Manajemen selulitis preseptal dan orbital

Seongmu Lee dan Michael T. Yen ⁎

Informasi penulis Catatan artikel Hak cipta dan Informasi lisensi Penafian
Artikel ini telah dikutip oleh artikel lain di PMC.
Go to:

Abstrak

Selulitis orbital menggambarkan infeksi yang melibatkan jaringan lunak posterior ke

septum orbital, termasuk lemak dan otot dalam orbit tulang. Kondisi ini dapat
dikaitkan dengan penglihatan yang parah dan komplikasi yang mengancam jiwa.
Meskipun terdapat kemajuan yang signifikan dalam terapi antimikroba dan teknologi
diagnostik, pengelolaan selulitis orbital sering tetap menantang, dan diagnosis yang
cepat dan inisiasi terapi yang cepat penting dalam meminimalkan komplikasi dan
mengoptimalkan hasil. Ulasan ini merangkum karakteristik khas selulitis preseptal
dan orbital, dengan fokus pada pertimbangan anatomi, kondisi predisposisi,
pendekatan evaluasi, dan strategi manajemen.

Kata kunci: Orbital selulitis, Evaluasi, Manajemen

Go to:

1. Perkenalan

Selulitis orbital (pascepteptal) digunakan untuk menggambarkan keterlibatan infeksi

dari jaringan posterior ke septum orbital, termasuk lemak dan otot dalam orbit tulang.
Selulitis preseptal, sebaliknya, mencirikan selulitis jaringan yang terletak di anterior
septum orbital. Perbedaan ini penting, karena selulitis orbital, sementara kurang
umum, dapat dikaitkan dengan sekuele visual dan yang mengancam jiwa yang
signifikan, termasuk neuropati optik, encephalomeningitis, trombosis sinus
kavernosa, sepsis, dan pembentukan abses intrakranial ( Lessner dan Stern, 1992;
Schmitt et et al., 2005; Yeh et al., 2010 ). Karena itu, diagnosis cepat dan inisiasi
terapi yang cepat adalah penting untuk meminimalkan komplikasi dan
mengoptimalkan hasil.

Manajemen medis berfokus terutama pada terapi antibiotik agresif sambil mengobati
faktor-faktor predisposisi yang mendasari seperti sinusitis ( Lessner dan Stern, 1992;
Mills dan Kartush, 1985 ). Intervensi bedah dapat diindikasikan dalam kasus selulitis
orbital dengan benda asing yang terkait, meskipun dalam kasus selulitis orbital
dengan abses terkait, kebutuhan dan waktu operasi yang tepat kurang jelas
didefinisikan ( Harris, 1983; Howe dan Jones, 2004 ). Beberapa ahli bedah telah
menganjurkan drainase bedah segera, sedangkan ahli bedah lainnya telah melaporkan
bahwa banyak dari abses ini sembuh dengan terapi medis saja ( Harris, 1983; Howe
dan Jones, 2004; Rahbar et al., 2001; Greenberg dan Pollard, 1998, 2001; Rubin et
al., 1989; Sajjadian et al., 1999 ).

Kemajuan dalam teknologi diagnostik dan terapi antibiotik terus berkembang, dan
peningkatan ini telah mengurangi morbiditas dan mortalitas selulitis orbital yang
terkait ( Chaudhry dan Shamsi, 2007; Ambati dan Ambati, 2000 ). Namun,
penatalaksanaan selulitis orbital tetap menantang, dan diagnosis yang cepat dan
pengobatan segera sangat penting dalam meminimalkan komplikasi dan
mengoptimalkan hasil. Dalam ulasan ini, kita akan membahas karakteristik khas
selulitis preseptal dan orbital, dengan fokus pada pertimbangan anatomi, faktor
predisposisi, pendekatan evaluasi, dan opsi manajemen.

Go to:

2. Anatomi

Ada beberapa pertimbangan anatomi penting yang sangat relevan dalam pengaturan
selulitis orbital. Perbedaan antara selulitis preseptal dan orbital terletak pada lokasi
dan luasnya proses inflamasi, dan salah satu tanda utama dalam penentuan ini adalah
septum orbital. Pada selulitis preseptal, proses inflamasi terlokalisasi di anterior
septum orbital, sedangkan pada selulitis orbital terdapat keterlibatan jaringan lunak di
belakang septum orbital, termasuk jaringan lunak orbital. Septum orbital adalah
bagian dari kerangka jaringan ikat orbital anterior dan menyediakan fungsi mekanis
yang mengandung lemak orbital. Secara struktural, septum orbital adalah struktur
tipis, berserat, multilaminasi yang melekat perifer ke periosteum dari batas orbital
untuk membentuk arcus marginalis ( Koornneef, 1979 ).

Di orbit, beberapa ruang bedah ada dan termasuk ruang intrakonal, ekstrakonal,
subperiosteal, dan sub-Tenon. Otot rektus ekstraokular mata berasal dari anulus Zinn
di orbit posterior, dan septa intermuskular yang menghubungkan otot-otot ini
membentuk kerucut anatomis yang membagi ruang orbital menjadi kompartemen
intrakonal dan ekstraconal. Dalam orbit posterior, bagaimanapun, koneksi fasia antara
otot-otot rektus tipis dan mungkin tidak lengkap, dan dengan demikian, proses
terlokalisasi dalam orbit posterior dapat meluas antara ruang intrakonal dan
ekstraconal.

Ruang subperiosteal adalah ruang potensial yang hadir antara periorbita dan dinding
orbital tulang. Periorbita memiliki perlekatan kuat pada tulang pada garis jahitan
orbital. Namun, di daerah lain, periorbita relatif tidak terikat pada orbit tulang. Oleh
karena itu, ruang subperiosteal potensial ini dapat memberikan jalan tambahan untuk
penyebaran proses inflamasi atau infeksi.

Dari sudut pandang vaskular, ada beberapa pertimbangan anatomi yang penting.
Drainase vena sinus paranasal dan daerah tengah wajah sebagian besar melalui vena
orbital, yang berkomunikasi dengan pleksus pterigoid dan sinus kavernosa. Di orbit,
urat-urat ini kekurangan katup, yang sebagai akibatnya, memungkinkan berlalunya
proses infeksi pada arah anterograde dan retrograde. Infeksi superfisial pada wajah,
oleh karena itu, dapat masuk dan melewati posterior ke sinus kavernosus dan pleksus
pterigoid. Proses septik sinus kavernosa dapat mengakibatkan keterlibatan struktur
yang ada di dalam sinus, termasuk saraf okulomotor, saraf trochlear, cabang-cabang
saraf trigeminal, saraf abdomen, arteri karotis interna, dan saraf simpatik dari orbit.
Terakhir, proses infeksi sinus kavernosa selanjutnya dapat meluas ke sinus kavernosa
kontralateral, kelenjar pituitari, dan meninge di sekitarnya, yang mengarah ke
penglihatan yang parah dan gejala sisa yang mengancam jiwa.

Sinus paranasal adalah struktur penting dalam patofisiologi selulitis orbital, karena
struktur ini merupakan sumber infeksi yang umum pada kelompok usia anak dan
dewasa ( Harris, 1983; Chandler et al., 1970 ). Dalam serangkaian kasus retrospektif
dari 315 pasien anak yang dirawat karena manajemen selulitis preseptal dan orbital
(18 orbital, 297 preseptal), sinusitis dikaitkan dalam semua 18 kasus selulitis orbital
dan dalam 44 kasus selulitis preseptal ( Ambati dan Ambati, 2000 ). Secara anatomis,
sinus paranasal merupakan komponen utama orbit. Dinding orbital medial yang
memisahkan orbit dari sinus ethmoid sangat tipis, terutama pada masa kanak-kanak,
dan ada beberapa perforasi yang melaluinya pembuluh darah dan saraf yang tidak
bertransformasi berjalan. Kombinasi tulang tipis ini, perforasi yang terjadi secara
alami, dan periorbita yang melekat secara longgar memungkinkan untuk komunikasi
proses infeksi dan inflamasi antara sel-sel udara ethmoidal dan orbit medial. Untuk
alasan ini, dinding medial adalah lokasi yang umum untuk perkembangan abses
subperiosteal ( Gbr. 1 ). Selain itu, lantai orbital inferior juga terdiri dari tulang yang
relatif tipis dan rentan terhadap pembentukan abses subperiosteal dari sinusitis
maksilaris yang berdekatan ( Gbr. 2 ) ( Chandler et al., 1970 ).
Gambar 1

CT scan menunjukkan abses subperiosteal orbital medial di sisi kiri terkait dengan
ethmoid dan sinusitis sphenoid.

Gambar 2
CT scan menunjukkan abses subperiosteal orbital inferior / medial pada sisi kanan
terkait dengan ethmoid dan sinusitis maksilaris.

Di orbit superior, atap orbital relatif tebal dibandingkan dengan dinding medial dan
inferior. Infeksi parah pada sinus frontal atasnya, dapat berkembang dan dapat
menyebabkan meningitis, abses epidural dan subdural, dan abses intracerebral. Secara
lateral, tidak ada sinus yang berdekatan dengan dinding orbital tulang. Terakhir, sinus
sphenoid berbatasan posterior di daerah puncak orbital dan kanal optik. Dengan
demikian, infeksi sinus sphenoid dapat menyebabkan sekuele visual yang langsung
dan signifikan ( Chandler et al., 1970 ).

Go to:

3. Selulitis preseptal

Selulitis preseptal menggambarkan infeksi kelopak mata dan jaringan lunak

periorbital superfisial tanpa keterlibatan bola mata dan orbit. Ini terjadi lebih umum
daripada selulitis orbital dan umumnya dikaitkan dengan prognosis yang lebih
menguntungkan ( Chaudhry dan Shamsi, 2007; Ambati dan Ambati, 2000 ). Selulitis
preseptal, bagaimanapun, memerlukan diagnosis yang akurat dan perawatan cepat,
karena infeksi dapat berkembang ke posterior ke dalam orbit dan menyebabkan
komplikasi visual dan SSP yang signifikan ( Howe dan Jones, 2004; Jones dan
Steinkuller, 1988 ). Disfungsi visual juga dapat menyebabkan anak-anak dengan
edema kelopak mata yang lama karena ambliopia oklusi, dan dengan demikian,
perhatian khusus harus diberikan pada pasien muda.

3.1. Faktor predisposisi

Baik selulitis preseptal dan selulitis orbital lebih sering terjadi pada populasi anak.
Penyebab umum selulitis preseptal adalah perluasan infeksi dari sinus paranasal (
Chandler et al., 1970; Jones dan Steinkuller, 1988; Oxford dan McClay, 2005 ).
Penyebaran infeksi yang berdekatan dari jaringan lunak wajah dan adnexa okular juga
merupakan sumber infeksi yang penting dan dapat terjadi akibat trauma, benda asing,
gigitan serangga, infeksi kulit (impetigo), lesi kelopak mata (chalazia, hordeola), dan
penyebab iatrogenik seperti sebagai prosedur kelopak mata dan mulut ( Cox et al.,
1994; Molarte dan Isenberg, 1989; Smith et al., 1978 ). Dalam tinjauan retrospektif
104 pasien dengan selulitis preseptal selama periode 15 tahun, etiologi predisposisi
yang paling umum adalah dakriosistitis akut (32,6%), infeksi sinusitis / pernapasan
atas (28,8%), dan trauma / operasi terbaru (27,8%) ( Chaudhry dan Shamsi, 2007;
Kikkawa et al., 2002 ).

3.2. Manifestasi klinis

Selulitis preseptal biasanya disertai edema kelopak mata dan eritema, yang
merupakan ciri khas selulitis. Tingkat infeksi, bagaimanapun, adalah dangkal dan
tidak meluas ke posterior. Dengan demikian, pasien dengan selulitis preseptal akan
datang dengan penglihatan normal, tidak adanya proptosis, dan motilitas mata penuh
tanpa rasa sakit saat bergerak.

3.3. Evaluasi

Baik selulitis preseptal maupun orbital dapat muncul dengan inflamasi kelopak mata,
dan membedakan kedua kondisi tersebut mungkin sulit. Namun, dalam evaluasi
pasien dengan selulitis preseptal, penting untuk menilai adanya keterlibatan orbital,
karena selulitis orbital memiliki potensi komplikasi serius. Pemeriksaan cermat
berdasarkan pengakuan tanda-tanda khas, riwayat yang relevan, dan pemahaman
tentang faktor risiko predisposisi sangat penting dalam diagnosis yang akurat dan
pengobatan cepat ( Howe dan Jones, 2004; Jones dan Steinkuller, 1988 ).

Evaluasi harus mencakup pemeriksaan oftalmik komprehensif, termasuk penilaian

ketajaman visual, respons pupil, tonometri, biomikroskopi segmen anterior, dan
ophthalmoscopy. Selulitis preseptal melibatkan jaringan lunak anterior ke septum
orbital, ciri khas pasien ini termasuk penglihatan normal tanpa proptosis / resistensi
terhadap retropulsi, pembatasan motilitas okular, nyeri orbital, defek pupil aferen,
edema saraf optik, dan pembengkakan vena segmen posterior.

Pemeriksaan teliti pada adneksa okular dan bola mata adalah penting, terutama dalam
pengaturan trauma, karena cedera perforasi terhadap bola mata dapat terjadi
meskipun terdapat tanda-tanda preseptal minimal dan luka tusukan mata yang
tampaknya sepele. Untuk pasien dengan riwayat yang menunjukkan kemungkinan
cedera benda asing, pencitraan dengan potongan halus melalui orbit harus dilakukan
untuk menilai untuk mempertahankan benda asing intraorbital dan intraokular.
Mikroskopi celah lampu yang berfokus pada temuan yang mengindikasikan
kemungkinan cedera bola mata terbuka, termasuk perdarahan subkonjungtiva 360 °,
jaringan uveal yang membengkak, memuncak pupil, dan perdarahan vitreous, harus
dilakukan. Perhatian khusus harus diarahkan ke area bola mata langsung di bawah
luka tusukan kelopak mata dengan ketebalan penuh. Dalam hal mata tidak dapat
dinilai secara memadai di ruang gawat darurat atau klinik, pemeriksaan di bawah
anestesi adalah wajib.

Pemeriksaan fisik, termasuk penilaian tanda-tanda vital rutin, harus dilakukan. Kultur
darah harus diperoleh pada pasien dengan kekhawatiran toksisitas sistemik, dan
pungsi lumbal mungkin diperlukan jika ada tanda-tanda meningeal. Jika
memungkinkan, sampel cairan konjungtiva, lesi kelopak mata, dan materi kantung
lakrimal harus dikirim ke mikrobiologi.

3.4. Manajemen medis

Strategi manajemen utama dalam pengobatan selulitis preseptal berfokus pada terapi
antibiotik yang tepat, yang harus segera dimulai dan dimodifikasi berdasarkan
respons klinis dan interpretasi hasil pewarnaan, kultur, dan sensitivitas Gram.
Meskipun tidak ada penelitian acak, terkontrol yang menyelidiki regimen antibiotik
optimal untuk selulitis preseptal, rejimen pengobatan biasanya didasarkan pada
cakupan empiris dari organisme penyebab umum.
Mengingat faktor predisposisi selulitis preseptal, pemilihan antibiotik diarahkan pada
agen penyebab infeksi saluran pernapasan atas dan sinusitis, terutama spesies
Staphylococcus dan Streptococcus ( Howe dan Jones, 2004; Israele dan Nelson, 1987;
Donahue dan Schwartz, 1998; Uzcategui et al. , 1998 ). Setelah pengenalan vaksin
Haemophilus influenzae tipe b (Hib), penurunan dalam kasus terkait Hib telah dicatat,
dan sebagian besar kasus disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae , diikuti oleh
Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes ( Israele dan Nelson, 1987;
Donahue dan Schwartz) , 1998; Uzcategui et al., 1998; Noel et al., 1981; Watters et
al., 1976 ). Dalam kasus trauma fokal, cakupan untuk S. aureus harus
dipertimbangkan. Terakhir, tren lokal dalam kerentanan antimikroba harus
dipertimbangkan dengan hati-hati untuk memandu pemilihan antibiotik dengan tepat,
karena lembaga yang berbeda di daerah yang berbeda mungkin memiliki flora yang
khas dengan profil resistensi yang bervariasi. Konsultasi dengan layanan penyakit
menular dapat dipertimbangkan untuk membantu dalam pemilihan terapi antimikroba
yang tepat.

Dalam kasus selulitis preseptal ringan pada orang dewasa dan anak-anak lebih dari 1
tahun, pengobatan biasanya diberikan pada pasien rawat jalan dengan antibiotik oral
spektrum luas empiris, asalkan ada akses yang dapat diandalkan untuk tindak lanjut
yang dekat dan tidak ada bukti toksisitas sistemik. Pasien yang gagal merespon atau
menunjukkan kondisi klinis yang memburuk harus segera dialihkan ke antibiotik
intravena. Selain itu, diagnosis banding harus dieksplorasi, dan kemungkinan
organisme resisten dipertimbangkan.

Pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit dengan antibiotik intravena

termasuk anak-anak kurang dari 1 tahun, individu yang kurang imunisasi terhadap H.
influenzae dan S. pneumoniae , pasien yang tertekan imun, dan mereka yang memiliki
bukti infeksi yang lebih parah / toksisitas sistemik. Perawatan dilanjutkan sampai ada
perbaikan klinis yang jelas, setelah itu, pemulihan lanjutan harus dinilai dengan
antibiotik oral. Jika perbaikan klinis dipertahankan, pasien dapat ditangani secara
rawat jalan, dengan pemberian antibiotik terus menerus selama 7-10 hari. Pasien juga
harus diberitahu untuk menjaga kewaspadaan dan kembali untuk evaluasi jika ada
bukti klinis yang memburuk.

Pengobatan untuk sinusitis bersamaan harus dilakukan jika ada dan untuk kasus
kronis yang memerlukan intervensi lebih lanjut, rujukan yang tepat harus diatur.

3.5. Manajemen bedah

Pasien dengan selulitis preseptal umumnya tidak memerlukan intervensi bedah

kecuali dalam kasus benda asing terkait atau abses kelopak mata. Drainase bedah dan
debridemen dari abses kelopak mata dapat dilakukan dengan sayatan kecil melalui
kulit pada area fluktuasi. Lokasi dalam rongga abses harus dipatahkan, dan
pengemasan luka harus dipertimbangkan untuk meningkatkan drainase lebih lanjut.
Sementara ini dapat dilakukan dengan anestesi infiltratif lokal di ruang gawat darurat
atau ruang prosedur, pasien dan / atau anak-anak yang tidak kooperatif mungkin
memerlukan sedasi.

Evaluasi mikrobiologis dari bahan terkait harus dilakukan, dengan inokulasi langsung
ke agar darah, agar coklat, media anaerob, dan pewarnaan gram. Hasil kultur dan
sensitivitas harus digunakan untuk memandu terapi antibiotik yang tepat.

Go to:

4. Selulitis orbita

Selulitis orbital menggambarkan infeksi yang melibatkan jaringan posterior orbital

septum, termasuk lemak dan otot dalam orbit tulang. Selulitis orbital menyerang
semua kelompok umur tetapi lebih sering terjadi pada populasi anak. Berbeda dengan
selulitis preseptal yang lebih umum, selulitis orbital dapat dikaitkan dengan
komplikasi yang signifikan, dan dengan demikian, diagnosis yang cepat dan
perawatan cepat adalah penting ( Lessner dan Stern, 1992; Schmitt et al., 2005; Yeh
et al., 2010 ) .
4.1. Faktor predisposisi

Ada beberapa faktor predisposisi penting untuk perkembangan selulitis orbital,

termasuk inokulasi langsung sebagai akibat dari trauma atau operasi, penyebaran
hematogen dalam pengaturan bakteremia, atau perluasan infeksi atau peradangan dari
sinus paranasal yang berdekatan, struktur okular dan adneksa ( Gbr. 3 ) ( Harris,
1983; Chandler et al., 1970; Oxford dan McClay, 2005; Kikkawa et al., 2002 ).
Penyebab selulitis orbital yang paling sering adalah perluasan infeksi sekunder dari
sinus paranasal, terutama dari sinus ethmoid yang diberi dinding orbital medial yang
tipis ( Chandler et al., 1970 ). Mukosa sinus edematous dengan penyempitan yang
terjadi pada ostia dan drainase sinus yang terganggu meningkatkan proliferasi
mikroflora asli dari sinus dan saluran pernapasan bagian atas. Nanah yang dihasilkan
dan ekstensi langsung melalui tulang tipis dari dinding orbital, saluran vena, dan
foramina dapat memberikan kondisi yang optimal untuk pengembangan selulitis
orbital. Tingkat dilaporkan dari sinusitis terkait dalam pengaturan selulitis orbital
adalah umum, dengan tingkat dilaporkan berkisar setinggi 100% ( Ambati dan
Ambati, 2000 ).
Gambar 3

Pemindaian MRI menunjukkan selulitis orbital parah di sisi kanan terkait dengan
endophthalmitis dunia. Perhatikan beberapa lokasi dalam segmen posterior mata
kanan.

Penyebab penting lain selulitis orbital termasuk trauma dengan fraktur orbital terkait
atau benda asing, dacryocystitis (sumbatan saluran nasolacrimal), infeksi gigi,
endophthalmitis, dan selulitis preseptal yang tidak diobati ( Howe dan Jones, 2004;
Cox et al., 1994; Molarte and Isenberg, 1989; Smith et al., 1978; Kikkawa et al.,
2002; Allen et al., 1985 ). Selulitis orbital adalah kejadian yang tidak biasa setelah
pembedahan mata tetapi telah dilaporkan setelah pembedahan strabismus,
pembedahan kelopak mata, pembedahan segmen anterior, dan injeksi peribulbar (
Allen et al., 1985; Weakley, 1991; Lopez et al., 1995; Hofbauer et al. , 1994 ).

4.2. Mikrobiologi

Agen penyebab dalam selulitis orbital mungkin sulit untuk diidentifikasi sebagai
akibat dari kontaminan flora normal, terapi antibiotik sebelumnya, dan infeksi
campuran. Secara historis, H. influenzae tipe b adalah salah satu organisme paling
umum yang terkait dengan selulitis preseptal dan orbital pada anak-anak sebelum
pengenalan dan adopsi luas vaksin Hib pada tahun 1985 ( Chaudhry dan Shamsi,
2007; Ambati dan Ambati, 2000; Noel et al., 1981; Watters et al., 1976 ). Sebelum
tahun 1990, kejadian tahunan infeksi H. influenzae terkait adalah sekitar 18.000 di
Amerika Serikat di antara anak-anak kurang dari 5 tahun, dengan 900-1200 kasus
tersebut menjadi fatal ( Redmond dan Pichichero, 1984 ). Penggunaan vaksin ini telah
menghasilkan penurunan yang nyata dalam jumlah infeksi terkait Hib, termasuk
selulitis orbital ( Chaudhry dan Shamsi, 2007; Ambati dan Ambati, 2000; Donahue
dan Schwartz, 1998 ). Beberapa penulis berpendapat bahwa H. influenzae mungkin
telah memfasilitasi patogenisitas organisme lain, karena pengenalan vaksinasi
bertepatan dengan penurunan tidak hanya dalam jumlah kasus selulitis preseptal dan
orbital yang terkait dengan H. influenzae tetapi juga dalam tingkat kasus keseluruhan
( Ambati dan Ambati, 2000 ). Namun, di negara-negara berkembang dan di lokasi-
lokasi di mana vaksin tidak tersedia secara luas, H. influenzae tetap merupakan
organisme penyebab yang sering.

Di Amerika Serikat, organisme bakteri yang paling umum diidentifikasi dalam

selulitis preseptal dalam populasi anak adalah S. pneumoniae , diikuti oleh S. aureus
dan S. pyogenes ( Israele dan Nelson, 1987; Donahue dan Schwartz, 1998; Uzcategui
et al., 1998 ). Formasi abses dalam kasus pasca-trauma biasanya disebabkan oleh S.
aureus dan S. pyogenes . Dalam kultur selulitis orbital pediatrik positif, spesies S.
aureus dan Streptococci adalah organisme yang paling sering diidentifikasi (
McKinley et al., 2007 ). Dalam studi yang lebih baru memeriksa organisme yang
diisolasi dari kultur abses orbital dan aspirasi sinus, Staphylococcus adalah spesies
yang paling umum (22 kultur positif, 36% di antaranya adalah S. aureus yang resisten
methicillin ), diikuti oleh spesies Stretpococcus (13 hasil kultur positif) ) ( McKinley
et al., 2007 ). Bakteri anaerob yang tidak membentuk spora, termasuk Peptococcus ,
Peptostreptococcus , dan Bacteroides , adalah penyebab yang lebih jarang dan
berhubungan dengan infeksi setelah gigitan manusia atau hewan.

Di masa lalu sebelum vaksinasi Hib tersebar luas, kultur darah sering positif. Namun,
penelitian terbaru menunjukkan bahwa kultur darah memiliki tingkat pertumbuhan
positif yang bervariasi dan biasanya negatif, terutama pada pasien yang lebih tua (
McKinley et al., 2007; Schramm et al., 1982 ). Biakan dari usap hidung dan sekresi
okular dapat dilakukan, tetapi organisme yang pulih dari abses orbital dan aspirasi
sinus mungkin paling dapat diandalkan.

Pada pasien immunocompromised, etiologi jamur selulitis orbital harus

dipertimbangkan. Spesies Mucormycosis dan Aspergillosis adalah organisme jamur
penyebab khas ( Lawson dan Blitzer, 1993; Dhiwakar et al., 2003a, b ). Keduanya
dapat menyebabkan nekrosis hidung dan palatal, tetapi mucormycosis biasanya
memiliki onset yang lebih cepat (1-7 hari) dibandingkan Aspergillosis , yang
cenderung berkembang pada kecepatan kronis yang jauh lebih lambat (berbulan-
bulan).

4.3. Manifestasi klinis

Sementara selulitis preseptal dan selulitis orbital dapat hadir dengan edema dan
eritema jaringan periorbital, yang kedua memiliki potensi untuk penglihatan yang
parah dan komplikasi yang mengancam jiwa ( Lessner dan Stern, 1992; Schmitt et al.,
2005; Yeh et al., 2010 ). Pasien dapat mengalami edema kelopak mata yang parah,
penurunan penglihatan, nyeri dengan gerakan mata, proptosis, dan oftalmoplegia.
Biasanya ada riwayat sinusitis akut atau infeksi saluran pernapasan bagian atas pada
hari-hari sebelum perkembangan edema kelopak mata. Gejala dapat berkembang
dengan cepat, dan dengan demikian, diagnosis yang cepat dan pengobatan segera
adalah yang terpenting.

4.4. Evaluasi

Evaluasi sistemik harus dilakukan ketika diagnosis selulitis orbital sedang

dipertimbangkan. Suatu evaluasi tanda-tanda vital dasar dan penilaian yang hati-hati
dari gejala-gejala konstitusional, termasuk malaise umum dan kehilangan nafsu
makan, adalah parameter penting yang dapat memandu respon pengobatan dan dapat
mendahului perubahan fisik dan radiografi ( Harris, 1983; Greenberg dan Pollard,
2001; Jones dan Steinkuller, 1988 ). Budaya mungkin bermanfaat dalam
mengidentifikasi agen penyebab dan memungkinkan untuk terapi antibiotik yang
ditargetkan.

Evaluasi harus mencakup pemeriksaan mata komprehensif. Penilaian fungsi visual

harus dilakukan. Sementara pengukuran ketajaman yang akurat mungkin sulit untuk
menilai dalam pengaturan edema kelopak mata / debit / kemosis, terutama pada
pasien anak-anak, pengukuran tersebut dapat menjadi penting dalam menilai respon
pengobatan. Pengujian untuk kelainan pupil aferen dan penglihatan warna serta
ophthalmoscopy untuk menilai edema saraf optik dan tortuosity vena juga dapat
digunakan untuk tujuan ini untuk memandu pengambilan keputusan klinis dan bedah.
Jumlah proptosis dan derajat pembatasan motilitas ekstraokular harus diukur dan
didokumentasikan. Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, pemeriksaan yang
teliti terhadap adneksa okular dan bola mata adalah penting, terutama dalam keadaan
trauma.

Dalam kasus pasien yang mengalami imunosupresan, kemungkinan penyakit jamur,

seperti mucormycosis atau aspergillosis, harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding ( Dhiwakar et al., 2003a, b; McCarty et al., 2004 ). Hal ini terutama terkait
pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol yang hadir dengan disfungsi saraf
kranial multipel (yaitu, sindrom apeks orbital), yang harus meningkatkan perhatian
terhadap mucormycosis. Evaluasi yang cermat untuk jaringan nekrotik harus
dilakukan, dan biopsi untuk histopatologi harus diperoleh untuk lesi yang
mencurigakan. Status metabolisme, termasuk kontrol gula darah, harus dioptimalkan.

4.5. Imaging

Elemen penting dalam evaluasi selulitis orbital adalah pencitraan radiografi.

Pemindaian computed tomography (CT) menyediakan pencitraan dari konten orbital
dan sinus paranasal, memungkinkan untuk konfirmasi perpanjangan penyakit ke
dalam orbit, identifikasi penyakit sinus bersamaan, dan deteksi keberadaan abses
orbital dan subperiosteal ( Eustis et al., 1998 ; Harris, 1996; Towbin et al., 1986 ).
Kontras intravena dapat berguna dalam membedakan antara abses dan inflamasi yang
melibatkan jaringan orbital. Lokasi umum untuk pembentukan abses berdekatan
dengan sinus paranasal opasifikasi. Secara khusus, lokasi yang sering untuk
pengembangan abses subperiosteal termasuk dinding orbital medial dan lantai orbital,
mengingat dinding medial tipis yang berdekatan dengan sinus ethmoid dan lantai
orbital tipis di atas sinus maksila, masing-masing.
Ada beberapa kontroversi mengenai apakah atau tidak semua pasien yang diduga
selulitis orbital memerlukan CT scan, terutama untuk pasien anak, di mana paparan
radiasi dan risiko kanker potensial dapat menjadi sumber keengganan bagi dokter (
Shah dan Platt, 2008; Mills dan Tsai , 2006 ). Banyak dokter percaya bahwa jika
tanda-tanda klinis menunjukkan keterlibatan orbital, pencitraan radiografi segera
harus dilakukan untuk mengkonfirmasi keterlibatan orbit, menilai keberadaan abses
atau benda asing, menentukan tingkat keterlibatan orbital, dan mengevaluasi sumber
infeksi potensial. . Hal ini terutama benar dalam kasus-kasus di mana pemeriksaan
terbatas (anak-anak, edema periorbital yang signifikan), ada kekhawatiran untuk
keterlibatan SSP, terdapat proptosis dan ophthalmoplegia, tidak ada peningkatan atau
kekhawatiran untuk perkembangan walaupun pengobatan yang tepat, dan intervensi
bedah dilakukan. sedang dipertimbangkan.

Magnetic resonance imaging (MRI) dari orbit adalah pilihan lain yang membatasi
paparan radiasi sambil memberikan resolusi superior dari jaringan lunak orbital
dibandingkan dengan CT dan ultrasound. MRI dapat memberikan keuntungan lebih
lanjut dalam evaluasi benda asing bukan logam dan dugaan keterlibatan intrakranial (
Mills dan Tsai, 2006; Green et al., 1990 ). Kerugian utama MRI, bagaimanapun,
adalah peningkatan waktu pemindaian dibandingkan dengan CT standar, yang
mungkin memerlukan sedasi dan konsultasi anestesi pediatrik. Selain itu, layanan
MRI mungkin tidak tersedia setiap saat, yang semuanya dapat menghambat
kemampuan untuk mendapatkan gambar dengan cepat dan memberikan terapi yang
tepat dan cepat.

4.6. Manajemen medis

Mengingat potensi komplikasi yang signifikan, antibiotik intravena harus dimulai

segera untuk semua kasus selulitis orbital ( Harris, 1983; Jones dan Steinkuller, 1988
). Rejimen pengobatan didasarkan pada cakupan empiris dari organisme penyebab
paling umum, biasanya organisme gram positif seperti Staphylococcus dan
Streptococcus . Seleksi antibiotik kemudian dapat dimodifikasi setelah hasil kultur
dan sensitivitas tersedia. Kecenderungan lokal dalam kerentanan antimikroba adalah
pertimbangan yang sangat penting, karena komunitas yang berbeda mungkin
memiliki flora yang berbeda dengan profil resistensi yang bervariasi. Sebagai contoh,
di lembaga kami, lebih dari 75% infeksi Staphylococcus yang didapat di masyarakat
tahan terhadap metisilin, dan dengan demikian, terapi empiris dengan vankomisin
adalah agen lini pertama yang disukai.

Selain itu, untuk memberikan cakupan yang lebih luas dari organisme gram negatif
dan anaerob, sefotaksim dan metronidazol atau klindamisin biasanya diberikan secara
bersamaan. Pilihan antibiotik lain yang mungkin termasuk piperacillin-tazobactam,
ticarcillin-clavulanate, dan ceftriaxone. Untuk pasien alergi penisilin, vankomisin
dalam kombinasi dengan fluoroquinolone dapat dipertimbangkan. Pengobatan harus
dimodifikasi berdasarkan hasil kultur / sensitivitas dan profil resistensi lokal, dan
konsultasi dengan layanan penyakit menular mungkin berharga.

Untuk pasien-pasien dengan sinusitis bersamaan, kebersihan hidung yang agresif

adalah elemen penting dari perawatan. Suatu program irigasi hidung dekongestan dan
salin dapat meningkatkan drainase sinus dan mungkin memiliki dampak yang
menguntungkan pada abses subperiosteal ( Benninger et al., 1997; Brown dan
Graham, 2004 ). Kortikosteroid intranasal juga dapat dipertimbangkan dan mungkin
berguna dalam memfasilitasi drainase sinus dan mengurangi edema mukosa (
Mygind, 1996 ). Pasien dengan kronis, sinusitis berulang dapat mengambil manfaat
dari evaluasi oleh layanan THT.

Penggunaan kortikosteroid intravena dalam pengaturan selulitis orbital agak

kontroversial, dengan keengganan yang berasal dari menekan sistem kekebalan tubuh
dan mungkin memperburuk proses penyakit. Namun, mengatasi respon inflamasi
mungkin bermanfaat ketika digunakan bersama dengan antibiotik yang tepat,
terutama sekali perbaikan klinis dicatat. Pengobatan dengan kortikosteroid intravena
telah terbukti mengurangi edema mukosa dan kadar sitokin inflamasi dalam mukosa
sinus pasien dengan sinusitis akut dan kronis ( Rubin dan Zito, 1994; Cable et al.,
2000; Wallwork et al., 2002; Fu et al., 2007 ). Selain itu, dalam pengaturan abses
subperiosteal, sementara elemen yang menghasut menular, penempaan komponen
inflamasi dapat memfasilitasi pengeringan dan resolusi sinusitis. Sementara peran
kortikosteroid dalam manajemen akut selulitis orbital belum diselidiki secara
prospektif acak, penggunaannya tampaknya tidak mempengaruhi hasil ( Yen dan
Yen, 2005 ).

4.7. Manajemen bedah

Setelah terapi medis yang tepat telah dimulai, pemantauan yang cermat terhadap
fungsi visual dan tanda-tanda konstitusional penting untuk menilai respons
pengobatan ( Jones dan Steinkuller, 1988; Harris, 1996 ). Peningkatan beban cairan
dari antibiotik intravena dapat memperburuk temuan fisik, termasuk edema kelopak
mata dan proptosis, dan dengan demikian, harus dipertimbangkan.

Intervensi bedah harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal merespon atau
memburuk pada terapi medis, menampilkan fungsi visual / pupil yang memburuk,
atau mengembangkan abses orbital, terutama dalam kasus-kasus yang melibatkan
apeks orbital atau ekstensi intrakranial.

Abses subperiosteal diidentifikasi pada pencitraan radiografi dan mungkin merupakan

hasil dari perkembangan dan perluasan infeksi atau peradangan ke dalam ruang
subperiosteal. Kebutuhan untuk intervensi bedah segera dalam pengaturan abses
subperiosteal dapat bervariasi, karena terapi medial saja mungkin cukup, terutama
pada pasien yang lebih muda ( Howe dan Jones, 2004; Rahbar et al., 2001; Greenberg
dan Pollard, 1998; Rubin et al., 1989; Sajjadian et al., 1999; Garcia dan Harris, 2000;
Harris, 1994 ). Pasien-pasien dengan abses subperiosteal medial atau inferior lebih
mungkin untuk merespon terapi medis, sementara orang-orang dengan abses
subperiosteal superior lebih mungkin memerlukan drainase bedah ( Greenberg dan
Pollard, 1998 ). Sehubungan dengan usia, studi retrospektif abses subperiosteal
sekunder akibat sinusitis menunjukkan bahwa aerob tunggal lebih mungkin
ditemukan pada pasien berusia kurang dari 9 tahun, sedangkan infeksi polimikroba
yang terdiri dari campuran aerob dan flora anaerob lebih mungkin pada pasien yang
lebih tua ( Greenberg dan Pollard, 1998; Harris, 1994; Brook dan Frazier, 1996 ).
Selain itu, abses non-medial memiliki kecenderungan terjadi pada anak yang lebih tua
( Greenberg dan Pollard, 1998 ). Perbedaan-perbedaan ini dapat menjelaskan
mengapa pasien yang lebih muda dari 9 tahun lebih cenderung merespons terapi
medis saja, sedangkan pasien yang lebih tua lebih mungkin memerlukan operasi (
Ryan et al., 2009 ). Namun demikian, jika ada keraguan mengenai respons klinis dan
kemanjuran antibiotik, drainase abses bedah untuk mendapatkan sampel untuk kultur
dan analisis sensitivitas harus dipertimbangkan.

Pasien dengan abses orbital biasanya diidentifikasi pada pencitraan radiografi.

Temuan terkait termasuk proptosis, opthalmoplegia, perpindahan bola mata, dan
edema kelopak mata yang parah. Kehadiran dan lokasi abses orbital tidak selalu
berkorelasi dengan keparahan penyakit atau prognosis ( Yen dan Yen, 2005 ). Tidak
seperti abses subperiosteal, bagaimanapun, abses orbital biasanya memerlukan
drainase bedah, terutama dalam kasus di mana ada kurangnya perbaikan /
perkembangan penyakit meskipun antibiotik, benda asing yang tertahan, dan sinus
kavernosa bersamaan atau keterlibatan intrakranial ( Harris, 1983; Howe dan Jones ,
2004; Chaudhry dan Shamsi, 2007; Garcia dan Harris, 2000 ).

Ada beberapa situasi lain yang mungkin memerlukan intervensi bedah segera. Kasus
benda asing orbital yang tertahan dengan selulitis orbital terkait, termasuk benda
asing iatrogenik seperti gesper scleral dan perangkat drainase glaukoma, memerlukan
pengangkatan segera benda asing tersebut untuk memfasilitasi penyelesaian infeksi (
Gbr. 4 a dan b) ( Green et al. , 1990 ). Ini terutama berlaku untuk kayu dan bahan
vegetatif lainnya. Situasi lain termasuk infeksi fulminan dari struktur adneksa okular,
seperti endophthalmitis atau dacryocystitis, di mana debulking bedah dari sumber
infeksi diperlukan selain terapi antibiotik. Drainase bedah juga harus
dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua dengan sinus opasifikasi sepenuhnya
untuk memfasilitasi resolusi infeksi. Terakhir, dalam kasus mucormycosis atau
aspergillosis, pengobatan seringkali melibatkan debridemen bedah yang luas sebagai
tambahan terhadap terapi antijamur yang agresif ( Dhiwakar et al., 2003a, b; McCarty
et al., 2004 ).

Buka di jendela terpisah

Gambar 4

(a) Pemindaian MRI menunjukkan selulitis orbital di sisi kanan terkait dengan benda
asing intraorbital. (B) Eksplorasi bedah mengungkapkan fragmen kayu dari cabang
pohon sebagai benda asing.

Go to:
5. Kesimpulan

Selulitis orbital bukan kondisi yang tidak umum dengan potensi komplikasi visual
dan yang mengancam jiwa yang signifikan. Diagnosis yang cepat dan perawatan yang
cepat penting dalam meminimalkan komplikasi, dan pemahaman tentang
pertimbangan anatomi, faktor predisposisi, mikrobiologi, dan strategi manajemen
yang berkembang sangat penting dalam mencapai tujuan ini.