PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/77/PPTK-DPU-PESDM /15.03/2016
Tanggal : 03 Juni 2016

PROGRAM
PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN

KEGIATAN
PEMBANGUNAN JALAN

PEKERJAAN
BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER/LAPTOP

TAHUN ANGGARAN 2016

PELAKSANA
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

Kepada
Yth. UD. MANDIRI JAYA
di.
Dusun Karang Kates, Desa Gondang,
Kec. Gangga, Kab. Lombok Utara

NOTA PESANAN

No. Jenis Pesanan Model Spesifikasi Banyaknya Keterangan

1. Laptop Laptop Asus X450JB 1 Unit

- Processor Intel Core i7 4720

HQ (2,6 GHz)
- Memory 4 Gb DDR3L
1600MHz SDRAM
- Harddisk 1 TB HDD (5400
RPM)
- Layar 14” HD Graphics 4600
- Optical Drive DVD Read and
Write
- Camera HD Webcam
- Integrated 10/100/100 Mbps
Gigabits Base T (Wireless
LAN & Bluetooth 4.0 combo)
- Keyboard-Mouse : Keyboard
USB dan Mouse USB
- Dimensi 348 x 241 x 24,8 mm
- Berat 6,6 Kg
- Interface 2xUSB 2.0 port(s),
1xUSB 3.0 port(s)

Mengetahui : Menerima dan Menyetujui

Kepala Bidang Bina Marga Untuk dan Atas Nama
Dinas Pekerjaan Umum Perumahan
Energi dan Sumber Daya Mineral,

H. RIJALI AMIN, ST NURJINAH

NIP. 19701031 199402 1 001 Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/77/PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016
Tanggal : 03 Juni 2016
Paket : Belanja Modal Pengadaan Komputer/Laptop
Pekerjaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Rijali Amin, ST
Jabatan : Kepala Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan umum Perumahan Energi dan Sumber
Daya Mineral KLU.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

bersama ini memerintahkan :

Nama : NURJINAH
Jabatan : Pemilik UD. Mandiri Jaya
Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kec. Gangga, Kab. Lombok Utara
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1.Rincian Barang :

Jenis Banyaknya Harga Satuan Jumlah

No
Pesanan
Model Spesifikasi Unit Rp. Rp.
Ket.

1. Laptop Laptop Asus X450JB 1 Unit 15.000.000 15.000.000 Harga

- Processor Intel Core i7 4720 HQ (2,6 sudah
GHz)
- Memory 4 Gb DDR3L 1600MHz SDRAM Termasuk
- Harddisk 1 TB HDD (5400 RPM) PPN
- Layar 14” HD Graphics 4600
- Optical Drive Dvdr Read and Write
- Camera HD Webcam
- Integrated 10/100/100 Mbps Gigabits
Base T (Wireless LAN & Bluetooth 4.0
combo)
- Keyboard-Mouse : Keyboard USB dan
Mouse USB
- Dimensi 348 x 241 x 24,8 mm
- Berat 6,6 Kg
- Interface 2xUSB 2.0 port(s), 1xUSB 3.0
port(s)
Jumlah 15.000.000

2. Tanggal Barang diterima : 09 Juni 2016

3. Syarat-syarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan Nota Pesanan
4. Waktu Penyelesaian : 7 Hari Kalender dari Tanggal 03 Juni s/d 09 Juni 2016
5. Alamat Pengirim : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kec. Gangga, Kab. Lombok Utara

Gangga, 03 Juni 2016

Mengetahui: Menerima dan Menyetujui

Kepala Bidang Bina Marga Untuk dan Atas Nama,
Dinas Pekerjaan Umum Perumahan
Energi dan Sumber Daya Mineral,

H. RIJALI AMIN, ST NURJINAH

NIP. 19701031 199402 1 001 Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /79/PPHP-DPU-PESDM/15.03/2016

Tanggal: 07 Juni 2016

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /81/PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016

Tanggal: 09 Juni 2016

PROGRAM

PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN

KEGIATAN

PEMBANGUNAN JALAN

PEKERJAAN

BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER/LAPTOP

TAHUN ANGGARAN 2016

Nomor : 03/UD.MANDIRI JAYA/VI/2016 Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) gabung Yth. Kepala Bidang Bina Marga Dinas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan PU Perumahan ESDM Kab. Lombok
Utara
Di –
Gangga

Sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/77/PPTK-DPU

PESDM/15.03/2016, Tanggal 03 Juni 2016, maka dengan ini kami sampaikan
bahwa Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Komputer/Laptop Kegiatan Bidang
Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber Daya Mineral
Kabupaten Lombok Utara telah selesai, dengan ini kami sampaikan dokomen
Pengadaan Barang dan Jasa pekerjaan dimaksud untuk selanjutnya mohon
pemeriksaan, agar barang tersebut dapat kami serah terimakan.
Demikian, atas perkenanan Bapak disampaikan terima kasih.

Gondang, 07 Juni 2016

UD. MANDIRI JAYA,

NURJINAH
Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /79/PPHP-DPU ESDM/15.03/2016

Pada hari ini, selasa tanggal tujuh bulan juni tahun dua ribu enam belas, yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan pada Lingkup Kegiatan
Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber daya Mineral
Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2016, telah memeriksa pekerjaan Belanja Modal
Pengadaan Komputer/Laptop dengan teliti dan dalam keadaan baik yang diserahkan oleh :

1. Rekanan : UD. MANDIRI JAYA

Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kec. Gangga,
Kab. Lombok Utara

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berkesimpulan bahwa barang sudah diperiksa dengan lengkap dan baik sesuai dengan Nota
Pesanan dan selanjutnya akan diserahkan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen pada Lingkup Kegiatan Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
Perumahan Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Lombok Utara selaku PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gangga, tanggal tersebut di atas

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pada Kegiatan Lingkup Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan,
Energi dan Sumber Daya Mineral
Kab.Lombok Utara,

AGUS JONNY STAM

Nip. 19750514 200701 1 019
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : /79/PPHP-DPU-PESDM/15.03/2016

No Jenis Banyaknya Harga satuan Jumlah

. Pesanan
Model Spesifikasi Unit Rp. Rp.
Ket.
1. Laptop Laptop Asus X450JB 1 Unit 15.000.000 15.000.000 Harga
sudah
- Processor Intel Core i7 4720 HQ
(2,6 GHz) Termasuk
- Memory 4 Gb DDR3L 1600MHz PPN
SDRAM
- Harddisk 1 TB HDD (5400 RPM)
- Layar 14” HD Graphics 4600
- Optical Drive Dvdr Read and
Write
- Camera HD Webcam
- Integrated 10/100/100 Mbps
Gigabits Base T (Wireless LAN &
Bluetooth 4.0 combo)
- Keyboard-Mouse : Keyboard USB
dan Mouse USB
- Dimensi 348 x 241 x 24,8 mm
- Berat 6,6 Kg
- Interface 2xUSB 2.0 port(s),
1xUSB 3.0 port(s)
Jumlah 15.000.000
Terbilang : ( Lima Belas Juta Rupiah).

Gangga, 07 Juni 2016

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pada Kegiatan Lingkup Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan,
Energi dan Sumber Daya Mineral
Kab. Lombok Utara,

AGUS JONNY STAM

Nip. 19750514 200701 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016

Pada hari ini kamis, tanggal sembilan bulan juni tahun dua ribu enam belas, bertempat
di Kantor Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten
Lombok Utara, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : H. RIJALI AMIN, ST
NIP : 19701031 199402 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Perumahan
Energi dan Sumber Daya Mineral Kab. Lombok Utara TA. 2016
Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber Daya
Mineral Kab. Lombok Utara
Alamat : Jl. Raya Mataram – Bayan Km 43,2 Ruas Gangga - Selelos, Kec.
Gangga, KLU

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama Penyedia : NURJINAH

Jabatan : Pemilik UD. Mandiri Jaya
Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kec. Gangga, Kab. Lombok Utara

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kedua telah menyerahkan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Komputer/Laptop, kepada
Pihak Pertama dan Pihak Pertama telah menerima barang tersebut dengan baik dan cukup
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : /79/PPHP-DPU-PESDM/15.03/2016
Tanggal 07 Juni 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jenis Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Komputer/Laptop

Jenis Banyaknya Harga satuan Jumlah

No.
Pesanan
Model Spesifikasi Unit Rp. Rp.
Ket.
1. Laptop Laptop Asus X450JB 1 Unit 15.000.000 15.000.000 Harga
-Processor Intel Core i7 4720 sudah
HQ (2,6 GHz)
Termasuk
-Memory 4 Gb DDR3L
PPN
1600MHz SDRAM
-Harddisk 1 TB HDD (5400
RPM)
-Layar 14” HD Graphics 4600
-Optical Drive Dvdr Read and
Write
-Camera HD Webcam
-Integrated 10/100/100 Mbps
Gigabits Base T (Wireless
LAN & Bluetooth 4.0 combo)
-Keyboard-Mouse : Keyboard
USB dan Mouse USB
-Dimensi 348 x 241 x 24,8 mm
-Berat 6,6 Kg
-Interface 2xUSB 2.0 port(s),
1xUSB 3.0 port(s)
Jumlah 15.000.000

Terbilang : (Lima Belas Juta Rupiah)

2. Harga Pekerjaan : Rp.15.000.000,00
(Lima Belas Juta Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gangga,tanggal tersebut diatas

Penyedia Barang Kepala Bidang Bina Marga

UD. MANDIRI JAYA, Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan,
Energi dan Sumber Daya Mineral
Kab. Lombok Utara,

NURJINAH H. RIJALI AMIN, ST

Pemilik NIP. 19701031 199402 1 001
 Gondang, 15 Agustus 2016

Nomor : 04/UD. MANDIRI JAYA/VIII/2016

Lampiran : -
Perihal : Permohonan pembayaran

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Lingkup Kegiatan Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber Daya Mineral
Kabupaten Lombok Utara
Di –
Gangga – Kabupaten Lombok Utara.

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Belanja Modal Pengadaan Komputer/Laptop, Pada Kegiatan
Pembangunan Jalan Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber Daya Mineral
Kabupaten Lombok Utara, Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/77/PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016
Tanggal 03 Juni 2016, bahwa pekerjaan tersebut telah selesai sesuai dengan Berita Acara Serah
Terima Barang Nomor : /PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016 Tanggal 07 Juni 2016. Bersama ini
kami mengajukan permohonan Pembayaran Angsuran sebesar 100 % dari nilai Surat Pesanan
(SP), yaitu 100 % x Rp.15.000.000 = Rp.15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah).
Bersama ini juga kami lampirkan dokumen pendukung seperti :
1. Faktur Pajak
2. SSP PPN dan SSP PPh.
Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

UD. MANDIRI JAYA

NURJINAH
Pemilik
 BERITA ACARA PERSETUJUAN UNTUK
KEGIATAN Pembangunan Jalan
PEMBAYARAN
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Nomor : /124/PPTK-DPU-
Komputer/Laptop PESDM/15.03/2016
Lokasi : Di Kabupaten Lombok Utara Tanggal : 16 Agustus 2016

Pada hari ini selasa tanggal enam belas bulan agustus tahun dua ribu enam belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : H. RIJALI AMIN, ST

NIP : 19701031 199402 1 001
Jabatan : PPTK pada Lingkup Kegiatan Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum
Perumahan Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Lombok Utara
Tahun Anggaran 2016
Alamat : Jalan Raya Mataram – Bayan Km. 43,2 Ruas Gangga - Selelos, Gangga –
Kabupaten Lombok Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NURJINAH
Jabatan : Pemilik UD. MANDIRI JAYA
Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kec. Gangga,
Kab. Lombok Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan pada:
a. Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/77/PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016
Tanggal 03 Juni 2016
b. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : /81/PPTK-DPU-
PESDM/15.03/2016 Tanggal 09 Juni 2016, telah mencapai 100 %.
2. Bahwa berdasarkan cara pembayaran yang tertuang dalam Surat Pesanan (SP) maka
kepada Kontraktor Penyedia Barang/jasa berhak menerima pembayaran sebesar 100% (
seratus persen ) dari nilai kontrak .

Demikian Berita Acara persetujuan Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPTK Lingkup Bidang Bina Marga UD. MANDIRI JAYA,
Dinas Pekerjaan Umum Perumahan
Energi dan Sumber Daya Mineral
Kabupaten Lombok Utara,

H. RIJALI AMIN, ST NURJINAH

NIP. 19701031 199402 1 001 Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM PERUMAHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan. Raya Mataram – Bayan Km. 43.2 Ruas Gangga – Selelos
GANGGA – LOMBOK UTARA
KP.83353

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :009/ / DPU-PE / / 2014

Pada hari ini, senin tanggal sembilan belas bulan september tahun dua ribu enam belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drs. H. RADEN NURJATI

NIP : 19631112 198903 1 014
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan
Sumber Daya Mineral Kabupaten Lombok Utara
Alamat : Jl. Raya Mataram Bayan Km. 43,2 Ruas Gangga - Selelos
Kec. Gangga Kab. Lombok Utara

Bertindak untuk dan atas nama Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Perumahan
Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Lombok Utara, Selanjutnya di sebut PIHAK
KESATU.

2. N a m a : NURJINAH
Jabatan : Pemilik UD. MANDIRI JAYA
Alamat : Dusun Karang Kates, Desa Gondang, Kec. Gangga,
Kab. Lombok Utara
Rek. Bank : Bank NTB Cabang Pembantu Tanjung
Nomor Rek : 008.22.14232.01-7 UD. MANDIRI JAYA/ NURJINAH
NPWP : 66.377.376.0-915.000
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Komputer/Laptop
Nilai Pagu : Rp.15.000.000 ( Lima Belas Juta Rupiah ).
Yaitu seluruh dari : a. Bahwa Pekerjaan tersebut telah sesuai dengan RKS.
pekerjaan b. Bahwa Pihak Kedua telah menyelesaikan Pekerjaan 100
dan berpendapat sbb % berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang.
Nomor : 009/81/PPTK-DPU ESDM/15.03/2016
Tanggal : 09 Juni 2016

Dengan ini Menerangkan Sebagai berikut :

1. Bahwa Berdasarkan :
a. Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/77/PPTK-DPU-PESDM/15.03/ Tanggal 03 Juni 2016
b. Surat Permohonan Pembayaran Nomor : 04/UD. MANDIRI JAYA/VIII/2016 Tanggal 15
Agustus 2016
c. Berita Acara Persetujuan Pembayaran Nomor : 009/124/PPTK-DPU-PESDM/15.03/2016
Tanggal 16 Agustus 2016

2. Dari hasil penelitian hal tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran
sebesar 100% x 15.000.000 ( Lima Belas Juta Rupiah ). termasuk di dalamnya pajak dan
pungutan lainnya yang sah menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani di Gangga pada tanggal
tersebut oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran
UD. MANDIRI JAYA, Dinas Pekerjaan Umum Perumahan
Energi dan Sumber Daya Mineral
Kab. Lombok Utara,

NURJINAH Drs. H. RADEN NURJATI

Pemilik NIP. 19631112 198903 1 014
 KWITANSI
Kode Kegiatan : 1.03.1.03.01.15.03 Dibukukan Tgl. :
Kode Rekening : 5.2.3.29.02 Nomor Buku :
Tahun Anggaran : 2016

Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Energi dan Sumber Daya
Mineral Kabupaten Lombok Utara.
Banyaknya Uang : Lima Belas Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Modal Peralatan dan Mesin yaitu Belanja Modal Pengadaan
Komputer/Laptop, pada Kegiatan Pembangunan Jalan Program Pembangunan
Jalan dan Jembatan An. UD. MANDIRI JAYA.

Terbilang: Rp.15.000.000
Gangga, 2016
MENGETAHUI/MENYETUJUI Lunas dibayar
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Uang,
Dinas Pekerjaan Umum Perumahan ESDM UD. MANDIRI JAYA
Kabupaten Lombok Utara,

Drs. H. RADEN NURJATI SUHERMAN NURJINAH

NIP. 19631112 198903 1 014 NIP. 19840907 201001 1 009 Pemilik