PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien/keluarga
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku :
Alamat :
No. Telp :

B. Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini :

Tugas perkembangan keluarga :

Dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan
Bila tidak dijalankan, sebutkan :

C. Struktur Keluarga
Pola komunikasi : Baik Disfungsional
Peran dalam keluarga : Tidak ada masalah Ada masalah
Pengambilan keputusan : Tidak ada masalah Ada masalah
Nilai/norma keluarga : Tidak ada konflik nilai Ada konflik

D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang masalah kesehatan : Baik / Tidak
- Pencegahan penyakit : Baik / Tidak
- Perawatan penyakit : Baik / Tidak
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Baik / Tidak

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :
Daftar Anggota Keluarga :

NO. NAMA (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(L/P) dengan KK

Genogram Keluarga :
 Tipe Keluarga :
Keluarga Inti Keluarga Campuran
Keluarga Besar Single Parent

F. Pola Aktifitas Sehari-hari :

Pola Makan Baik / Kurang
Pola Minum Baik / Kurang
Istirahat Baik / Kurang
Pola BAK Baik / Kurang
Pola BAB Baik / Kurang
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang
Olahraga Baik / Kurang
Tingkat Kemandirian Baik / Kurang

G. Perilaku Tidak Sehat :

Merokok Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat dan zat adiktif Ya / Tidak
Saran kesehatan yang diberikan :

Keluhan utama yang dirasakan :

H. Spiritual :
Taat beribadah Ya / Tidak
Kepercayaan yang berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak
Distress Spiritual Ya / Tidak

I. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini :
- Marah Ya / Tidak
- Sedih Ya / Tidak
- Ketakutan Ya / Tidak
- Putus asa Ya / Tidak
- Stres Ya / Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
 Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

J. Faktor resiko masalah kesehatan :

Tidak pernah/jarang periksa kesehatan Ya / Tidak
Social ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tidak sehat Ya / Tidak
Hubungan keluarga tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Status gizi kurang Ya / Tidak

K. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
TD : Nadi :
RR : Suhu :
TB : BB :
Indeks Masa Tubuh :
Keadaan Umum :

Status Mental : Sistem Pernafasan :

Bingung Stridor
Cemas Wheezing
Stress Ronchi
Depresi Akumulasi sputum
Menarik diri

Sistem Kardiovaskuler Nyeri Spesifik

Aritmia Lokasi :
Nyeri Dada Tipe :
Distensi vena jugularis Durasi :
Jantung berdebar Intensitas :

Sistem Integumen Sistem Perkemihan

Cyanosis Disuria
Akral dingin Hematuria
Diaphoresis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refill time >2dtk
 Sistem Muskuloskeletal Sistem Persyarafan
Tonus otot kurang Nyeri kepala
Paralisis Pusing
Hemiparesis Tremor
ROM kurang Reflek pupil anisokor
Gangguan Keseimbangan Paralisis : Lengan kiri / Lengan
kanan / Kaki kiri / Kaki kanan

System Pencernaan
Intake cairan kurang Colostomy
Mual/muntah Diare
Nyeri perut Konstipasi
Muntah darah Bising usus
Flatus Terpasang sonde
Distensi abdomen

Riwayat Pengobatan
Alergi obat, sebutkan :

Jenis obat yang dikonsumsi :

L. Tingkat Kemandirian dalam Kehidupan Sehari-hari