PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS MARGAJAYA
Nomor : 440/ / SK/PKM.MGJ/I/2019
TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

Menimbang : a. bahwa supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka

perlu ditetapkan Tim Mutu;
b. bahwa Tim Mutu tersebut bertanggung jawab dalam
menyusun manual mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penanggung jawab Manajemen
Mutu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 14
Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Majalengka;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN
TIM MUTU
Kesatu : Menetapkan Ketua Tim Mutu Kepada :
Nama : dr.Endang Maryam Zamilah EH
NIP : 198410082014092001
Jabatan : Dokter Muda
Kedua : Ketua Tim Mutu dalam pelaksanaan sehari hari di bantu oleh
Tim Manajemen Mutu, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, Tim Audit Internal, uraian tugas dan
wewenang sebagaimana tercantum dalam lampiran I
Ketiga : Tim Manajemen Mutu beserta uraian tugas dan
wewenangnya adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini
Keempat : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien beserta
uraian tugas dan wewenangnya adalah sebagaimana
tercantum dalam lampiran II merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini
Kelima : Tim Audit Internal beserta uraian tugas dan wewenangnya
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran III
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya
 Ditetapkan di : Margajaya
Pada tanggal : 2 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
NOMOR : 440/SK/ /PKM.MGJ/I/2019
TENTANG : TIM MUTU

KEPALA PUSKESMAS

Hj.Mela Handayani,S.ST

KETUA TIM MUTU AUDIT INTERNAL

dr.Endang Maryam dr. Richman Hakim

Zamilah..

SEKRETARIS TIM MUTU

N Povi Luciana,Amd,Keb

Tim Mutu Manajemen Tim Mutu UKM Tim Mutu Klinis (UKP)
Dan Keselamatan Pasien

Dadang Gunawan, Euis Ernawati, S. ST Asep

S.Sos. Saepudin,S.Kep.Ners.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI
Uraian Tugas Dan Wewenang
1. Ketua Tim Mutu
a. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses – proses yang
dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan diseluruh unit kerja
b. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas/FKTP
c. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan
ketentuan.
d. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan
e. Memastikan pemantauan proses di unit kerja
f. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayaan
Upaya Kesehatan Perorangan
g. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan
h. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidak sesuaian
layanan puskesmas/FKTP
i. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas
j. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
k. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen
l. Memastikan dan mengelola Survei kepuasan pelanggan dan penanganan
saran/keluhan pelanggan

2. Sekretaris Tim Mutu

a. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu
b. Membantu Management Representative untuk membuat perencanaan
implementasi Sistem Manajemen Mutu
c. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja
d. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal
yang dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja
e. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan Materi
f. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan
 g. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu layanan
h. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notulen rapat periodik, pertemuan evaluasi /
monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain
i. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala
j. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan
rencana
k. Melaksanakan monoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja
l. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
m. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen
mutu
n. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal audit yang
menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi,
pemusnahan dan catatan mutu)
o. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan
p. Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis,
instruksi kerja dan catatan mutu
q. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal audit yang
menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi,
pemusnahan dan catatan mutu)
r. Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen mutu

3. Koordinator Mutu Administrasi Dan Manajemen

a. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen
b. Bertanggungjawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
c. Bertanggungjawab atas terlaksananya kajibanding kinerja dengan
puskesmas lain
d. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga
4. Koordinator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Bertanggungjawab atas terlaksananya Penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya
b. Bertanggungjawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh masing-
masing penanggungjawab program
c. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan
UKM
d. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program UKM.

5. Koordinator Mutu Upaya Kesehatan Perserorangan

a. Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data
dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan
kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
c. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan
pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
e. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan
klinis. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
g. Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk
di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
h. Bertanggung jawab atas penerapan Program pelatihan yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 i. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
j. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program mutu dan keselamatan pasien.

6. Tim Audit Internal

Tugas tim audit internal yaitu:
a. Menginformasikan jadwal audit mutu internal
b. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
c. Membuat jadwal audit internal
d. Menyusun instrument audit internal
e. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
f. Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai
scope audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan)
g. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
h. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
i. Menyusun laporan hasil audit mutu
j. Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
k. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan
Manajemen
l. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
m. Menyusun Laporan Audit Internal
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MARAGAJAYA
NOMOR : 440/SK/ /PKM.MGJ/I/2019
TENTANG : TIM MUTU KLINIS (UKP) DAN
KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS

HJ.Mela Handayani,S.ST

KETUA TIM MUTU

dr. Endang Maryam Zamilah

KOORDINATOR MUTU KLINIS (UKP) DAN

KESELAMATAN PASIEN

Asep Saepudin,S.Kep.Ners

SEKRETARIS

N Povi Luciana,Amd.Keb.

UNIT UNIT UNIT UNIT UNIT GAWAT

RAWAT JALAN LABORATORIUM PONED FARMASI DARURAT

Euis ernawati, Euis Meliyana, S. Sri Murdiati,

Asep Saepudin, Ai Maesaroh,
S. ST Farm S. Kep, Ners
S. Kep, Ners S. ST

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI
 URAIAN TUGAS DAN WEWENANG TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS (UKP) DAN
KESELAMATAN PASIEN

1. Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data dan

informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
2. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
4. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan klinis.
Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
7. Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Bertanggung jawab atas penerapan Program pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
9. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi
untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut
yang dilakukan.
10. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi program
mutu dan keselamatan pasien.
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
NOMOR : 440/SK/ /PKM.MGJ/I/2019
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL

KEPALA PUSKESMAS

Hj.Mela Handayani,S.ST

KETUA TIM AUDIT INTERNAL

dr. Richman Hakim

SEKRETARIS AUDIT INTERNAL

Pepy Putri E, A.Md.Keb

ANGGOTA
Ai Maesaroh,S.ST
Atin Saomaliah, AMKL

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI
 URAIAN TUGAS DAN WEWENANG TIM AUDIT INTERNAL

1. Menginformasikan jadwal audit mutu internal

2. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
3. Membuat jadwal audit internal
4. Menyusun instrument audit internal
5. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
6. Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai scope
audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan)
7. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
8. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
9. Menyusun laporan hasil audit mutu
10. Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
11. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan
Manajemen
12. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
13. Menyusun Laporan Audit Internal

Ditetapkan di : MARGAJAYA
Pada tanggal : 2 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI