Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama M. Subhan 1 Nama
2 NIP 197109181991021000 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Ruangan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Panglima Sebaya 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga


1 0.003 0.006 2 Laporan
(tiap laporan)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis
2 0.001 0.2 200 Rumusan
sederhana pada individu (tiap rumusan)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana) 0.001 1 1000 Rencana

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I dan II (tiap tindakan) 0.001 0.75 750 Tindakan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan) 0.002 0.05 25 Tindakan

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga(tiap kegiatan) 0.003 0.6 200 Kegiatan

7 Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan) 0.012 1.152 96 Kegiatan

8 Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan) 0.02 1.92 96 Kegiatan

9 Melaksanakan tugas limpah (tiap kegiatan) 0.001 0.288 288 Kegiatan

…………., …
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

M. Subhan A
197109181991021000 1980061

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Antelina
198006152003122000
Pengatur, II/c
Perawat Pelaksana
RSUD Panglima Sebaya
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

…………., ….. Januari 20……


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Antelina
198006152003122000
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa


1
pengkajian dasar pada keluarga (tiap laporan) 0.003 0.006 2 Laporan 100 12 Bln - 0.009 3 Laporan 90 12 Bln -

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan


2 diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu 0.001 0.2 200 Rumusan 100 12 Bln - 0.2 200 Rumusan 90 12 Bln -
(tiap rumusan)

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada


3
individu (tiap rencana) 0.001 1 1000 Rencana 100 12 Bln - 1 1000 Rencana 95 12 Bln -

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I


4
dan II (tiap tindakan) 0.001 0.75 750 Tindakan 100 12 Bln - 0.75 750 Tindakan 90 12 Bln -

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III


5
(tiap tindakan) 0.002 0.05 25 Tindakan 100 12 Bln - 0.04 20 Tindakan 95 12 Bln -

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga(tiap kegiatan) 0.003 0.6 200 Kegiatan 100 12 Bln - 0.6 200 Kegiatan 95 12 Bln -

7 Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan) 0.012 1.152 96 Kegiatan 100 12 Bln - 1.152 96 Kegiatan 90 12 Bln -

8 Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan) 0.02 1.92 96 Kegiatan 100 12 Bln - 1.92 96 Kegiatan 95 12 Bln -
9 Melaksanakan tugas limpah (tiap kegiatan) 0.001 0.288 288 Kegiatan 100 12 Bln - 0.288 288 Kegiatan 90 12 Bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


…….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,

M. Subhan
197109181991021000
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

105.33
316.00

88.67
266.00

90.33
271.00

88.67
266.00

83.67
251.00

90.33
271.00

88.67
266.00
271.00 90.33

266.00 88.67

90.52
(Baik)
…….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,

M. Subhan
197109181991021000
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama Antelina
b. NIP 198006152003122000
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur, II/c
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama M. Subhan
b. NIP. 197109181991021000
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK.I / III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Ruangan
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Masitah
b. NIP. 19xxxxxxxxx
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda TK.I / III/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Mutu Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 90.52 X 60% 54.3111111111
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan 80 Baik
7. Jumlah 480
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
86.3111111111
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………


KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………


PEJABAT PENILAI

M. Subhan
197109181991021000
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Antelina
198006152003122000
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Masitah
19xxxxxxxxx

(………………………………….)
NIP. ……………………………