Suhu : 36,8 ºC
Berat Badan : 38 kg
Tinggi Badan : 150 cm

23
KEPALA
- Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
- Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjer getah bening dan
kelenjer tiroid.

THORAK
- PARU
Inspeksi : Simetris, hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Focal fremitus sama pada paru kanan dan kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Rhonki (+) pada paru kanan, Ekspirasi memanjang (-/-), wheezing (-/-)

- JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari medial di RIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Irama reguler, Murmur (-), Gallop (-)

- ABDOMEN
Inspeksi : Perut tidak tampak mencekung
Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
- Akral hangat (+/+)
- Udem (-/-)
- CRT < 2 detik (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin

24
- Hemoglobin : 6,2 g/dl
- Leukosit : 9.300 uL
- Trombosit : 502.000 uL

Diagnosa Kerja
Hemaptoe ec Suspect TB Kasus Baru

Diagnosa Banding
Hemaptoe ec Suspect Bronkopneumi

Penatalaksanaan
Non Farmakologi
- Istirahat, kurangi aktivitas
Farmakologi
- IVFD RL 500 cc 12 Jam/kolf
- Curcuma tab 2 x 200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg (jika demam)
- Tab Vit K 3 x 10 mg
- Inj. Vit C 3 x 100 mg
Pemeriksaan Anjuran
- Cek BTA Sputum
- Foto Rotngen Thorak PA
- Uji sensitivitas kuman banal

25
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Sabtu, 9 Maret 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : Ada
- Demam : Tidak ada
- Batuk/ Batuk Darah : Batuk berdahak
- Nyeri dada : Ada, saat batuk
- Nafsu Makan : Menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD/ HR : 100/70 mmHg, 88 x/i
- Nafas : 24 x/i
Paru
Inspeksi : Simetris, Hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Focal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Ronkhi (+) pada paru kanan, Wheezeng (-/-), Ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan
Hemaptoe ec Suspect TB paru Kasus Baru dalam perbaikan

Anjuran
- Cek sputum
- Terapi lanjut

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Curcuma 2 x 200 mg
- Tab. Vit K 3 x 10 mg
- Tab. Vit C 3 x 100 mg

26
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Senin, 11 Maret 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : Ada
- Demam : Ada, hilang timbul
- Batuk/ Batuk Darah : Ada batuk berdahak
- Nyeri dada : Saat batuk
- Nafsu Makan : Menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD/ HR : 100/80 mmHg, 82 x/i
- Nafas : 24 x/i

Paru
Inspeksi : Simetris, Hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Focal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Ronkhi (+) pada paru kanan, Wheezeng (-/-), Ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan
Hemaptoe ec susp. Tb Paru kasus baru dalam Perbaikan

Anjuran
- Terapi lanjut

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Curcuma 2 x 200 mg
- Tab Vit.K 3 x 10 mg
- Tab Vit.C 3 x 10 mg
- Tab PCT 2 x 500 mg

27
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Selasa, 12 Maret 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : Tidak ada
- Demam : Ada
- Batuk/ Batuk Darah : Ada, batuk berdahak
- Nyeri dada : Ada, saat batuk
- Nafsu Makan : Menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Kooperatif
- TD/ HR : 100/70 mmHg, 86 x/i
- Nafas : 22 x/i

Paru
Inspeksi : Simetris, Hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Focal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Ronkhi (+) pada paru kanan, Wheezeng (-/-), Ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan
Hemaptoe ec susp. Tb paru kasus baru dalam perbaikan

Anjuran
Terapi Lanjut, terapi OAT

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Tab Curcuma 2 x 200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Rimpafisin 3 x 150 mg
- Isoniazid 3 x 75 mg
- Pirazinamid 3 x 400 mg
- Etambutol 3 x 275 mg

28
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Rabu, 13 Maret 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : Tidak ada
- Demam : Ada, hilang timbul
- Batuk/ Batuk Darah : Batuk berdahak
- Nyeri dada : Ada, saat batuk
- Nafsu Makan : Menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD/ HR : 100/80 mmhg, 90 x/i
- Nafas : 22 x/i
Paru
Inspeksi : Simetris, Hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Focal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Ronkhi (+) pada paru kanan, Wheezeng (-/-), Ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan
Hemaptoe ec susp. Tb paru kausus baru dalam perbaikan

Anjuran
Terapi lanjut

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Tab Curcuma 2 x 200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Rimpafisin 3 x 150 mg
- Isoniazid 3 x 75 mg
- Pirazinamid 3 x 400 mg
- Etambutol 3 x 275 mg

29
 Daftar Pustaka

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Editor Tim Kelompok kerja TB.
Jakarta, 2006.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Editor Tim Kelompok Kerja TB.
Jakarta, 2011.

30