DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIJEDIL
Alamat : Jl. Raya Cianjur Cipanas KM 7 Desa Cijedil Kec. Cugenang – Cianjur 43252
Email : pkmcijedil.blud@gmail.com

EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

No Pernyataan Ya Tidak Jumlah

1 Apakah anda memperoleh informasi mengenai alur
pendaftaran?
2 Apakah anda mendapatkan informasi sesuai dengan
yang anda butuhkan saat pendaftaran ?
3 Apakah anda dapat memperoleh informasi mengenai
jenis pelayanan, tarif dan rujukan yang terdapat di
Puskesmas?
4 Apakah anda memahami media informasi yang
terdapat di tempat pendaftaran ?

Jumlah Responden : 165 orang

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIJEDIL
Alamat : Jl. Raya Cianjur Cipanas KM 7 Desa Cijedil Kec. Cugenang – Cianjur 43252
Email : pkmcijedil.blud@gmail.com

KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

Hari / Tanggal :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Paraf :

Pasien Puskesmas Cijedil yang terhormat,

Kami mohon kiranya Bapak / Ibu / Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan kami gunakan untuk kepentingan
perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Cijedil.
Kami menjamin kerahasiaan Bapak / Ibu / Saudara dalam pengisian kuesioner ini, untuk mengisinya
cukup berikan tanda centang ( √ ) pada salah satu pernyataan yang ada. Atas kesediaan bapak / ibu /
saudara, kami ucapkan terima kasih.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anda memperoleh informasi mengenai alur
pendaftaran?
2 Apakah anda mendapatkan informasi sesuai dengan
yang anda butuhkan saat pendaftaran ?
3 Apakah anda dapat memperoleh informasi mengenai
jenis pelayanan, tarif dan rujukan yang terdapat di
Puskesmas?
4 Apakah anda memahami media informasi yang
terdapat di tempat pendaftaran ?
 HASIL SURVEY PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN :

Jumlah Responden : 62

- 52 orang responden memperoleh informasi mengenai alur pendaftaran

- 10 orang tidak memperoleh informasi mengenai alur pendaftaran

- 40 orang responden mendapatkan informasi yang dibutuhkan saat pendaftaran

- 22 orang responden tidak mendapatkan informasi yang dibutuhkan saat pendaftaran

- 55 orang responden memperoleh informasi mengenai jenis pelayanan, tarif dan rujukan yang
terdapat di Puskesmas
- 7 orang responden tidak memperoleh informasi mengenai jenis pelayanan, tarif dan rujukan
yang terdapat di Puskesmas

- 51 orang responden memahami media informasi yang terdapat di tempat pendaftaran

- 11 orang responden tidak memahami media informasi yang terdapat di tempat pendaftaran

Mengetahui, Koordinator
Kepala Puskesmas Cijedil Upaya Kesehatan

Hj. Ajud Maulana, SKM.,M.Si dr. Nia Nursetyo PertiwiNIP.

19670811 198903 1 008 NIP. 19861204 201412 2 001