PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
Jl. AHMAD YANI N0.10 – 13 KOTA BATU
TELP. (0341) 591036 – 596898 FAX. 596901

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

MELANOMA MALIGNA
1. Pengertian (definisi) Melanoma maligna merupakan sebuah keganasan dari sel
yang menghasilkan pigmen (melanosit), biasanya berada di
kulit tapi juga ditemukan di telinga, saluran pencernaan, mata,
mulut, mukosa genital, dan leptomeninges (McCourt, Dolan,
dan Gormley, 2014).
2. Asesmen perawatan Assesment secara umum
Kaji adanya:
 A-Asymetry, yaitu bentuk tumor yang asimetris
 B-Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur
 C-Color variegation, yaitu memiliki lebih dari satu warna
seperti cokelat atau hitam. Bisa juga merah, biru, abu-
abu, hipopigmentasi atau depigmentasi
 D-Diameter, yaitu diameter tumor lebih dari 6 mm
 E-Evolution atau change, yaitu ada perubahan dari
warna, ukuran, simetris, dan gejala
 F-Funny-looking lesion

Assesmen Pre Operasi

a. Kaji riwayat keluarga.
b. Kaji perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan
yang akan dijalaninya
c. Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan
darah dapat terhadi sesaat sebelum operasi pembedahan

Assesmen Post operasi

a. Kaji nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan tindakan
pembedahan
b. Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat
setelah operasi
c. Terdapat luka bekas operasi
3. Diagnosis Diagnosa Pre Operasi
Keperawatan a. Ansietas berhubungan dengan stressor
b. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang
pajanan

Diagnosa Post Operasi

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik
b. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan
prosedur bedah
 c. Risiko infeksi pasca pembedahan dibuktikan oleh prosedur
invasif
4. Kriteria Nyeri Akut
evaluasi/Nursing a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
Outcome menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur

Ansietas
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Defisiensi Pengetahuan
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Kerusakan Integritas Jaringan

a. Perfusi jaringan normal
b. Tidak ada tanda tanda infeksi
c. Ketebalan dan tekstur jaringan normal
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
e. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Risiko Infeksi Pasca Pembedahan

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit,faktor
yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Intervensi Nyeri Akut
Keperawatan a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c) Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahuai pengalaman nyeri pasien
d) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri pasien
e) Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
f) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lalu
g) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
h) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
i) Kurangi faktor presipitasi nyeri
j) Pilih dan lakukan penanganan nyeri(
farmakologi,nonfarmakaologi dan interpersonal )
k) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
l) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
m) Tingkatkan istirahat
n) Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
o) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Ansietas berhubungan dengan stressor

a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pasien
c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
d) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
e) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
f) Lakukan back/neck rub
g) Dengarkan dengan penuh perhatian
h) Identifikasi tingkat kecemasan
i) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
j) Dorong keluarga untuk menemani anak
k) Instruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi
(nafas dalam / pursedlips breathing)
l) Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Defisiensi Pengetahuan
a) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
b) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat
 c) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
d) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
e) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
f) Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
g) Hindari harapan yang kosong
h) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah kemungkinan komplikasi di
masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
i) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
j) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
k) Instruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk
dilaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,dengan
cara yang tepat

Kerusakan Integritas Jaringan

a) Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan,
klip atau straples
b) Monitor proses kesembuhan area insisi
c) Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
d) Bersihkan area sekitar jahitan atau straples,
menggunakan lidi kapas steril
e) Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
f) Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
program

Risiko Infeksi Pasca Pembedahan

a) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b) Pertahankan tehnik isolasi
c) Batasi pengunjung bila perlu
d) Instruksikan kepada pengunjung untuk cuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
e) Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
f) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan perawatan
g) Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung
h) Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan
alat
i) Ganti letak perifer IV dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
j) Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
k) Tingkatkan intake nutrisi
 l) Berikan terapi antibiotic bila perlu.Infection
protection(proteksi terhadap infeksi)
m) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
n) Monitor hitung granulosit,(WBC)
o) Monitor kerentanan terhadap infeksi
p) Batasi pengunjung
q) Pertahankan tehnik aspesis pada pasien yang beresiko
r) Pertahankan tehnik isolasi
s) Berikan perawatan kulit pada area epidemic
t) Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kemerahan,panas,drainase
u) Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
v) Dorong masukan nutrisi yang adekuat
w) Dorong masukan cairan
x) Dorong istirahat
6. Informasi Dan Mengevaluasi subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
Edukasi intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah di
tetapkan.
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan
8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M.,
Wagner, C.M (ads). (2013). Nursing intervention
classification (NIC) St. Louwis : Mosby elsevier)
2. Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : EGC.
3. Moorhead, S., Jhonson, M., Mass, M.L., Swanson, E.
(eds). 2013. Nursing outcome classifications (NOC) St.
Louis : Mosby Elsevier.
4. Herdman, T. Heather. (2018). Nursing Diagnoses:
Definition and Classification 2018-2020. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
5. Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan NIC NOC. Jakarta : ECG.
6. Harahap, Marwali. (2000). Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta:
Erlangga
7. McCourt C, Dolan O, Gormley G. (2014). Malignant
melanoma: a pictorial review. Ulster Medical Journal 83(2),
103-110
8.