Nathaly Daniela

Los Protocolos de Odontología Restauradora Biomimética: 2002 a 2017

Incrementa la longevidad de las restauraciones con el enfoque biomimético.

David Starr Alleman, DDS | Matthew A. Nejad, DDS | Capitán David Scott Alleman, DMD

Durante los últimos 15 años, el enfoque restaurativo ha evolucionado constantemente, pasando de

la retención mecánica a la adhesión avanzada. Esta transición fue fomentada por una gran
cantidad de publicaciones científicas, mejoras en los materiales adhesivos y, lo que es más
importante, la difusión mundial de la ciencia y las técnicas de adhesión avanzada. En conjunto, la
ciencia, los principios y las técnicas de la odontología adhesiva avanzada se conocen como
odontología biomimética. En su esencia, el enfoque biomimético respeta la filosofía simple de que,
para restaurar adecuadamente los dientes, debemos "imitar la vida" y comprender el diente natural
en su totalidad.
Lógicamente, conservar más del diente intacto es primordial para este enfoque, que combina
perfectamente con la adherencia. Similar al diente natural intacto, un diente restaurado con
adhesivo es más capaz de manejar y manejar las tensiones funcionales. Como resultado, el diente
restaurado biomiméticamente elimina las brechas en las restauraciones y las grietas en la dentina
que se desarrollan como resultado de la deformación y las concentraciones de estrés, reduciendo
o eliminando el dolor y la sensibilidad postoperatorios y preservando la vitalidad, ya que las
bacterias no pueden invadir y matar la pulpa. La flexibilidad natural y la resistencia a la fractura de
un diente también se mejoran cuando se hidrata con la pulpa vital.
Los protocolos biomiméticos de hoy se basan en la "revolución silenciosa" de la odontología
adhesiva que se desarrolló durante los años 80 y 90 Esta revolución fue avanzada por
investigadores japoneses que identificaron dos capas diferentes de dentina cariada que tenían dos
características diferentes de la adhesión de la dentina. Estos investigadores pudieron adherirse a
la dentina de manera predecible mediante el uso de la novedosa tecnología de un tinte de
detección de caries, que permitió visualizar un punto final ideal de eliminación de caries en la
importante "zona de sellado periférico" .6 En una superficie de dentina libre de desnaturalización El
colágeno, un enlace a la dentina, podría establecerse utilizando monómeros polimerizables
recientemente desarrollados que eran tanto hidrófilos como hidrófobos. Con estos dos avances
tecnológicos, el Dr. Takao Fusayama y su equipo de investigadores de la Universidad de Medicina
y Odontología de Tokio comenzaron la búsqueda de restauraciones de adhesivos conservadores y
duraderos. 10Durante las siguientes dos décadas, los avances continuos en materiales y técnicas
permitieron restaurar defectos dentales más extensos en las regiones anterior y posterior de la
boca.

Avanzando rápidamente hacia 2002, se publicó un libro histórico que presentó conceptos
importantes en odontología biomimética, incluida información nueva sobre las propiedades de los
dientes naturales y su comportamiento en función, los principios de diseño de la preparación y el
importante concepto biomimético fundamental del sellado inmediato de dentina. En el mismo año,
se publicó una técnica para reducir los efectos del estrés de contracción de la polimerización, que
se conoce como un compuesto directo de reducción de estrés, que permitió un enfoque
biomimético para una restauración de compuesto directo.6Este artículo describe los paradigmas y
protocolos biomiméticos que son respaldados por estas y otras publicaciones científicas y
practicados por dentistas biomiméticos en todo el mundo.

Paradigmas biomimeticos
La odontología restauradora biomimética se basa en estos cuatro paradigmas básicos:

1. Máxima fuerza de adherencia. La reducción de la tensión de polimerización a la capa híbrida en

desarrollo produce un aumento del 300% al 400% en la resistencia de la unión. las resistencias de
unión a la dentina en el rango de 30 MPa a 60 MPa están en el mismo rango que las resistencias a
la tracción del esmalte, la unión del dentinoenamel y la dentina. Esta unión fuerte permite que el
diente restaurado biomiméticamente funcione y maneje las tensiones funcionales como un diente
natural intacto.

2. Sello marginal a largo plazo. Una unión fuerte y segura permite establecer y mantener un sello
marginal a largo plazo durante las tensiones funcionales.

3. Mayor vitalidad de la pulpa. Al mantener un sello altamente adherido, la restauración

proporcionará una función a largo plazo sin caries recurrentes, fracturas dentales o muertes por
pulpa. Un diente vital también es tres veces más resistente a la fractura.

4. Disminución del estrés residual. El estrés residual, aunque es difícil de visualizar, conduce a la
deformación cuspiana, a la separación, a las brechas, a las grietas, al dolor y la sensibilidad, y al
deterioro recurrente. El objetivo final de cualquier técnica de restauración biomimética es reducir la
tensión residual mientras se mantiene la máxima resistencia de unión posible.

Protocolos biomiméticos
Los protocolos de restauración biomiméticos utilizados para producir estos resultados se pueden
dividir en dos grupos: protocolos de reducción de estrés y protocolos de maximización de enlaces.

Protocolos para reducir el estrés

El primer grupo incluye 10 protocolos clave para reducir el estrés, que promueven la reducción del
estrés en la capa híbrida en desarrollo a medida que se forma y durante toda la vida de la
restauración bajo función:
1. Utilice restauraciones indirectas o semidirectas para los reemplazos oclusal e interproximal del
esmalte. Una técnica indirecta es la técnica más estresante. Reduce el volumen de material
restaurador retráctil.Esto también reduce la tensión residual.
2. Desacoplar con el tiempo. Este protocolo establece que la tensión de contracción de la
polimerización en el enlace de dentina en desarrollo de la capa híbrida debe minimizarse durante
un cierto período de tiempo (es decir, de 5 a 30 minutos) manteniendo los incrementos iniciales
hasta un espesor mínimo (es decir, menos de 2 mm). Este grosor mínimo evita la conexión, o el
"acoplamiento", de la dentina profunda al esmalte o la dentina superficial antes de que la capa
híbrida madure y esté casi llena de fuerza. Este procedimiento neutraliza la "Jerarquía de la
capacidad de unión", que establece que la contracción del compuesto se mueve hacia (o "fluye"
hacia) las paredes de la preparación que son las más mineralizadas y secas, y fluye fuera de las
paredes de la preparación que son las Más húmedos y orgánicos.

3. Restaure la dentina con capas horizontales finas de compuesto de 1 mm o menos. Esto asegura
que el desacoplamiento con el tiempo se logre correctamente y que el flujo del compuesto no se
aleje de la dentina profunda durante la etapa temprana del desarrollo de la capa horizontal. Esta es
la solución al problema de la geometría compleja de una preparación y las tensiones de
configuración resultantes, que se conocen como tensiones de "Factor C". Los pequeños
incrementos de volumen siempre están asociados con pequeñas proporciones de áreas de
superficie unidas a no adheridas; por lo tanto, las altas tensiones de Factor C pueden reducirse a
tensiones de "micro C-Factor". Este es el protocolo básico de la técnica compuesta directa de
reducción de estrés.

4. Para restauraciones grandes, coloque insertos de fibra en el piso pulpar y / o paredes axiales
para minimizar el esfuerzo en la resistencia de la unión de revelado de la capa híbrida. Las redes
de fibra permiten que el compuesto en ambos lados de la red se mueva en diferentes direcciones a
través del micro desplazamiento de las fibras tejidas. La red de polímeros todavía está muy
conectada, pero la contracción de la polimerización no estresa la capa híbrida.

5. Use técnicas de polimerización de activación de pulso y / o arranque lento.

6. Use compuestos que reemplacen la dentina con tasas de contracción de menos del 3% y con un
módulo de elasticidad entre 12 GPa y 20 GPa.

7. Cuando restaure las cámaras pulpares en dientes no vitales, use el compuesto de curado doble
con el modo de curado químico activo durante los primeros cinco minutos.39 El volumen del
compuesto no es tan crítico para los compuestos curados químicamente porque el inicio químico
de la polimerización es muy importante. lento (de 4 a 5 minutos) Esta polimerización lenta permite
suficiente tiempo para que el sistema de unión a la dentina se convierta en una capa híbrida fuerte.

8. Retire las grietas de dentina completamente dentro de 2 mm de la unión de dentinoenamel. Esta

área se conoce como la "zona de sellado periférico". Retire todas las grietas de dentina dentro de
la zona de sellado periférico a una profundidad de 5 mm desde la superficie oclusal y a una
profundidad de 3 mm interproximalmente desde la pared axial. 6 Si hay grietas en la dentina Al
quedar bajo la restauración, los micro movimientos bajo la función permitirán que las grietas se
alarguen (es decir, la propagación de la grieta). Las grietas más grandes se propagan con fuerzas
más pequeñas que las grietas más cortas; por lo tanto, se recomienda eliminar la mayor cantidad
posible de dentina agrietada sin exponer la pulpa.

9. Limite las cúspides onlay a más de 2 mm después de retirar la caries y la dentina rajada. Esto
cambiará las fuerzas en la capa híbrida de predominantemente tensil a predominantemente
compresiva, lo que ayuda a reducir la fatiga del enlace.

10. Verticalice las fuerzas oclusales para reducir la tensión de tracción en la restauración y la
región cervical del diente, Esto puede hacerse restaurando la guía anterior con material compuesto
adherido a la superficie lingual de los cúspides maxilares y / o las superficies faciales de los
cúspides mandibulares.

Protocolos de Maximización de enlaces

El segundo grupo incluye ocho protocolos de maximización de enlace clave que, cuando se
implementan, pueden ayudar a lograr las fuerzas de unión máximas posibles que se pueden
obtener al emplear los protocolos de reducción de estrés:

1. Establecer una zona de sellado periférico sin caries. Logre una zona libre de caries de 2 a 3 mm
circunferencialmente alrededor de la cavidad sin exponer la pulpa. Dentro de la zona de sellado
periférico, la excavación de caries debe limitarse a una profundidad de 5 mm, medida en el eje
largo desde la superficie cavo-oclusal. Al medir desde el diente proximal, la profundidad de la
excavación debe limitarse a 3 mm desde la superficie cavo-proximal.

2. Superficies de abrasión por aire. Desbastar con aire las superficies compuestas para la unión /
cementación. Esto aumentará la fuerza de adhesión tanto a la dentina normal como a la
cariosa.También cambiará el modo de falla para eliminar las fallas en la capa híbrida. Cuando se
adhiere a la base compuesta de una restauración biomimética, la abrasión por aire maximizará la
unión entre compuesto y compuesto.

3. Esmalte de bisel. Biselar el esmalte a través de varillas de esmalte para aumentar la resistencia
de la unión.

4. Desactivar las matrices metaloproteinasas. Esto evita que del 25% al 30% de la resistencia de la
unión se degrade.45 La desactivación se puede lograr utilizando un tratamiento de 30 segundos
con clorhexidina al 2% (por ejemplo, Consepsis, Ultradent), cloruro de benzalconio (por ejemplo,
Micro-Prime B, Danville o Etch 37, Bisco), o un sistema de unión de dentina con el monómero
MDPB (por ejemplo, SE Protect, Kuraray).

5. Emplear sistemas de unión de oro estándar. Use un sistema de adhesión de dentina estándar de
oro que pueda alcanzar una resistencia de adhesión microtensible de 25 MPa a 35 MPa en
esmalte y de 40 MPa a 60 MPa en superficies planas de dentina. Los datos disponibles indican que
los sistemas de unión a la dentina de grabado total en tres pasos y los sistemas de unión a la
dentina de autograbado en dos pasos ofrecen el mejor rendimiento clínico.
6. Utilizar el sellado inmediato de dentina. La aplicación y polimerización de los agentes adhesivos
de la dentina en el momento de la preparación (y antes de tomar una impresión) tiene numerosas
ventajas y, en última instancia, aumentará la resistencia de la unión microtensil en un 400% en
comparación con el enfoque tradicional de la unión de la dentina en la cita de cementación. Esto es
fundamental para lograr la máxima fuerza de unión.

7. Recubrir con resina el sellado inmediato de dentina. Esto se puede hacer con una resina fluida o
un compuesto restaurador de menor viscosidad con un módulo de elasticidad de alrededor de 12
GPa (es decir, lo mismo que la dentina profunda). Esto garantiza que el sistema de unión a la
dentina esté completamente polimerizado, incluso si la presión de la transudación del líquido pulpar
(junto con la capa inhibida por aire) ha hecho que el adhesivo sea demasiado delgado para ser
polimerizado debido a la inhibición del aire. Una vez que el sistema de unión a la dentina está
recubierto con resina y el recubrimiento de resina está polimerizado, la inhibición del aire y la
transudación se detienen. Este paso también crea una "unión segura", lo que significa que si
alguna vez se desprendiera la capa del recubrimiento de resina, el recubrimiento de resina
permanecería unido a la dentina sellada.Algunos sistemas de unión de dentina tienen adhesivos
más gruesos y altamente rellenos (es decir, alrededor de 80 micrones). Estos sistemas de
adhesión de dentina pueden actuar como un revestimiento de resina. Los ejemplos incluyen
OptiBond FL (Kerr), All Bond 3 (Bisco) y PQ1 (Ultradent).

8. Lograr la elevación del margen profundo. Un margen de caja sub-gingival debe unirse y elevarse
a una posición supra-gingival para obtener una fuerza de enlace microtensil biomimética superior a
30 MPa. Esta elevación profunda del margen, junto con el sellado inmediato de la dentina, el
recubrimiento de resina y el "reemplazo de dentina" compuesto, se conoce como la "base
biológica", un término utilizado por la Academia de Odontología Biomimética para el estrés
reducido, altamente base adherida a la que se unirá la incrustación u onlay indirecta o semi-directa.

PRESENTACIÓN DEL CASO

En este caso, que presentaría problemas para los dentistas que realizan tratamientos sin
protocolos de restauración biomiméticos, la caries es profunda y la estructura del diente está
comprometida. Para un tratamiento tradicional de cobertura total, se debería sacrificar gran parte
del diente intacto. Sin embargo, el empleo de protocolos de restauración biomimética puede
resolver muchos de estos problemas al conservar la estructura dental y promover la curación de la
pulpa. Al combinar los protocolos de reducción del estrés y de maximización de la unión, la
odontología restauradora biomimética puede volver a conectar todas las partes del diente con
todas las partes de la restauración mientras mantiene una resistencia a la tracción / cohesión
realista en el rango de 30 a 50 MPa.

Estas dos restauraciones biomiméticas semidirectas en los dientes # 3 DOLF inlay / onlay y # 4 full
onlay (espejo invertido) tienen más de 15 años. El onlay en el bicúspide y el inlay / onlay en el
molar se restauraron utilizando la mayoría de los protocolos presentados en este artículo, con la
excepción de la colocación de fibras para la reducción del estrés y la elevación profunda del
margen en el bicúspide. Hay una ligera caída de la resina de cementación fluida en el molar, pero
no hay fugas. Las incrustaciones se fabricaron en Z-100 (3M, St Paul, MN).
Esta restauración compuesta directa de 10 años con reducción de tensión incluyó la colocación de
fibra para aliviar el estrés. Sólo se eliminaron las grietas en la dentina. Las grietas en el esmalte se
estabilizaron con protocolos biomiméticos para restablecer una fuerza de cohesión tensil de lado a
lado, de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo. En conjunto, el diente ahora está funcionando
nuevamente como un diente natural. La superficie oclusal se restauró con Majestad Posterior
(Kuraray, Okayama, Japón).

Estas restauraciones de incrustaciones de emperatriz y de incrustaciones de emperatriz tienen 17

años. Reemplazando el esmalte oclusal e interproximal, se unen a bio-bases de estrés reducido
que consisten en sellado de dentina inmediato, recubrimiento de resina y reemplazo de dentina con
un compuesto (AP-X, Kuraray) con un módulo de elasticidad similar a la dentina (16.7 GPa). El
módulo de elasticidad del esmalte cerámico (Empress, Ivoclar) es de alrededor de 80 GPa. Este
número es un poco más alto que el esmalte que reemplaza, que tiene un módulo de elasticidad de
alrededor de 60 GPa. Los compuestos con un módulo de elasticidad de 20 GPa, como el Z-100 y
Majesty Posterior, también han estado funcionando biomiméticamente durante 10 a 20 años sin
descomponerse.

Conclusión
Cuando se realiza una restauración biomimética, es vital visualizar el cumplimiento de los
protocolos. El aumento en el rango de 5X a 8X es altamente recomendado cuando se realiza una
restauración biomimética. El uso de un microscopio quirúrgico o lupas de alta potencia hace que el
tratamiento sea muy predecible.
Más allá de los paradigmas biomiméticos, los protocolos de reducción del estrés y los protocolos
de maximización de enlaces, existen otros principios relacionados con la odontología restauradora
biomimética. La odontología mínimamente invasiva, el análisis estructural de la estructura dental
existente y la dinámica de polimerización de los compuestos son temas importantes que los
odontólogos restauradores biomiméticos completamente capacitados deben comprender.

El propósito de utilizar los conceptos y protocolos de restauración biomimética es aumentar la

longevidad de los tratamientos dentales restaurativos y reducir o eliminar futuros ciclos de
retratamiento. Además, la conservación de la estructura dental previene las complicaciones
periodontales y la muerte de la pulpa. Los dentistas y los pacientes que eligen la odontología
biomimética disfrutan de estos beneficios todos los días.