YAYASAN TARAKANITA

No. Formulir
KANTOR WILAYAH YOGYAKARTA
Jl. Dr.Sutomo 56, Yogyaklarta
Telp: 0274 - 564014, Fax: 0274 - 553518
website: yogyakarta.tarakanita.or.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TH. 20.... / 20....

01 - 1 KB Tarakanita Bumijo 02 - 1 SD Tarakanita Bumijo 03 - 1 SMP Stella Duce 1 04 - 1 SMA Stella Duce 1
01 - 1 TK Tarakanita Bumijo 02 - 2 SD Tarakanita Ngembesan 03 - 2 SMP Stella Duce 2 04 - 2 SMA Stella Duce 2

Nomor Pendaftaran
pasfoto
3x4

Petunjuk:
1. Nomor Pendaftaran diisi oleh panitia Pendaftaran yang berada di Sekolah.
2. Dimohon mengisi formulir dengan tinta hitam dan huruf cetak yang jelas dan mudah dibaca
3. Dimohon memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan yang disediakan

A. DATA CALON PESERTA DIDIK (Sesuai dengan Akte Kelahiran)

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :

4. Nomor Induk Kependudukan :
5. No. Reg. Akta Kelahiran :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Tempat, Tanggal Lahir
a
: / - -
8. Alamat :
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
Kode Pos :
9. No. Telepon/ HP :
10.Email :
11. Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain-lain
12. Kewarganegaraan
a
: WNI Pribumi WNI Keturunan WNA
13. Golongan Darah :
14. Suku Bangsa
a
:
15. Sebagai Penerima KPS : Ya No.KPS Tidak
KPS = Kartu Perlindungan Sosial
16. Berat dan Tinggi Badan : Kg cm
17. Anak ke- : dari bersaudara
18. Jarak tempat tinggal-sekolah : km
19. Waktu tempuh ke Sekolah : menit

Formulir PPDB Yayasan Tarakanita Yogyakarta halaman - 1

B. DATA ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK (AYAH):
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir : / - -
PNS Pegawai Swasta TNI / Polri Wiraswasta Pensiunan
3. Pekerjaan :
a
Petani Tidak Bekerja / Buruh Lain-lain
4. Nama Instansi :
5. Alamat Instansi :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
a
Kelurahan :
6. Nomor Telepon / HP
a
: /
7. Jabatan :
8. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D.2 D.3 S1 S2 S3
9. Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain

10. Alamat Rumah :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
11. Penghasilan per bulan : Rp. /bln.
12. Nomor Kartu Keluarga / C1 :

C. DATA ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK (IBU)

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir : / - -
PNS Pegawai Swasta TNI / Polri Wiraswasta Pensiunan
3. Pekerjaan :
a
Petani Tidak Bekerja / Buruh Lain-lain
4. Nama Instansi :
5. Alamat Instansi :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
a
Kelurahan :
6. Nomor Telepon / HP
a
: /
7. Jabatan :
8. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D.2 D.3 S1 S2 S3
9. Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain

10. Alamat Rumah :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
11. Penghasilan per bulan : Rp. /bln.
12. Nomor Kartu Keluarga / C1 :

Formulir PPDB Yayasan Tarakanita Yogyakarta halaman - 2

D. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (WALI):
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir : / - -
PNS Pegawai Swasta TNI / Polri Wiraswasta Pensiunan
3. Pekerjaan :
a
Petani Tidak Bekerja / Buruh Lain-lain
4. Nama Instansi :
5. Alamat Instansi :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
a
Kelurahan :
6. Nomor Telepon / HP
a
: /
7. Jabatan :
8. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D.2 D.3 S1 S2 S3
9. Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain

10. Alamat Rumah :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
11. Penghasilan per bulan : Rp. /bln.
12. Nomor Kartu Keluarga / C1 :

E. ASAL SEKOLAH :
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
3. No. Ijazah :
4. No. SKHUN :
5. No. Ujian Nasional :

F. CATATAN PRESTASI :
Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

G. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA :

Jenis Beasiswa Penyelenggara / sumber Tahun mulai Tahun selesai

Formulir PPDB Yayasan Tarakanita Yogyakarta halaman - 3

H. DATA CALON PESERTA DIDIK LAIN (khusus bagi yang mendaftarkan lebih dari satu calon siswa) :

I. DATA SAUDARA KANDUNG CALON PESERTA DIDIK YANG SEKOLAH DI TARAKANITA :

J. INFORMASI SEKOLAH TARAKANITA :

Formulir PPDB Yayasan Tarakanita Yogyakarta halaman - 4