BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
a. Nama : Sdr. A.T
b. Usia : 21 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Tamansari 3/2 Jaken, Jaken, Pati
e. Pekerjaan : Mahasiswa
f. Tanggal Dirawat : 07 Februari 2019
g. Ruang Perawatan : Dahlia
h. No. RM : 225xxx

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama :
Nyeri Perut Kanan Atas
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati pada
tanggal 07 Februari 2019 diantar oleh Ibu dan kakaknya dengan
keluhan nyeri perut kanan atas yang telah dialami pasien ± 1 minggu
SMRS. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus,
terkadang sampai menjalar ke punggung bahkan bahu kanan. Nyeri
perut sampai mengganggu aktivitas.
Dalam 2 minggu ini pasien juga mengeluhkan demam naik
turun, lemas, dan kadang menggigil. Panas dirasakan pada pagi dan
sore hari, saat demam muncul biasanya disertai dengan timbulnya
nyeri perut, serta sakit kepala. Demam mereda bila pasien minum obat
turun panas.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual sehingga pasien

tidak nafsu makan. Mual tapi tidak sampai muntah. Pasien merupakan

1
 anak kosan sehingga sering jajan dan makan sembarangan. BAK dan
BAB dalam batas normal. Os sudah berobat namun keluhan tidak
membaik.

c. Riwayat Penyakit dahulu :

Kurang lebih 1,5 bulan yang lalu pasien diare selama 1 minggu, BAB
warna kuning masih disertai ampas, lendir (+), darah (-).

d. Riwayat Pemakaian Obat :

Paracetamol 3x1

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga yang mempunyai keluhan sama dengan pasien
disangkal.

f. Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien tinggal di sebuah kosan dekat kampus, lingkungan bersih.
Makan 2-3 kali sehari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 08 Februari 2019
a. Status Generalis:
- Keadaan Umum : Sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Status Gizi
BB : 53 kg TB : 156 cm

(normoweight)

b. Vital Sign:
- Tekanan Darah : 130/60 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit

2
 - Suhu : 37,6 C
c. Kepala : Normocephali,
Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
d. Thorax
Jantung : BJ I-II (N), murmur (-), gallop (-)
Paru : Perkusi sonor, Suara nafas vesikuler +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
e. Abdomen : Distensi (-) N, BU (+) N,
Hepar : Nyeri tekan (+), Ludwig sign (+)
Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa,
permukaan licin dan tepi tumpul.
f. Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas,
g. Genital : tidak terdapat kelainan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin
- GDS : 51
- Ur/Cr
- Elektrolit
- USG
- LFT

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati pada tanggal 07
Februari 2019 diantar oleh Ibu dan kakaknya dengan keluhan nyeri perut kanan
atas yang telah dialami pasien ± 1 minggu SMRS. Nyeri perut dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan terus menerus, terkadang sampai menjalar ke punggung bahkan
bahu kanan. Nyeri perut sampai mengganggu aktivitas. Dalam 2 minggu ini
pasien juga mengeluhkan demam naik turun, lemas, dan kadang menggigil. Panas
dirasakan pada pagi dan sore hari, saat demam muncul biasanya disertai dengan
timbulnya nyeri perut, serta sakit kepala. Demam mereda bila pasien minum obat
turun panas. Mual (+), Nafsu makan menurun. BAK dan BAB dalam batas
normal. Kurang lebih 1,5 bulan yang lalu pasien diare selama 1 minggu, BAB

3
warna kuning masih disertai ampas, lendir (+), darah (-). Os sudah minum
Paracetamol 3x1 tab. Pada pemeriksaan fisik dijumpai anemis pada kedua
konjungtiva. Nyeri tekan hipokondrium dextra, Ludwig sign (+), hati teraba 2 jari
dibawah arcus costae, permukaan licin, pinggir tumpul.

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Abses Hati Pyogenik
2. Abses Hati Amoebic
3. Hepatoma
4. Hepatitis
5. Kolesistitis

VII. DIAGNOSA KERJA

Abses Hati Pyogenik

VIII. TERAPI
Terapi IGD
- Infus D10% 20 tpm
- Inj. Viccilin Sx 1,5 gr/12 jam/iv (ST)
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Spironolactone 1x25 mg
- Digoxin 2x1/2 tab

IX. FOLLOW UP
Tanggal 08 Februari 2019
S : Nyeri perut kanan atas (+), mual (+)
O : TD, 110/80 mmHg, HR: 104x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,20C
A : - Liver Abses
- Obs. Abdominal Distens
- Asites
P: - Infus Asering 20 tpm
- Inj. Viccilin SX 1,5 gr/12 jam/iv

4
 - Inj. Omeprazole 1x40 mg/iv
- PO Metronidazole 3x500 mg
- PO Letonal 2x1 tab
- PO Curcuma 3x1 tab
- Digoxin 2x1/2 tab

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 07 Februari 2019
Tanggal Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Jumlah Leukosit 11,4 (H) 10^3/ul 5 – 11
Jumlah Eritrosit 4,27 (L) 10^6/uL 4, 7 - 6,1
Hemoglobin 10,8 (L) g/dL 11 – 15
Hematokrit 32,8 (L) % 40 – 52
MCV 76,8 (L) fL 82 – 92
MCH 25,3 (L) Pg 27 – 31
MCHC 32,9 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 587 (H) 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 14,6 (H) % 11,5 – 14,5
RDW-SD 39,1 fL 35 – 47
PDW 10,9 fL 9,0 – 13,0
MPV 9,9 fL 6,8 – 10,0
P-LCR 23,8 %
Hitung Jenis
Netrofil 67,80 % 50.0 – 70.0
Limfosit 15,80 (L) % 25.0 – 40.0
Monosit 12,20 (H) % 2.0 – 8.0
Eosinofil 3,60 % 2–4
Basofil 0,60 % 0–1
Kimia klinik
GDS 51 (L) mg/dL 70-160
Ureum 37,7 mg/dL 10 -50

5
 Kreatinin 0,69 mg/dL 0.60 – 1.20
Natrium Darah 130,8 (L) mmol/L 135 – 155
Kalium Darah 4,92 mmol/L 3,6 – 5,5
Chlorida Darah 90,9 (L) mmol/L 95/108

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 08 Februari 2019

Pemeriksaan Serologi :
- Anti-Amoeba  Negatif (0,8 U)