Prólogo

El MANUAL de GERIATRIA y GERONTOLOGIA ha sido producido por la Vicerrectoria

Académica, a través del Fondo para el Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC) y es el
resultado de un esfuerzo común realizado por un equipo profesional multidisciplinario que
trabajan en el Programa de Geriatría de la Facultad de Medicina en conjunto con otros
docentes invitados.

Este Manual cuenta con el auspicio del Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile, y
no pretende ser un libro o texto donde los desafíos y problemas relacionados con el adulto
mayor se abordan en completa profundidad y por lo tanto este texto no abarca todos los
temas que incluyen la amplia y variada rama de la Gerontología y la Geriatría. Aquí se
describen por un lado, la experiencia personal y por otro se resume parte de la información
internacional para brindar una orientación y visión general, que estimulen al lector para una
mayor profundización posterior. Pretende ser una guía útil para los alumnos de las carreras
de la Facultad de Medicina (Escuela de Medicina y Escuela de Enfermería) como también
los alumnos de otras Escuelas afines, como también a los docentes que se interesen en saber
algo más de como enfrentar mejor el desafío que representa el incremento de la población
de adultos mayores en nuestra actual sociedad. Así es como nuestra Universidad conformó
el Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile para difundir, investigar y enseñar en
toda la Universidad el amplio y variado tema del envejecimiento.

Los editores.

I. Introducción al Adulto Mayor y al Envejecimiento

Algunos Cambios asociados al Envejecimiento.

Cambios del envejecimiento y sus implicancias clínicas

Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera
orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los años
predisponen a una serie de eventos fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a presentar
variadas enfermedades. En este capítulo se revisarán algunos cambios asociados al
envejecimiento.
Anatomía General.
Entre los 30 y los 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por
año a partir de los 50; este cambio es más acentuado en las mujeres. Se explica por cambios
posturales (mayor flexión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los cuerpos
vertebrales y alteración de los discos intervertebrales.
El peso alcanza su máximo a los 50 años y luego disminuye. El compartimento de tejido
graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 años para luego disminuir a
aproximadamente un 20 % promedio.
Piel y Fanéreos.
La piel, por su extensión, es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a través de
los años, en especial por la acción de la luz solar.
Con el tiempo se hace más delgada, más seca, más transparente y se vuelve menos elástica,
arrugada y de tinte amarillento.
La epidermis sufre depresiones irregulares por pérdida de la polaridad de los
queratinocitos, hay disminución de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.
La dermis pierde parte de su contenido colágeno produciéndose arrugas, la pérdida de la
elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina
que da el color amarillento a la piel.
La hipodermis se ve adelgazada por la disminución del tejido graso.
Los folículos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de
pigmentos por el decremento de los melanocitos.
Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y
más duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.
El tejido conectivo disminuye su contenido colágeno y los fibroblastos reducen su
recambio. Por pérdida del soporte elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de
vasos capilares apareciendo y existe trasvasación de sangre con menor degradación. A los
90 años el 70% de los adultos mayores presentan el llamado púrpura senil.

Sistema Músculo Esquelético.

Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida no es
lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años ya que
las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras
reducen sudensidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes.
La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción
muscular.
La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta.
Los cambios óseos son de particular importancia por las implicancias clínico
epidemiológicas que pueden tener.
Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del
grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la
pérdida de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los
osteoclastos.
Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso)
típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer osteomalacia (falla
en la calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se
asocia a déficit de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral
disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de
los procesos de autorregulación de flujo.

Existe pérdida de neuronas no generalizada. Las circunvolución temporal superior pierde la

mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior sólo un 10%. Las mayores pérdidas son
de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, células de Purkinje, haces
extra-piramidales; por el contrario los grupos de núcleos del tronco, neuronas pontinas e
hipotalámicas tienen pérdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendríticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay disminución de la síntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca
dichas variaciones.
Los reflejos osteotendíneos disminuyen en intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar
precoz, reducción del número de horas de sueño y disminución del efecto reparador del
mismo.

Oído y Audición.
En el oído externo se produce acumulación de cerumen que dificulta la audición. A nivel de
oído medio se produce adelgazamiento de la membrana timpánica y pérdida de su
elasticidad así como disminución de la eficiencia en la conducción del sistema de
huesecillos ; éstos cambios provocan pérdida de audición por alteración de la conducción
que afecta principalmente las tonalidades bajas.

Ojo y Visión.
La órbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los
párpados pude provocar entropion o ectropion. La córnea pierde transparencia y depósitos
de lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la
capacidad de acomodación por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta
su tamaño y se vuelve más rígido, frecuentemente aparecen cataratas por depresión en la
actividad de los
fenómenos de deshidratación del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de
pigmentos produciéndose acumulación de ellos, hay marcada reducción de los conos con
pérdida de la agudeza visual con los años.

Sistema Endocrino.
Pituitaria: Sólo hay tendencia a la formación de adenomas, la ADH se encuentra más
activa frente a fenómenos de alteración osmótica mientras que la renina disminuye y la
aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la
prolactina no sufre mayores cambios.
Glucosa e Insulina: No hay disminución de la secreción pancreática de insulina; pero
se observa mayor resistencia de los tejidos periféricos a su acción, el ciclo de Krebs se
encuentra preservado mientras que la vía de glicolisis anaeróbica se ve mucho menos
activa. La secreción y efecto del glucagón están conservados.
Tiroides: Con los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la
secreción de T4 pero su depuración también disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG
se mantienen constantes, la conversión de T4 a T3 se ve reducida mientras que la
conversión reversa está incrementada. Con los años aumenta la tendencia a presentar
nódulos tiroideos así como la incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides: El nivel de hormona paratiroídea se encuentra incrementado para mantener
los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentración
mantiene su actividad.
Suprarrenales: El envejecimiento provoca incremento en la proporción de tejido
conectivo y lipofucsina, apareciendo pérdida del contenido de esteroides en la zona
fasciculata y disminución de la secreción de hormonas esteroidales, las que se mantienen en
el plasma por decremento de su metabolización. Se pierde la capacidad de tolerar el estrés
por disminución de la secreción de glucocorticoides.

Sistema Inmune.
La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirán en efectos clínicos
mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos.
El timo se transforma en un órgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas algunos
nódulos funcionales, pero en general no hay cambios en los órganos linfoides.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reducción de su función pero pierde capacidad
para reparar efectos deletéreos de radiaciones ionizantes. Los macrófagos no presentan
alteraciones pero debido a la reducción de los linfocitos T y a la reducción de la respuesta
humoral, su función se ve deprimida.
Éstos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones
autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares
malignos.

Sistema Renal y vías urinarias

Los riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen
notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sin embargo situaciones de estrés
para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o
patologías que afecten directamente a l riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia
renal.
Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 años y la tasa de filtración
glomerular decae en 8 ml min. cada 10 años.
Es probable que la disminución normal del flujo renal que equivale a un 10% por década en
los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie
disponible de filtración y el aumento de uso de nefrotóxicos con la edad sean los factores
que expliquen la disminución de la función renal.
En cuanto a las vías urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la
producción de cálculos, la presencia de obstrucción prostática por crecimiento normal de la
glándula en los hombres y los cambios producidos por la caída de los estrógenos en
mujeres.

Sangre y coagulación.
Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutrición y la ausencia de
patologías que conlleven a esta condición debería evitar la aparición de recuentos
disminuidos de glóbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se esté
ligada al aumento de la ferritina o a la disminución de la hemoglobina.
El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibrinógeno
aumenta sustancialmente, así como los factores VII, VIII y el dímero D que se encuentran
en valores que alcanzan el doble de los hallados en jóvenes. La VHS puede incrementarse
con la edad sin traducir patología.

Sistema Cardiovascular.
A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difícil discernir entre los cambios
propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologías que se manifiestan a
través de los años. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros órganos
que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
El corazón aumenta su tamaño y peso, presentando alrededor de los 70 años aumento del
grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia periférica elevada del adulto
mayor.
Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminución de la
distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor de fase de relajación. Posteriormente se
produce una disminución de la cantidad de miocitos por fenómenos aún no bien aclarados
dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador.
A nivel miocárdico se deposita lipofucsina, hay degeneración celular con infiltración grasa
que puede comprometer al sistema éxcitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide,
incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez
ventricular.
El endocardio se adelgaza difusamente, las válvulas presentan calcificaciones. El tejido
excito-conductor tiene pérdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75
años sólo hay un 10 a15% del número de células marcapaso del nodo sinoauricular que
normalmente tiene una persona de 20 años, por lo tanto es mucho más frecuente la
aparición de arritmias en el adulto mayor.
Aparece una mayor activación intracardíaca de angiotensina lo que derivaría en cambios
estructurales con mayor fibrosis cardíaca.
El corazón del anciano es en términos generales capaz de mantener adecuadamente un
gasto cardíaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptación al
estrés se reduce paulatinamente con el paso de los años. El consumo de O2 máximo
disminuye así como las frecuencias máximas en ejercicio.
Hay disminución de la respuesta de los receptores beta-adrenérgicos a lo cual contribuye la
reducción de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del músculo cardíaco.
Las arterias se comprometen por depósitos de lípidos lo que derivará en cambios
aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos.

El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho

cuestionable, este fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países
desarrollados y se atribuye a una disminución de la elasticidad arterial.

Sistema Respiratorio.
Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatómicas y funcionales del sistema
respiratorio.
Los cartílagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis
marcada con aumento del diámetro antero-posterior del tórax, por cuanto la distensibilidad
de la pared muscular disminuye.
Disminuye la elastina de la pared bronquial así como el colágeno. Hay aumento de la
secreción mucosa con un aumento relativo de las células caliciformes.
La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 años. El esfuerzo
espiratorio independiente de la voluntad disminuye por pérdida de elasticidad del árbol
bronquial, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que
se pierde fuerza muscular de los músculos respiratorios.
Todos estos cambios repercuten en una disminución de la PaO2.

Sistema Digestivo.
Se produce a nivel del gusto una disminución de la capacidad de
percibir los
sabores dulces y salados. Los dientes presentan retracción del los
recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por mala
perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una
disminución fisiológica de la producción de saliva y atrofia de la
mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo
y lesiones dentales.
La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la
conservación de 20 a 22 dientes en esta etapa de la vida.
A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparición de dilataciones
saculares o divertículos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren
de constipación. Un 10% de los octogenarios pierde por alteraciones de los plexos entéricos
la coordinación de los músculos esofágicos. El debilitamiento del diafragma hace más
frecuente la existencia de hernias hiatales. La reducción de elasticidad de la pared del recto
y la disminución de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de
constipación y génesis de
fecalomas. A nivel de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual
puede derivar en incontinencia fecal.
La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentéricas o de colon.
A nivel gástrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una
reducción de los mecanismos de defensa de la mucosa hace más frecuentes la existencia de
úlceras.
La capacidad de metabolización hepática es menor provocando cambios en la
fármacocinetica de muchas drogas.
Como puede ser visto, a través de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento y
sus implicancias, es muy difícil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la
aparición de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las
diferencias que se producen con el paso de los años para poder actuar a través de este
conocimiento en la resolución
de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae aparejados.

Por qué envejecen las células? : la búsqueda de los secretos del

envejecimiento

Envejecimiento celular
Hay algo que todos los seres vivos tenemos en comun: nuestras células envejecen desde el
mismo momento en que son producidas. Cada especie tiene un ritmo y unas características
de envejecimiento particulares y aun dentro de una misma especie, diferentes tipos de
organismos viven más largo que otros. La sobrevida de un organismo no depende de su
número de células, porque si asi fuera, el elefante o la ballena vivirían mucho más tiempo
que una tortuga lo que en la naturaleza no sucede.
Por muchos años los científicos han tratado de explicar los secretos del envejecimiento,
cada uno postula una teoría que luego es ampliada por alguien más o que por lo general es
criticada por otros. De esa manera se han llegado a postular casi 200 teorías diferentes que
van desde complejos mecanismos moleculares hasta metafísicas explicaciones de las
“razones del ser”. En esta revisión trataré de no usar el término “teorías” y mas bien voy a
integrar varios mecanismos que pueden explicar el envejecimiento celular de una manera
práctica partiendo de un concepto general “la célula esta programada para vivir y también
para morir”.

La conección genética
No hay duda que los genes ejercen un papel importante en la longevidad. Es solo
observar diferentes especies para comprobar que unas viven mas que otras, por ejemplo el
hombre vive mas que los perros o las tortugas que los ratones. Pero los mayores avances se
han dado luego que el hombre ha encontrado la manera de manipular genéticamente
algunos organismos para vivir mas tiempo. Los resultados obtenidos en moscas de la fruta
(Drosophila) han podido multiplicar por dos el promedio de vida de esta especie, el
verdadero problema radica en encontrar el interruptor de la longevidad.en un nucleo que
como en el caso humano tiene 23 pares de cromosomas con alrededor de 100000 genes.
En investigación en humanos existe una excelente fuente de información en los sindromes
conocidos como progeria. Las progerias (las mas conocidas son el sindrome de Hutchinson-
Gilford y el sindrome de Werner) son enfermedades genéticas con características de
envejecimiento acelerado. Se conoce poco acerca de la enfermedad y solo 100 casos han
sido reportados (entre ellos un caso esta a punto de ser publicado por nuestro grupo en
asocio con la Universidad de Sao Paulo) y no hay manera de predecir su aparicion ya que
no es una enfermedad familiar. Esto sugiere que la mutación ocurre de manera aleatoria en
las células ovulares en algun punto después de la fertilización. Las características
fenotípicas de la enfermedad son las de un envejecimiento precoz, los cambios en la piel,
los huesos, y en general todos los organos y sistemas son marcados por signos de
envejecimiento. Finalmente la causa de muerte tambien precoz en estos casos es
enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria, las mismas causas de muerte en
ancianos normales.
Como lo mencione anteriormente, la investigación en estos pacientes y la comparación de
resultados con especies inferiores han permitido encontrar algunos modificaciones en el
genoma que podrían ser causa o efecto del fenómeno del envejecimiento.

Cuando la célula envejece

Los cromosomas habitan en un nucleo que flota en un mar de citoplasma junto con otros
organelos que mantienen el balance y la función celular, todos ellos rodeados por una
membrana en la superficie a traves de la cual las células envían y reciben mensajes de otras
células. Durante la división celular, los cromosomas se condensan, se dividen en dos y el
nucleo desaparece para dar paso a la migración de los cromosomas hacia dos nuevas células
casi identicas a la célula madre. Cuando digo “casi” identicas me refiero a que la nueva
célula tiene una pequeña pero significativa diferencia con su madre: sus cromosomas ya no
son iguales, son mas cortos. La posible explicación para este defecto será explicada mas
tarde en esta revisión.
El proceso de división celular ocurre en al menos 100 trillones de células para construir un
cuerpo humano, pero no ocurre de manera infinita; las células tienen un número limitado de
divisiones después de las cuales comienza un proceso de “senecencia celular” que se puede
observar en experimentos in vitro. Por ejemplo los fibroblastos humanos se pueden dividir
50 veces y despues se detienen; en nuestro laboratorio, los osteoblastos humanos se dividen
por un máximo de 20 veces para luego cambiar de forma y características hasta detener su
crecimiento de manera permanente. Esto se conoce como el “límite de Hayflick”.
Que pasa si tomamos fibroblastos de un niño, un anciano y un paciente con progeria y los
sembramos en cultivos celulares?; la respuesta es que en el anciano y en el paciente las
células tienen mucho menos divisiones y el límite de Hayflick llega mas temprano.

Genes proliferativos
Tratando de explicar de adentro hacia afuera las causas del envejecimiento celular
debemos partir de los elementos constitutivos del cromosoma, los genes. Los trabajos de
investigación para encontrar los genes involucrados en la regulación de la senescencia usan
dos tipos celulares: los que utilizan células llamadas “inmortales” o que no poseen un límite
en su número de divisiones, que para el caso la mejor fuente son las células cancerosas y
otros usan células normales.
En el primer grupo existen varios ejemplos de genes reguladores de la proliferación, el gene
c-fos codifica una proteina que regula la replicación celular en cuya ausencia la célula
continuaría dividiendose de manera indefinida. Otro ejemplo es el gene RB (por
retinoblastoma, la célula en que fue encontrado) si este gene se inactiva, las células se
dividen indefinidamente.
En el caso de células normales, los científicos han aislado tanto de ratones como de
humanos el gene qu regula una proteina llamada klotho ( por el dios Griego de la muerte);
esta proteina está relacionada con sindromes de progeria y determina el acelerado inicio de
enfermedades como ateriosclerosis y osteoporosis en estos pacientes. Experimentos en
ratones relacionados con esta proteina han podido postular el concepto de “proteina gatillo”
que dependiendo de su interacción con uno u otro tejido va a determinar que ese tejido
entre en proceso de envejecimiento, es asi como cada organo responderá de manera
diferente a las varias proteina gatillo que se cree existen.
Bajo el concepto de genes reguladores y proteinas gatillo, los científicos han podido
manipular geneticamente una especie de gusano conocida como Caenorhabditis elegans
usando una proteina llamada Sir2. Esta proteina es una “silenciadora genética”, lo que
quiere decir que mantiene genes silentes durante el proceso de replicación y vida celular.
Sin embargo, cuando el organismo envejece, la capacidad reguladora de la proteína
disminuye y algunos genes que estaban previamente “dormidos” se reactivan para iniciar el
proceso de envejecimiento. En C. Elegans con inhibición de esta proteina ocurre un
envejecimiento acelarado, lo mismo ha sido descrito en ratones recientemente por Howard
et al. en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Otro gene encontrado en C.
elegans es el LAG-1 (longevity assurance gene) el cual se ha visto que influencia el número
de divisiones celulares en esta especie. Algunos de estos genes y proteinas han sido
encontrados en humanos, sus efectos y organos blanco son materia de intensivo estudio.
Los organelos dañados – las partículas dañinas
Como se mencionó antes, la célula es una estructura llena de organelos flotando en su
citoplasma. Dentro de estos existen un grupo de incomodos pero necesarios visitantes: las
mitocondrias. Los llamo visitantes porque se ha visto que a través de la evolución las
mitocondrias parecen haber sido organismos independientes, tienen su propio y
rudimentario ADN asi como su propia membrana; lo que pudo haber ocurrido es que la
célula y la mitocondria actuaron en una especie de simbiosis ya que la célula requería de un
organelo para las labores de respiración, combustión de energía y detoxificación y la
mitocondria pudo requerir protección de una estructura mayor. Independientemente de las
razones evolutivas para ello, la mitocondría se convirtió en la responsable de la respiración
celular.
Pero como todas las relaciones, la relación célula-mitocondria con el tiempo deja de ser
perfecta. En el proceso de respiración celular se producen partículas conocidas como
radicales libres con iones superóxido; en condiciones normales tanto la célula como la
mitocondria son capaces de neutralizar estas sustancias utilizando diferentes mecanismos
de regulación enzimática (superóxido dismutasa, catalasa, ácido ascórbico etc). Si a pesar
de los controles algun daño ocurre, la célula tiene mecanismos de reparación dependiendo
de la estructura afectada, generalmente los radicales libres afectan ácidos nucleicos y
sustancias lipoides las cuales son reparadas por proteasas, lipasas y recambio lisosómico,
solo en casos extremos las estructuras que no pueden ser reparadas son destruidas.
Cuando la célula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y
los mecanismos de regulación son deficientes, los daños son más marcados y la reparación
celular se hace más dificil. De nuevo, los mas afectados son los encargados de transmitir la
información genética de la célula en caso de células en replicación, o las estructuras
reguladoras de la fisiología celular en caso de células no replicativas. En este proceso
descrito por Beckman como el circulo vicioso de la oxidación la consecuencia final será
que la célula envejece y en algunos casos muere.
Por otro lado, la célula requiere de fuentes energéticas para sobrevivir, la principal de ellas
es la glucosa. En un proceso llamado glicosilación no enzimática las moléculas de glucosa
se fijan a las proteinas; estas proteinas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos
casos a daño celular. El daño es causado por unas ‘marañas proteicas” conocidas como
prouctos finales de la glicosilación o AGEs (por sus siglas en inglés); estas AGEs son
reguladas por los macrófagos que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse
via renal. Cuando estas moléculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daños
producidos explican la aparición de arterias mas gruesas, pérdida de función renal o
defectos neurológicos. La diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido
a glicosilación proteica con un aumento exagerado de proteinas glicosiladas y muchas
alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de
manera más severa y rápida.
Los experimentos que se basan en la restricción calórica son optimistas en cuanto a
ladisminución de la glicosilación y han podido prolongar la sobrevida en algunos casos de
ratones o en primates.

El reloj celular
Como ya se mencionó previamente, cada célula hija es “casi” una copia idéntica de la
célula madre con una sutil pero importante diferencia, sus cromosomas son más cortos.
Normalmente los cromosomas tienen un estrechamiento de ADN en cada uno de sus
extremos conocidos como telómeros. Estas estrucuras no llevan información genética pero
ejercen su función como una especie de “bomba de tiempo” cuya integridad conserva la
capacidad celular para dividirse. Entre más divisiones celulares, los telómeros son más
cortos llegando un momento en que la célula pierde su capacidad de división.
En caso de que el telómero se mantenga estable a pesar de las divisiones celulares múltiples
la célula sera “inmortal”, como ocurre en las células cancerosas. Los científicos que
trabajan en este campo postulan que el envejecimiento tiene su lado bueno ya que con el
acortamiento de los telómeros se crea una protección contra la “malignización”de las
células.
Los telómeros son reparados por una enzima conocida como telomerasa. Las telomerasas
son activas durante el periodo germinal para inactivarse en la célula adulta. En casos de
células cancerosas o en estudios in vitro de inducción de telomerasas las células son
inmortales lo que quiere decir que no tienen un límite en sus divisiones celulares.
La piel es un claro ejemplo del papel del acortamiento de los telómeros en el
envejecimiento humano ya que son células con capacidad de división durante toda la vida.
Algunos experimentos con queratinocitos han demostrado el acortamiento del telómero y la
inducción de telomerasas ha permitido detener el proceso de envejecimiento celular in vitro
sin inducir neoplasia.

De afuera para adentro

Hasta el momento solo hemos descrito el proceso de envejecimiento al interior de la célula,
debemos considerar que la célula no es una estructura aislada sino bajo la influencia de
numerosos mensajes extracelulares y del medio ambiente.
Cada minuto llegan a las células estímulos para inducir o inhibir la producción de proteinas,
estimular la división celular o regular una función fisiológica específica. Los mensajes son
enviados a través de los mejores mensajeros intercelulares, las hormonas. Existen
evidencias de que varias hormonas son determinantes en el proceso de envejecimiento, su
deficiencia induce características fenotípicas de la senecencia; ejemplo de ello es la
menopausia, el deficit de estrógenos hace que las mujeres entren en un periodo durante el
cual hay cambios en su masa osea, aceleración en la arteriosclerosis, inestabilidad vascular
etc. Si estas hormonas son reemplazadas, el proceso puede revertirse y la aparición de
algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede prevenirse.
Algo similar ocurre con la hormona del crecimiento. Los niveles de esta hormona
disminuyen con la edad y al darse como suplencia, algunos de los cambios relacionados
con el envejecimiento (masa muscular, masa osea) pueden recuperarse.Sin embargo, es el
envejecimiento consecuencia de los deficits hormonales o son los deficit hormonales
consecuencia del envejecimiento?
Aunque es dificil responder a esa pregunta existe evidencia de que en el caso de la
menopausia el ser humano es la especie que por un mas prolongado período de tiempo
sufre de deprivación hormonal, en este caso estrógenos, si se le compara con especies
similares. A pesar de ello, las otras especies envejecen al mismo ritmo y severidad aun sin
sufrir de prolongada deprivación hormonal. Esto no excluye la teoría hormonal pero
sustenta la posibilidad de que el deficit hormonal es tan solo la expresión de los cambios
del envejecimiento en las glándulas endocrinas.

Suicidio celular y envejecimiento

La muerte celular puede ocurrir de dos maneras, por necrosis o por muerte celular
programada o “apoptosis”. El término apoptosis viene del Griego y significa “caida de las
hojas”, al activarse diferentes mecanismos intra y extra celulares, las células inician un
proceso nuclear de fragmentación para luego englobar los organelos citoplasmáticos, la
célula apoptótica es entonces fagocitada por los macrófagos.
La apoptosis es un proceso fisiológico y ocurre en todos los tejidos del cuerpo. Es una
manera de mantener la forma y la función de los órganos así como de eliminar células
defectuosas o malignas. Lo que ha sido demostrado y actualmente es un interesante campo
de investigación, es que la apoptosis ejerce un papel importante en el envejecimiento de
varios organos para mencionar solo algunos existe apoptosis en el cerebro, en el hueso o en
el sistema inmune.
El exceso de apoptosis lleva tambien a patología, es el caso de la enfermedad de Parkinson
o la enfermedad de Alzheimer y aun en la arteriosclerosis nueva evidencia ha demostrado
que la apoptosis juega un importante papel en su fisiopatología.
En el envejecimiento normal, la activación de apoptosis es producto de diferentes estímulos
ya sea que lleguen a través de interleukinas u hormonas o por daño celular por oxidación o
tóxicos. Como un ejemplo, en el hueso los osteoblastos empiezan a ir a apoptosis con
mayor frecuencia a medida que se envejece lo que podría explicar la llamada osteoporosis
tipo II u osteopenia involutiva. Aunque no es claro el gatillo que desencadene la muerte
celular existen evidencias de que la activación del Fas o del bcl2 lleven a la muerte de estas
células. Las vías de la apoptosis estan claramente descritas pero queda aun mucho por
investigar en el area de posibles desencadenantes de la apoptosis durante el proceso del
envejecimiento.

El proceso celular del envejecimiento

Aunque es dificil y posiblemente inapropiado integrar todos los posibles mecanismos del
envejecimiento, considero importante describir los conceptos claves en los cuales las
diferentes teorías convergen (tabla 1):
La célula esta programada para envejecer. Esto se explica a través de los genes reguladores
y el acortamiento de los telómeros en donde probablemente reside nuestro “reloj biológico.
El daño celular aumenta a medida que envejecemos y los mecanismos para protegernos
disminuyen. El stress oxidativo y la glicosilación son ejemplos de ello.
La célula esta programada para morir tarde o temprano. La inducción espontanea de
apoptosis en el envejecimiento es el ejemplo mas claro de ello.
Si miramos con detenimiento estos tres postulados encontramos que el envejecimiento es
multifactorial, si le añadimos el tipo de vida del organismo, su dieta, sus hábitos y su carga
genética podremos encontrar la explicación aun fenómeno tan apasionante como la
senescencia.

Tratamiento anti-envejecimiento. Sirve?

Muchas de las investigaciones en el envejecimiento han servido para encontrar
tratamiento a enfermedades asociadas a la vejez pero la menor parte se han aproximado al
tratamiento de la vejez per-se. Lo primero que debemos considerar es si realmente
necesitamos mantenernos jóvenes por siempre lo que implica consideraciones estéticas y
morales o por el contrario queremos una vejez con buena salud física y mental. En mi caso,
soy partidario de dirigir la investigación hacia la prevención del envejecimiento específico
de los órganos mas afectados con la vejez. Por ejemplo, las fracturas de cadera en ancianos
son determinantes en la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes asi como una carga
onerosa para los sistemas de salud. Siendo la osteoporosis una enfermedad de la vejez
debemos dirigir esfuerzos a investigar en envejecimiento oseo y tratar de detener o al
menos regularlo, los resultados que obtendremos tendrán un efecto masivo en la población
y ofreceran una mejor calidad de vida a nuestros ancianos. Lo mismo ocurriría si podemos
detener la arteriosclerosis, la incidencia de eventos vasculares disminuiría y asi con muchos
ejemplos de patología consecuencia del envejecimiento.
Prometedores resultados se han obtenido recientemente con el uso de inductores de
telomerasas sin embargo existe el riesgo latente de la ‘inmortalización” celular y por
consiguiente su malignización. Como ya se mencionó anteriormente, los experimentos con
restricción calórica han mostrado resultados interesantes con reducción en la incidencia de
neoplasias y en mas larga sobrevida en ratones y primates. La apoptosis puede ser inhibida
con dieferentes compuestos como la vitamina D en el hueso o el óxido nítrico en el
endotelio.
A traves de inducción o represión de genes reguladores en organismos inferiores se ha
podido prolongar su sobrevida asi como tambien se han podido obtener resultados con el
uso de antioxidantes o con la inducción genética de protectores del daño oxidativo. Pocas
experiencias se han obtenido con sujetos humanos y como se puede entender tomará aun un
largo periodo de tiempo antes de poder detener o regular el fenómeno de envejecimiento en
el ser humano.

Conclusion
En esta revisión se pretende unicamente dar una idea general de los múltiples y
complicados mecanismos del envejecimiento humano. El envejecimiento es producto de la
interacción de diversos factores intra y extracelulares con una muy importante carga
genética. Posiblemente podemos seguir las recomendaciones de la señora Calment: buen
vino, buena dieta y un buen sentido del humor mientras esperamos que algun dia el ser
humano logre revelar los secretos de la eterna juventud.
Intranuclear, Acortamiento del telómero, Genes reguladores, Citoplasmático
Stress oxidativo, Glicosilación, Interacción célula-célula, Hormonas, Factores de
crecimiento, Interleukinas, Muerte celular programada (apoptosis), Factores externos:
medio ambiente, hábitos, dieta
Tabla 1. El envejecimiento celular: factores involucrados

ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO
INTRODUCCION
Con el avance de la medicina y la mejoría de la calidad de vida, se está produciendo un
aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad. La mayoría de
ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales nuestra
sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad cronológica.
De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el 60 - 70% son personas
independientes, el 30% se clasifica como frágiles o en riesgo, y sólo un 3% son adultos
mayores postrados o inválidos.
A medida que sobrepasamos los 65 años aumenta progresivamente la probabilidad que en
los próximos años aparezca una limitación en la funcionalidad. Por ello es tan importante el
papel de la geriatría en tratar de prevenir o minimizar esta pérdida de independencia para
las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relación a los adultos mayores más
frágiles.
Antes de discutir las características del proceso de envejecimiento, y las principales teorías
para aplicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiológico y las enfermedades
relacionadas al envejecimiento.
A medida que envejecemos ocurren dos fenómenos paralelos, una declinación
fisiológica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos
procesos se influencian entre sí, existe una declinación fisiológica que es independiente del
desarrollo de enfermedades.
Hay varias entidades patológicas que son mucho más frecuentes en el adulto mayor, y que
antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son
enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de
Parkinson, cataratas y otros. Afortunadamente, muchas de estas entidades pueden
prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente discapacidad.
Sólo los cambios que están presentes en todos los individuos que envejecen, y que
aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.

Definición de envejecimiento
El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina
una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos
mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal,
pero al ser sometidos a estrés se revela la pérdida de reserva funcional.

Características del envejecimiento

 Universal: Propio de todos los seres vivos.
 Irreversible: A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse.
 Heterogéneo e individual: Cada especie tiene una velocidad característica de
envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional varía enormemente de
sujeto a sujeto, y de órgano a órgano dentro de la misma persona.
 Deletéreo: Lleva a una progresiva pérdida de función. Se diferencia del proceso de
crecimiento y desarrollo en que la finalidad de éste es alcanzar una madurez en la
función.
 Intrínseco: No debido a factores ambientales modificables. En los últimos 2000
años se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la
población, pero la máxima sobrevida del ser humano se manifiesta fijo alrededor de
los 118 años. A medida que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades,
y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho más
rectangular. Se observa que una mayoría de la población logra vivir hasta edades
muy avanzadas con buena salud, y muere generalmente alrededor de los 80 años.

TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO

Se han propuesto muchas teorías para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein (1)
y colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos
grandes categorías: Las que afirman que el proceso de envejecimiento sería el resultado de
la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo
(teorías estocásticas), y las que suponen que el envejecimiento estaría predeterminado
(teorías no estocásticas).
I. TEORIAS ESTOCASTICAS: Envejecimiento como consecuencia de alteraciones
que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo.
A. Teoría del error catastrófico
B. Teoría del entrecruzamiento
C. Teoría del desgaste
D. Teoría de los radicales libres (envejecimiento como producto del metabolismo
oxidactivo).
II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS: El envejecimiento estaría predeterminado.
A. Teoría del marcapasos
B. Teoría genética
I. TEORIAS ESTOCASTICAS
1. Teoría del error catastrófico: Orgel, 1963 (poca evidencia científica lo
apoya).
Esta teoría propone que con el paso del tiempo se produciría una acumulación de
errores en la síntesis proteica, que en último término determinaría daño en la función
celular.
Se sabe que se producen errores en los procesos de transcripción y translación durante la
síntesis de proteínas, pero no hay evidencias científicas de que estos errores se acumulen en
el tiempo (en contra de esta teoría está la observación de que no cambia la secuencia de
aminoácidos en las proteínas de animales viejos respecto de los jóvenes, no aumenta la
cantidad de tRNA defectuoso con la edad, etc.
2. Teoría del entrecruzamiento:
Esta teoría postula que ocurrirían enlaces o entrecruzamientos entre las proteínas y otras
macromoléculas celulares, lo que determinaría envejecimiento y el desarrollo de
enfermedades dependientes de la edad.
Esta teoría no explica todos los fenómenos relacionados al envejecimiento, pero sí algunos.
Se sabe que el desarrollo de "cataratas" es secundario a que las proteínas del cristalino
sufren glicosilación y comienzan a entrecruzarse entre ellas, lo que lleva a opacificación
progresiva de éste. También se ha observado entrecruzamiento de las fibras de colágeno
entre ellas, pero su significado clínico no es del todo claro.
3. Teoría del desgaste:
Esta teoría propone que cada organismo estaría compuesto de partes irremplazables, y que
la acumulación de daño en sus partes vitales llevaría a la muerte de las células, tejidos,
órganos y finalmente del organismo. La capacidad de reparación del ADN se correlaciona
positivamente con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han
demostrado una declinación en la capacidad de reparación de ADN en los animales que
envejecen. Faltan aún más estudios para saber si realmente se acumula daño en el ADN con
el envejecimiento.

4. Teoría de los radicales libres: Denham Harman, 1956.

Esta es una de las teorías más populares. Propone que el envejecimiento sería el resultado
de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales
libres.
Vivimos en una atmósfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxígeno ambiental
promueve el metabolismo celular, produciendo energía a través de la cadena respiratoria
(enzimas mitocondriales). Como la utilización y manejo del O2 no es perfecta, se producen
radicales libres, entre ellos el radical superóxido. Los radicales libres son moléculas
inestables y altamente reactivas con uno o más electrones no apareados, que producen daño
a su alrededor a través de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de daño podría causar
alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromoléculas como colágeno,
elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. La lipofucsina, llamada también "pigmento del
envejecimiento", corresponde a la acumulación de organelos oxidados.
Se ha encontrado una buena correlación entre los niveles celulares de superóxido dismutasa
(enzima de acción antioxidante) y la longevidad de diferentes primates.
Además, estudios en ratas sometidas a restricción calórica han mostrado un aumento en la
longevidad de éstas, lo que se cree es debido a una menor producción de radicales libres.(8)
Pero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales sometidos a dietas
ricas en antioxidantes logren aumentar su sobrevida.
Desgraciadamente, faltan más estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los
radicales libres en el proceso de envejecimiento.
Lo que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de
radicales libres en ciertas patologías relacionadas con el envejecimiento, tales como las
enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Según la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la
generación de radicales libres o neutralizamos su daño, lograríamos disminuir estas
enfermedades. Entonces, seríamos capaces de prevenir una muerte precoz por estas
patologías.
Lo que no es claro, es si logrando disminuir el daño por radicales libres, lograremos
aumentar la longevidad.
II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS (Genéticas y del desarrollo)
Estas teorías proponen que el envejecimiento sería la continuación del proceso de
desarrollo y diferenciación, y correspondería a la última etapa dentro de una secuencia de
eventos codificados en el genoma.
Hasta el momento no existe evidencia en el hombre de la existencia de un gen único que
determine el envejecimiento, pero a partir de la Progeria (síndrome de envejecimiento
prematuro), se puede extrapolar la importancia de la herencia en el proceso de
envejecimiento.
1. Teoría del marcapasos: (Poco probable)
Los sistemas inmune y neuroendocrino serían "marcadores" intrínsecos del envejecimiento.
Su involución está genéticamente determinada para ocurrir en momentos específicos de la
vida.
El timo jugaría un rol fundamental en el envejecimiento, ya que al alterarse la función de
los linfocitos T, disminuye la inmunidad y aumenta, entre otros, la frecuencia de cánceres.
"Reloj del envejecimiento", según Burnet, 1970.
2. Teoría genética:
Es claro que el factor genético es un importante determinante del proceso de
envejecimiento, aunque no se conocen exactamente los mecanismos involucrados.
Evidencias del control genético de la longevidad: (2)
Existen patrones de longevidad específicos para cada especie animal.
Existe una mucho mejor correlación en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que
entre hermanos.
La sobrevida de los padres se correlaciona con la de sus hijos.
La relación peso cerebral / peso corporal x metabolismo basal x temperatura corporal,
mantiene una relación lineal con la longevidad en los vertebrados.
En los dos síndromes de envejecimiento prematuro (S. de Werner y Progeria), en los
cuales los niños mueren de enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una
alteración genética autosómica hereditaria.
A nivel celular es conocido el fenómeno de la APOPTOSIS, o muerte celular programada.
En el hombre, células de piel fibroblastos obtenidas de recién nacido se pueden dividir 60
veces, células de adultos viejos se dividen 45 veces, y las células de sujetos con Síndrome
de Werner se dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en
los cromosomas 1 y 4, que dan información sobre cese de la división celular (genes
inhibidores).
Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al
activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una célula inmortal
(cancerosa).
En conclusión, existe fuerte evidencia de un control genético del proceso de
envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad.
Faltan más estudios que analicen la correlación entre este control genético y los factores
ambientales.
Entonces, ¿por qué envejecemos?:
No existe una teoría sobre envejecimiento que pueda explicarlo todo.
Probablemente envejecer sea la consecuencia de una serie de factores, intrínsecos y
extrínsecos, que interactúan sobre el organismo a lo largo del tiempo, y determinan
finalmente un debilitamiento de la homeostasis que culmina con la muerte.
Factores determinantes:
GENESIS MULTIFACTORIAL
Factores intrínsecos + Factores extrínsecos
genética - Ambientales (tabaco, contaminantes).
(barrera biológica) - Estilo de vida (sedentarismo, dieta)
- Longevidad = entre = especies - Enf. asociadas (ATE, DM, etc.)
- Similar edad y causa muerte entre gemelos monocigotos
- Longevidad familiar
- Mayor sobrevida en sexo femenino
- Sindr. Hutchinson - Gilford (Progeria).
El proceso de envejecimiento sería el resultado de la interacción entre las noxas que atacan
al organismo, y los mecanismos de defensa, todo esto en un individuo con su carga genética
determinada.
CONCLUSION
1. Aún falta mucho por comprender acerca del proceso de envejecimiento.
Estamos lejos de encontrar la "fórmula de la eterna juventud".
Teóricamente, la prolongación de la vida tendría un máximo determinado por la
longevidad de cada especie. El objetivo sería igualar la expectativa de vida con la máxima
sobrevida.
"El secreto de como prolongar la vida está en el arte de
aprender como no
acortarla".
2. Si bien es cierto, el envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma uniforme
en los diferentes individuos de una misma especie, ni tampoco en los distintos órganos de
una misma persona. Es característicamente heterogéneo.
3. En la práctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su
edad cronológica.
Es ésta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir.

"Más importante que añadir más años a la vida, es dar más vida
a los años

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
En el siglo XX se produjo un incremento de la longevidad humana. En los últimos
50 años, gracias a los avances en los conocimientos médicos y tecnológicos la esperanza de
vida al nacer ha aumentado en todo el mundo en unos 20 años, hasta llegar a los 66 años.
Aproximadamente un millón de personas llega a los 60 años todos los meses, el 80% de
ellas habita en los países en vías de desarrollo.
En general, los 60 años de edad es aquella que gobiernos y organizaciones
internacionales comienzan a definir como la del “adulto mayor”, no obstante que las
expectativas de vida varían en diferentes escenarios y hay muchos factores que afectan el
proceso de envejecimiento de una persona. Algunas personas podrían ser “viejas” a los 35
años; otras viven en forma plena y productiva cumplidos ya los 100 años. En muchos
lugares las personas no definen su edad en términos de cuantos años han vivido, sino en
términos de lo que son capaces de hacer.
El segmento de más rápido crecimiento de la población de adultos mayores es el de las
personas de 80 años o más. Su número es de 70 millones, y se espera que en los próximos
50 años esa cifra se quintuplique. El número de mujeres de edad supera al de los hombres,
y este aumento es más pronunciado en las edades más avanzadas. En la actualidad se estima
que hay 81 hombres por cada 100 mujeres mayores de 60 años, y esta proporción
disminuye a 53 hombres por cada 100 mujeres de 80 años o más. Este crecimiento
demográfico, presenta grandes desafíos para la vida de las personas que van más allá de la
simple adición de años, ya que adquieren dimensiones muy complejas y multifacéticas.
Este aumento en la longevidad, si bien es celebrado por la sociedad en su conjunto y por
sus miembros individuales, tiene repercusiones profundas para las cuestiones relativas a la
calidad de vida y para evitar la dependencia de los adultos mayores se ha recomendado
impulsar el envejecimiento saludable en todo el mundo.
Al respecto, las agencias internacionales como la OPS y WHO han aconsejado
trabajar en promoción de la salud en todas las etapas del ciclo vital para permitir el
envejecimiento saludable, en la prevención y control de enfermedades crónicas no
transmisibles como cardiopatías, arteriosclerosis, diabetes, obesidad, hipertensión arterial,
salud mental y en el impulso de políticas favorables al envejecimiento activo y saludable.
Actualmente se postula que para lograr el desarrollo humano a lo largo del ciclo
vital, la sociedad debe de proveer oportunidades para que “todos los individuos puedan
alcanzar una edad avanzada con habilidades para adaptarse a los cambios, con habilidades
para seguir contribuyendo productivamente, con buena salud y con una red de apoyo
familiar y social.”
Muchos gobiernos de la región, últimamente han impulsado un enfoque global de la
temática de los adultos mayores reconociéndolas como personas valiosas en el proceso de
desarrollo, promocionando la solidaridad entre generaciones y un envejecimiento más
activo y saludable como contrapunto a la dependencia. Con el propósito de
lograrlo, se involucra a las mismas personas mayores para que participen en ello. Es así
como se han 2 iniciado diferentes acciones para promover un envejecimiento más saludable
y lograr la protección de la calidad de vida en las personas mayores.
Sigamos activos para envejecer bien.
En este siglo los adultos mayores serán uno de los segmentos de la población que
crecerá más rápido en todos los países del mundo. Por consiguiente, todos los países deben
impulsar el promover un mayor conocimiento del público acerca de cómo hacer que los
últimos años de vida sean más saludables o placenteros y evitar la dependencia.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) utilizó el lema “Sigamos activos
para envejecer bien” con ocasión del Día Mundial de la Salud que se celebró el 7 de
abril de 1999. Este lema nos recuerda que el envejecimiento saludable es más que
evitar las enfermedades. El mensaje tras el lema es que si adoptamos comportamientos y
estilos de vida saludables en la niñez, podemos esperar que nuestra edad adulta y los años
posteriores sean especialmente estimulantes y productivos. Las actividades se celebraron en
el contexto de las festividades del Año Internacional del Adulto Mayor, ya que las
Naciones Unidas (ONU) seleccionaron el año 1999 como el Año Internacional del
Adulto Mayor, con el
lema de "Una Sociedad para todas las Edades". El propósito fue estimular un
diálogo intergeneracional sobre el envejecimiento y la vejez. Fue una oportunidad para
tomar conciencia sobre la relación entre el “envejecimiento vs. el desarrollo” y la necesidad
de buscar respuestas intersectoriales a los problemas asociados con el envejecimiento
acelerado de la población mundial. Ese año, se solicitó a los países miembros que
abordaran las siguientes preguntas: ¿Qué significa mantenerse activo en la vejez, lo que se
conoce como "envejecimiento activo?"¿Cómo se puede promover el envejecimiento
activo?¿Qué factores sociales influyen en la capacidad de las personas para lograr un
envejecimiento saludable?
Los expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) con ocasión de
conmemorarse el Día Mundial de la Salud concluyeron que “en el siglo XXI, la salud
de los adultos mayores será un elemento clave para el desarrollo económico y social de
todos los países” por lo que desarrolló un plan de acción integrado en salud para adultos
mayores durante el período 1999-2002. El programa presenta un nuevo paradigma respecto
a las personas de edad mayor como participantes activos en la sociedad y proporciona las
bases para este nuevo enfoque.
En contraste, a pesar de los análisis y recomendaciones de los organismos
internacionales, la mayoría de nuestros países latinoamericanos, tienen como prioridad la
inversión para salud pública de adolescentes y niños. En tanto, las necesidades de salud de
los adultos mayores y el desarrollo de infraestructuras para una sociedad que envejece
recibe sólo ocasionalmente la atención necesaria.
Promoción y Protección de la salud
Las agencias internacionales (ONU, OMS, OPS) recomiendan a todos los países
“promover el mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar de la población
impulsando acciones orientadas al desarrollo humano a lo largo del ciclo vital y con énfasis
3 en los grupos mas postergados socialmente”. Para la OMS y OPS, los aspectos más
importantes sobre el envejecimiento saludable son los hábitos de vida. Se estable que
por los cambios demográficos observados "los ancianos del mañana en los países del sur
son los niños mal nutridos de hoy, por ello es necesario establecer una estrategia global con
mejoras políticas, no sólo en sanidad sino también en los servicios sociales e inmigración".
Los objetivos específicos de los programas recomendados son:
 Fortalecer las capacidades nacionales para la formulación, aplicación y evaluación
de políticas, planes, programas y proyectos orientados al desarrollo de una cultura
de la salud y a la construcción de espacios y entornos saludables.
 Fortalecer las capacidades del sector salud así como la acción intersectorial para el
desarrollo de estrategias de promoción y protección de la salud con énfasis en salud
infantil, salud del adolescente, salud de la mujer, salud sexual y reproductiva, salud
mental y sobretodo la salud del adulto mayor.
 Promover la participación de la comunidad y revitalizar a los grupos mas
postergados socialmente.
 Promover el desarrollo de estilos de vida saludables a través de acciones masivas de
información, educación y comunicación en salud.
Envejecimiento satisfactorio
Para alcanzar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un envejecimiento
saludable, etapa esta última que comienza mucho antes de los 60 años. Esta solo puede
obtenerse desarrollando desde edades tempranas hábitos y estilos de vida saludables, así
como realizando prevención temprana de algunas enfermedades y discapacidades.
Si bien la mayor parte de los adultos mayores está en condiciones de mantenerse
libre de discapacidad, la falta de un envejecimiento saludable desemboca en una vejez
"patológica", y una proporción de ellos, que aumenta con la edad, se torna frágil y necesita
apoyo, atención o institucionalización, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto
determina que el crecimiento de la población más vieja conduzca a una creciente demanda
de servicios sociales y de salud.
Si bien la mayoría de las personas de edad pueden satisfacer sus necesidades con los
servicios habituales de salud donde se atiende la población en general, un grupo de ellos,
los frágiles y los que se encuentran en estado de necesidad, demandan la especialización
geriátricas de esta atención, por tener ellos demandas de salud únicas y especiales. Ellos
deben ser evaluados por un médico geriatra y por un equipo multidisiplinario con
formación en gerontología. A continuación se definen brevemente algunos de estos
conceptos:
Envejecimiento satisfactorio: Condición de salud, que en su sentido más amplio,
permite a las personas de edad satisfacer sus expectativas personales y cubrir las exigencias
que le impone el medio donde viven. Para que se produzca se necesita:
Un envejecimiento saludable, Estilos de vida satisfactorios, Mantenimiento de las reservas
funcionales corporales 4 Prevención de las enfermedades y discapacidades, Una sociedad
más amigable con las personas de edad
Anciano frágil: Personas mayores que por condiciones biológicas, psicológicas, sociales
o funcionales están en riesgo de desarrollar un estado de necesidad.
Anciano en estado de necesidad: Personas que por su discapacidad física o mental,
por abandono social o por privación económica necesitan de un sistema de cuidados
continuados y de largo plazo.
Cuidados a largo plazo: Sistema de cuidados que se brinda por tiempo prolongado, en
la comunidad, pudiendo ser brindadas en sus domicilios o en instituciones (hospitales o
distintas instituciones)
Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica: Equipo de trabajo
integrado a lo menos por un médico, enfermera y trabajadora social, capacitados
especialmente en gerontología y geriatría que complementan con atención especializada los
servicios habituales en los diferentes niveles de atención a las personas de edad frágiles o
en estado de necesidad. A dicho equipo pueden integrarse otros sectores, técnicos y
profesionales que contribuyan a solucionar las demandas de este tipo de pacientes.
Consecuencias para la salud
La “salud” de un adulto mayor se mide en términos de función mejor que de
patología. La buena salud y el envejecimiento satisfactorio se definen por la “capacidad
para funcionar de manera autónoma en un contexto social determinado”. Si es social e
intelectualmente activa, el adulto mayor puede considerarse sano, aun cuando tenga alguna
enfermedad crónica y esté tomando fármacos.
La atención de salud de los adultos mayores, consiste en ayudarlos a mantener un
comportamiento saludable, promover su bienestar y salud general, dispensarle cuidados de
forma continua, que abarquen una amplia gama de posibilidades como en las enfermedades
agudas y de largo plazo (instituciones) y reconfortarlos a la hora de la muerte.
El cambio epidemiológico observado, predice que sino se enfatiza en la prevención y en un
envejecimiento saludable habrá un incremento de la población portadoras de enfermedades
crónicas o limitantes que por lo tanto dependerán de otros en su cuidado.
Algunos datos observados al respecto:
Las afecciones crónicas más frecuentes en los adultos mayores en todo el mundo son las
cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, la osteoartrosis, las pulmonares y los desórdenes
mentales como la depresión y la demencia (enfermedad de Alzheimer).
Según las proyecciones, hacia 2020 las tres cuartas partes de las muertes en los países en
desarrollo estarán relacionadas con el envejecimiento. La proporción más cuantiosa
corresponderá a las enfermedades no transmisibles.
Los índices de hipertensión y la prevalencia de la diabetes aumentan rápidamente en el
mundo en desarrollo. Las enfermedades circulatorias y el cáncer ya son las principales
causas de mortalidad en Chile, Argentina, Cuba, el Uruguay y partes de Asia. 5
En los países en desarrollo (pobres), todas las enfermedades agudas y crónicas de los
adultos mayores están exacerbadas por la pobreza persistente y la falta de servicios
apropiados.
Las enfermedades oftalmológicas, como las cataratas, glaucoma, tracoma y xeroftalmia
son causa de discapacidades visuales en el mundo en desarrollo.
En las regiones más desarrolladas, las principales afecciones crónicas de los adultos
mayores son la osteartrosis y otras enfermedades osteomusculares, las deficiencias
sensoriales (de la vista y el oído), la incontinencia urinaria y el edutulismo (pérdida de la
dentadura).
Entre los más ancianos, las afecciones más limitantes son la demencia, los ataques
apopléticos (accidentes vasculares cerebrales) y la fractura del cuello del fémur (cadera).
Fragilidad – Dependencia vs. Envejecimiento saludable
En nuestra región latinoamericana, conforme disminuye la mortalidad infantil,
aumenta la esperanza de vida al nacer y disminuye el crecimiento poblacional, avanza en
paralelo la transición epidemiológica; sin embargo, el cambio en el perfil de la mortalidad
no implica que se hayan abatido los problemas pre-transicionales. No ha habido un
desplazamiento, sino un traslape en el patrón de morbilidad: ha aumentado la proporción de
afecciones crónico-degenerativas, pero todavía prevalecen la importancia de los problemas
infecciosos y otros.
Idealmente en todos los países, al mejorar las condiciones de vida y de atención a la salud,
debiera ocurrir una «compresión de la morbilidad». Esto significa que las
enfermedades habrían de presentarse cada vez más tarde en la existencia y cada vez por
períodos más cortos de tiempo. Sin embargo, conforme se desplaza el inicio de
enfermedades mortales prevenibles como la patología cardiovascular, aumenta la incidencia
de enfermedades crónicas no prevenibles como los padecimientos demenciales, la
osteoartrosis y el deterioro sensorial, que son generadores de una gran dependencia
funcional. Es así que la repercusión funcional de la enfermedad es un indicador altamente
significativo y que debe de ser considerado en la planeación asistencial y para la asignación
de los recursos locales. En última instancia, el deterioro funcional conduce paulatinamente
a la fragilidad del individuo volviéndolo más vulnerable y menos recuperable lo que lo
transforma en dependiente.
La fragilidad del individuo depende de su salud física, su situación social y su
estado mental. La fragilización se gesta, en general, a lo largo de decenios y su
consecuencia principal es la dependencia en varios niveles: desde la económica (amplia y
autoestimulada), la afectiva y eventualmente la física, que puede llegar a comprometer el
desempeño de las más elementales actividades de la vida cotidiana. Es claro que la merma
de la capacidad funcional y la consiguiente dependencia conducen a un deterioro de la
calidad de vida de los adultos mayores. Por otra parte, la dependencia tiene un costo social
que se expresa inicialmente en el nivel familiar, pero que ha de ser reconocido por el
Estado y abordado para brindar el necesario apoyo de la manera más eficiente posible y
buscando siempre la recuperación o por lo menos el mantenimiento del nivel funcional. 6
Sabemos que la “salud” constituye el aspecto más relevante de la calidad de vida a medida
que la persona avanza en años y que es conveniente mantener la independencia y vivir en
un entorno social estable. Si descubrimos maneras de prolongar y mantener nuestra
vitalidad física e intelectual por un período tan largo como sea posible, podremos seguir
aportando a nuestras familias y a la comunidad, al mismo tiempo que ellos siguen
beneficiándose de nuestras experiencias y éxitos.
Varios estudios han concluido que para lograr una vida larga y feliz, llamado
envejecimiento saludable, es el resultado de las opciones de cada persona en asuntos
como la dieta, el ejercicio y los mecanismos adecuados para enfrentar las adversidades. Los
investigadores de la Universidad de Harvard llevaron a cabo un estudio sin precedentes de
la salud física y mental de 724 personas a medida que envejecían y a lo largo de 60 años.
Allí, los investigadores identificaron siete factores que parecían predecir un envejecimiento
saludable y feliz: el consumo moderado de bebidas alcohólicas, no fumar, un matrimonio
estable, el ejercicio, el peso adecuado, los mecanismos positivos para lidiar con las
dificultades y la ausencia de depresión. Concluyen que "una ancianidad activa y feliz bien
puede que no sea cuestión de los astros ni de la suerte, sino de nuestros genes y de nosotros
mismos”.
Los representantes de los gobiernos de todos los países se reunirán en la 2°
Asamblea Mundial sobre Envejecimiento de las Naciones Unidas (ONU) y
coordinadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se celebrará en Madrid,
en abril del 2002.
Destacados investigadores multidisciplinarios se juntarán para analizar entre otros temas el
del envejecimiento saludable y prepararán una declaración conjunta de todas las prioridades
sobre el envejecimiento que deberá ser analizada y luego ratificada por los gobiernos.

II. Evaluación del Paciente Geriátrico

Presentación de las Enfermedades en el adulto mayor,
características de la
anamnesis y el examen físico
A diferencia de pacientes jóvenes, el adulto mayor está afecto a muchos factores
biológicos y psico-sociales, que alteran el proceso de reconocimiento de una
enfermedad. Es por ello que no hay que esperar que un anciano consulte por síntomas y
signos típicos de una enfermedad para sospecharla.
Esta dificultad para reconocer la presencia de alguna enfermedad actual se debe
principalmente a tres factores: la aceptación de la enfermedad como algo propio del
envejecimiento, la forma atípica en que se manifiestan y la existencia de múltiples
patologías concomitantes.
Aceptación de Enfermedad
Es común en nuestro medio que tanto el paciente mayor como las personas que
lo rodean (familiares, cuidadores) consideren las manifestaciones de una enfermedad actual
como un cambio normal del proceso de envejecimiento. Debido a esto, dejan pasar
síntomas leves y sólo consultan en situaciones dramáticas o agudas tales como síncope,
hemorragia, etc. Otro factor importante es que muchas veces, el adulto mayor se considera
una “carga” para sus cuidadores, por lo que minimiza sus molestias.
Además es frecuente encontrar ancianos con alteraciones de la memoria y/o dificultades
para comunicarse, como sordera, ceguera e incluso compromiso de conciencia. En estos
casos debe prestarse especial atención a cualquier cambio del estado basal del paciente, por
pequeño que este sea.
La suma de estos factores lleva a una demora en la consulta, lo que se ha
demostrado que incide directamente en la eficacia del tratamiento médico. Es así como
patologías simples que pueden ser solucionadas si son tratadas oportunamente, quedan sin
tratamiento o sólo con manejo paliativo, contribuyendo así al deterioro y a mayor
dependencia de ese adulto mayor.
Presentación Atípica
La forma intrínseca de presentación de cada enfermedad también se ve afectada
ya que las respuestas físicas y fisiológicas habituales frente a enfermedades suelen estar
alteradas, lo que puede resultar en ausencia de síntomas (típicamente dolor y fiebre). En
otros casos los síntomas son vagos e inespecíficos debido a estos cambios. Se agrega a esto
que distintas enfermedades se suelen presentar de maneras similares. Esto llevó al Profesor
Dr. Bernard Isaacs (UK) a delinear uno de los conceptos fundamentales de la geriatría: los
llamados “gigantes geriátricos”. La confusión, las caídas, la incontinencia de esfínteres e
inmovilidad son cuatro síndromes que se encuentran frecuentemente en
el paciente geriátrico, que no matan y que pueden ser la manifestación final común de
muchas patologías diferentes. Estos síndromes siempre traducen alguna enfermedad de
base y no deben ser considerados cómo eventos normales de la vejez. Es así como la
inmovilidad puede ser la manifestación de patologías tan distintas como infarto al
miocardio, neumonía, fractura o algo tan simple como dolor de pies.

Patologías Múltiples
Un adulto mayor comúnmente (a diferencia de uno más joven) puede presentar a
la vez varias patologías (agudas o crónicas) que dificultan aún más el reconocimiento de
una enfermedad actual. A esto se suma que muchas veces el paciente está consumiendo
numerosos fármacos a la vez, los que pueden presentar efectos adversos o agravar
enfermedades de base.
En algunos casos el paciente geriátrico puede manifestar muchos síntomas a la
vez lo que dificulta la tarea del médico en determinar los síntomas más relevantes y cuáles
son propios de cada patología. No se debe dejar de lado el área emocional del paciente ya
que el estrés emocional o depresión se pueden manifestar como síntomas físicos. Sin
embargo, no se debe atribuir síntomas a la esfera emocional sin descartar antes una causa
orgánica.
Para lograr un diagnóstico certero y un tratamiento oportuno, todos los factores
enunciados en este capítulo, se deben tener presentes al momento de evaluar, sobretodo si
es por primera vez a un paciente geriátrico, Esto se logra con una anamnesis y examen
físico exhaustivos y dirigidos a la problemática particular del adulto mayor.
Anamnesis y Examen Físico
La anamnesis en un paciente geriátrico plantea diversos desafíos al médico, que
resultan en una historia generalmente más larga y difícil de lograr. La aplicación clásica de
anamnesis muchas veces debe ser modificada al evaluar a un paciente geriátrico, y debe
enfocarse en el paciente individual y enfermedades que comúnmente afectan a esta edad.
Ocurre con cierta frecuencia que el paciente posee patologías que impiden tomar
una correcta historia clínica. Hipoacusia, ceguera, afasia y trastornos cognitivos
frecuentemente interfieren con el proceso de la entrevista. Es importante consultarle al
paciente si usa accesorios como lentes, audífonos o placa dentaria ya que la falta de estos
puede entorpecer gravemente la comunicación con el médico. Por esto se debe optimizar
las condiciones ambientales, como disminuir el ruido o mejorar la iluminación de la sala,
para lograr una comunicación más efectiva.
Es de gran importancia que tanto el médico como el paciente estén cómodos ya
que sino es muy difícil tomar una buena historia. Por ejemplo, es necesario chequear que el
paciente no tenga deseos de ir al baño, cosa que puede dificultar la historia y muchas veces
los pacientes mayores no reconocen o no se les pregunta.
Se debe tener mucha paciencia para obtener una buena historia de un paciente
anciano, ya que el pensamiento y el habla suelen estar más lentos que en pacientes jóvenes.
Se les debe otorgar tiempo suficiente para responder, para no perder información
potencialmente importante. El trato con el paciente anciano también es un elemento que se
debe tener en cuenta. A muchos pacientes, sobre todo de un nivel intelectual y cultural alto,
les puede resultar molesto que los traten como niños y pueden mostrarse hostiles ante
actitudes como estas. Sin embargo, esto no debe obstaculizar una actitud acogedora y una
buena relación médico-paciente.
Muchos adultos mayores por sus antecedentes culturales y sociales esconden u
omiten síntomas por pensar que son cambios normales del envejecimiento. La
despreocupación o el miedo a enfermar también puede causar que el paciente omita
síntomas importantes. El interrogatorio debe ser con preguntas dirigidas a síntomas
importantes. Sin embargo, las preguntas usuales de una anamnesis frecuentemente no se
aplican en pacientes geriátricos: es así como en pacientes inmovilizados por artrosis u otra
causa, no se presentará disnea ni angina de esfuerzo, aunque tengan enfermedad coronaria
avanzada. Otras veces a los ancianos les es difícil recordar síntomas, enfermedades,
hospitalizaciones, cirugías y medicamentos que usan. Por esto es de gran ayuda tener
acceso a una fuente alternativa de la información, como lo es un familiar cercano o un
cuidador, pero siempre se debe recordar que la preocupación principal del paciente puede
diferir de la de la familia. También puede ser necesario conseguir una
ficha médica antigua del paciente.
En Chile aún existe gran diferencia entre el nivel educacional de pacientes
jóvenes y ancianos. Muchos ancianos recibieron una educación escolar deficiente, por lo
que es importante evitar el uso de palabras complejas o terminología médica que el paciente
difícilmente va a comprender. Frecuentemente los pacientes niegan síntomas por no
entender lo que se le está preguntando. Por ejemplo en pacientes de bajo nivel educacional,
al preguntarse si puede leer actualmente, la respuesta puede ser negativa porque ha perdido
la visión o porque nunca aprendió a leer bien.
Siempre se debe tener presente que los estados confusionales y demencias son
más frecuentes en pacientes mayores por lo que se debe hacer una delicada evaluación
sobre las funciones cognitivas del paciente. Se debe evaluar siempre orientación temporo-
espacial y el grado de alerta en que se encuentra. En profesionales con menor experiencia,
leves alteraciones de conciencia pueden pasar desapercibidas y sin embargo, provocar una
completa distorsión de la historia. Muchos geriatras utilizan tests estandarizados de
evaluación cognitiva como por ejemplo el Mini Mental State Examination (MMSE).
Una buena evaluación geriátrica debiera contener una evaluación funcional del
paciente que incluya las actividades del quehacer diario. Preguntas como cuán lejos es
capaz de caminar y qué actividades realiza la mayor parte del día, otorgan una muy buena
orientación al nivel de actividades realizadas por el anciano. Otros datos que deben ser
incluidos en la evaluación funcional son la capacidad de vestirse y hacer sus necesidades
sin ayuda de otras personas. Existen múltiples encuestas y tablas de evaluación funcional
para pacientes geriátricos.
Se debe realizar un interrogatorio dirigido sobre los medicamentos que consume
el paciente. Esto se debe a que gran parte de los adultos mayores consumen una
verdadera polifarmacia y las reacciones adversas a medicamentos son mucho más
frecuentes en este grupo etario.
En pacientes ancianos es especialmente difícil lidiar con elementos que puedan
avergonzar al paciente como la incontinencia urinaria, actividad sexual o síntomas
depresivos. Se debe interrogar sobre estas materias con especial cuidado evitando preguntas
muy directas que sean embarazosas para el paciente o el médico.
El examen físico en el adulto mayor otorga información invaluable, ya que
muchas veces el médico no puede obtener una buena historia y debe basarse en el examen.
Sin embargo debido a la frecuente patología múltiple y presentación atípica de las
enfermedades, los signos observados en el examen físico suelen ser de difícil
interpretación. Es importante siempre diferenciar los signos normales del
envejecimiento con elementos que puedan traducir una patología subyacente.
Evaluación de Laboratorio
Hallazgos de laboratorio anormales frecuentemente son atribuidas al
envejecimiento. Pocos de estos cambios son “normales” de la edad y la mayor parte de las
veces representan una enfermedad subyacente. La malinterpretación de resultados puede
llevar en algunos casos a subdiagnosticar y a no dar tratamiento a una enfermedad curable;
sin embargo, en otros casos no conocer los cambios normales lleva a sobre diagnosticar y a
elevados gastos monetarios para el paciente. Es por esto que se debe conocer muy bien que
parámetros se alteran normalmente a edad avanzada y cuales traducen siempre un proceso
patológico.
Exámenes de laboratorio en el adulto mayor
Parámetros de laboratorio no alterados
 Hemoglobina y hematocrito
 Recuento de leucocitos.
 Recuento de Plaquetas
 Electrolitos, BUN
 Pruebas hepáticas
 T4 libre, TSH
Alteraciones en exámenes de laboratorio
 VHS: Elevación de 10-20 mm por la edad.
 Glucosa: Disminuye la tolerancia.
 Creatinina: Debido a la disminución de la masa magra, niveles en rango normalalto,
indican reducción de la función renal.
 Albúmina: Puede reducirse levemente con la edad. Reducciones mayores se deben a
desnutrición.
 Fosfatasas Alcalinas: Leve aumento asintomático.
 Electrocardiograma: Alteraciones difusas de segmento ST y onda T, y distinto tipo
de bloqueos, son frecuentes en adultos mayores asintomáticos.
Referencias:
The Essentials of Health Care and Old Age. Second Edition 1995. Bennett G, Ebrahim
S.
Essentials of Clinical Geriatrics. Third Edition 1994. Kane R, Ouslander J, Abrass I

Concepto de fragilidad / PP Marín (FALTA COPIAR)

Valoración Geriátrica Integral / PP Marín (FALTA COPIAR)

III. Síndromes Geriátricos y Patologías del adulto mayor.

INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR.
“El justo crecerá como una palmera,
se alzará como un cedro del Líbano...
En la vejez seguirá dando fruto
y estará lozano y frondoso
para proclamar que el Señor es recto
y en Él no hay injusticia”
Salmo 92(91)
La inmovilidad es una entidad sindromática que deteriora de manera significativa la calidad
de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologías y cursa con síntomas y signos
asociados a la disminución de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones
darán a su vez cuenta de otras patologías que continuarán con el deterioro de la calidad de
vida del paciente, es por esto que dicha condición debe ser siempre estudiada a fin de hallar
etiologías y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema médico
relevante en la
atención del paciente mayor.
Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa subyacente.
Existen pacientes que estando en condiones de movilidad total caen en inmovilidad
abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares encefálicos o
traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una
situación de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica como es el caso de la
osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y respiratoria o la
enfermedad de Parkinson.
Y algunos cursan con fenómenos episódicos que ceden totalmente como en las
enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico o episodios que van
disminuyendo progresivamente la capacidad motriz como las caídas a repetición o las
hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especializado.
Las estadísticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de países en vías de
desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se
encuentran en estado de postración. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran
postrados.
ETIOLOGÍAS
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o
debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos.
La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutrición, alteraciones de
electrolitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. La causa más común de rigidez
es la osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota también
ocurren en este grupo etáreo. La Polimalgia Reumática no debe ser pasada por alto en
pacientes con rigidez
y dolor, particularmente si la cintura pélvica y hombros están afectados y existen síntomas
sistémicos asociados.
El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, cáncer
metastásico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa o
musculo (por ej.: Polimialgia reumática, claudicación intermitente o pseudoclaudicación),
pueden inmovilizar al paciente.
Capítulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente
frecuentes e incluyen verrugas plantares, úlceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y
alteraciones distróficas de las uñas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas
afecciones.
La alteración del equilibrio y temor a las caídas son de las mayores causas de inmovilidad.
El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurológicas (ej.: AVE,
pérdida de reflejos posturales, neuropatía periférica, debida a diabetes, alcohol o mal
nutrición; anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensión ortostática o
hipotensión postprandial, o drogas (ej.: Diuréticos, hipertensivos, neurolépticos, y
antidepresivos) o puede ocurrir siguiendo a un prolongado reposo en cama.
Condiciones psicológicas como ansiedad severa, depresión, o catatonia pueden producir o
contribuir a la inmovilización. También es destacable que la condición de postración puede
tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser más
atendidos y contar con apoyos económicos extras.
CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD
1. Patologías conducentes a trastornos físicos:
1.1. Musculoesqueléticas:
- Osteoartrosis extremidades inferiores
- Fracturas extremidades inferiores
- Artritis inflamatorias
- Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
- Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.).
- Polimialgia reumática.
1.2. Neurológicas:
- AVE
- Enfermedad de Parkinson
- Neuropatía periférica
- Deficiencia de vitamina B 12
- Espondilosis cervical
- Estenosis espinal
- Demencia
- Hidrocefalia normotensiva
1.3. Cardiovasculares:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho)
- Vasculopatía periférica
- Miocardiopatía hipertrófica
1.4. Pulmonares:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Enfermedad pulmonar restrictiva
1.5. Otras:
- Ceguera
- Enfermedad sistémica grave
- Caquexia
- Diabetes
2. Alteraciones fisiológicas asociadas al envejecimiento:
2.1. Sensoriales:
- Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia
- Tiempo de reacción lento
- Disminución de los reflejos correctores
2.2. Motoras:
- Pérdida de masa muscular
- Disminución de las contracciones voluntarias máximas
2.3. Cardiovasculares:
- Alteraciones de los barorreceptores
- Disminución de la capacidad aeróbica máxima
3. Factores psicológicos:
- Depresión, desesperanza
- Desamparo
- Temor a las lesiones
- Falta de motivación
- Ganancias secundarias por la discapacidad
4. Causas ambientales y iatrogénicas:
- Inmovilidad forzada
- Obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)
- Falta de apoyo social
Efectos colaterales de las drogas.
CONSECUENCIAS MÚLTIPLES DE LAS LIMITACIONES
DE LA MOVILIDAD SOBRE LAS ESFERAS SOCIAL,
PSICOLÓGICA Y FÍSICA
SOCIALES PSICOLÓGICAS
* Pérdida del empleo * Depresión
* Pérdida actividades esparcimiento * Temor a las caídas
y relaciones sociales
* Pérdida capacidad cuidar a terceros * Pérdida del control
* Pérdida capacidad autocuidado * Incapacidad aprendida
FÍSICAS
* Caídas
* Incontinencia
* Pérdida de fuerza y capacidad aeróbica
* Alteraciones metabólicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos).
* Ulceras por decúbito
* Contracturas
* Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
TRATAMIENTO:
1. Tratamiento de la inmovilidad: Además del tratamiento de todos los factores
identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesiólogo debería
siempre ser considerada, pues él se encargará tanto del entrenamiento y rehabilitación física
del paciente, así como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar
pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, etc.).
El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado, por lo tanto en
los pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinésico contínuo, evitar el uso
excesivo de drogas como neurolépticos y benzodiacepinas y la adecuada hablitación de
infraestructura pensada en el adulto mayor.
2. Manejo de complicaciones específicas:
Ulceras de decúbito: Son una seria complicación de la inmovilidad y están frecuentemente
asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado de complicaciones y
mortalidad. La presión mecánica, maceración, fricción, predisponen a su desarrollo.
También se han identificado junto a la inmovilidad que factores como la alteración
cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente en cuanto a
nutrición y gravedad de sus
patologías ingieren significativamente en la génesis de las úlceras. En los hospitales de
pacientes agudos en EEUU la tasa de úlceras de decúbito varía entre un 3 a 14% y en
hospitales de media estadía y “nursing homes” va entre un 10 a 35% al ingreso de los
pacientes. La prevención
requiere una cuidadosa atención a cada factor de riesgo. Para pacientes debilitados se han
utilizado colchones especiales, ya sean de aire o agua, estáticos o con cambios de presión.
El manejo del dolor producido por las úlceras es muy importante ya que contribuye a una
mejoría más rápida y cooperación más activa del paciente.
La adecuada terapia nutricional con una ingesta calórico-proteica óptima y un balance
nitrogenado positivo son fundamentales para la recuperación del paciente. El aporte de
otros nutrientes como vitamina C y Zinc se recomienda por ser inocuos en dosis habituales,
pero no han demostrado que mejoren significativamente la cración de estas úlceras.
El que exista una multiplicidad de terapias tópicas no hace sino demostrar que ninguna es
claramente mejor que otra. El debridamiento quirúrgico puede ser requerido cuando la
úlcera es muy profunda.
B. Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y deambulación
temprana son efectivos aún en los pacientes con más años y más frágiles. A nivel del
músculo esquelético se produce una reducción de la catidad de ATP y glicógeno celular, la
velocidad dedegradación proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de
acortamiento de las miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos
pacientes la cual se revierte con el ejercicio
C. Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana
instalación de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al
paciente inmóvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir
acortamiento de los músculos isquiotibiales en 90º o más de rodillas, es necesario pues
agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma
progresiva.
Trombosis venosa: De especial interés por la altísima morbi-mortalidad que acarrean son
los problemas tromboembólicos que derivan de la inmovilidad. La presencia de trombosis
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el sólo hecho
de estar inmóviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congénitos
condicionantes para estas enfermedades (déficit de proteína C activada por mutación del
Factor V de Leyden, mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S,
déficit de antitrombina III, etc).
Las medidas para evitar estas complicaciones junto al ejercicio físico, son la utilización de
heparina profiláctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje
intermitente de extremidades inferiores.
Incontinencia urinaria y fecal: Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal
secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma.
Por lo tanto debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse una
dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de prokinéticos para prevenir la aparición de
constipación y sus consecuencias.
CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR.
Se ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la
llegada al suelo del paciente o un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no
incluyen en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos médicos mayores
tales como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo débito; sin
embargo creemos
que al no existir claridad absoluta de la etiología de uno de estos eventos deben
considerarse caídas a estas situaciones para contemplarlas en el estudio posterior de su
origen.
La caída es un síntoma común, asociado a una elevada morbi-mortalidad, en el adulto
mayor y conduce a la internación en clínicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos
mayores de entre 65 a 69 años, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos
una caída en el último año. El 80% de las caídas se producen en el hogar y el 20% restante
fuera del él; la gran mayoría de ellas no son reportadas.
Un 30% son considerados como inexplicables por el paciente y observador.
En EE.UU los accidentes constituyen la séptima causa de muerte en ancianos y el 50% de
las muertes están relacionadas de alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce
por este concepto en el sistema de salud de dicho país es de 12.600 millones de dólares al
año. Se sabe, por ejemplo, que en la década de los 90 en el estado de Washington el 5% de
los gastos totales de los hospitales correspondió a lesiones secundarias a caídas en adultos
mayores que requirieron manejo intrahospitalario, quienes se institucionalizaron estuvieron
una media de 8
días en estos centros asistenciales.
En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el
adulto mayor, según informe del Ministerio de Salud 1993 y aproximadamente el 10% de
las caídas conducen a fracturas, siendo las más frecuentes antebrazo, cadera y húmero.
Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la
mayoría de las caídas en el adulto mayor traducen un síntoma de enfermedad o trastorno
subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída solamente a
peligro ambiental o a la edad.
Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que existen
cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a
un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de
estados confusionales agudos.
Las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones
de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.
Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las caídas:
El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas.
Estos cambios se pueden clasificar en dos categoría: Los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial o que pueden producir
mareos o síncope:
- Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculo- esquelética (pérdida de
neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en células de BETZ de
la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales antigravitarios del
brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).
- Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.
- Cambios en la marcha.
- Alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina,
pérdida de la información propioceptiva desde articulaciones por degeneración progresiva
de sus mecanorreceptores).
- Alteración de barorreceptores y reducción de flujo cerebral.
- Alteraciones auditivas.
- Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, sobretodo nocturnas.
- Alteraciones neuroendocrinas como disminución de renina, aldosterona que alteran el
manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).
ETIOLOGIA
Las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores
ambientales, patologías y/o medicamentos.
Factores predisponentes
A) Peligros ambientales:
- Suelos resbaladizos
- Camas altas
- Escalas sin barandillas
- Escalones altos y estrechos
- Iluminación deficiente
- Muebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento inseguro).
- Ropa y calzado inapropiado
- Otros
B) Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades
coexistentes:
Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis,
alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y
órganos de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatías; alteraciones que afectan la
presión arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensión ortostática 20%
de adulto
mayor en la comunidad. Demencias.

C) Fármacos (iatrogenia):
- Hipotensos (recordar que existe menor compensación cronótropa del corazón por
disminución de sensibilidad de barorreceptores).
- Betabloqueadores
- Diuréticos
- Hipoglicemiantes
- Hipnóticos
- Antidepresivos
- Neurolépticos
- Alcohol
- Otros
Factores de riesgo para caídas recurrentes no sincopales :
- Dificultad para levantarse de una silla
- Incapacidad para caminar a paso rápido en Tándem (sobre una línea)
- Reducción de agudeza visual
- Ciertas enfermedades crónicas como Parkinson y artritis
- Múltiples caídas durante el año anterior
- Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado
depresivo.
Factores etiológicos determinantes:
Causas cardiovasculares: Generalmente provocan síncopes o mareos :
- Arritmias; bloqueos, enf. del Nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares.
- Fibrilación auricular, otras.
- Alteraciones de la presión arterial
- Ortostatismo
- Hipotensión esencial
- Miocardiopatía obstructiva
- Estenosis Aórtica
- Mixoma auricular
- Embolia pulmonar
- Infarto del miocardio
- Disfunción de marcapasos
- Hipersensibilidad del seno carotídeo
Causas neurológicas:
- AVE, TIA
- Drop attack
- EPI u otras convulsiones
- Trastornos laberínticos: Isquémicos, infecciosos, traumáticos
- Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson
- Hidrocéfalos normotensivo
- Miopatías
- Mielopatías
- Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales
Causas diversas:
- Hipoglicemias
- Anemias
- Infecciones
- Intoxicaciones
- Endocrinos (tiroides)
- Psicógeno
- Síncopes neurovegetativos
Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos
destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores:
Sexo femenino, Edad, Historia de caídas ,Debilidad de extremidades inferiores
Problemas de equilibrio, Artritis u osteoartrosis ,Uso de drogas psicotrópicas.
Consecuencias de una caída en el adulto mayor:
- 80% son lesiones leves o no existen
- 1% presentan fractura de fémur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo,
húmero y pelvis. A mayor edad más riesgo de caídas, y al menos, 20 veces más de fracturas
costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crónico.
- Síndrome post caída o miedo a volver a caer que incapacita al anciano.
EVALUACION DEL PACIENTE CAIDO
Anamnesis:
Debe consignar:
- Enfermedades previas
- Uso de medicamentos (incluyendo automedicación y de uso oftálmico).
- Descripción detallada de la caída inicio, pérdida o no de conciencia, etc.,
complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios
recientes que puedan orientar al mecanismo.
- Factores ambientales contribuyentes.
Examen físico:
Debe ser completo y cuidadoso, destacando:
- PA y pulso con paciente en decúbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3
minutos después, al ponerse de pie, y hay descenso de Presión Sistólica mayor a 20 mm hg
existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardíaca puede sospecharse alteración
de barorreceptor.
- Corazón detección de soplos EO; IM; Miocardiopatía Hipertrófica todos comunes en edad
avanzada.
- Masaje de seno carotídeo sólo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes
sin enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. Se define como Síndrome
del Seno
enfermo si se verifica asistolía o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una caída de
presión sistólica superior a 50.
- Signos de anemia
- Examen neurológico cuidadoso
- Marcha y equilibrio; es útil observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla
(con brazos cruzados por delante si es posible) y caminar 6 mts., giro de 180 hacia ambos
lados y luego probar Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminución de fuerzas
y la dificultad para el resto incompetencia postural y predisposición para caídas.
Exámenes de laboratorio: Deberán estar enfocados a patologías sospechadas. Sin embargo,
dado la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en ancianos se recomienda
siempre realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrólitos, creatinina, glicemia, niveles
de fármacos (digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma.
Si existen síntomas
sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas
cardíacas. El Holter o monitorización contínua se utiliza en aquellas caídas o síncopes en
que se sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación por el alto número de arritmias
asintomáticas en el adulto mayor.
Electroencefalograma y Tomografía axial: Computada de cerebro son de escaso valor a
menos que existan alteraciones focales al examen físico, se solicitan en relación a la clínica
en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como Epilepsia tardía u otro
síntoma neurológico focal que es causa de las caídas.
Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinámica o
diagnosticar Miocardipatía Hipertrófica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se
toma en cuenta).
Audiometría y VIII: En pacientes con vértigo asociado a caída.
Radiografía de columna cervical: Utiles en pacientes con alteraciones de la marcha,
espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o
estrechez de canal raquídeo.
Radiografías de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación
ortopédica o reumatológica).
PRONÓSTICO
Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona
aislada.
Un tercio de las personas con estas características fallecen en un año.
TRATAMIENTO
Hay que establecer un diagnóstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar
tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deberá entrenar al paciente y ver la
posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinésico
también ayudará a reducir los temores a las caídas.
Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de
patologías oftalmológicas. Utilización de audífono si es necesario y extracción de cerumen.
Evitar el uso de drogas tóxicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que
actùen a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realización de ejercicio programado para
equilibrio y reeducación de la marcha en situaciones viciosas. Manejo enfermedades de
base. Consideración cuidadosa del uso de antidepresivos ya que estos fármacos pueden
aumentar el riesgo en 1.2 a 2
veces en aquellos adultos mayores que han tenido una caída.
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y CAIDAS
Se recomienda:
Evitar encamamiento prolongado
Evitar cambios bruscos de postura
Uso de medias elásticas en extremidades inferiores
Elevar la cabecera de la cama 20 grados
Corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratación,
trastornos electrolíticos).
Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensión
Si las medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a
0.8 mg. diarios.
Incontinencia Urinaria en el adulto mayor.
Conceptos generales
La incontinencia urinaria se define como la “condición en el cual se produce una
pérdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema
social/médico”. Este es un síntoma-problema heterogéneo que es frecuente de encontrar en
los adultos mayores. Su presencia produce en la persona múltiples problemas psicológicos
y sociales ya que se ha demostrado que siempre contribuye a:
promover al aislamiento social, producir trastornos psíquicos, producir abrasiones cutáneas,
producir infecciones urinarias es una razón frecuente de ingreso a instituciones
Existe en los miembros del equipo de la salud y en la población general, una escasa y mala
concepción sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una
consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es aún peor a un trastorno sin
solución o irreversible. La Geriatría a demostrado que dichas suposiciones son falsas y
promueve que el médico de atención primaria y los otros especialistas deben tener
conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el
adulto mayor. Todo médico debe saber cuáles son las posibilidades terapéuticas en cada
caso y saber cuando derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos
buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores.
Prevalencia.
Los estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en
promedio varían las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 años de edad
que viven en la comunidad y puede llegar a ser un 50 a 60% en las instituciones geriátricas
y hospitales generales. Sabemos que estos porcentajes son aún mayores entre las mujeres,
aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 años) y se relaciona estrechamente con aquellos
que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-físicas.
Con toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que sólo una pequeña
proporción de los pacientes que la padecen solicitan ayuda médica por considerarla como
parte del envejecimiento normal, además hay miedo y sobretodo vergüenza de los propios
pacientes de contárselo a sus familiares. Algunos estudios demuestran que el 30% de
aquellos que refieren el síntoma al médico general no reciben ningún tipo de evaluación.
Las preguntas recomendadas para su pesquiza son: “Pierde Ud. orina cuando no lo desea?”
“Usa Ud. algún protector, toalla o paño higénico en caso de pérdida de orina?”
“Tiene Ud. problemas con su vegiga, se moja sin querer?
Fisiopatología de la incontinencia urinaria.
Antes de discutir el proceso diagnóstico o el tratamiento, es necesario conocer el
proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato
urinario inferior con el paso de los años.
Para mantener la continencia urinaria es básico que estén indemnes las estructuras
anatómicas que participan en la micción, como ser la vejiga, uretra, músculos del piso
pelviano, pero también la médula espinal y los nervios periféricos que inervan el aparato
urinario. Lo anterior debe ser acompañado a un estado cognitivo que permita reconocer la
necesidad de la micción y una adecuada movilidad. Eventualmente, una alteración en
cualquiera de estos niveles podría inducir incontinencia urinaria, pero muchas veces en el
adulto mayor existe una sumatoria de factores que participan. Además, debemos tener
presente los factores ambientales (tipo de habitación, calidad de los baños, etc.) y los
iatrogénicos (fármacos, amarras, etc.) que son frecuentes de observar en los pacientes de
edad.
No se sabe exactamente como el proceso de envejecimiento afecta a la morfología y
funcionamiento del sistema urinario. Con los años se produce una disminución: células del
sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los nervios autonómicos, actividad
estrogénica y otros. Uno de los fenómenos más importantes a destacar son el cambio en el
patrón urinario ya que los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del
líquido ingerido durante el día (nicturia). Mediante los estudios urodinámicos se ha
determinado otros cambios, como ser una disminución de la capacidad vesical, disminución
del compliance vesical y uretral, disminución de la presión de cierre uretral máxima,
aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del
detrusor.
Sabemos que en la vegiga los receptores parasimpáticos colinérgicos están
fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contracción); los receptores simpáticos A
adrenérgicos están principalmente en la base de la vegiga, cuello vesical y uretra (producen
contracción); los receptores B adrenérgicos en mayor proporción en el cuerpo vesical
(producen relajación) aunque existen en el cuello y uretra.
Clasificación clínica de las incontinencias.
Los síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vegiga y la uretra por:
procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vejiga
neurogénica y nicturia.
Para un manejo clínico - práctico la incontinencia urinaria se subdividen en:
Incontinencia urinaria aguda: lo primero, siempre, en toda evaluación de un
paciente incontinente es siempre identificar si el baño está muy lejos y/o tiene alguna falla
funcional que no le permite llegar a tiempo; además debemos buscar y tratar las llamadas
causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en inglés)
Delirio-confusión: siempre requiere su identificación y tratamiento médico de la causa
subyacente
Restricción de la movilidad-inmovilidad: ya sea secundaria a patologías médicas o
impuesto por el personal del equipo de salud; también se inducen al disminuir la
conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una
accesibilidad y/o un lugar físico adecuado para efectuar la micción., Siempre se debe
intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales,
tales como: horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del baño, baños portátiles cerca,
educación al paciente y cuidadores. Si ello no resultara, se puede utilizar una sonda o
recolector por tiempo corto.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: sospecharla en todo caso de
incontinencia urinaria de comienzo brusco en presencia de globo vesical. Puede ser causado
por causas prostáticas, neurológicas, fámacos (anticolinérgicos, alfa-adrenérgicos,
narcóticos, etc.) y también por la impactación de un fecaloma.
Inflamación-infección: cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir
incontinencia: vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria asintomática en
la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de reciente comienzo y
observar el resultado; otros no tratar aquellos casos de incontinencia de larga data.
Poliuria: relativamente poco común de observar en los ancianos. Buscar y manejar los
trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que
contienen cafeína y reabsorción de edemas entre otros.
Polifarmacia: frecuentemente los adultos mayores utilizan varios medicamentos en
forma simultánea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir incontinencia: diuréticos,
anticolinérgicos, alfa adrenérgicos y narcóticos (pueden producir retención urinaria);
bloqueadores alfa adrenérgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrópicos (disminuyen la
conciencia de la necesidad de micción). Siempre que sea posible, se debería suspender el
medicamento en cuestión, o modificar su posología o cambiar en el horario de toma. No
olvidar el rol que puede tener la ingesta exagerada de alcohol.
Incontinencia urinaria persistente:
Existen algunos tipos básicos de incontinencia urinaria persistente en el anciano.
No necesariamente son excluyentes y pueden coexistir varios de ellos en un mismo
paciente.
Incontinencia de esfuerzo (stress):
Es el tipo más frecuente en mujeres postmenopáusicas recientes y muy poco común en los
mayores de 75 años. Se produce pérdida urinaria de pequeños volúmenes frente a esfuerzos
físicos que suponen un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, estornudar) por
esfuerzo. En estos casos, la presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no hay
falla intrínsica del esfinter ni participación de contracciones del detrusor.
Frecuentemente es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte pélvico,
relajación de las estructuras perianales, traduciéndose en un descenso de la vejiga y la
uretra.
Es característico el hipoestrogenismo y a veces observar cistocele. El manejo
general es evitar tener la vegiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; además los
ejercicios de Kegel o la colocación de un pesario pueden ser útiles.
Debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfinteriana intrínsica
(llamada grado III) que es producida por daño del esfinter post cirugía vaginal múltiple,
algunas enfermedades neurólogicas, vasculares y divertículos uretrales.
Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del
detrusor, hiperreflexia, incontinencia noinhibida): es común observarla en
ambos sexos (hombres es en general secundaria a obstrucción) y en los mayores de 75
años. Típicamente el paciente relata que no alcanza a llegar al baño. Consiste en la pérdida
involuntaria de orina asociada a un deseo repentino – brusco de orinar. La vegiga no se
relaja durante la fase de acomodación y se vacía apenas siente el deseo de orinar, por lo que
puede perder gran cantidad de orina. Frecuentemente está ligada a una hiperreflexia del
destrusor, por lo que la vegiga se contrae durante la fase de continencia sobrepasando la
presión del esfinter. Se asocia también a trastornos neurológicos como la demencia y
enfermedades
cerebrovasculares. Se recomienda horario fijo para ir al baño y relajantes de la vegiga.
Incontinencia por rebosamiento (overflow): hay un volumen residual excesivo.
Se produce pérdida de orina, generalmente de pequeños volúmenes, que es secundaria a
una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción mecánica o falla vesical. La vejiga es
incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior hasta que la
presión intravesical sobrepasa la presión esfinteriana y se produce un goteo. Entre las
etiologías mecánicas cabe destacar: hipertrofia benigna de la próstata, estrechez uretral,
gran cistocele. Entre las causas funcionales, son aquellas en que la vejiga no es capaz de
contraerse adecuadamente (vejiga hipotónica) como la vejiga neurogénica y lesiones
de médula espinal.
Incontinencia funcional: existe pérdida de orina asociada con la incapacidad de ir al
baño debido a trastornos mentales y/o físicos, resistencia psicológica u obstáculos
ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos
neurológicos, depresión, ira, hostilidad.
Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco común, en general se
presenta después de cirugía prostática o urológica en que se produce un daño del esfinter.
Fisiopatológicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III de la
mujer.
Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores;
coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.
Evaluación de la incontinencia urinaria
Es un síntoma-problema que su diagnóstico debe ser abordado mediante la
anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), exámenes de laboratorio
generales y exámenes complementarios (residuo post miccional, estudio urodinámico y
cistoscopia o uretrocistografía) los cuales no abordaremos.
No es el propósito de este artículo profundizar extensamente sobre los diferentes
tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. Si es recomendable
para los médicos generales que se enfrentan día a día con pacientes incontinentes saber el
manejo inicial de ellos, cuándo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una
aproximación básica de los tratamientos.
Evaluación diagnóstica – primera fase
En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis:
inicio de la incontinencia y factores precipitantes síntomas asociados frecuencia y cantidad
de pérdida de orina (ciclo miccional) Evaluar en el examen físico:
función cognitiva movilidad estado neurológico, especialmente en lo que se refiere a la
inervación lumbosacra examen pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de
la próstata, vaginitis atrófica, etc.
Cartilla miccional Con estas simples herramientas, generalmente y en la mayoría de los
casos de adultos mayores es posible realizar una buena aproximación diagnóstica, evitando
así someter a todos los pacientes a otros exámenes que pueden ser costosos, incómodos e
invasivos.
Siempre y lo primero que debe realizar el médico, es debe buscar, para descartar y/o tratar
alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria.
Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores:
examen de orina completa urocultivo niveles plasmáticos de glucosa, urea y creatinina tacto
rectal y ginecológico determinación del volumen residual postmiccional.
Indicaciones de derivación a especialista:
Anamnesis :
Antecedente de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación pelviana en los
últimos 6 meses.
Recaída o recurrencia frecuente de infecciones sintomáticas del tracto urinario.
Examen Físico:
Prolapso pelviano pronunciado o masa pélvica.
Hipertrofia prostática o sospecha de carcinoma
Pruebas simples de función del tracto urinario inferior:
Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro urinario.
Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para cirugía,
fracaso de la terapia conductual o farmacológica, incontinencia urinaria de esfuerzo en un
hombre.
Pasaje dificultoso de un catéter recto French 14.
Residuo postmiccional mayor a 100 ml.
Análisis de orina.
Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.
Incertidumbre diagnóstica, incapacidad para realizar un diagnóstico luego de la evaluación
inicial y pruebas simples de la función del tracto urinario inferior.
Falla de respuesta a un ensayo terapéutico adecuado en aquellos casos de incontinencia de
urgencia o de esfuerzo.
Estudio Urodinámico.
Permite el más acabado análisis de las variables fisiopatológicas que intervienen en la
acumulación de orina y la micción. Además, establece con seguridad la presencia de
inestabilidad vesical y la presencia o ausencia de hipocontrabilidad del detrusor, la
incompetencia esfinteriana, disinergia del esfinter (descoordinación en la apertura del
esfinter durante la mición). Este estudio ayuda mucho en los casos difíciles, en el control
pre y post operatorio, Parkinson, etc.
Tratamiento de la incontinencia urinaria.
Dependerá obviamente del diagnóstico pero un concepto clave del tratamiento de
un adulto mayor es que muchas veces el objetivo del tratamiento a iniciar no siempre es la
cura del problema, sino que la mayoría de las veces es intentar mejorar los síntomas,
prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser además
individualizado a ese caso en su contexto social y familiar. Por ello, es fundamental
siempre plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores expectativas que
sean realistas para ese caso.
Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor
vulnerabilidad de los adultos mayores a la cirugía y a la terapia farmacológica y por otra
parte siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse
cómodo puede bastar el disminuir la intensidad de los síntomas.
Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos
de cualquier intervención terapéutica no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas a
meses para observar alguna mejoría.
Existen una serie de medidas generales aplicables a la gran mayoría de los
pacientes mayores que sufren de incontinencia urinaria:
Asegurar un ambiente que facilite la continencia: tener accesos fáciles a los cuartos de
baño, bien iluminados. En el caso de pacientes con problemas de movilidad: sillas con
orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc.
Terapias conductuales: el objetivo es fomentar un cambio de conducta para restablecer un
patrón normal de las micciones. Terapia farmacológica.
Cirugía
Terapias Conductuales: se dividen en dependientes del paciente y dependientes de
los cuidadores:
Dependientes de los pacientes: exige un estado cognitivo adecuado para aprender
las técnicas. Aquí se encuentran: los Ejercicios de Kegel (o del suelo pélvico)
destinados a fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la función del esfínter
uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que acude al baño por
períodos de 10 segundos. Otro método es el Reentrenamiento de la vejiga: se le
solicita que orine sólo cuando está programado y con intervalos progresivamente más
largos hasta llegar a cada 3-4 horas.
Dependientes de los cuidadores: útiles en pacientes que estén mental y/o
físicamente deteriorados. Más que cambiar un hábito, se intenta en ellos mantener al
paciente no mojado. Un método demostrado como eficaz es el Prompt voiding, en que
el paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar.
Tratamientos Específicos de la Incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria de urgencia: Buscar cosas corregibles como: edema, ajustar
cantidad y horario de ingesta de líquido, acercar el WC, etc. Sino resulta lo anterior, es
efectiva una combinación de tratamientos: terapia condutual (reentrenamiento de la vejiga o
prompt voiding en los casos que el paciente no pueda cooperar) y fármacos. Algunos de
ellos son: anticolinérgicos, oxibutidina (combinación de relajante músculo liso y
anticolinérgico), Flavoxato (relajante músculo liso), antidepresivos tricíclicos (imipramina)
que en general deben usarse a dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que
producen en los adultos mayores.
Actualmente está Tolterodine que es más selectiva, con menos efectos secundarios y
alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los síntomas.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo pélvico (Kegel)
y
para fortalecer la acción del esfínter uretral. Si son comprendidos y practicados
regularmente se ha reportado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas y 50% a los 5 años. Se
recomienda además apoyo farmacológico: estrógenos orales o tópicos para tonificar las
partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenérgico como la fenilpropanolamina
(que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no responde a estas terapias, se indica
la cirugía.
Incontinencia por rebosamiento: la finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje
vesical. En los casos de adenoma prostático, gran cistocele y la estenosis uretral el
tratamiento definitivo de elección es la cirugía. Cuando este es rechazado, puede plantearse
el tratamiento farmacológico basándose en antagonistas alfadrenérgicos:
prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de rebalse por vejiga hipotónica,
existe poca experiencia con agentes colinérgicos. Mejores resultados se ha dado con el
cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener volúmenes
residuales menores de 150 ml.
Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos
simples cambios ambientales.
Cateter definitivo:
Cuando todas las medidas terapeúticas fallan o si el paciente no tolera el
cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal, se puede
usar los catéteres permanentes o también los colectores externos, que no deben ser más de
1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos potenciales de su uso, que son entre
otras las infecciones urinarias, sepsis, formación de cálculos en la vegiga.
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO en GERIATRIA.
INTRODUCCION.
El sindrome confusional agudo, llamado también delirio corresponde a una alteración en el
estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.El delirio es uno de los
desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como
por su implicancia pronóstica.
El desarrollo de un sindrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de
compromiso de la función cerebral, además puede ser la forma clínica de presentación de
una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de
su tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño
cerebral permanente o muerte.
El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y
social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor
y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria
más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y
fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su
estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso
institucionalización, todo lo cual implica un mayor costo.
La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10- 60%.
Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de 11- 24%;
otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el
hospital.
Un estudio reciente reportó que el 40% de los pacientes con demencia presentaba
delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25%
tenía demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente,
y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio.
En los enfermos de cirugía general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en los
operados de corazón de 30%, y en aquellos con cirugía por fractura de cadera, mayor a
50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad.
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional
agudo en relación a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria. En el
anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con
demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente
aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología
aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonia, Iinfección urinaria, etc). A veces, un
estado confusional es la única manifestación de un infarto en el anciano. El subdiagnóstico
es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos
y más enfermos.
El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la
enfermedad de base desencadenante.
Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es
fácil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión de la
enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido
deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias
incluso fatales.
CUADRO CLINICO.
Por defición, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, días o hasta 3 meses.
Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están
tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido como
“sundowning” ).
Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia
(también insomnio y pesadillas).
Es muy importante hacer un diagnóstico precoz , porque con un tratamiento adecuado la
mayoría de los paciente logran recuperarse satisfactoriamente.
La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad ensombrecen el pronóstico,
llegando a una mortalidad hasta de 30%
Factores predisponentes a delirio: Multifactorial.
*Envejecimiento (disminuye el umbral). Los más viejos tienen más riesgo.
*Disminución de visión y/o audición.
*Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson,demencia, depresión, enf
psiquiatricas, otros.
La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces.
* Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del
envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los
diferentes individuos.
* Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga,
otros
* Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera. .
* Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones electrolíticas. Infecciones.
Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio.
Una característica importante del sindrome confusional agudo es su gran variabilidad, de
hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros
clínicos muy diferentes.
Características clínicas:
Se trata de un sindrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la función
cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de
funcionamiento previo.
Las características principales son: (Lipowsky,1990.)
1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante
la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora).
2) Inversión del ritmo sueño- vigilia.
3) Desorientación en tiempo y espacio.
4)Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la
atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no
recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas
delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de
enfermeria les quiere hacer dano).
7) Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con
somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente.
9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado.
Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.
Alternan periodos de lucidez.
10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Frecuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la
enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc).
No son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas
características en un mismo enfermo, lo que hace mas difícil el diagnóstico.
El subdiagnóstico de delirio es frecuente, aún 30-50%, esto mejora cuando el médico
recolecta información de enfermeras, cuidadoras y familiares.
Subtipos clínicos de delirio:
1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico).
2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.
3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.
Una revisión reciente de los subtipos de delirio reveló que en un 19% de los casos este era
hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasificó por
carecer de factores predominantes. No existe una relación directa entre la causa y el tipo
clínico de delirio, pero la privación de alcohol y benzodiacepinas da más frecuentemente un
delirio hiperactivo, y la encefalopatía hepática o renal se asocia más a delirio hipoactivo.
El examen físico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversión de
series) y la búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*,
hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro
clínico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva
información. Las neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del
10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha
que la causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial.
En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar hipo e
hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingesta desconocida de
medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV,
modificado).
A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para
enfocar, mantener o cambiar la atención.
B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición
de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.
C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.
D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es
causado por: a- una enfermedad médica general, o
b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o
c- privacion de sustancias, o
d- multiples factores.
Recomendaciones prácticas para reconocer DELIRIO.
1. Realizar test cognitivo en la 1ª entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermería buscando datos sobre: desorientación,
comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
4. Realizar tests de atención:
- serie 7
- invertir días de la semana
- escribir una frase.
5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye)
a. Inatención.
b. Comienzo agudo y curso fluctuante.
c. Pensamiento desorganizado.
d. Alteración del nivel de conciencia.
Deben estar a y b presentes más c ó d.
FISIOPATOLOGIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sindrome
confusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo.
Característicamente no hay daño cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes
trastornos conductuales y cognitivos. La lesión cerebral sería funcional.
En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y
aparición de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos
hallazgos no son específicos.
El delirio se considera un manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.
La vía final común sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA,
acetilcolina y dopamina.
La sobreestimulación de receptores GABA estaría implicado en el delirio asociado a
encefalopatía hepática, y la subestimulación de éstos al delirio relacionado a privación de
benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.
También hay evidencia que apoya la hipótesis que el delirio es mediado por un
trastorno en el sistema colinérgico. La intoxicación por anticolinérgicos determina un
cuadro clínico y EEG típico de delirio agudo, que es reversible con el uso de
anticolinesterásicos. Además, los niveles plasmáticos de anticolinérgicos se correlacionan
bien con la presencia de delirio en el postoperatorio.
Se sabe que mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden
provocar los cambios electroencefalográficos relacionados al delirio, y producir un cuadro
clínico similar. Las endorfinas también están implicadas, y podrían explicar el delirio
asociado al uso de narcóticos.
CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detectó que el 80% de los pacientes con delirio
de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados:
1) infección urinaria (al ingreso o durante la hospitalización)
2) hipoalbuminemia al ingreso
3) leucocitosis
4) proteinuria.
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logró
correlacionar en forma significativa los niveles plasmáticos de actividad anticolinérgica
(muscarínica) con la aparición de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en
los enfermos post operados de cirugía cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenían niveles
plasmáticos de drogas anticolinérgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles
altos de drogas y sin delirio también. Además de los anticolinérgicos típicos, se encontró
relación con las fenotiacinas (CPZ), antihistamínicos (difenhidramina) , hipnóticos
(flurazepam y otros), y narcóticos (demerol), que bloquean receptores muscarínicos.
Otro estudio reciente sobre las causa médicas más frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de
los casos. En la mayoría el delirio duró menos de 24hs, en un caso duró 7 días.
Principales causas de sindrome confusional agudo.
_________________________________________
Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.
Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA.
Enf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt.
metabólicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia,
hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Déficit de
vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.
Drogas: Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes,
tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa.
Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas.
Antihipertensivos, antiarrítmicos.
Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).
DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO.
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Narcóticos morfina
meperidina
Sedantes triazolam
alprazolam
Bloqueadores H2 ranitidina
famotidina
nizatidina
Antiparkinsonianos amantadina
levodopa/ carbidopa
bromocriptina
benztropina (anticolinérgico)
Anticolinérgicos amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina
Otros digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa,
lidocaina, HIN, rifampicina, AINE, etc.
_______________________________________________________________
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Es muy importante poder distinguir delirio de:
- demencia
- psicosis funcional aguda.
Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests cognitivos,
antecedente de enfermedad psiquiátrica previa, comportamiento maniaco o depresivo,
ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuación durante el día. EEG normal.
TABLA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
(The New England Journal of Medicine, 1989; 40:578- 582).
______________________________________________________________
DELIRIO DEMENCIA PSICOSIS AG FUNC.
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comienzo súbito insidioso súbito curso en 24hs fluctuante estable estable
conciencia disminuida normal normal atención alterada global normal a veces alterada
cognitivo alterado global alterado alterado (selectivo) alucinaciones visual (auditivo) no
auditivas delusiones mal sistematizada no bien sistematizadas
orientación alterada frec. alterada frec. +/- alterada act psicomot. ++/-- normal a veces
alterada lenguaje incoherente perseveraciones normal mov. involuntario asterixis, temblor
no no enf física presente ausente ausente
______________________________________________________________
PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar que se
asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que el
grupo control. Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor estadía
intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de
institucionalización.
En un estudio se observó que solo el 4% de los enfermos había recuperado su estado
cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% había vuelto
a su basal. Esto podría reflejar la progresión de una demencia antes subclínica.
El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos
años plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control.
Además, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor
riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.
TRATAMIENTO.
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la
enfermedad de base, y manejo sintomático del sindrome confusional agudo (general y
farmacológico).
Prevención: en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo
para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas,
sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar precozmente
cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de enfermería
cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación
(reloj, calendario, etc). La compañía de familiares es muy importante.
Tratamiento específico: El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome
confusional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas
veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino demora
más en resolverse.
En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio.
Descartar privación de benzodiacepinas o alcohol.
Tratamiento de soporte:
En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no
farmacológicas son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye segurar una adecuada alimentación e hidratación y aporte
de vitaminas.
Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho para la orientación
contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos
excesivos, ojalá con música suave e iluminación adecuada. Es bueno que tengan objetos
conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos,etc).
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a
potenciar uno y otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición, con
lentes y audífonos adecuados.
Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso
de cuidadoras o "sitters", que acompañen, tranquilizen y reorienten al paciente.
Además, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia
ocupacional, y orientación por la trabajadora social.
Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerirá
institucionalización.
Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas
como
haldol en la menor dosis posible.
La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la
enfermedad orgánica descompensante.
Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis
anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10-30
min post administración im). Al día siguiente se dará v.oral la mitad del total de la dosis
de impregnación, y se mantendrá hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el
riesgo de efectos colaterales de los neurolépticos, principalmente parkinsonismo, temblor,
acatisia y sindrome neuroléptico maligno.
Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor rapidez
en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación. Son el tratamiento de
elección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de
vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv. Los narcóticos son útiles
para el tratamiento del delirio secundario a dolor.
En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinérgicos, se usa fisostigmina 1-
2mg iv, su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnóstico.
Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada
(mini mental test u otro, diariamente).
CONCLUSIÓN.
El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones pleomórficas
determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales
crónicas subyacentes.
Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente
tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en
su independencia después de salir del hospital.
Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas
farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va
a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o
ausencia de una patología cerebral de base.

Demencia.
La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad
actual. Se define como un sindrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que
determina disminución de la capacidad entelectual suficiente como para interferir en
el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas
patologías pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles.
La demencia afecta al 5- 10% de la población de 65 años o más en USA, y su
prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años. A pesar de su prevalencia,
el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar
tanto al personal de salud como a la población en general, es de vital importancia. La
educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la
enfermedad. La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de
darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la
familia la oportunidad para planificar el futuro.
La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia,
correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia
vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se
consideran reversibles.
Evaluación inicial.
En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y
evaluar su repercusión funcional.
Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el
diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es
necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental,
evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.
En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro
cognitivo y/o alteración del comportamiento, como son la pérdida de la memoria,
desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver
problemas, cambios de carácter o personalidad, desinhibición, etc. Se debe detallar la
evolución de los síntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma
súbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros síntomas como
caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalización
neurológica, mioclonías, etc). También se debe preguntar por la existencia de
síntomas sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas. Drogas
como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir
deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crónico también es importante,
pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial
(encefalopatía crónica de Wernicke por déficit de tiamina, neurotoxicidad alcohólica,
mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, déficits nutricionales, etc).
La información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del
cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse
cuenta de lo que le está ocurriendo.
Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de demencia son:
1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le
cuesta recordar una conversación reciente, eventos, citas; pone los objetos en
lugares incorrectos.
2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que
requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.
3. Deterioro en el capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para
enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las
reglas de conducta social.
4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aún
en lugares familiares.
5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras
adecuadas en una conversación.
6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o más irritablilidad que lo
habitual; puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos.
7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, puede verse desaseado,
desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.
El examen físico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistémicas que pudiesen dar
deterioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando
signos de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas,
alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas
menos frecuentes de demencia.
El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se
recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es
ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y
educación (ver Anexo 1). El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalua
orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral,
capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial. El puntaje
va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un
puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa, sugiere deterioro
cognitivo. Para una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el
puntaje según edad y educación. Antes de realizar cualquier examen cognitivo
destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atención y
concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el
resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el
principal síntoma es el déficit de atención. Además de la evaluación cognitiva, se
recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de
Depresión Geriátrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el déficit
cognitivo.
Para el diagnóstico diferencial de las demencias en algunos casos es útil hacer una
evaluación neuropsicológica más detallada.
La evaluación de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurología
incluye: hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas,
glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tiroídeas, nivel plasmático de vitamina B12, y
tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se
recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del
20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es en el
contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado. Según la
sospecha diagnóstica se puede agregar medición de metales pesados en pl, u otros.
Las imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magnética, son útiles para
descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan
contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo
progresivo sin alteraciones en el examen neurológico, un scanner cerebral sin
contraste sería suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras tales como
rigidez o asimetría de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear
Magnética para identificar lesiones isquémicas no detectadas por el scanner. En caso
de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir AVE,
terapia que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia.
En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede
ser útil en el disgnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones
bastante típicos de hipoperfusión en la corteza temporoparietal bilateral posterior en
la Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente
hipoperfusión frontal; en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico; y
la perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva.
Cuando la evaluación inicial no lleva a un diagnóstico concluyente, se debe hacer una
evaluación más exhaustiva. Una evaluación neuropsicológica más extensa es útil
para para el diagnóstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma más
precisa los déficits en las diferentes areas cognitivas. Además, los tests
neuropsicológicos son útiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre
envejecimiento normal y demencia inicial. Algunos estudios recientes sugieren que
un déficit en la memoria verbal o en la nominación por categorías se asocia a
demencia incipiente.
El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar
encefalopatías tóxico-metabólicas, convulsiones parciales-complejas subclínicas o
enfermedad de Jakob-Creutzfeldt .
El estudio del líquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia atípica
(por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de
una enfermedad sistémica).
La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer,
correspondiendo a más del 70% del total de los casos. A continuación se detalla las
características clínicas, epidemiológicas, y las bases del tratamiento de esta
importante enfermedad.
Enfermedad de Alzheimer
En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde
llevaría su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente
como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la
autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y
degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad
neuropatológica poco frecuente hasta mediados de la década de los 60 en que
comenzó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser
considerada una de las enfermedades más comunes y costosas del ser humano. La
EA es actualmente la 4º causa de muerte en USA.
Más tarde, en estudios neuropatológicos se descubrió que en muchos casos de
demencia de comienzo tardío (después de los 65 años), había las mismas
características que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha
dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se
hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta
degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica (definición
de Cummings y Benson, 1992).
El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la
población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos
mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes
con Enfermedad de Alzheimer, patología cuya prevalencia aumenta progresivamente
con la edad.
Epidemiología
La EA es una patología casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos
de EA en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años,
y es muchísimo más frecuente después de los 80 años. Se sabe que la prevalencia de
EA se duplica cada 5 años, después de los 60 años. Es así como la prevalencia de EA
es de 1% en el grupo de 60- 65 años, de 2% en el grupo de 65- 70 años, de 4% en
aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 30-
40% en aquellos de 85 años y más.
Factores de Riesgo y Herencia.
La principal preocupación de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es
o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son
hereditarios, y el 90% de los casos son esporádicos.
La típica EA Familiar comienza más precozmente, generalmente antes de los 55 años.
La EA Familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 ó 1, lo
que resulta en una excesiva producción de beta-amiloide. Esta proteina inicia la
cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el sindrome clínico
de EA. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredará
el gen y más tarde desarrollará la enfermedad. En el sindrome de Down, la trisomía
21 se asocia a la aparición de demencia temprana.
La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie
de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel
educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo 4
de Apo E. Estudios en población de USA, han descrito el siguiente riesgo de
desarrollar EA en familiares de pacientes con EA esporádica, según ApoE: sin alelo
E4 = 20% riesgo, con un alelo E4= 47% riesgo y con 2 alelos E4= 91% riesgo.
Los sujetos sin alelo E4 pueden desarrollar EA, y aquellos con Apo E4 pueden no
hacerla, por lo que la medición de ApoE4 NO es un test diagnóstico de EA (no es un
criterio suficiente ni necesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se
recomienda su uso clínico masivo).
La presencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la
probabilidad de que se trate de demencia por EA; la usencia del alelo E4 en un
paciente con demencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una demencia noEA.
En conclusión, la medición de alelo E4 sería un test útil en el diagnóstico de
enfermos con demencia, para estimar la probabilidad de que se trate de EA. No tiene
utilidad como predictor en sujetos sin demencia.
El traumatismo cerebral también es un factor predictivo, pero débil de EA. La
mayoría de los casos de traumatismo cerebral no termina con EA, pero en los
pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma
en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y
disminuye las sinapsis intercelulares.
Las mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar EA que los hombres.
Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a
que la mujer vive más años, y por ello hay más mujeres que llegan a edad más
avanzada, donde la EA es más prevalente.
La baja educación se asocia a un menor número de sinapsis entre neuronas, y esto se
postula como la explicacion al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más
precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados.
Finalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales, para
desarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más
probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5
veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son
considerados factores de riesgo de EA.
Estudios epidemiológicos han encontrado que el uso crónico de antiinflamatorios , el
uso de estrógenos post menopausia, los antioxidantes (vitamina E) y un alto nivel
educacional son factores protectores de EA.
Cuadro clínico.
La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones:
1. Pérdida de memoria
2. Deterioro del lenguaje
3. Alteración de la organización visuoespacial
4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio
5. Función motora preservada
TODOS los pacientes con EA tienen pérdida de memoria. El déficit de memoria es la
manifestación más precoz de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares.
Los enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su
localización. La memoria para la información remota se mantiene más conservada
que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance
de la enfermedad también se va deteriorando.
La aparición de problemas del lenguaje también es frecuente en la EA.
Característicamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y
pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la
enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado,
tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos.
La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada. Los pacientes se
pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que
copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace más aparente.
La capacidad de juicio también se compromete. Tempranamente en el curso de la
enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida
que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en
franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros).
Con frecuencia se altera también la personalidad, lo que puede aparecer
tempranamente. Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan
cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas,
disminución del afecto y pobre motivación.
Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la
enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar
su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad
del cónyuge. Es frecuente también la agitación en estos enfermos, y es la primera
causa de stress en los cuidadores.
En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es
poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones
tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.
Los tests neuropsicológicos pueden ayudar al clínico a distinguir EA inicial de
aquellos cambios psicológicos propios del envejecimiento. La evaluación
neuropsicológica también sirve para tener una información basal y ver la progresión
de la enfermedad; además sirve para cuantificar el daño en los diferentes dominios
cognitivos.
Curso y Estadios Clínicos de la Enfermedad de Alzheimer.
La EA es invariablemente progresiva. Típicamente, los pacientes con EA viven 10-
12 años desde el momento de hacerse el diagnóstico, pero puede haber grandes
variaciones en la duración de la enfermedad. Algunos pacientes progresan
rápidamente a la muerte en 3-5 años, mientras otros sobreviven más de 20 años
después de la aparición de los primeros síntomas.
La causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren
de neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de ITU
relacionadas a incontinencia urinaria.
La EA se puede dividir en 3 etapas clínicas:
Etapa 1. Duración 1- 3 años.
Aparece pérdida de la memoria; se observa falla en la adquisición de nuevos
conocimientos. La pérdida de memoria comienza a afectar el trabajo.
Se compromete la habilidad de organización visuoespacial; hay falla en la copia de
figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje
es pobre, vacío; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve.
Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. Puede aparecer
una leve depresión y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente. Toman
decisiones equivocadas. Aparece dificultad para administrar el dinero y pagar las
cuentas. Hay mayor demora en las tareas rutinarias.
El sistema motor se mantiene normal.
Electroencefalograma (EEG), Scanner cerebral y Resonancia Nuclear Magnética de
cerebro no muestran alteraciones.
PET y SPECT muestran hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior.
Etapa 2. Duración 2- 10 años.
Tanto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas.
La construcción visuoespacial es muy pobre, hay desorientación espacial y se pierden
con facilidad. Hay confusión. Tienden a la repetición de frases, y hay dificultad para
reconocer a amigos íntimos.
Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vacío, pobre
nominación (no encuentran las palabras adecuadas) y déficit en la comprensión. Se
mantiene preservada la repetición. Aparece acalculia. Hay dificultad para leer o
escribir. Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay
irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquiátricas tales como delusiones y
agitación. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen.
En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Hay impulsividad; dificultad
para vestirse, rechazo al baño.
En el EEG hay un enlentecimiento basal.
Scanner cerebral / RNM son normales o aparece atrofia cerebral.
PET/ SPECT : hay hipoperfusión/ hipometabolismo bilateral posterior.
En esta etapa el enfermo requiere supervisión.
Etapa 3.
Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia
familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse.
En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia.
En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión.
Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas.Hay dificultad en la deglución
y frecuentes aspiraciones.
Incontinencia urinaria y fecal. Pérdida de peso.
El EEG muestra enlentecimiento difuso.
Scanner/ RNM- atrofia cerebral
PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior y anterior.
Diagnóstico Diferencial.
Antes de plantearse un diagnóstico de demencia debe descartarse siempre el delirio,
que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El
delirio es a su vez, una frecuente complicación de la demencia avanzada.
Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son:
hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral,
neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa
como la EA
La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologías que pueden
producir pérdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor.
El diagnóstico diferencial de la EA incluye:
1) Demencia vascular.
Es la 2a causa más frecuente de demencia. Buscar signos de focalización en el
examen neurológico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, enf
cardíaca, arritmias, etc.
2) Degeneración del lóbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal y Enfermedad de
Pick.
Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la
evolución de la enfermedad. La función ejecutiva, es decir, la capacidad de
planificar y realizar una acción están precozmente comprometidas.
Característicamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por
ello el paciente no se da cuenta de lo que le está pasando y niega los síntomas.
Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el
lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalización), ecolalia
(repetición espontanea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de
frases). La memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor
conservadas que en EA.
3) Pseudodemencia depresiva.
Es importante el antecedente de depresión en el pasado, y la historia familiar de
problemas del ánimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad.
En caso de duda diagnóstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de
prueba.
4) Hidrocéfalo Normotensivo.
Precozmente aparece alteración de la marcha, luego incontinencia urinaria casi
junto con el deterioro cognitivo (triada clásica). Aparece enlentecimiento
psicomotor, deterioro de la concentración, y leve pérdida de memoria. Hay
dilatación ventricular significativa en el scannner o RNM.
5) Hematoma subdural o tumor cerebral.
Buscar signos neurológicos focales, cefalea. Hallazgo en scanner o RNM.
6) Encefalopatía VIH.
Apatía, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serología (+)
7) Meningitis crónica.
Déficit de atención, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos,
paresia de nervios craneanos.
8) Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt.
Causada por priones. Curso rápidamente progresivo (1- 2 años), con signos
piramidales y extrapiramidales, mioclonías, EEG con descargas en poliespigas
periódicas. Es importante hacer un diagnóstico precoz, dado el mal pronóstico de
la enfermedad y el riesgo de transmisión.
9) Encefalopatía tóxica - metabólica.
Déficit de atención, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistémica
en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes,
hipnóticos, tranquilizantes, etc.
10) Demencia por cuerpos de Lewy.
Alteración cognitiva con enlentecimiento psicomotor, déficit en función ejecutiva
y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), también hay alucinaciones y
delusiones de aparición precoz. Son hipersensibles a los neurolépticos, por lo que
no deben utilizarse en estos pacientes.
Laboratorio.
En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluación
de laboratorio para descartar enfermedades potencialmente reversibles o que
requieren un tratamiento específico; éstas pueden ser la causa del déficit cognitivo o
co-existir con la EA. Los exámenes recomendados por la Academia Americana de
Neurología fueron descritos al comienzo de este capítulo.
Neuroimagenes: Se han convertido en un elemento esencial en la evaluación del
paciente con problemas cognitivos. Se recomienda realizar scanner cerebral (o RNM)
ojalá a todo paciente en la evaluación inicial de una demencia.
Histopatología
La principales características neuropatológicas de la EA son:
Pérdida neuronal
Degeneración neurofibrilar (aglomeración de microtúbulos dentro de la neurona)
Placas neuríticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados)
Angiopatía amiloídea
Degeneración granulovacuolar
Estos cambios neuropatológicos están ampliamente distribuidos en la corteza
cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lóbulos
temporales e hipocampo, y la unión témporo-parieto-occipital. Más tarde, los lóbulos
frontales también se comprometen.
En la EA, el neurotransmisor más comprometido es la Acetilcolina. Se observa una
disminución muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa,
enzima responsable de la síntesis de Ach. El núcleo basal de Meynert, principal
fuente de neuronas Ach hemisféricas se compromete severa y precozmente en la EA.
También se ha observado depleción de Noradrenalina, serotonina y somatostatina en
los cerebros de EA.
Tratamiento.
Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo
ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus
necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El
manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador,
manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de
conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o
realización de las actividades básicas de la vida diaria.
El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos
medidas que son complemetarias, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento
farmacológico.
La técnicas no-farmacológicas comprenden:
- Simplificar la comuncación verbal. Usar frases simples y cortas.
- Identificar y eliminar factores precipitantes de agitación y conductas
agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se
logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman
como verdad, y luego distraer su atención).
- Mantener una adecuada hidratación y nutrición
- Minimizar el uso de medicamentos.
- Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminación.
- Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle
abiertas, etc.
- Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse
libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas.
Aromaterapia. Acuarios. Música. Estimular. Mantener actividad física.
En relación al cuidador, es importante el apoyo psicológico y social. Hasta el 30-
40% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión. Los grupos
de autoayuda para el cuidador y la familia, son útiles para compartir experiencias y
recibir apoyo.
El tratamiento farmacológico va dirigido a 2 grandes áreas:
1) Manejo del déficit cognitivo
2) Manejo de las alteraciones conductuales
1) Manejo del déficit cognitivo.
En la Enfermedad de Alzheimer el déficit de Acetilcolina es el principal
responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de
memoria. El tratamiento sintomático de la EA se focaliza en estrategias para
aumentar la neurotransmisión colinérgica.
Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina
son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central.
Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son
los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más
importantes son:
- Tacrina. Anticolinesterásico no selectivo, reversible. Tiene una vida media
plasmática de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en
dosis de160 mg/día, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vómitos,
diarrea). Debe controlarse enzimas hepáticas semanalmente, pues produce alza de
transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido
reemplazado por el donepezil.
- Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa.
Tiene mínimos efectos colinérgicos periféricos, y una larga vida media lo que
permite su administración diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos
adversos más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar
en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de
Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA.
- Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de
acetilcolinesterasa. Duración de acción: 10 horas. Su efectividad es similar a
donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir pérdida de peso,
anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Aprobada en Europa.
Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la progresión de la
enfermedad:
- Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante.
- Idebenona
- Propentofilina
- Ginkgo Biloba
2) Manejo de las alteraciones conductuales
- Depresión. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresión Mayor, pero
hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo.
Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del
perfil de efectos adversos. Los tricíclicos son mal tolerados, y no se recomiendan
como primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor
tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto.
- Insomnio. A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más
frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene
del sueño, tales como minimizar las siestas, y mantener exposición a la luz solar. Si
esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible. La
trazodona en dosis de 50mg en la noche, puede ser de utilidad.
-Vagabundeo. Es muy dificil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido
donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. Se recomienda el
uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar a
devolverlo a casa en caso de extravío.
-Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida
que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en
el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación. Los neurolépticos podrían ser
útiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/día), pues tiene menos
efectos colaterales que haldol o tioridazina.

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Introducción :
Los trastornos del ánimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, y entre
estos, los cuadros depresivos son los más relevantes, con una prevalencia de vida de 11,3%. Al
considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales:
Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de
amigos y familiares y declinación socio-económica.
Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su
vez diversos tratamientos; esto implicará considerar variables farmacológicas y
económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión.
Depresión v/s demencia: Sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se
agravan mutuamenta.
Terapéuticas: Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de
los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la
polifarmacia usual en este grupo etáreo.
Dada la vastedad del tema nos centraremos en algunos tópicos especialmente
significativos en la depresión del adulto mayor.
Definición:
Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el
diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para
otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definición operacional relativamente
sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión
de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnóstico y
estadístico, cuarta versión).
Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo
Mayor del DSM - IV
A. Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos
síntomas es (1) ánimo deprimido o (2) anhedonia.
1. Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por
la observación de otros.
2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía).
3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes), o
disminución o incremento en el apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la
sensación subjetiva).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día.
8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi
cada día.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un
intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo.
Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto.
Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento
social, ocupacional o en otra área importante.
Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., abuso de
drogas, medicación) ni a una condición médica general (ej., hipotiroidismo).
Los síntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un
cuadro depresivo.
Aspectos Epidemiológicos:
La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el
2 y 3 % en Estados Unidos, en tanto la prevalencia de los últimos 6 meses en Santiago de Chile
alcanza al 5,6%, lo cual es más bajo que para la población general. Sin embargo, en
instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se
eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos.
Por otra parte, según estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes
geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30
meses después del diagnóstico.
Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome
demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de
“demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” como también ha sido denominada, se
asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que
aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se
debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión. Dado la
importancia de esta relación, entre depresión y demencia, especialmente en este grupo etáreo,
será este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.
Mitos respecto de la depresión en el adulto mayor:
Al igual que en otros aspectos concernientes al adulto mayor, muchas creencias
firmemente arraigadas son devueltas por la investigación como una serie de prejuicios o mitos.
Basándonos en la revisión realizada por Dan Blazer discutiremos algunas de estas creencias, las
que dicen que la depresión en el adulto mayor es:
Sintomáticamente diferente: A veces hacer el diagnóstico de depresión se hace difícil
por la tendencia de los adultos mayores a negar los sentimientos de culpa, tristeza o
malestar psicológico. Sin embargo, en estudios en pacientes hospitalizados y en la
comunidad no se observaron mayores diferencias en la presentación de los cuadros
clínicos, aunque aparecieron algunas peculiaridades, como una mayor representación
de ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, pobre satisfacción con la vida y
desconfianza.
Más frecuente: Aunque algunos estudios muestran que la población mayor presenta
síntomas disfóricos frecuentemente, estos suelen asociarse con una variedad de
estresores psicosociales y no llegan a constituirse en episodios depresivos, de hecho
hoy se considera que la prevalencia de depresión en el adulto mayor es menor que en
el resto de la población, tal como ocurre en el caso de Chile.
Más crónica : Trabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios
depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios. Lo que
ha ido variando es el conocimiento cada vez mayor acerca del curso de los trastornos
depresivos, resaltando la alta recurrencia de estos en todos lo grupos etáreos,
incluídos los adultos mayores. Estos hallazgos han impulsado a instaurar
tratamientos de mantención muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercer
episodio.
Más difícil de tratar: Se ha especulado que la depresión en el adulto mayor responde
más difícilmente a tratamiento que en otro grupos etáreos. Lo que hoy está claro es
que los episodios depresivos no complicados con comorbilidad somática o daño
cognitivo tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes
más jóvenes. La comorbilidad somática, frecuente en estos pacientes, se ha
demostrado que empeora el pronóstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad.
Obviamente al tratar adultos mayores deberemos considerar especialmente los
perfiles de efectos colaterales e interacciones de los psicotrópicos que indiquemos.
Depresión con “Demencia Reversible”:
Si bien los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV incorporan la aparición de
síntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una
alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a
considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos
diferenciales. En algunos casos esta diferenciación puede ser muy difícil de establecer, aunque
existen algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos
elementos debemos considerar:
Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor
adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos.
Comienzo abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un
período inferior a 6 meses.
En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la
sintomatología demencial.
Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el
clínico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es
decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la
inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer.
Entre los contenidos ideacionales se hece evidente la tendencia a exagerar los propios
errores y culparse excesivamente. Esto tiene su máxima expresión en el delirio de
culpa. Otras temáticas comunes son la enfermedad somática, la desesperanza y la
ruina, cada una de las cuales puede tener su expresión delirante.
La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la
disminución del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz.
Por último, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar o
monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgánico
para el cuadro demencial que se evalúa.
Finalmente, ante la sospecha de una depresión complicada con una “demencia
reversible” se debe realizar un tratamiento antidepresivo estándar, considerando las dificultades
propias del paciente añoso, lo que discutiremos más adelante. En algunas ocasiones el
diagnóstico diferencial sólo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existió
la
duda diagnóstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejoría de los síntomas
cognitivos y anímicos.
Enfermedad de Alzheimer y Depresión:
Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos
con Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresión, y hasta un 50%
tiene al menos síntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse
precede el diagnóstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparición de ideación
suicida y el diagnóstico de depresión son vistos comúnmente alrededor de 20 meses antes de
diagnosticar EA.
La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con
depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye
síntomas que les son comunes, por ejemplo.
Apatía y pérdida de interés.
Dificultad para pensar y concentrarse.
Retardo o agitación psicomotora.
Trastornos del sueño.
En resumen, la coexistencia de Depresión Mayor y cuadros demenciales en los adultos
mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera
edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer.
Más allá de las complejidades del diagnóstico diferencial en los casos señalados, se debe ser
enérgico en tratar tanto las “demencias reversibles de origen depresivo” como las depresiones
que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de
las depresiones que podríamos llamar “puras”, en el sentido de no estar enturbiadas por
síntomas de demencia.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se
desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A
quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?
Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de
su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o
amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de
protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.
Factores económicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado
o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros
de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos
dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones.
Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará
considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto
por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla
renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.
Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por
ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la
hospitalización. También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente
por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las
indicaciones.
Medicación antidepresiva
Antidepresivos tricíclicos. En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina
y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente acción antidepresiva,
pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como
primera opción ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y
arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día,
dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días
para asegurar su tolerancia.
Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opción debido a
su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales
relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina
(Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y fluvoxamina (Luvox). Para
fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día., aunque se
sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días. En el caso
de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día
respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus
metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una
mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.
Otros antidepresivos. Son también seguros en este grupo etáreo:
-. Mianserina (Athimil): antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60
mg./día, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con
gran angustia o trastornos del sueño.
-. Venlafaxina (Depurol): de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil en
ancianos en dosis de 75 a 150 mg./día.
-. Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino
(Survector) y trazodona (Trittico) son también seguros en ancianos.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses
tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se
requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a
permanencia de por vida.
Medicación ansiolítica e hipnótica
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones
paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansiolítico se puede optar
por la buspirona (Paxón) en dosis de 10-30 mg./día y como hipnóticos se usan con éxito
antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25
a 100 mg./noche.
Uso de antipsicóticos
En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con
poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./día, o, si
se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona
(Risperdal) en dosis de 1-3 mg./día
Terapia electroconvulsiva
Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos,
particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en
quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto
antidepresivo de las psicofármacos.
Psicoterapia
Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos,
aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de
la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La
consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe
siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente
relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

Discapacidad Sensorial: Visión y Oído

La disminución de la visión y audición es un problema muy común en las
personas de edad, teniendo más de la mitad de los mayores de 75 años algún tipo de
disfunción auditiva y una mayor proporción disfunción visual. Son patologías muy
importantes de considerar dado que conllevan graves efectos psico-sociales. Producen
problemas de comunicación del paciente con su entorno lo que lleva a una desconexión
del medio y poca participación en eventos sociales. También son importantes factores
de riesgo para producir o agravar cuadros de depresión. Un diagnóstico y tratamiento
precoz son esenciales para evitar estas frecuentes complicaciones.
Oído
La perdida de audición puede ser producida por una alteración de cualquier
componente del sistema auditivo, pero lo más frecuente es que se deba a un trastorno
relacionado con la edad llamado presbiacusia. Esta es una hipoacusia de tipo
sensorioneural,
es decir del oído interno y/o nervio acústico, en que se observa una disminución
de la percepción de frecuencias altas (agudas). Esto produce que se escuchen mal las
consonantes que tienen frecuencias más altas y predomine la percepción de las vocales,
lo que tiene efectos importantes en la comprensión del paciente. Esta enfermedad se
caracteriza por ser bilateral, simétrica y progresiva y generalmente se inicia después de
los 40 años. Suele acompañarse de tinitus, motivo de consulta frecuente en estos
pacientes. La etiología de la enfermedad no está clara, pero se relaciona a la perdida de
neuronas del nervio acústico y degeneración del órgano de Corti en la cóclea.
El diagnóstico de presbiacusia se hace mediante audiometría. El tratamiento,
generalmente consiste en la instalación de audífonos si la pérdida de audición es
significativa y entorpece la comunicación social.
Existen otras causas importantes de hipoacusia en el adulto mayor. El oído
externo frecuentemente da origen a complicaciones en las personas de edad, disminuye
la secreción de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e impactación de la
cera en el conducto auditivo externo formándose un tapón de cerumen. Este es causa
frecuente de tinitus e hipoacusia. Frecuentemente el propio paciente ayuda a impactar
aún más el tapón por medio de cotonitos y otros accesorios. El cerumen puede ser
desimpactado con gotitas óticas o con irrigación con agua tibia.
En el oído medio se pueden producir alteraciones en la cápsula ótica
produciendo Otoesclerosis. Esta es una hipoacusia de conducción que es causada por
remodelación ósea en la cápsula ótica y puede producir una fijación de la cadena
osicular. El diagnóstico se hace generalmente antes a la vejez y es una enfermedad de
indicación quirúrgica.
Los medicamentos ototóxicos son otra causa frecuente de hipoacusia por daño
coclear en el adulto mayor. Existe una amplia variedad de fármacos que llevan a daño
del aparato auditivo, el cual puede ser reversible o irreversible. De este último tipo un
muy buen ejemplo lo constituyen los aminoglicósidos.
TINITUS
El tinitus es la percepción de sonido en uno o ambos oídos sin estimulo externo.
Normalmente se interpreta como un pito en el oído, pero también puede tomar otras
formas. Se presenta a todas las edades, pero tiene más alta prevalencia en los mayores
de edad. El tinitus normalmente es subjetivo, o sea sólo el paciente lo oye, pero también
puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotídeo. Puede ser descrito
como pulsátil o no pulsátil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de
conducción o sensorio-neural, concomitante con el tinitus.
Las causas pueden ser locales o sistémicas. Las locales conforman un amplio
espectro de patologías del oído incluyendo tapón de cerumen, otitis externa, media e
interna, disfunción de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conducción y
sensorioneurales.
Las causas sistémicas son más infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis,
sífilis, reacción adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensión y anemia.
La evaluación de un tinitus además de incluir un examen de oído debiera
realizarse una audiometría. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la
enfermedad de base.
ENFRENTAMIENTO
Es importante para el personal de salud saber como mediar con pacientes con
trastornos auditivos. Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda
para entender lo que se le dice. Sin embargo, sí resulta útil aumentar levemente el
volumen de la voz. Otras técnicas de comunicación con el paciente son: captar la
atención y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz. Es
importante también reducir el ruido ambiental al mínimo. En casos de hipoacusia más
grave puede ser necesario enseñar lectura labial si el anciano está en condiciones de
aprenderlo.
En un paciente que a pesar de tener audífonos no escucha, muchas veces el
problema es de funcionamiento del aparato. Hay que asegurarse de que este contenga
pilas en buen estado, esté encendido y con un volumen adecuado. También puede
ocurrir que el audífono esté bloqueado con cerumen, el que se puede extraer con un clip.
Visión
El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser
difícil distinguir estos cambios fisiológicos de algunos cambios patológicos. Algunos
cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropión o ectropion, alteraciones del
cristalino, iris y cornea así como también alteraciones neurales y de la presión
intraocular. Todo esto facilita la aparición de múltiples patologías que afectan la visión
en el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su
progresión a patologías más complejas y a eventual pérdida de la visión.
PRESBISCIA
Es una patología muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de
acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear
del cristalino y atrofia del músculo ciliar.
Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar
trabajos manuales finos. Esta afección se corrige con lentes que acercan el punto más
cercano de acomodación permitiendo enfocar mejor de cerca.
OJO SECO
Se produce por la disminución de secreción de lágrimas, trastorno muy frecuente
en adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritación que a largo
plazo puede dañar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales según
necesidad para mantener una hidratación adecuada.
CEGUERA
Es una patología frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologías. Se
puede presentar en forma progresiva o súbita. Las causas de ceguera súbita son
principalmente oclusión arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma
agudo. Hay que recordar que si un ojo está afectado el otro está en peligro por lo que se
requiere evaluación de urgencia por un especialista.
La ceguera progresiva es la más frecuente en el adulto mayor y obedece a
distintas causas que detallaremos a continuación.
Cataratas: Esta patología tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una
opacificación del cristalino. Su etiología no está del todo clara, pero se cree que la luz
UVB está implicada, probablemente por degradación de proteínas del cristalino. Otros
factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de
esteroides.
Cuando la extensión de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las
actividades diarias, el tratamiento es quirúrgico.
Glaucoma: Se debe a un aumento de la presión intraocular por una disminución de la
filtración del humor vítreo. Este aumento de presión produce compresión tanto del
nervio óptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales.
Si bien existe un tipo de glaucoma de presentación aguda, lo más frecuente es el
glaucoma crónico, que se caracteriza por un comienzo insidioso, con compromiso del
campo visual periférico, también se puede producir un escotoma paracentral. Este
defecto va aumentando hasta comprometer todo el campo visual.
El tratamiento consiste en soluciones mióticas o B-bloqueadores, para disminuir
la presión intraocular. En los casos más graves, o si hay empeoramiento pese al
tratamiento médico, está indicada la cirugía.
Retinopatía Diabética: Constituye la principal causa de ceguera en el mundo
occidental. Un 50% de los diabéticos presentan esta complicación a los 10 años de
enfermedad.
Esta enfermedad es en realidad una microangiopatía causada por la
hiperglicemia crónica. Produce a nivel de los vasos de la retina transudados de lípidos y
proteínas que se ven como exudados céreos. Si progresa, produce microaneurismas e
isquemia (la que se ve como exudados algodonosos en el fondo de ojo). Más
tardíamente se producen vasos de neoformación los que tienen alto riesgo de
hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de
ceguera.
En la clínica el compromiso puede variar desde leve defecto en la visión, hasta la
ceguera total, por lo que una oftalmoscopía debe formar parte del examen de rutina en
todo diabético.
En cuanto al tratamiento, lo más importante es la prevención mediante control
estricto de la glicemia. En las etapas precoces, esto ayuda también a prevenir la
progresión de la enfermedad. Los vasos de neoformación se eliminan con
fotocoagulación, y en caso de hemorragia vítrea la terapia de elección es la vitrectomía.
ENFRENTAMIENTO
La disminución de la visión es una causa frecuente de accidentes, especialmente
en el hogar. Se debe, por lo tanto, educar al paciente y a su familia para mantener una
buena iluminación sobre todo en pasillos y baños. Además, se debe procurar mantener
alfombras en buen estado, y evitar dejar juguetes (y artículos en general), en el suelo.
Es importante al examinar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando,
como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.

Hipotermia
Objetivos:
1. Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor.
2. Discutir los factores predisponentes.
3. Describir los signos, síntomas y etapas de la hipotermia.
4. Proponer un tratamiento adecuado al nivel del problema.
5. Describir las estrategias preventivas.
Forma de presentación del caso:
La hipotermia suele ocurrir de manera accidental, puede ocurrir en cualquier estación
del año y sin necesidad de temperaturas extremas en el anciano frágil.
Definición:
Condición clínica provocada por una temperatura corporal inferior a 35°C. Para
reconocerla se requiere un termómetro de bajo registro. La hipotermia no depende de
temperaturas ambientales extremas sino de una serie de factores:
Factores predisponentes:
Disminución en la producción de calor: Hipotiroidismo, hipoglicemia, malnutrición,
inmovilidad (enfermedad vascular cerebral, Parkinson, etc.)
Aumento de pérdidas de calor: Disminución de la grasa corporal, exposición al frío
(inmersión)
Alteración de la termorregulación:
Disfunción de sistema nervioso central a nivel del hipotálamo por trauma, por
hipoxia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular
Inducida por drogas como: alcohol, barbituricos, tranquilizantes mayores y
menores, antidepresivos tricíclicos, salicilato, acetoaminofén y anestésicos
generales
Presentación Clínica:
Signos Tempranos
(37-33º)
Posteriores
(32-28º)
Tardíos
(<27º)
Fatiga
Apatía
Confusión
Decaimiento
Piel fría
Sensación de frío
Escalofrío
Hipopnea
Cianosis
Bradicardia
Arritmias auriculares y
ventriculares
Hipotensión
Coma
Rigidez muscular que
reemplaza al escalofrío
Edema
Arreflexia
Poliuria u oliguria
Apnea
Arreflexia
Pupilas fijas
Fibrilación Ventricular
Rigidez
Aspecto de clínicamente
muerto
Tratamiento:
En el manejo de esta patología, sin duda lo más importante es la prevención del
fenómeno y el reconocimiento precoz de un cuadro de síntomas y signos
inespecíficos, donde la valoración de los antecedentes y la consideración de la
entidad en nuestro abanico de posibilidades diagnósticas, se torna parte fundamental
de la terapia.
Se recomienda el tratamiento activo usando como punto de corte una temperatura de
32°C.
A temperaturas mayores de 32°C se utilizarán técnicas de reentibiamiento pasivo
externas, no se utilizaran técnicas activas externas dado su riesgo de alteraciones
hemodinámicas asociadas, por la brusca vasodilatación.
En pacientes con temperatura menor de 32°C el manejo en unidad de cuidados
intensivos y con técnicas de reentibiamiento internas activas es recomendable.
El manejo de las complicaciones asociadas como arritmias, alteraciones ácido-base
y electrolíticas concomitantes al reentibiamiento necesita también de una estrecha
vigilancia en cuidados intensivos.
Técnicas de reentibiamiento
Reentibiamiento externo
pasivo
Externo
activo
Corporal
activo
retirar de exposición
ambiental
inmersión agua tibia balón intragástrico,
irrigación colónica
colocar en ambiente tibio cobertores eléctricos irrigación mediastínica
objetos calientes Inhalaciones tibias hemo o peritoneodiálisis
El pronóstico de mortalidad de una hipotermia severa es de un 50%, se incrementa con
la edad y en función de la patología concomitante.
Puntos clave para recordar:
La hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas extremas en el sujeto
frágil.
Una temperatura por debajo de 33º necesita la hospitalización en cuidados
intensivos.
Use sistemáticamente un termómetro que registre bajas temperaturas.

SEXUALIDAD EN EL ADULTO MAYOR

Existen mitos que han llevado a la ridiculización de la sexualidad durante la vejez.
Generalmente la vejez se asocia con bajo deseo y satisfacción sexual, y poco interés en la
sexualidad en general. Sin embargo, en algunos estudios se ha visto que para muchos
adultos mayores este ámbito es de gran importancia. Por haber sido criados en una época en
que el tema de la sexualidad era tabú, muchos de los adultos mayores actuales, no consultan
por disfunción sexual, sumado esto a la creencia de que sus problemas se deben
exclusivamente a la edad. Por todo esto es importante que el médico lleve a cabo una
anamnesis dirigida a la sexualidad, siempre en un ambiente cordial y de respeto.
CAMBIOS EN EL HOMBRE
Aproximadamente un 30% de los hombres alos 40 años describen dificultades en la
erección, esta cifra aumenta a un 70% a los 70 años. Desgraciadamenta las estadísticas son
de difícil adquisición por las implicancias psicológicas del tema y la renuencia de médicos
y pacientes a hablar del tema. El factor más fuerte asociado a estas alteraciones es la edad.
Existen ciertos cambios normales de la sexualidad con el envejecimiento. Existe un
enlentecimiento en la respuesta sexual, lo que es más notorio en el hombre. Además, el
hombre puede presentar menor fluido pre-eyaculatorio y menor fuerza de la eyaculación
asociada a disminución de la líbido. La causa de esta disminución gradual en la libido con
el envejecimiento es obviamente multifactorial, pero la secreción testicular de testosterona
juega un papel preponderante. Al envejecer, hay disminución gradual en el volumen
testicular y fibrosis global del testículo. Aún no se sabe si estos cambios relacionados con el
envejecimiento se deben a algún fenómeno celular primario, o en cambio a una
insuficiencia vascular progresiva. El último resultado, sin embargo, es una disminución
lenta pero persistente en la disponibilidad de la testosterona al envejecer, y una disminución
asociada en el interés sexual.
Los niveles de testosterona pueden disminuír levemente con la edad, sin embargo
una disminución mayor se puede observar con enfermedades crónicas y consumo de
alcohol.
Se observa con el tiempo una disminución de la respuesta peneana a la
estimulación, requiriendo a través del tiempo mayor cantidad de estímulo táctil directo para
lograr la erección. Esta situación se ha correlacionado con disminución de la respuesta
neuronal peneana, la cual puede verse afectada por cambios degenerativos asociados a la
ateromatosis o a enfermedades con alteraciones vasculares o neurales (ej. Diabetes
mellitus). La impotencia sexual se puede deber a factores tan diversos como stress, fatiga,
depresión, enfermedad orgánica, etc. Los factores sicológicos dan cuenta de
aproximadamente un 20% de las impotencias, y los factores orgánicos del otro 80%, pero
es frecuente encontrar una mezcla de ambos. Patologías de diversos sistemas pueden causar
disfunción sexual. Entre las más importantes se cuentan enfermedades vasculares como
isquemia y alteraciones del drenaje venoso del pene. Las neuropatías, como por ejemplo la
neuropatía diabética da cuenta de otro porcentaje importante de casos de impotencia.
Causas endocrinas y alteraciones estructurales del pene son relativamente raras en el
anciano y tienen mayor prevalencia en pacientes jóvenes con trastornos de la función
sexual. Déficit de vitamina B12 es otra causa relativamente frecuente en ancianos.
Las drogas siempre se deben tener en consideración en el diagnóstico diferencial de
disfunción sexual del anciano ya que explicarían alrededor de un 25% de los casos. Entre
las más comunes están las drogas antihipertensivas, especialmente beta bloqueadores,
antipsicóticos y antidepresivos. El consumo excesivo de alcohol también es causa frecuente
de disfunción sexual. Otras drogas pueden actuar mediante disminución de la líbido,
disminución de la excitación y alteraciones de la eyaculación y orgasmo.
En condiciones normales, los hombres se mantienen fértiles durante toda la vida.
Sin embargo con los años hay disminución del volumen de liquido seminal eyaculado y
disminución de la fuerza contráctil de los músculos durante la eyaculación.
Se describe también que el varón anciano presenta menor urgencia por alcanzar el orgasmo
lo cual permite un mayor control de la relación sexual y menor frecuencia de eyaculación
precoz
Los análisis de tratamiento de la disfunción erectil masculina muestran que algunas
drogas pueden ser efectivas.
La yohimbina, bloqueador alfa, muestra ser superior a placebo en las revisiones
sistemáticas con tratamientos entre 2 y 10 semanas con mejoría de la erección y rigidez
peneana en un 34% de los hombres estudiados, un 10% puede sin embargo, mostrar efectos
adversos como agitación ansiedad, cefalea o aumento de la presión arterial.
El sildenafil ha demostrado ser muy efectivo en al menos 6 trabajos placebo control
randomizados, el mayor de ellos con 861 pacientes, comparando el efecto de sildenafil una
hora antes de tener relaciones sexuales en dosis de 25, 50 y 100 mg. seguidos por espacio
de 32 semanas. El sildenafil fue efectivo en un 69% de los casos contra 22% del placebo
con efecto dosis dependiente. En hombres con diabetes también fue efectivo con mejoría en
un 56% versus ub¡n 10% en placebo. El fármaco está contraindicado en paciente con uso de
nitritos por el efecto hipotensor del sildenafil.
No hay evidencias de efectividad con uso de l-arginina o trazodona por via oral.
El uso de prostaglandina E1 por via intrauretral muestra efectividad en el 40% de
los pacientes tratados, pero un tercio de los pacientes sufren dolor peneano y hay gran
abandono de tratamiento. Algo similar ocurre con la inyección intracavernosa del fármaco
con erección satisfactoria en el 80% de los casos pero con alto abandono del tratamiento.
No existen buenos estudios que evaluen las válvulas de vacío o las prótesis
peneanas, sin embargo las comunicaciones existentes hablan que estas últimas son muy
bien evaluadas por los pacientes, por ahora se necesitan más datos en la literatura para
sustentar su uso.
CAMBIOS EN LA MUJER
En las mujeres la menopausia juega un rol importante en la sexualidad. El término
de la vida fértil en muchas mujeres, produce una mayor satisfacción al no existir el temor
de un embarazo no deseado. En otras, sin embargo, lleva a una sensación de baja
autoestima a inseguridad. Los cambios estéticos también juegan un rol importante, y la
mujer puede no sentirse lo suficientemente atractiva. El déficit de estrógenos característico
de la menopausia produce atrofia del epitelio urogenital, lo que aumenta la incidencia de
infecciones y de dolor durante el coito, sin embargo no se relacionan directamente con
disminución de líbido. Incluso en algunas mujeres la ausencia de hormonas que
contrarresten la acción de andrógenos circulantes, hace que el deseo sexual aumente. Una
de las alteraciones más frecuentes es la disminución de la lubricación vaginal, en la mujer
joven este proceso puede completarse en 30 segundos, sin embargo en mujeres
postmenopausicas puede durar 5 minutos o mas, por cuanto una adecuada estimulación es
aun mas necesaria para la mujer en su etapa de adulto mayor.
En algunos estudios se ha visto que la menopausia per se es responsable de algunos
aspectos de la disfunción sexual, pero no de todos, por lo que hay que tener presente
factores como la edad, el tener o no una pareja estable y las condiciones basales de salud.
La terapia hormonal de reemplazo con estrógenos es una gran ayuda para mejorar algunos
casos de disfunción sexual en mujeres post menopáusicas. La utilización de estrógenos
locales también puede ser de gran ayuda
Los aspectos psicológicos generados por nuestra sociedad donde sólo la juventud se
relaciona con la sexualidad hacen que muchos de los deseos de las mujeres queden ocultos
por vergüenza.
En las mujeres las drogas también explican una parte importante de los trastornos de
la sexualidad. La administración de andrógenos puede producir aumento de la líbido y
virilización en la mujer. El haloperidol también puede producir esto último. Otras drogas
pueden causar disminución de la líbido, disminución de la excitación y orgasmo. En
especial anticolinergicos, antipsicóticos y antidepresivos.
En resumen, se debe que recordar que la disfunción sexual es frecuente en los
adultos mayores, pero que no constituye un evento natural de la vejez. Por lo tanto es
importante preguntar dirigidamente, para pesquisar una etiología determinada y dar un
adecuado tratamiento.

Hipertensión arterial / J. Montero, J.Lim (FALTA)

TEMBLOR
Objetivos:
1. Reconocer los síndromes clínicos que son más frecuentemente causa de temblor.
2. Identificar las modalidades terapéuticas al alcance del médico general.
3. Reconocer las indicaciones para referencia al especialista.
Forma de presentación del caso:
El paciente suele acudir cuando, por incapacidad funcional, o por ser clínicamente
manifiesto, el temblor interfiere con sus actividades de la vida cotidiana.
Definición:
Usualmente el temblor traduce una condición patológica, con excepción del temblor
fisiológico. Es un problema común en el adulto mayor y suele ser susceptible de
tratamiento. El temblor es definido como una oscilación mecánica, rítmica e
involuntaria de una parte del cuerpo. Esta puede resultar de procesos normales o
patológicos. Se le caracteriza en términos de frecuencia, amplitud y forma de la onda.
Los temblores se agrupan bajo el síndrome hiperquinético en rítmicos y arrítmicos.
Síndromes Hiperquinéticos
Rítmicos Arrítmicos
Reposo Postural Movimiento
ClasificaciónClínica:
Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej.
Enfermedad de Parkinson
Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial -
Inducido por drogas
Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej.
Temblor esencial
Diagnóstico diferencial:
Para el correcto diagnóstico, basado en la clínica, practique una cuidadosa anamnesis
para identificar los antecedentes de consumo de drogas, historia familiar, etc., y
complemente con la observación a través del examen físico y neurológico (tabla). Los
métodos de laboratorio no suelen ser de gran utilidad.
Frecuencia(Hz) Enfermedad o proceso Características
2.5-3.5 tronco encéfalo
esclerosis múltiple
postural, movimiento
degeneración alcohólica
post-traumática
4-5 enfermedad de Parkinson
enfermedad cerebelar
rubral
inducido por drogas
Reposo
postural, movimiento
reposo, postura ,movimiento
reposo
5.5-7.5 temblor esencial
clonus
enfermedad de Parkinson
postural, movimiento
8-12 inducido por drogas
intoxicación por drogas
temblor esencial
postural, movimiento
Evaluación y manejo
Especial atención merecen tres presentaciones clínicas de gran prevalencia dentro del
grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los
temblores inducidos por drogas.
Temblor esencial
Se presenta como un temblor monosintomático de postura y movimiento. El diagnóstico
depende de la ausencia de otros signos neurológicos, alteraciones metabólicas o agentes
farmacológicos. Su etiología es desconocida. En 40% de los casos hay una historia
familiar. Lo más común es que afecte manos y con menor frecuencia cabeza, piernas,
ojos y voz.
No afecta la expectativa de vida, pero puede llegar a ser muy invalidante. Típicamente
la severidad progresaría lentamente a través del tiempo. Aunque pueden existir formas
graves a temprana edad.
En cuanto a la terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada la
levedad de sus síntomas y se tranquilizan al saber el buen pronóstico del cuadro.
El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado, con respuestas muy
variables entre pacientes (responde sólo un 45% de los casos). Cabe destacar que las
contraindicaciones de uso son patologías más prevalentes en el adulto mayor
(insuficiencia cardíaca, bloqueo AV, asma, etc.) y quepor cambios en la
farmacodinamia de los beta bloqueadores, suelen requerirse dosis bajas de propanolol
(de 10 a 60 mg /d).
Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este
fármaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompañarse de
efectos secundarios muy aparatosos que requieren una estrecha supervisión y con
frecuencia la interrupción del tratamiento.
Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas
drogas, ansiedad, y su identificación y corrección disminuiría los síntomas, quizás al
punto de que el temblor esencial no requeriera de terapia.
Enfermedad de Parkinson:
Cuadro caracterizado por la triada clásica de síntomas de temblor de reposo (70 % de
los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy característico de esta
enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar,
dedos y mano, provoca el típico efecto de “cuenta monedas”. Podrá mantenerse así a
través del tiempo, o progresar a otras partes del cuerpo. El clásico temblor de reposo es
abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas
también pueden exacerbar los síntomas hiperquinéticos (medicamentos, ansiedad,
fatiga).
En cuanto al manejo la mayoría de los pacientes requerirán un combinado de drogas
consistente en un dopaminérgico y un inhibidor de la decarboxilasa periférica. O bien
un agonista que actúe directamente como la bromocriptina. La dosis a utilizar dependerá
del preparado y especialmente del paciente debido a lo particular de la farmacocinética
del adulto mayor. La respuesta del temblor es de lejos la más variable de todos los
síntomas en la evolución del tratamiento.
Se utilizan también drogas anticolinérgicas que son mínimamente efectivas y no se
recomiendan como tratamiento de primera intención sino en los casos donde predomina
el temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinérgicos que
aparecen al incrementar la dosis. La amantadina podría favorecer a algunos casos, si
bien puede provocar confusión mental.
En general ante el diagnóstico de éste padecimiento, se recomienda referir el caso al
siguiente nivel de atención para su completa evaluación y diagn´stico diferencial antes
del inicio del tratamiento.
Inducido por drogas:
El temblor es un efecto colateral de muchos medicamentos. Estos efectos pueden ser de
naturaleza transitoria o definitiva. Ejemplo muy conocido es el de los agonistas beta
como el salbutamol que puede exacerbar un temblor pre-existente o hacer manifiesto un
problema subclínico y ser éste el motivo del abandono de la terapia.
La importancia de este tópico es trascendental en la práctica clínica debido a la
iatrogenia, que llamamos efecto colateral cuando el beneficio supera al costo. En el caso
del adulto mayor toma una relevancia mayor debido a sus cambios fisiológicos y a la
aparición de otras enfermedades.
Sistema transmisor afectado Drogas
Colinérgico central Acetilcolina, agonistas muscarínicos y
nicotínicos,anticolinesterasas
Monoaminérgico central Neurolépticos, feniletilaminas, indoles
Adrenérgicos periféricos Adrenalina, beta-agonistas,litio, cafeína,
corticoesteroides
Otros Metales pesados, tetracloruro de carbono
Puntos clave para recordar:
No olvide tranquilizar al enfermo que no tiene enfermedad de Parkinson acerca de la
naturaleza benigna de su problema.
El temblor esencial es la alteración más frecuente.
El tratamiento suele no ser necesario a menos que haya compromiso funcional

Osteoporosis: de la célula al paciente

El hueso como tejido
Por muchos años se tuvo el concepto del hueso como sistema de soporte y como
fuente de calcio y fósforo, desde hace unas dos décadas el hueso se ha convertido en mucho
más que tan solo una estructura mineral para convertirse en un sistema fisiológico con
numerosas interacciones celulares que incluyen diversas hormonas y células oseas.
El hueso está en constante recambio manteniendo un balance entre el proceso de
erosión y el de formación, de esta manera el hueso mantiene su integridad, puede fijar
cristales de calcio de manera adecuada y albergar la médula osea. Es precisamente de la
médula osea que provienen las dos principales células involucradas en el recambio oseo: el
osteoblasto y el osteoclasto.
Interacción osteoclasto-osteoblasto
Mucho se ha avanzado recientemente en la comprensión de la relación entre osteoblasto
y osteoclasto. El osteoblasto es una célula rica en receptores tanto para hormonas como
factores de crecimiento e interleukinas. Solo para mencionar algunos de estos receptores
debemos incluir hormona paratiroidea, vitamina D, estrógenos, andrógenos, factor de
crecimiento semejante a la insulina (IGF-1), interleukina 6 etc. El osteoclasto por el
contrario solo posee receptores para la calcitonina.
La mayor parte de los sistemas de regulación del metabolismo oseo se basan en el
osteoblasto, es esta célula la que recibe la mayor parte de las señales que llegan al hueso
para regular su recambio. Recientes estudios han demostrado una molécula conocida como
RANK- ligand (receptor de activación del NF kappa beta) conocida tambien como factor de
diferenciación del osteoclasto o FDO que ha sido implicada como el mas importante
mediador entre el osteoblasto y el osteoclasto. Este factor es producido por los osteoblastos
en respuesta a estímulos como la paratohormona se une al receptor osteoclástico e induce
su actividad. El osteoblasto modula la respuesta de este receptor produciendo otra molécula
la osteoprotegerina (OPG) la cual se une al RANKL previniendo su acceso al osteoclasto y
por lo tanto inhibiendo la resorción. Por medio de la osteoprotegerina y el RANK los
osteoblastos regulan la actividad del osteclasto ya sea para estimular su acción y
diferenciación como en el caso del estímulo por la hormona paratiroidea y la interleukina 6
o para detener su acción como en el caso de los estrógenos. (figura 1).
El osteoclasto responde de manera independiente unicamente a la calcitonina para lo
cual no requiere de intermediación del osteoblasto. En la tabla 1 podemos encontrar los
factores que estimulan o disminuyen la actividad osteoclástica y si estos son o no
dependientes de los osteoblastos.
El recambio oseo a través de la vida
Existen dos tipos de huesos, cada uno con dieferente estructura y función. El hueso
trabecular es como su nombre lo indica un conjunto de numerosas trabéculas o puentes que
alojan la médula ósea, este hueso es rico en células, factores de crecimiento y hormonas
con una alta tasa de recambio de alrededor del 80% de su estructura en permanente
actividad osteoblasto-osteoclasto. El otro tipo de hueso es el cortical, con una estructura en
forma de “cortes de cebolla” cuya función es basicamente el soporte, su tasa de recambio es
bastante mas baja que la del hueso trabecular aunque mantiene alrededro del 20% de su
estructura en actividad osteoblasto-osteoclasto, el hueso cortical depende de la actividad
osteoblástica de la que es rica contrario al hueso trabecular que tiene una rica actividad
osteoclástica que explica la alta tasa de resorción y recambio oseo.
Como se mencionó anteriormente, durante la tercera década de la vida se obtiene el
pico máximo de mineralizacion ósea; a partir de ese momento el hueso inicia un proceso
irreversible de desmineralización de alrededor de 0.5% por año. Si el individuo ha
mantendido una adecuada ingesta de calcio durante sus primeras tres décadas así como una
adecuada actividad física, su pico de mineralización será mucho más adecuado lo que lo
aventaja con aquel individuo con unas baja ingesta de calcio y actividad física, este último
partirá en desventaja hacia su proceso de desmineralización..
El origen de este proceso de desmineralización y pérdida de masa osea no tiene una
explicación clara. No se conoce aun el factor que desencadena este proceso y que se
relaciona directamente con varios hallazgos:
Disminución de la osteoblastogénesis en la médula ósea
Incremento en la adipogénesis en la médula osea. Usualmente los precursores
mesenquimales son los mismos para los osteoblastos y los adipocitos. Con el
envejecimiento las células que normalmente deberían diferenciarse en osteoblastos se
diferencian en adipocitos. Los mecanismos que explican este fenómeno son materia de
intensivo estudio.
Leve incremento en la actividad osteoclástica.
Estos tres hallazgos en conjunto explican la progresiva disminución en la masa osea
entre la tercera y la cuarta década de la vida; a partir de la quinta década existen diferencias
significativas dependiendo del sexo del individuo. En la mujer la llegada de la menopausia
explica un deterioro agudo y severo de la masa osea.
Menopausia y masa osea
Con la menopausia los niveles de estrógenos disminuyen marcadamente llevando a lo
que se conoce como “deprivación hormonal” a los osteoblastos y por continuidad a los
osteoclastos. Por los mecanismos que mencionamos anteriormente, existe un incremento en
la actividad osteoclástica como una respuesta a la disminución estrogénica y a una mayor
sensibilidad a la interleukina 6. El incremento en la actividad osteoclástica no puede ser
compensado por la actividad osteoblástica llevando a un balance negativo en el recambio
oseo y por consiguiente a osteoporosis afectando principalmente al hueso trabecular
(muñeca y vértebras). Este tipo de osteoporosis es denominada por algunos como
osteoporosis tipo I, aunque el concepto adecuado es hormono dependiente o
perimenopaúsica.
- Osteopenia involutiva
Después de la marcada deprivación hormonal con aumento en la resorción el hueso
sigue perdiendo su masa osea, sin embargo despues delos 75 años esta pérdida casi se
iguala en los dos sexos a través de un proceso dependiente de la actividad osteoblástica. Tal
y como se mencionó anteriormente la disminución en la producción de osteoblastos en la
médula asociado a una menor sobrevida del osteoblasto maduro y a un incremento en la
apoptosis (o muerte celular programada) llevan a que el número de osteoblastos se reduzca
con el subsiguiente deficit en la formación osea. Este proceso es lo que se conoce como
osteoporosis tipo II o senil. En mi concepto la descripción mas adecuada es la de
“osteopenia involutiva”.
La fractura como consecuencia
Toda esta información e investigación en las células oseas no tendría importancia
entre los clínicos y en especial los geriatras si no estuviésemos enfrentados a un
trascendental problema de salud. Las fracturas secundarias a osteoporosis y en especial las
de cadera en los muy viejos demandan una gran cantidad de recursos humanos, técnicos y
financieros esto sin dejar de considerar las secuelas funcionales y emocionales en nuestros
pacientes.
Es por esto que es necesario no solo detectar a la población en riesgo sino realizar una
detección temprana del problema y si es posible un tratamiento precoz pero sobre todo
basados en un adecuado conocimiento de su fisiopatología.
Quien esta a riesgo?
Dentro del ejercicio clínico que todo médico hace en su consultorio está el de detectar
los factores de riesgo para las patologías mas frecuentes entre sus pacientes, existen
factores de riesgo comprobados para la osteoporosis (tabla 2), algunos de estos factores
varían de acuerdo a la ubicación geográfica del paciente pero en general su detección
permite al clínico tomar una decisión acertada acerca de a quien solicitar un estudio de
tamizaje y aun de diagnóstico.
Como estudiar al paciente?
Una vez se ha detectado la persona a riesgo de tener osteoporosis es conveniente conocer
que tipo de exámenes diagnósticos relizar:
La radiografía simple es de muy baja utilidad para el diagnóstico de osteoporosis. Su
sensibilidad es de alrededor del 30%.
La densitometría es de lejos la mejor manera de determinar el estado de la masa osea del
paciente y lo que es mas importante, hacer un seguimiento de su evolución si el
tratamiento es iniciado o si existen altos factores de riesgo con resultados normales en
la masa ósea.
El ultrasonido, en especial en el calcaneo ha mostrado recientes avances, sin embargo su
sensibilidad como en la mayoría de estudios ultrasonográficos esta determinada por la
experiencia del examinador.
Durante la actividad celular son eliminados a la circulación y posteriormente a la orina,
diferentes sustancias producto ya sea de la degradación osea (pirinidolinas, terminal
amino del colágeno telopéptido tipo I etc.) o de la formación (fosfatasa alcalina osea,
osteocalcina o terminal carboxilo del procolágeno tipo I). Los marcadores bioquímicos
darán una idea de cuál es el mecanismo fisiopatológico involucrado en cada caso sin
embargo y aunque hay varias opiniones al respecto, su utilidad es limitada a
investigación o a casos complicados con baja respuesta al tratamiento convencional.
Es conveniente si los recursos lo permiten realizar niveles de hormona paratiroidea, calcio y
fósforo séricos (usualmente normales en osteoporosis primaria) y vitamina D en sus
formas inactiva y activa.
Histología: la biopsia del hueso es el “patrón de oro”en el diagnóstico de osteoporosis, si
embargo solo se utiliza en casos complejos, baja respuesta al tratamiento o
investigación.
Finalmente y no menos importante es la premisa de que la osteoporosis primaria es un
diagnóstico de exclusión y es absolutamente necesario considerar todas las posibles
causas de osteoporosis secundaria antes de iniciar el estudio y tratamiento. Por razones
de espacio y de interés de esta revisión no consideraré la osteoporosis secundaria.
A quien tratar?
Como ya se mencionó la fractura es consecuencia de un conjunto de factores de riesgo
asociados a un complejo sistema celular-hormonal y dependiente de la ingesta de calcio y
actividad física del paciente. Cuando en la densitometría se ha encontrado que el paciente
cursa con osteoporosis definida como una masa ósea dos desviaciones estandard por debajo
del promedio esperado para el máximo pico de mineralización o
cuando ha existido un
evento clínico como fractura vertebral, de Colles o de cadera es claro que el paciente debe
ser iniciado en tratamiento para su osteoporosis.
Tratamiento
Para describir el tratamiento es conveniente dividirlo en dos consideraciones:
Tratamiento general : El cual debe administrarse a todos los pacientes con osteoporosis
Tratamiento específico: Teniendo en cuenta la fisiopatología, los factores demográficos,
etareos, de género y recursos económicos.
Tratamiento general:
Calcio: La razón fisiopatológica de la administración de calcio en el tratamiento de la
osteoporosis es clara. La evidencia radica en estudios donde encontraron significativa
reducción en la pérdida osea con dosis de 500 mg/día de calcio elemental.
Vitamina D: La forma activa de la vitamina D ha mostrado su utilidad especialmente
en el
tratamiento de la osteopenia involutiva. En un estudio realizado por Chupay et al. se ha
demostrado como la incidencia de fracturas disminuye en un 32% después de 18 meses
de tratamiento. Es evidente que durante el envejecimiento los niveles de vitamina D
disminuyen y existe como respuesta compensatoria un incremento en los niveles de
hormona paratiroidea. En nuestros recientes estudios se ha encontrado que la vitamina
D no solo es importante para el metabolismo del calcio sino tambien para la sobrevida
de los osteoblastos a través de la inhibición de su apoptosis.
Actividad física: el incremento en la actividad física es de utilidad en todo tipo de
paciente
a cualquier edad no solo para la prevención de osteoporosis sino de enfermedad
cardiovascular, existiendo un mínimo de riesgo en los muy viejos sin actividad física
previa. La interacción entre calcio y ejercicio fue demostrada en una revisión de 17
referencias por Specker quien encontró que la actividad física favorece la
mineralización solo cuando hay une ingesta de calcio mayor de 1000 mg/.día y el efecto
es más pronunciado en la espina lumbar y el radio. La definición y recomendaciones de
acividad física se encuentran en numerosas publicaciones en la literatura.
Tratamiento específico:
Estrógenos: Mucho ha cambiado desde el último consenso de la National
Osteoporosis
Foundation en la que se mencionaban los estrógenos como el tratamiento de elección en
la osteoporosis hormono-dependiente. En recientes estudios se han encontrado
incremento importante en el riesgo de cancer de mama sin olvidar el incremento en el
riesgo de cancer endometrial si no son administrados asociados a progesterona (ver
estudio HERS, JAMA. 280(7):605-13, 1998 Aug 19. Y posteriores evidencias) Sin
embargo en pacientes sin factores de riesgo, en la perimenopausia y con un control
mamográfico adecuado, la prescripción de estrógenos es de utilidad para reducir la
incidencia de fracturas en un 50%, sobre todo en fracturas vertebrales. La posible
prevención de otras enfermedades como Insuficiencia coronaria o Alzheimer debe ser
observada con cautela hasta nueva evidencia esté disponible.
Bifosfonatos: Los bifosfonatos actuan en el hueso de dos maneras: bioquímica y
celular. Al
fijarse al hueso no permiten la interacción entre el osteoclasto y la matriz osea lo que no
permite su actividad de resorción. La segunda acción consiste en inducción de apoptosis
en el osteoclasto. Recientemente se ha postulado que los bifosfonatos inhiben la
apoptosis del osteoblasto en la osteoporosis esteroidodependiente. Un problema comun
para el uso de los bifosfonatos es su rección adversa más comun, la esofagitis. Con las
nuevas generaciones de bifosfonatos este problema se ha obviado asociado además a
una mejor potencia en sus efectos farmacológicos. Alendronato y Etidronato son los
bifosfonatos de uso más comun en Norteamérica por vía oral ( dosis de 400 mg/día para
el Etidronato y 5 mg/día para el Alendronate en ciclos de 2 semanas cada 3 meses) y el
pamidronato que es una adecuada opción para ser administrado por via endovenosa. El
tratamiento con bifosfonatos ha permitido disminuir la incidencia de nuevas fracturas
de cadera hasta en un 50% de mujeres post-menopaúsicas recibiendo además calcio y
vitamina D (estudio FIT).
Calcitonina: La calcitonina ha demostrado utilidad en el manejo del dolor en la
fractura
vertebral, el mecanismo de acción analgésico de la hormona no es claro y parece estar
relacionado con inducción de endorfinas. En cuanto a la masa osea la calcitonina
muestra una discreta recuperación de masa osea pero no hay evidencia suficiente de que
disminuya el número de fracturas.
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (MSREs):
Luego de un hallazgo
casual de aumento en masa osea en mujeres posmenopaúsicas tratadas para cancer de
seno con Tamoxifén se encontró que estas drogas que actuan como agonistas o
antagonistas de acuerdo al órgano blanco. Este modulador desplaza al estradiol en su
unión con el receptor limitando la Función de Activación-2 (FA-2) lo que induce
agonismo o antagonismo de acuerdo al tejido, en el hueso los MSREs inducen
agonismo estrogénico lo que va a regular la actividad osteoclática disminuyendo la
reabsorción. Los dos MSREs más usados son el Tamoxifén y el Raloxifén. El efecto del
tamoxifén en la masa osea ha sido evaluado en mujeres durante la pre y la postmenopausia,
los resultados durante la pre-menopausia muestran que el Tamoxifen
disminuye la masa osea efecto posiblemente asociado a niveles normales de estrógenos.
Esto no ocurre en estudios en mujeres post-menopaúsicas donde el Tamoxifén indujo un
aumento del 2% anual en la masa osea. El Raloxifen a dosis de 200 a 600 mg/día
demostró disminuir los marcadores bioquímicos de resorción osea de manera mas
significativa al compararlo con estrógenos en un estudio con 250 mujeres
postmenopaúsicas.
En otro estudio con Raloxifene a dosis de 30,60 o 150 mg/día vs placebo en 601
mujeres postmenopaúsicas demostró incremento de la masa osea entre 2.5 a 2
desviaciónes estandard significativa si se compara con el grupo placebo.
Pocos estudios han sido realizados en pacientes ancianos mayores de 70 años aunque
algunos subgrupos de los estudios en curso han demostrado beneficio con buena
tolerancia, añadiendo a ello los resultados promisorios en el perfil lipídico y la menor
incidencia de cancer de seno que se asocia al tratamiento hormonal.
Hormona paratiroidea: Reeve y cols. usaron un terminal amino sintético humano
de
hormona paratiroidea en un pequeño grupo de sujetos ancianos con osteoporosis
reportando una dramática mejoría histológica en recambio oseo y crecimiento
trabecular. Basado en ello varios estudios han demostrado el beneficio del uso de la
hormona paratiroidea como estimulante anabólico o de formación osea. Parece ser que
por su capacidad de inducción de recambio oseo la paratohormona estimula la actividad
osteoblástica además de un muy reciente hallazgo de inhibición de apoptosis en los
osteoblastos. Esta es sin duda una excelente opción terapeútica en osteopenia involutiva
y varios estudios con pacientes ancianos están en curso con dosis que van de entre 500
y 2000 unidades SC por día..
Hormona del crecimiento: Aprobada en los EEUU para ser usada en casos de
deficit
demostrado en hormona del crecimiento en ancianos los resultados en cuanto a masa
osea no son muy significativos y la disminución en la incidencia de fracturas no es
contundente ya que la hormona del crecimiento no tiene un importante efecto anabólico
en el esqueleto envejecido.
Andrógenos: Estudios limitados y no muy conclusivos han demostrado un efecto de
los
andrógenos en el aumento de la masa osea, queda aun por realizar estudios con mayor
número de población y con adecuados experimentos clínicos.
Fluoruros: El fluoruro de sodio utilizado por largo tiempo en Europa y Latinoamérica
es el
típico anabólico oseo porque induce actividad osteoblástica, sin embargo la
recuperación el masa osea que se detecta en la densitometría no concuerda con una
disminución significativa en la incidencia de fracturas. Nueva evidencia vuelve a tomar
el fluoruro como tratamiento de la osteopenia involutiva pero con recomendaciones de
optimización del tratamiento como son: prevención de la deficiencia de calcio,
administrar vitamina D concomitante, usar preparaciones de corta vida media y usar
ciclos intermitentes de tratamiento de alrededor de 6 semanas. Si además de detectar
deficit en la formación se encuentra incremento en la absorción (por estudio
bioquímico) se recomienda utilizar un tratamiento antiresortivo asociado.
Conclusión
La osteoporosis es un problema de salud pública y su consecuencia, las fracturas
osteoporóticas, son un importante y prevenible desencadenante de discapacidad en las
personas mayores. Es importante para el clínico detectar los pacientes en riesgo, los casos
activos de osteoporosis asi como los pacientes con episodios de fracturas con el fin de
iniciar un tratamiento oportuno. Cada día existen nuevas opciones terapeúticas para la
osteoporosis pero el éxito del tratamiento depende de que el clínico conozca y maneje la
fisiopatología de la enfermedad.
Figura 1- Interacción osteoclasto-osteoblasto © gduque
.
. ..
Actividad osteoclástica Osteoblasto-dependiente
PTH + +
Vitamina D +/- +
Calcitonina ++ -
Estrógenos - +
IL-6 + +/-
TNF + +
Bifosfonatos -- +/-
Andrógenos - +
Tabla 1. Respuesta del osteoclasto a diferentes estímulos hormonales y de factores de
crecimiento. Papel de los osteoblastos en su regulación.
Raza blanca
BMI < 25
Menopausia precoz
Edad
Inmovilidad
Historia familiar
Fractura previa
Tabla 2. Factores de riesgo para osteoporosis primaria

IV. Otros aspectos en el manejo clínico del Adulto Mayor.

USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

La correcta prescripción de fármacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que
este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones
adversas (RAM) es elevada:
Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algún medicamento (OMS)
En Inglaterra los AM consumen el doble de fármacos respecto de la población general y
alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geriátricas son motivados
por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la
administración de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el
número de fármacos prescritos.
Estudios de fármaco vigilancia en hospitales han establecido una relación lineal entre
edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 años
hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 años dicha frecuencia es de 3%
Las RAM son la forma más frecuente de enfermedad iatrogénica en adultos mayores.
La edad avanzada predispone a RAM.
FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA
RESPUESTA A FÁRMACOS
Existen factores farmacológicos y no farmacológicos que determinan la eficacia y
seguridad de un tratamiento en el anciano.
Factores No Farmacológicos
Reconocimiento de la necesidad de atención por parte del paciente o sus
cuidadores
Presentaciones atípicas de la enfermedad en el AM, omisión de síntomas, quejas
múltiples y vagas
Coexistencia de múltiples enfermedades (físicas y psicológicas) que interactúan
en forma compleja y dificultan el diagnóstico
Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en órganos de
los sentidos y alteraciones cognitivas
Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y
económicos
Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por
distintos médicos y automedicación. Pareciera ser que un
grupo importante de ancianos modifica las dosis de fármacos de acuerdo a
sus síntomas, fenómeno que requiere mayor estudio para su correcta
interpretación.
Factores Farmacológicos
Se refieren a modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al
envejecimiento.
Modificaciones Farmacocinéticas:
Absorción
La absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos
estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado.
Algunos factores asociados a estos cambios son:
� Menor acidez gástrica
� Disminución de la superficie de absorción
� Retardo en el vaciamiento gástrico
� Movilidad intestinal disminuida
� Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción
Distribución
Se han demostrado varios cambios en la composición corporal
en el anciano que pueden afectar la distribución de fármacos en los
distintos compartimientos del organismo:
Modificaciones en la composición corporal
� Reducción de la masa magra
� Aumento del tejido adiposo
� Reducción del agua corporal total (10 a 15%)
� Disminución de la síntesis de albúmina (15 a 30%)
Esto significa que fármacos liposolubles como diazepam y
clorodiazepóxido tendrán un mayor volumen de distribución. Por el contrario,
aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrán un volumen de
distribución reducido.
De no producirse cambios en el aclaramiento plasmático del fármaco, los
cambios en el volumen de distribución producen variaciones proporcionales en
la vida media de eliminación.
La reducción de los niveles de albúmina plasmática determinan un aumento de
la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida. Para
aquellos fármacos que se unen ampliamente a proteínas y cuya fracción libre
se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reducción del
margen terapéutico con mayor riesgo de toxicidad.
Se ha señalado que los factores anteriores probablemente tengan real
importancia en la administración aguda de fármacos, no así en tratamientos
crónicos en los cuales el aclaramiento renal y hepático son determinantes en
los niveles plasmáticos alcanzados.
Aclaramiento renal
Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón
tenemos:
� Disminución del flujo sanguíneo renal.
� Disminución de la filtración glomerular.
� Disminución de la excreción tubular.
Los estudios efectuados demuestran una disminución variable de la velocidad
de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años respecto de sujetos de
20 años.
Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de margen
terapéutico estrecho entre los cuales es importante mencionar:
� aminoglucósidos
� atenolol
� digoxina
� litio
� cimetidina
� clorpropamida
� Procainamida
En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas
alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de
acuerdo a la siguiente fórmula:
Aclaramiento de creatinina = (140 - edad x peso corporal (kg)
72 x Creatinina sérica (mg/dl)
El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres.
Aclaramiento Hepático
Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los siguientes:
� Disminución del flujo sanguíneo hepático
� Disminución del número de células hepáticas
� Disminución de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.
Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (óxido- reducción
e hidrólisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En
cambio, las reacciones Fase II (conjugación con glucorónido, sulfato o
acetato) no se ven alteradas en estos grupos.
Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos
fármacos y del efecto de primer paso. Según estudios recientes, la
disminución de la actividad enzimática estaría más bien condicionada por
patología intercurrente que por efectos de la edad.
La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia
cardiaca también influye en la capacidad de metabolización de fármacos.
Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la
reducción de su aclaramiento hepático se encuentran:
� Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepóxido, alrpazolam)
� Quinidina.
� Propranolol
� Lidocaína
� Nortriptilina, Amitriptilina.
� Carbamazepina
� Teofilina
� Tolbutamida.
No parece existir una diferencia significativa respecto de la inducción e
inhibición enzimática del metabolismo por otros fármacos en el anciano
cuando se compara con la población más joven.
Farmacodinamia
Aún cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de
diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos.
Estas diferencias no sólo tienen relación con la cantidad y sensibilidad de
los receptores en diversos tejidos sino también con la mayor o menor
integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo. Con relación a
estos últimos podemos señalar la mayor tendencia a hipotermia producida por
alcohol, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos, entre otros. De igual
forma la hipotensión postural, inducida por antihipertensivos,
neurolépticos, Benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos.
Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y
tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la
ocurrencia de caídas.
Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado la
disminución de respuesta de receptores Beta, tanto frente a fármacos
agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol).
Reacciones Adversas a Fármacos
Conviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversas:
Tipo A: por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto
predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicación digitálica, excesiva
sedación por el uso de hipnóticos
Tipo B: idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por
mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo
A.Entre ellas: alergias, polineuropatías, anemia aplástica.
Ejemplos de Reacciones Adversas a Fármacos en AM
Antiinflamatorios Irritación gástrica
Hemorragia crónica
Anticolinérgicos Estreñimiento
Retención urinaria
Delirio
Antihipertensivos Hipotensión
Bloqueadores de canales de calcio Menor contractilidad cardiaca
Diuréticos Deshidratación
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia
Digoxina Arritmias
Antidepresivos tricíclicos Efectos Anticolinérgicos
Hipotensión postural
Taquicardia
Conducción cardiaca prolongada
Sedación
Alteraciones cognitivas
Sedantes e hipnóticos Sedación excesiva
Trastornos de la marcha
Delirio
(Adaptado de: Kane R, Ouslander J, Abrass I. 1997 Farmacoterapia.Geriatría clínica
Tercera Edición cap.14: 313-342)
Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrón
diferente, atípico e inespecífico, destacándose:
� Incontinencia urinaria
� Depresión
� Intranquilidad
� Confusión
� Síntomas extrapiramidales
� Constipación
� Caídas
Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparición de
síntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a
algo previsto.
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En
este caso, el médico puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los
riesgos del paciente (“cascada de prescripciones”).
Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente:
Paciente con dolor crónico y tendencia a inmovilidad
Uso de analgésicos narcóticos (codeína)
Constipación
Fecaloma
Pseudodiarrea asociada a fecaloma
Uso de antidiarreicos (loperamida)
Cascada de Desastres
Orientaciones para el Uso de Psicofármacos en Ancianos
Numerosa evidencia apoya el hecho de que los fármacos psicotrópicos (antidepresivos,
antipsicóticos, sedantes e hipnóticos) se encuentran entre los más y peor utilizados en
los adultos mayores.
Algunas recomendaciones pueden orientar la utilización más racional de fármacos
psicotrópicos en este grupo:
� Antes de atribuir un síntoma psicológico a una enfermedad psiquiátrica hay que
considerar la existencia de enfermedades sistémicas que los causen. Lo anterior obliga a
una evaluación médica cuidadosa antes de prescribir un psicotrópico.
� Evaluar la posibilidad de una interacción inapropiada entre el paciente y el (los)
cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitación, agresividad).En
este caso debe privilegiarse la intervención ambiental no farmacológica dirigida a la
modificación de los factores causales dela alteración ,por ejemplo, educación de los
cuidadores.
� Considerar la presentación atípica de las enfermedades psiquiátricas en el
anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresión. Esto hace
aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo
requiera.
� Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacológico:
cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras.
Estas alternativas permitirán retardar o al menos disminuir la necesidad de fármacos en
el paciente.
� Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar
en un paciente dado, considerando cuidadosamente las características del paciente
(fragilidad) y los riesgos del fármaco.
� Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de realizar
los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y daño
en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.
� Iniciar el tratamiento con las dosis mínimas útiles e incrementarlas
progresivamente si fuera necesario

IATROGENIA.
El envejecimiento de un individuo, produce en el tiempo un fino balance con el ambiente
y/o medio externo y su organismo es más sensible a dichos cambios. Sabemos que los
ancianos tienen una menor ventana terapéutica que los jóvenes y que aumenta su
vulnerabilidad (ver figura). Un ejemplo claro son el aumento de los efectos tóxicos
secundarios de los fármacos empleados.
Algunos de los problemas iatrogénicos comunes son: sobrediagnóstico de demencia, no
diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria, hospitalización innecesaria, reposo
prolongado en cama, polifarmacia excesiva, dependencia en otros estimulada o forzada,
peligros ambientales- vivienda, abuso.
RESPUESTA TERAPEUTICA
VENTANA TERAPEUTICA
RESPUESTA TOXICA
>EDAD
Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero
presentan un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectónicas como por
el
trato recibido (mundo no familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos
versus los beneficios esperados. Algunos de los riesgos son:
procedimientos diagnósticos invasivos
procedimientos terapéuticos (sondas, catéteres, transfusiones,etc.)
drogas (errores, interacciones, efectos colaterales)
cirugía (anestesia, infecciones, hipovolemia, dolor)
reposo prolongado (tromboembolismo, fecaloma, etc.)
infecciones nosocomiales - intrahospitalarias
caídas
abuso
Además el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisión y
debe enfrentar un ambiente hospitalario que tiene barreras burocráticas-organizativas a las
que se debe adaptar; tanto a las rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura,
iluminación , baños y otros. Se han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la
iatrogenia intrahospitalaria que son:
ingreso desde una casa de reposo u otro hospital
mayor edad
> número de fármacos que toma
> duración de estadía
médicamente evaluado como paciente grave o complicado
Siempre se debe evitar el uso excesivo de fármacos psicotrópicos, en USA la regulación de
1987 OBRA produjo un 30% de reducción en su prescripción y un 40% de todas las drogas
usadas en hogares de ancianos. Esa misma regulación, cambió el manejo de los pacientes
agitados. Antes de amarrarlos-restringirlos se debe evaluar y usar otras alternativas lo que
redujo un 30% - 50% el número de pacientes amarrados o sujetados a la fuerza.
Alternativas
sugeridas son:
Ambientales: adaptar sillas de ruedas, asientos más altos y reclinables
Cuidado de enfermería: supervisión adicional, deambulación diaria asistida, sentarlos
cerca de la estación de enfermería
Actividades: distracciones, darles objetos para que jueguen, rutina de actividades
Alternativas psicológicas: revisar drogas, alivio del dolor, tratar infección
Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama
prolongado son:
úlceras de decúbito (por presión, escaras)
> reabsorción ósea
hipercalcemia
hipotensión postural
atelectasia y neumonias aspirativas
tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar
incontinencia urinaria
constipación, fecaloma, impacto fecal
pérdida fuerza muscular
contraturas musculares
depresión y ansiedad
Además en los hospitales es muy común que a los pacientes ancianos se les hagan las
actividades de la vida diarias (comer, bañarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule
o
permita que ellos las realicen por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la
autoestima.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO
A. INTRODUCCIÓN
El envejecimiento individual es un proceso normal cuya
principal característica es
la limitación de la capacidad de adaptación a los
cambios biológicos, psicológicos y
sociales y una disminución de la capacidad de reserva
de todos los órganos y
sistemas. Es por ello que los adultos mayores tienen
mayor riesgo de presentar
enfermedades, especialmente de carácter crónico
degenerativo, resultantes de la
interacción de factores genéticos y ambientales, que
incluyen estilos de vida,
hábitos alimentarios, actividad física y presencia de
enfermedades (1).
La nutrición juega un papel muy importante en el
proceso de envejecimiento a
través de la modulación de cambios asociados al
envejecimiento en diferentes
órganos y funciones del organismo; de allí la
importancia de evaluar el estado
nutricional en el anciano.
El estado nutricional de los ancianos está determinado
por los requerimientos y la
ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros
factores como la actividad física,
los estilos de vida, la existencia de redes sociales y
familiares, la actividad mental y
psicológica, el estado de salud o enfermedad y
restricciones socioeconómicas (2).
Cualquier evaluación del estado nutricional por lo
tanto, debiera incluir
información sobre estos factores, con el objeto de
ayudar a entender la etiología
de posibles deficiencias, diseñar las intervenciones
correctivas y evaluar su
efectividad.
Los requerimientos energéticos declinan con la edad
en asociación con la pérdida
de masa magra y la disminución de la actividad física.
La ingesta energética
disminuye mas aún en los mas ancianos a causa de
incapacidades que limitan su
actividad física(3.
La carencia de patrones de referencia y puntos de
corte ajustados por edad para
valores antropométricos, bioquímicos y clínicos
dificulta una adecuada evaluación
nutricional de los ancianos .
Dentro de las necesidades que deben asegurarse en el
anciano, tienen una
importancia especial el agua y las vitaminas.
El agua es uno de los nutrientes mas importantes
requeridos para la mantención
de la homeostasis en ancianos, debido a su papel
esencial en la regulación del
volumen celular, el transporte de nutrientes, la
remoción de desechos y la
regulación de la temperatura. La disminución del agua
corporal que ocurre con
el envejecimiento (80% al nacimiento y 60 a 70% en
ancianos), los hace
especialmente lábiles a la pérdida de agua, lo cual
tiene profundas consecuencias
sobre la salud de este grupo (4).
La sed es el principal mecanismo de control de la
ingesta de agua. La
deshidratación celular y la hipovolemia producida por
la pérdida de volumen
extracelular son los dos principales estímulos de la
sed. Está demostrado que aún
en ancianos sanos con concentraciones plasmáticas de
sodio y osmolaridad alta, la
sed está disminuída, lo que puede constituir un serio
problema en caso de
enfermedad; ello obliga a anticipar la necesidad de
agua en el anciano (4).
En relación a los requerimientos vitamínicos en el
anciano existen ciertas
evidencias que avalan un aumento de
recomendaciones de vitaminas B1, B6, B12,
E, C, Ac Fólico, y -caroteno para mantener en forma
adecuada la función
cognitiva, la respuesta inmune y la tolerancia a la
glucosa (5-9); asímismo
confieren protección contra el stress oxidativo y contra
la elevación de la
homocisteína, importante factor de riesgo de
enfermedades cardiovasculares y
deterioro cognitivo (10,11).
B. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La evaluación clínica del estado nutritivo pretende
mediante técnicas simples,
obtener una aproximación de la composición corporal
de un individuo.
Importante información adicional se pude obtener
conociendo la dieta habitual,
cambios en la ingesta o cambios en el peso como
asímismo la capacidad funcional
del individuo(12,13).
De esta forma, la evaluación del estado nutricional
debe incluir antropometría,
algunos parámetros bioquímicos, indicadores de
independencia funcional y
actividad física, como asimismo evaluar patrones de
alimentación, ingesta de
energía y nutrientes.
1. Métodos antropométricos para evaluar el estado
nutricional.
Aunque el mayor atractivo de la antropometría en la
evaluación del estado
nutricional es su simplicidad, su uso generalizado y la
existencia de datos que se
toman en forma rutinaria, las mediciones aisladas son
de limitado valor (13).
Aunque estas medidas se obtienen con relativa
facilidad , son difíciles de evaluar
en ancianos considerando que la función y problemas
de salud asociados, son aún
materia de debate. Mas aún, las medidas
antropométricas puede que no aporten
una estimación adecuada de la composición corporal,
debido la redistribución del
tejido adiposo desde el tejido celular subcutáneo hacia
el área visceral que ocurre
con la edad. Aún así, las medidas antropométricas son
esenciales como
información descriptiva básica, y por su secillez son las
mas utilizadas (14).
Las mediciones antropométricas mas comunmente
usadas en el anciano son: peso,
talla, pliegues tricipital, subescapular y supra ilíaco,
circunferencias de brazo,
cintura y caderas y diámetros de muñeca y rodilla.
Habitualmente se utilizan
combinaciones de estas variables , muy útiles para
obtener un cuadro general del
estado nutricional de los ancianos (13).
Una de las combinaciones de variables
antropométricas de uso mas generalizado
es el índice de Quetelet (peso Kg/ talla2 m) o índice de
masa corporal (IMC), que
se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales
y epidemiológicos como
indicadores de composición corporal o para evaluar
tendencias en estado
nutricional.
1.1. Peso y talla:
El peso y la talla han sido las mediciones más
corrientemente utilizadas, considerándose
que solas o combinadas, son buenos indicadores del
estado nutritivo
global, pero no indican necesariamente, las
modificaciones que ocurren en cada
uno de los compartimentos del cuerpo.
El peso es un indicador necesario pero no suficiente
para medir composición
corporal; sin embargo, la comparación del peso actual
con pesos previos permite
estimar la trayectoria del peso. Esta información es de
utilidad considerando que
las pérdidas significativas son predictores de
discapacidad en el anciano (14).
1.2. IMC
Este indicador es simple y útil y presenta
moderadamente buenas correlaciones
tanto con masa grasa como con masa magra (r = 0.6-
0.8).
El IMC ideal para los ancianos no está definido pero se
ubica dentro de un amplio
margen, estimado actualmente entre 23-28 kg/m 2 (2).
No existe evidencia de que
en el anciano las cifras ubicadas cerca del rango
superior se asocien con un
aumento significativo de riesgo. Sin embargo niveles
significativamente mas altos
o bajos que este rango son claramente no
recomendables.
1.3. Circunferencia del brazo
Es una técnica sencilla para evaluar la reserva
proteica-energética. En las últimas
décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia
de malnutrición en varios
grupos de pacientes hospitalizados. Se mide en el
brazo derecho relajado, en el
punto medio entre la punta del proceso acromial de la
escápula y el olécranon,
mediante una huincha angosta, flexible e inextensible,
tratando de no comprimir
los tejidos blandos (13). Debe disponerse de tablas con
valores normales según
sexo y edad.
1.4. Circunferencia de cintura y caderas
El envejecimiento se asocia con una redistribución del
tejido adiposo con un
aumento de la grasa visceral que es un conocido factor
de riesgo cardiovascular a
través de su asociación con insulinoresistencia,
dibetes, hipertensión e
hiperlipidemia (14).
La medición de estas circunferencias y su combinación
en el índice cintura/cadera,
permiten una aproximación sencilla a la distribución de
la grasa corporal.
La circunferencia de cintura se mide a nivel del
ombligo con el sujeto de pies con
la pared abdominal relajada. La circunferencia de
caderas es la máxima
circunferencia a nivel de los glúteos. Los valores del
índice cintura / caderas
considerados de riesgo han sido estimados en estudios
de adultos: > de 1 para
hombres y > 0.85 para mujeres (15)
1.5. Pliegues cutáneos
Los depósitos de grasa corporal representan la energía
almacenada. Se ha
demostrado que mediciones directas del grosor de los
pliegues cutáneos en diferentes
sitios del cuerpo se correlacionan con la grasa corporal
total, evaluada por
métodos más exactos como la densitometría y métodos
de dilución isotópica. En
ancianos esta corelación es menor debido a la
redistribución de grasa que se
produce con el envejecimiento (13).
Las combinaciones de pliegues subcutáneos, se han
utilizado para predecir grasa
corporal total, empleando para ello, diversas fórmulas.
Entre las más utilizadas,
están las ecuaciones de regresión propuestas por
Durnin et al., para predecir la
densidad corporal en base al logaritmo de la sumatoria
de cuatro pliegues
subcutáneos: tricipital, bicipital, subescapular y
suprailíaco (13).
El pliegue cutáneo tricipital es la medición más
frecuentemente utilizada para
establecer la escasez de reserva calórica, como su
aumento en la obesidad. Se mide
en el brazo derecho, línea posterior, en el punto medio
entre el acromion y el
olécranon; el brazo debe estar relajado, colgando al
lado del cuerpo. La medición
se repite tres veces, luego se promedian estos valores,
con el objeto de obtener una
medición más exacta.
El pliegue bicipital, se mide en el punto medio del
brazo derecho extendido y
relajado, en la cara anterior de éste. El pliegue
subescapular, se mide bajo la
punta inferior de la escápula derecha, formando un
ángulo de 45° en relación a la
columna vertebral. En tanto que, el pliegue suprailíaco,
se mide sobre la cresta
ilíaca, tomando como referencia la línea media axilar.
2. Parámetros bioquímicos en la evaluación del estado
nutricional
2.1. Hemoglobina(Hb) y Hematocrito (Hto)
La prevalencia de anemia encontrada en estudios
Europeos (SENECA) y
Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza
valores entre 5% y 6%,
usando los patrones de referencia OMS (Hb<130mg/dl
para hombres y <120
mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito la
mediana para hombres es 46 y
44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53
para percentiles 2,5 y 97,5.
En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42%
con rangos de 35 a 50%
para los mismos percentiles (16).
2.2 Albúmina
Aunque la albúmina sérica no es un indicador ni muy
específico ni muy sensible
de las proteínas corporales, sin embargo, aparece
como un muy buen indicador de
estado de salud en el anciano. Diversos estudios en
ancianos viviendo en la
comunidad y con buena capacidad funcional muestran
una muy baja prevalencia
de albuminemias bajas (<35mg/dl) o muy bajas (<30
mg/dl), en contraste con lo
que ocurre con ancianos institucionalizados o
enfermos. Niveles de albúmina
menores a 3.5 g/dl, tienen significado como indicador
nutricional. en la medida
que no medien otros factores patológicos (12,16).
2.3. Perfil lipídico
Los factores de riesgo que predicen enfermedad
coronaria en adultos y adultos
jóvenes parecen hacerlo igualmente en ancianos. Mas
aún, se ha observado que la
mejoría o corrección de factores de riesgo
cardiovascular en los ancianos
disminuye su riesgo de enfermar y morir por esta
patología.
En población anciana es bastante frecuente encontrar
valores de colesterol total
superiores a 200 mg/dl, como también valores de
colesterol de HDL inferiores a 40
mg/dl y de triglicéridos superiores a 150 mg/dl. La
pregunta que surge al respecto
es si todos ellos requieren terapia. Ciertamente no
todos ellos son candidatos a
terapia, sin embargo, el primer paso es hacer un
análisis crítico de su riesgo
coronario y de su salud en general. En pacientes con
alto riesgo coronario pero
plenamente funcionales el tratamiento de la
hipercolesterolemia puede ser tan útil
como los tratamientos para corregir la hipertensión o
el tabaquismo (17).
2.4. Intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia
Los cambios metabólicos que se producen con la edad
pueden tener incluso
consecuencias metabólicas. Entre ellos, la intolerancia
a la glucosa tiene influencia
adversa sobre los lípidos plasmáticos y la presión
arterial.
La hiperinsulinemia, una consecuencia directa de la
intolerancia a la glucosa, es
un factor de riesgo independiente para enfermedad
coronaria. La intolerancia a la
glucosa en viejos, causada por insulino resistencia
tiene varias causas. Los cambios
en la composición corporal especialmente con la
acumulación de grasa visceral se
asocia con niveles de insulina mas altos. Sin embargo,
la reducción en la DHEA-S
característica de los viejos también se asocia a baja
disponibilidad de glucosa. Un
adecuado aporte de CHO en la dieta y reducción de
peso y grasa corporal
mejoran la sensibilidad a la insulina en esos sujetos.
Sin embargo, mas importante
es la mejoría de la acción de la insulina que se alcanza
con el entrenamiento físico.
Por lo tanto, el entrenamiento muscular y una
adecuada nutrición deberían
mejorar la sensibilidad a la insulina en los viejos y
reducir las consecuencias
adversas de esta alteración
3. Mediciones inmunológicas
Diversas funciones inmunológicas son afectadas en la
malnutrición. Los niveles de
inmunoglobulinas, producción de anticuerpos, función
fagocítica, respuestas inflamatorias,
función de complemento, inmunidad secretoria y de
mucosa y otros
mecanismos inmunológicos, pueden ser afectados en
ausencia de nutrientes
esenciales (18,19). Se ha demostrado una recuperación
de la competencia inmune
en relación a repleción nutricional (20).
La historia de episodios de enfermedades infecciosas
como respiratorias altas,
neumonía, infecciones urinarias o diarrea en el anciano
constituye una buena
aproximación a las defensas corporales. Si es posible
se efectúan pruebas de
hipersensibilidad tardía que son útiles para evaluar la
inmunidad celular y tienen
significación pronóstica respecto de mortalidad (18).
Los antígenos más
comunmente utilizados son la streptoquinasa, cándida,
tricofitón, paperas y
tuberculina. Los antígenos son inyectados
intradérmicamente, en la cara interna
del antebrazo izquierdo y luego, se mide la induración
transversal a las 48 horas;
valores iguales o superiores a 5 mm se consideran
positivos. Para aumentar la
utilidad de esta prueba, el ideal es medir
simultáneamente, la respuesta a cuatro o
más antígenos, considerándose anergia la ausencia de
respuesta en tres o más.
Otro indicador de función inmune es el conteo total de
linfocitos: en
desnutrición, la estructura primaria del sistema
inmune, el timo y también
estructuras secundarias como el bazo y nódulos
linfáticos, se alteran
marcadamente en tamaño, peso, arquitectura y
componentes celulares. En la
sangre se hace evidente la depresión de linfocitos,
disminuyendo su número total.
Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el
recuento total de leucocitos y
el porcentaje de linfocitos presentes; en la
malnutrición se observan valores bajo
1500 linfocitos por mm3. En la modificación de este
indicador participan otras
variables, de modo que su interpretación como
indicador nutricional es limitado
(18).
4. Función muscular:
A pesar del obvio compromiso del sistema muscular en
el ayuno, su función como
un gran reservorio de proteínas es poco apreciado.
Mucha de esta proteína es
lábil, siendo catabolizada y resintetizada a una
velocidad considerable,
posibilitando que el músculo esquelético actúe como
un órgano regulatorio. El
hecho de ser una reserva importante de aminoácidos
(principalmente
gluconeogénicos), permite que éstos sean movilizados
en condiciones de "estrés" o
de ayuno. Por ello, deben considerarse como funciones
vitales del músculo el
almacenamiento, homeostasis y metabolismo proteico.
Un período con deficiente
aporte de nutrientes, puede manifestarse por cambios
en la función muscular, que
pueden preceder a variaciones de la composición
corporal (14).
4.1. Dinamometría
Klidjian et al. demostraron que la medición de la fuerza
de agarre de la mano,
con un dinamómetro simple, es un test de la función
del músculo esquelético que
permite detectar depleción proteica preoperatoria, y
su disminución se
correlaciona con mayor susceptibilidad del paciente a
complicaciones
postoperatorias. Posteriormente se ha utilizado en
estudios colectivos obteniéndose
una buena correelación con la masa muscular(21,22).
Esta técnica ofrece la
ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo y
reproducible.
4.2. Presión inspiratoria y expiratoria
Se puede medir la fuerza de la musculatura
respiratoria, midiendo la presión
inspiratoria y expiratoria máximas. Esto se hace
pidiendo el enfermo que sople o
inspire con toda su fuerza en contra de un manómetro
que detecta presiones
positivas y negativas. Estas mediciones tienen una
buena correlación con medidas
de masa magra y potencialmente podrían ser buenos
predictores de
complicaciones asociadas a desnutrición
5. Evaluación global subjetiva
La historia clínica, incluyendo datos dietarios y el
examen físico pueden establecer
o hacer sospechar la presencia de malnutrición. Baker
y Detsky comprobaron la
validez y reproducibilidad del método más antiguo y
simple utilizado en la
evaluación del estado nutricional, como es la
valoración clínica.
La evaluación clínica, también llamada evaluación
global subjetiva (EGS), se realiza
sin previo conocimiento de datos de laboratorio, sobre
la base de la historia
clínica, con particular atención en la reducción de la
ingesta dietaria, voluntaria o
involuntaria, cantidad de peso perdido, enfermedades
básicas que afectan al
paciente y los efectos de la malnutrición sobre el
estado funcional, tales como:
debilidad e incapacidad para trabajar o realizar
actividades de la vida diaria. En
el examen físico se considera: emaciación muscular y
de grasa, edema y ascitis .
Se ha descrito una buena correlación entre las
mediciones subjetivas y objetivas
(validez convergente). Además, las infecciones post-
operatorias podrían predecirse
con un grado igual o mejor de posibilidad, que con
mediciones objetivas (validez
predictiva); se ha encontrado también que el método
tiene un alto grado de
reproducibilidad.

II INSTRUMENTO DE EVALUACION NUTRICIONAL DEL

ANCIANO
En consideración a los aspectos descritos, y las
condiciones
operativas iniciales, se propone la evaluación
nutricional de los
ancianos para acceder a un Programa Nacional de
Alimentación
Complementaria en dos etapas:
a. En una primera etapa se propone clasificar el estado
nutricional de los ancianos de acuerdo a IMC :
Déficit IMC<23
Normal IMC 23-28
Sobrepeso IMC 28-29.9
Obeso IMC >30
b. En una segunda etapa, en el mediano plazo, se
propone
clasificar el estado nutricional mediante un “Examen
Mínimo del
Estado Nutricional”, instrumento probado y validado
en diferentes
países, modificado. Dicho instrumento tiene la ventaja
de incluir
aspectos que miden riesgo de malnutrición y
considerar todos los
aspectos importantes de la evaluación nutricional para
los ancianos
ya descritos en la primera parte de este capítulo.
Previo a su aplicación programática, deberá ser
validado y
determinarse los puntajes y puntos de corte para
evaluar riesgo de
malnutrición.
EXAMEN MÍNIMO DEL ESTADO NUTRICIONAL
1. Peso Talla IMC
2. Circunferencias (cm):
medio braquial
cintura
cadera
3. Dinamometría de mano
Kg (el mejor de tres intentos)
4. En los últimos 3 meses ¿ha disminuido el consumo
de
alimentos (incluyendo problemas de masticación,
deglución,
digestión)?
Severa pérdida del apetito
Moderada pérdida del apetito
Sin pérdida del apetito
5. Pérdida de peso en los últimos tres meses
>3kg
1 a 3kg
Sin pérdida
No sabe
6. ¿Cuántos vasos de líquido consume diariamente?
(incluyendo té,
café, leche, jugos, sopa etc.)
< de 3 VAS0S
3 a 5 VAS0S
>de 5 vasos
7. Movilidad:
Confinado a cama o sillón
Autonomía en el interior
Puede caminar en exteriores sin ayuda
8. Modo de alimentación:
Con asistencia
Alimentación autónoma con dificultades
Sólo y sin dificultades
9. INGESTA diaria (ver porciones en anexo 1)
Porciones diarias de
Leche o productos lácteos
Leguminosas, huevo, carne, pollo o pescado
Pan, arroz, fideos, cereales
Frutas y/o verduras (incluye jugos naturales)

ANEXO 1
Una porción de los alimentos equivale a
A) leche o productos lácteos
1 taza leche entera, semidescremada o descremada =
200 gr, cc
1 yogurt natural, batido con azúcar o dietético =150 gr
1 cucharada colmada de leche entera (26% MG) en
polvo = 20 gr
2 cucharadas leche semidescremada o descremada en
polvo = 20 gr
1 rodela de 3 cm de quesillo = 60 gr
queso maduro o mantecoso _ tajada =25 gr
B) carne, pollo, pescado, pavo, cecinas, legumbres
Carnes de vaca, pollo o pavo = un trozo de 6x6x1cm =
50 gr
Pescado 1 trozo de 10x 6x1 = 80 gr
Pescado en tarro 1/3 de taza = 50 gr
Huevo 1 unidad = 50 gr
Salchicha viena = 1 unidad = 40 gr
Longaniza = 4 cm = 45 gr
Jamón = 1 tajada =40 gr
Leguminosas secas cocidas garbanzos porotos arvejas
=_ taza = 100
gr
Leguminosas secas cocidas lentejas =_ taza = 140 gr
Leguminosas secas cocidas garbanzos porotos arvejas,
lentejas = _
taza = 50 gr
C) Cereales
Arroz, fideos, mote maíz, mote trigo cocido= _ taza
Arroz, , maicena, sémola, chuño, harina = _ taza avena
Avena, fideos crudos = _ taza
Pan marraqueta o hallulla = _ unidad = 50 gr
Pan de molde corriente= 3 rebanadas = 60 gr
Pan integral o centeno = 1_rebanadas = 60 Gr
Galletas soda o agua = 7 unidades = 40 gr
Galletas en general = 40 gr
Papa cocida = 1 unidad mediana = 150 gr
Camote cocido = _ taza
D) Frutas y verduras
Fruta: alrededor de 100 gr
Manzana, membrillo, pera, pepino, durazno, naranja, =
1 unidad
Ciruela, damasco, limon = 3 unidades
Cereza, uva, = 15 unidades
Higo, kiwi, 02 unidades
Frutilla, frambuesa, melón = 1 taza
Plátano = _ unidad
Aceitunas = 11
Palta = 2 cucharadas
Tuna = 2 unidades
Verdura: muy variable; las medidas indicadas son una
porción y
pesan entre 50 y 130 gr
Verduras crudas en general = 1 taza
Tomate = 1 unidad mediana
Verduras cocidas en general = _ taza, excepto
Bróculi, coliflor y zapallo italiano =1 taza
Alcachofa = 1 unidad
Espárragos = 4 unidades
SALUD ORAL DEL PACIENTE ADULTO MAYOR
Cuando se hace mención a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen
venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es así como casi
en
forma automática, se recuerdan el sistema cardiovascular, músculo esquelético y
genitourinario
entre otros, olvidando comúnmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede
comprometer
en diversos grados la salud oral del adulto mayor: el sistema estomatognático.
El sistema estomatognático está definido como un grupo de órganos que participan en
importantes funciones como son la masticación, deglución y fonación, que está integrado
por
diversas estructuras compartiendo un pequeño territorio. Así en él encontramos huesos,
músculos, articulaciones, glándulas salivales, dientes, mucosas y piel.
Probablemente debido a su pequeña extensión y a que con poca frecuencia puede llegar a
comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del
examen rutinario.
A pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor está determinada por diversos
factores tanto propios como ambientales, es un útil indicador de los cuidados odontológicos
recibidos por el paciente durante toda su vida. Al respecto, hoy se sabe que en un alto
porcentaje,
la población geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en
el
hecho de que la condición de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o
edentulismo
total.
La patología que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero
claramente existen cuadros más frecuentes, que debieran orientar en cuanto al énfasis
preventivo
y al tratamiento de elección. Como todo sistema, éste puede presentar alteraciones de orden
degenerativo, patología tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro
de
estas últimas, existen dos que merecen especial análisis por constituir ambas problemas de
salud
pública; la caries y la enfermedad periodontal.
Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier
paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud oral, existen en el
paciente
geriátrico una serie de características que aumentan este riesgo y que con frecuencia
dificultan
que todas las medidas preventivas y terapéuticas disponibles puedan llevarse a cabo en
forma
ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su
duración o empeorando el pronóstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente.
A continuación se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del
adulto mayor y en el resultado de las terapias a realizar:
-Presencia de una o más enfermedades de base
Las enfermedades de base que debemos considerar por su directa o indirecta relación en la
salud oral son la diabetes, hipertensión, osteoporosis, enfermedades hematológicas y
coagulopatías, alteraciones hepáticas, insuficiencia renal, alteraciones visuales y motoras,
alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquen algún
grado de
inmunosupresión.
Cuando un paciente presenta alguna de estas patologías, es primordial que el cirujano
dentista determine si el paciente está en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado,
antes
de ejecutar cualquier maniobra odontológica, por sencilla que ésta pueda ser. Si las
circunstancias
lo ameritan, el paciente debe ser remitido al médico tratante para su evaluación, aunque ello
implique la postergación del tratamiento dental.
En el caso de pacientes que presentan afecciones hepáticas y renales, las precauciones
deben centrarse en las alteraciones sistémicas que generan estos cuadros, especialmente a
nivel
circulatorio, hematológico e inmunológico y que pudiesen complicar el tratamiento dental.
Además es de rigor el ajuste de las dosis de cualquier fármaco a indicar, pues éstos casi sin
excepción se metabolizan en el hígado y excretan vía renal, con lo que inevitablemente las
concentraciones de fármaco que recibe el paciente sufren modificaciones.
Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran
limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar
técnicas de
aseo simplificadas, de lo contrario la terapia no tendrá los resultados esperados y redundará
en
incumplimiento y frustración por parte del paciente.
-Terapia farmacológica variada y con frecuencia de larga
duración
Todo fármaco administrado a un paciente, junto con ejercer su acción farmacológica
benéfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios y reacciones adversas
en el
organismo, especialmente en tratamientos de larga duración. Además se ha determinado
que son
capaces de interactuar con otros fármacos administrados en forma concomitante, pudiendo
modificarse el metabolismo de ambos y por ende su acción final en el paciente. Estos
fenómenos
deben ser ampliamente conocidos por el profesional que los indica, para controlar su efecto
y
contrarrestarlos cuando sea posible y su eventual aparición debe ser explicada al paciente
antes
de iniciar la terapia, para que esté prevenido en caso de que ocurran.
Muchos de los fármacos utilizados por pacientes geriátricos provocan como efecto
secundario una disminución del flujo salival o xerostomía. Dentro de ellos están algunos
analgésicos y antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, antihipertensivos,
anticolinérgicos
en general y derivados de los alcaloides opiáceos.
La principal complicación derivada de xerostomía de larga duración es el aumento de
incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o aumento de
las
molestias en pacientes portadores de prótesis removible.
Cuando un paciente padece esta alteración del flujo salival, es prioritario determinar la
causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. Así, en el caso de alteraciones
reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de diabetes no
compensada o cuando la xerostomía es debida a determinados fármacos, la resolución del
problema a menudo radicará en estabilizar la condición primaria, por ejemplo
disminuyendo la
dosis de un fármaco o reemplazándolo por uno no xerostomizante, cuando sea posible.
Existen, sin embargo ocasiones en que la solución del problema es más difícil porque
existe pérdida irreversible de elementos necesarios para el reflejo salival, por ejemplo a
causa de
la disminución de estímulos debida al deterioro senil, o más complicado aún, en las
destrucciones
de parénquima salival en pacientes con síndrome de Sjögren o pacientes irradiados por
tumores
de cabeza y cuello. En estos casos o cuando el tratamiento con fármacos xerostomizantes se
extienda por períodos largos, es altamente recomendable indicar productos que estimulen la
secreción salival o bien otros que actúen humectando la mucosa bucal.
Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del fármaco,
cuando el odontólogo requiera realizar procedimientos que provoquen algún grado de
hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicación con el médico
tratante,
pues es él quien determina cuándo y por cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia.
-Limitaciones de orden socio-económico
Es muy importante recordar, que aquellos pacientes que desde el punto de vista médico se
definen como “adulto mayor”, han sido también caracterizados en el ámbito social como un
grupo que en su gran mayoría se encuentra en condiciones de dependencia económica y
bajos
ingresos. Este hecho debe considerarse al momento de indicar tratamientos dentales, pues
suelen
ser de alto costo, limitando su accesibilidad a gran parte de los pacientes.
Por su parte los elementos de higiene dental, sin ser extremadamente caros, suelen ser a
menudo considerados artículos menos prioritarios por muchos pacientes, en relación a otros
productos de carácter indispensable.
Es conveniente entonces, analizar tratamientos dentales alternativos de menor costo y
adecuar al presupuesto del paciente los artículos de higiene oral a indicar.
CARIES DENTAL
La caries dental se define como la pérdida de estructura del diente debida a una
desmineralización de las estructuras duras que lo componen.
Para que este fenómeno se produzca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad
definida como una película de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono,
sustrato
sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. Cuando se inicia este proceso
metabólico, da como resultado productos ácidos que en contacto con el esmalte dental,
provocan
una sucesiva pérdida de minerales y posterior formación de una cavidad, por todos
ampliamente
conocida como “caries”.
La caries dental, es por lo tanto una enfermedad infecciosa, ya que es producida por
microorganismos, multifactorial, debido a que deben coincidir varios elementos para
que se
produzca y en función de esta última característica, también es prevenible pues existen
varios
niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir.
Cabe destacar que la caries es la primera causa de pérdida dentaria y que en el caso de los
pacientes adultos mayores su ubicación es predominantemente a nivel radicular.
La caries dental se ha estudiado extensamente, determinándose con certeza ciertos
factores que aumentan el riesgo de que se produzca. Así, mientras mayor sea la
concentración de
microorganismos cariogénicos en la boca de un paciente, mayor será su probabilidad de
tener
caries. Por otro lado, mientras más frecuente sea el consumo de hidratos de carbono
fermentables,
mayor también será el riesgo de caries en ese paciente, riesgo que disminuye
proporcionalmente
de acuerdo al número de veces con que realice su cepillado dental.
Además existen factores que modifican la incidencia de caries:
-Flujo salival. Un buen flujo salival ejerce un efecto de barrido constante sobre la
superficie
dentaria y gracias a las propiedades neutralizantes de la saliva, contrarresta el pH ácido del
metabolismo bacteriano.
-Uso de productos fluorados. El flúor en adecuadas concentraciones actúa
frenando el proceso
de desmineralización dentaria, y produce una remineralización de lesiones incipientes que
aún no
han formado una cavidad.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
El término “enfermedad periodontal” es un nombre genérico, utilizado para describir un
grupo de enfermedades que afectan los tejidos de soporte y protección del diente.
Estos tejidos, que incluyen el ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento radicular y
encía, reciben en conjunto el nombre de “periodonto”, nombre del cual deriva esta
enfermedad.
Cuando la inflamación se encuentra limitada a la encía, se habla de Gingivitis, mientras que
la
extensión del proceso al resto de los componentes del periodonto, se denomina
Periodontitis.
La enfermedad periodontal es considerada la segunda causa de pérdida dentaria, sin
embargo, en el adulto mayor puede igualar y en muchos casos superar a la caries dental
como
primera causa.
Aunque existen mecanismos inmunológicos estrechamente asociados a su génesis y
progresión, su etiología primaria es bacteriana, por lo que al igual que la caries dental es
clasificada como una patología infecciosa. En consecuencia las medidas terapéuticas tanto
preventivas como curativas, están orientadas a eliminar la mayor cantidad de
microorganismos
que sea posible, básicamente a través de instrucción de técnicas de higiene adecuadas a
cada
paciente, en combinación con terapias de remoción de placa bacteriana y otros depósitos
por
parte del odontólogo.
Existen factores considerados predisponentes de la enfermedad periodontal porque
pueden aumentar su riesgo de ocurrencia o favorecer su progresión cuando ya está presente,
especialmente a través de un cambio en la respuesta del huésped a los microorganismos.
Entre
ellos cabe mencionar el tabaquismo, diabetes, tratamiento con fármacos inmunosupresores
y
cambios hormonales, por ejemplo aquellos derivados de terapias farmacológicas. Esto debe
considerarse porque un importante porcentaje de adultos mayores presenta alguna de estas
condiciones.
También se ha descrito un fenómeno de agrandamiento gingival producido por ciertos
fármacos como la fenitoína, nifedipino y cefalosporinas, que se manifiesta como un
considerable
aumento de volumen y cambio de forma de las encías, llegando incluso en algunos
pacientes a
cubrir por completo la superficie dentaria. A pesar de que por su apariencia esta condición
puede
semejar inflamación, no implica la presencia de enfermedad periodontal, aunque puede
gatillar su
aparición al dificultar un adecuado aseo dental.
Recientemente la enfermedad periodontal, a causa de la proliferación bacteriana que
propicia, se ha reconocido como un factor que contribuye a agravar el curso clínico de
enfermedades crónico-degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y
enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda expone otro consistente argumento, para
estimular terapias preventivas y programas de diagnóstico oportuno de esta enfermedad.
PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS DENTALES
Pese a que paulatinamente se ha experimentado un positivo cambio respecto a la
importancia de las terapias preventivas y la conservación de los órganos dentarios, la
ausencia
parcial o total de éstos en pacientes adultos mayores es aún una condición que les es
característica y que para gran parte de la población es un estado “propio y normal” de esta
etapa
de la vida.
Para que el sistema estomatognático pueda funcionar de forma óptima, es ideal la
conservación de la mayor cantidad de dientes posibles en boca, no sólo para cumplir con
una
masticación eficiente y con los requerimientos estéticos del paciente, sino además porque
los
dientes tienen una importante función de sensibilidad propioceptiva, característica que se
pierde
cuando son reemplazados en su totalidad por elementos protésicos.
Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar raíces dentarias para su
utilización como soporte de prótesis fijas o removibles, preservando además de esta forma,
el
fenómeno de la propiocepción.
Cuando el paciente sufre la pérdida de uno o más dientes, es recomendable su reemplazo
tan pronto como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o
motivaciones de costo determinan que es candidato a ser portador de prótesis removible, es
fundamental establecer el diseño protésico más adecuado a la cantidad y ubicación de los
dientes
que permanecen en boca. El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al
paciente los dientes perdidos, permita proteger las estructuras remanentes. Se ha estudiado
que
una prótesis removible de diseño inadecuado o con una distribución poco equitativa de las
cargas
oclusales, es la principal causa de la pérdida progresiva del reborde alveolar, lo que genera
desajuste de las prótesis y en no pocos casos la rápida evolución hacia la prótesis total.
Para muchos pacientes, es una creencia arraigada que una buena prótesis total va a
solucionar sus problemas dentales, funcionando mucho mejor que sus “feos y gastados”
dientes.
A ellos se les debe inculcar que ni el más avanzado sistema de rehabilitación protésico, por
estético y sofisticado que pueda ser, va a poder reemplazar la perfección fisiológica y
adaptativa
que los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, será de
inmenso
valor conservar heroicamente algunos dientes, que por su ubicación estratégica prolongarán
las
características originales del sistema.
Finalmente es fundamental explicar al paciente que las prótesis dentales, en cualquiera de
sus tipos, nunca son definitivas.
ATENCION PRIMARIA
La atención primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente
preventivo y estar orientada hacia la instrucción tanto del paciente como del personal o
familiar
que se encuentre a cargo de su cuidado. La educación impartida deberá incluir las
diferentes
medidas para el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prótesis
dentales,
utilización de flúor en la prevención de caries radicular, control de afecciones de la
articulación
temporomandibular y detección precoz de cáncer orofacial.
RECOMENDAR
Cepillado, idealmente 5 veces al día (al despertar, después del desayuno, la comida,
la
cena y antes de acostarse) y como mínimo después de cada comida.
Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
Utilización diaria de pasta dental fluorada
Utilización diaria o semanal de enjuagues bucales con flúor
De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos eléctricos.
Control odontológico mínimo una vez al año
En pacientes con pérdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la
indicación
de enjuagatorios o pastas dentales en base a clorhexidina, bajo supervisión del odontólogo.
En pacientes portadores de prótesis removible, se recomienda la limpieza de las prótesis
con
ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del odontólogo y su
mantención por
parte del paciente a través de lavado con agua y jabón al menos tres veces por día, además
de una
desinfección semanal con productos especiales para ello, o bien mediante una solución de
agua
con cloro (10 gotas de cloro en un vaso con agua, durante 10 minutos). Si el paciente es
desdentado total, debe realizar una delicada limpieza de la encía que cubre el reborde
alveolar al
menos después de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, ésta última idealmente
embebida en clorhexidina.
En pacientes que padecen xerostomía, dependiendo de la causa de origen, es recomendable
la utilización de productos estimulantes de la secreción salival, como chicles libres de
azúcar y
productos cítricos e incluso de fármacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina,
estos
últimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios, o bien, la indicación de
sustitutos
salivales, basados en soluciones de mucinas, o de glucoproteínas, o de
carboximetilcelulosa, o
soluciones acuosas o con algún contenido enzimático, con la función de humedecerr y
lubricar la
mucosa bucal.
¿CUANDO REFERIR EL PACIENTE AL ODONTOLOGO?
Ya se mencionó la necesidad de un control anual como mínimo en todos los pacientes
adultos mayores. Pero en caso de pacientes portadores de cualquier elemento protésico, se
hace
necesario un control periódico de al menos dos o tres veces por año, para evaluar el
funcionamiento y estado de las prótesis, detectar pérdidas óseas y compensarlas y evaluar la
articulación temporomandibular.
Además, el paciente debe referirse a la brevedad con el odontólogo si nota la aparición de
alguna sintomatología inusual o de algún cambio en la apariencia de su boca o bien si al
realizar
el examen físico general se aprecia alguno de los siguientes hallazgos:
Sospecha de caries (dolor dental espontáneo o al alimentarse, aumento de sensibilidad
con
los cambios de temperatura, cambios de coloración en los dientes, aparición de cavidades)
Desalojo de obturaciones
Encías rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar
Halitosis (mal aliento)
Movilidad o desplazamiento de los dientes
Aparición de abscesos, herpes labial recurrente y aftas en las mucosas
Alteración de la oclusión (mordida)
Sangrado de mucosas espontáneamente o frente a estímulos considerados normales
como
el cepillado o la alimentación
Exposición de la raíz del diente
Aparición de nódulos, manchas, lesiones blancas o ulceradas en las mucosas
Xerostomía
Aparición de lesiones producidas por las prótesis
Disfagia (Dificultad para tragar)
Pérdida de la simetría facial
Dolor y tensión muscular en cabeza, cuello y hombros
Previo a cirugías invasivas, para descartar focos sépticos

Conceptos generales de
PREVENCION EN GERIATRÍA.
La edad por si misma no debe ser excluyente. Se puede efectuar:
prevención primaria: vacunas, control de presión arterial, estimular el ejercicio,
medio ambiente saludable, evitar la obesidad
prevención secundaria: pesquisa y detección de factores de riesgo Ej.: PAP,
hipotiroidismo (TSH), presencia de depresión, fallas sensorial(visión, audición)
prevención terciaria: para evitar las complicaciones tardias, se debe dar mucho
énfasis a mantener la funcionalidad en el diario vivir
Aspectos nutricionales: si está expuesto poco al sol = darle vitamina D; el uso de
multivitaminas es recomendado a los muy ancianos (> 80 años) y/o aquellos con mala
ingesta oral, institucionalizados por tiempo prolongado
El tabaco se debe siempre intentar discontinuar y la ingesta de alcohol se recomienda
reducirla
Siempre se deben revisar todos los fármacos (uatorecetados, homeopatía, etc.) que se
toman para intentar reducir las dosis o discontinuar aquellos que corresponda.
Se debe tratar la hipertensión arterial(sistólica y diastólica), ya que reduce los riesgos de
accidentes vasculares y muertes cardiovasculares (demostrado hasta los 80 años);
siempre con las dosis mínimas y no realizar bajas bruscas de presión; se discute su
beneficio en los mayores de 85 años.
Pesquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles.
Siempre observar el estado y funcionamiento de la dentadura y presencia de lesiones
bucales.
Vacunas recomendadas: influenza anual, pneumococo, tétano?
El riesgo/ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrogénica de reemplazo no está
dilucidado completamente y se debe considerar el caso individualmente.
Es recomendable siempre incrementar el ejercicio, ya que beneficia numerosos aspectos
cardiovasculares, hipertensión arterial, metabolismo glucosa, densidad mineral ósea,
capacidad muscular y funcional, mejora el ánimo y aumenta los contactos sociales, reduce
el insomnio, la constipación y el riesgo de caídas.
Implementar medidas que prevengan las caídas en la casa (ropa adecuada, escalas,
iluminación, etc.).
Siempre tomar una completa historia médica que incluya los problemas escondidos y
pesquisar a los en riesgo para implementar las medidas pertinentes.
Sabemos por estudios internacionales que los adultos mayores con mayor riesgo de
fragilidad son: los que viven solos (escasa red social-familiar en caso de necesidad),
presenten alteraciones cognitivas (depresión, memoria) y/o sensoriales, tomen más de tres
fármacos, estén limitados en las actividades de la vida diaria (requieren ayuda o
supervisión).
EXAMENES SUGERIDOS A TODOS LOSADULTOS MAYORES.
1. ACEPTADOS INTERNACIONALMENTE
PRESIÓN ARTERIAL
MAMOGRAFIA - EXAMEN MAMARIO (<70 años)
PAP salvo que el anterior reciente sea normal
VACUNA INFLUENZA Y NEUMOCOCO
TEST DE AUDICION Y VISION
EXAMEN DENTAL
EDUCACION NUTRICIONAL, TABACO Y EJERCICIO
2. CONTROVERTIDOS
COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
EXAMEN RECTAL
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
USO RUTINARIO DE ESTROGENO POSTMENOPAUSEA
TEST TIROIDEOS
SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES
3. SOLO A LOS EN RIESGO
COLONOSCOPIA - GASTROSCOPIA
EXAMEN ORAL y PIEL PARA CANCER
OSTEOPOROSIS
4. NO APROPIADOS PARA TODOS
SCREENING CANCER DE OVARIO, PULMON, UTERO
EVALUACION SOCIAL
EVALUACION FUNCIONAL, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Rehabilitación y actividad física / PP.Marin F Rodriguez, (FALTA)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR

Introducción
El acelerado desarrollo tecnológico en el área de la salud y la
expansión universal de la educación, en los últimos 20 años, han provocado
enormes cambios sanitarios y demográficos. Uno de los mejores
indicadores de estas transformaciones se focaliza en la reducción
progresiva de la fecundidad y en el incremento paralelo de la esperanza de
vida: mientras la población mundial crece a una una tasa anual de 1.7%, los
adultos mayores se incrementan en el orden del 2.5% anual.
Chile ha tenido uno de los más notables procesos de transición
demográfica y epidemiológica de América Latina, con una variación muy
importante en la situación de salud de la población derivada de cambios
políticos, económicos y sociales que han caracterizado al país desde la
década de los ochenta. Por una parte, existen problemas vinculados al
subdesarrollo como enfermedades entéricas, transmisibles y carenciales
mientras, por otra, adquieren progresiva vigencia enfermedades crónicas
como los cánceres, accidentes y problemas de salud mental, tan
estrechamente asociados a los estilos de vida y desarrollo económico que
ha logrado el país en el último tiempo.
Esta transición se expresa en indicadores biodemográficos como la
mortalidad general estimada en 5.4 por 1000 habitantes, una tasa de
natalidad de 18.7 por 1000 habitantes y un crecimiento vegetativo de la
población que, en los últimos 10 años, se ha mantenido estable en un 1.4 %
anual y la expectativa de vida es de 75.2 años. En la década de los 90, la
proporción de adultos mayores sobre el total de población aumentó
consistentemente, mientras que la proporción de niños y adolescentes,
sobre el mismo total, progresivamente, ha disminuido (Mardones F, 2000).
A modo de ejemplo, se puede establecer que en la distribución de la
población, el grupo menor de 15 años corresponde a un 30.6%, mientras el
grupo de 15 a 65 corresponde a un 66.4%, los mayores de 65 años
representan más del 6.0%. Para el año 2001 se estima que el porcentaje de
adultos mayores ascenderá por sobre un 8%, mientras que para el año 2025,
se estima que este porcentaje se duplicará, esto es llegará a un 16%. En
base a estas tendencias cuantitativas de su población es que las Naciones
Unidas, últimamente, considera a Chile un país demográficamente
envejecido.
Utilizando como punto de partida la situación actual y las
proyecciones poblacionales del país, el Ministerio de Salud definió una
política específica de salud para el adulto mayor con el propósito central de
abordar en forma eficiente los cambios epidemiológicos de la población.
Los adultos mayores tienen una mayor prevalencia de enfermedades
crónicas no transmisibles (hipertensión arterial, diabetes, reumatismo, entre
otras), tienen más episodios de enfermedades agudas y enfrentan un riesgo
más elevado de accidentes que el resto de la población, por lo tanto,
ostentan tasas más altas de hospitalización, con una proporción 2.4 veces
mayor que la población general y un promedio de 12 días de estadía en
comparación con los 8 días de la población general excluyendo a los
menores de 1 año (MINSAL, 1998).
En cuanto a las principales causas de muerte en el país corresponden a
patologías asociadas directamente al envejecimiento de la población, tales
como las enfermedades del aparato respiratorio que representan, en
conjunto, más del 60% del total de las muertes.
El gran desafío en la atención de salud a la población consiste, sin
lugar a dudas, en lograr equilibrar tres principios fundamentales:
accesibilidad, oportunidad y equidad. La situación de salud aún presenta
problemas por resolver por lo que el Ministerio ha orientado su actual
función en otros tres principios: descentralización, satisfacción del usuario
y participación. Todos estos principios son los que sustentan el modelo de
atención de salud actual focalizado en las personas y sus necesidades
reales. Existe consenso en nuestra sociedad, que el adulto mayor es uno de
los grupos más vulnerables y complejos en sus demandas de salud y que los
servicios de salud y las entidades formadoras no se encuentran totalmente
preparados para dar respuesta satisfactoria a esas demandas.
El adulto mayor requiere de un cuidado transdiciplinario efectivo, que
incluya no sólo la recuperación sino también y, muy destacadamente, la
promoción de su salud, el crecimiento individual y familiar. Es en este
contexto general donde la profesional de enfermería debe entregar su
contribución específica complementando a la ciencia del curar.
La enfermería profesional se inserta de esta manera con su propia
perspectiva en el cuidado integral del adulto mayor por lo que es necesario
fortalecer desde el pregrado los fundamentos que sustentan el cuidado
humanizado del adulto mayor y la formación técnico-profesional de sus
cuidadores formales e informales.
En el Código Sanitario Chileno publicado el 18 de noviembre de
1998, la atención de enfermería es definida como: “Los servicios
profesionales de la enfermera en lo relativo a promoción, mantención y
restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la
ejecución de actividades derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y
el velar por la mejor administración de los recursos de la asistencia para el
paciente”.
Puede desprenderse de lo anterior muy claramente que enfermería es
“la ciencia del cuidado profesional” (Rivera, 2000), lo que significa que la
enfermera guía el cuidado planificado de los seres humanos a través de un
proceso intencional que abarca aspectos de la promoción y prevención de
las enfermedades, proceso de salud-enfermedad y la muerte. El “cuidar” la
salud de las personas implica tener un amplio conocimiento y sustento
teóricos de los fenómenos relativos a la salud y la enfermedad, que es
generado desde la propia disciplina de enfermería, a través de sus modelos
y teorías y también desde el aporte de las ciencias relacionadas con el
cuidado de los seres humanos como la medicina, psicología, entre otras.
La enseñanza de la geriatría y la gerontología en las Escuelas de
Enfermería de pre-grado y en la formación continua de las enfermeras
especialistas debe ser considerada esencial para responder de una mejor
manera a los cambios que enfrenta nuestro país en particular en lo referido
al aumento de los adultos mayores y al incremento de la calidad de los
cuidados otorgados a este grupo etáreo.
Perfil de enfermería
La adaptación al envejecimiento no es tarea fácil para los adultos
mayores y requiere que los profesionales que participan en su cuidado se
caractericen por una muy especial vocación y amor al trabajo con este
grupo etáreo, lo que se traduce en una actitud que trasunta valores como: el
respeto por el otro, la autonomía y la compasión para brindar cuidados
humanizados al adulto mayor y que se extiende también a su grupo directo
de cuidadores.
El propósito de la enfermería geronto-geriátrica es ayudar al adulto
mayor y sus cuidadores a enfrentar el proceso de envejecimiento,
entendiéndolo como proceso natural y adaptativo e interviniendo en
maximizar sus fuentes de poder. Para Miller, las fuentes de poder son la
fuerza física, la reserva psicológica y social, el concepto de sí mismo y su
autoestima, la energía, el conocimiento, la motivación y las creencias.
Para lograr lo anterior se requieren de profesionales de enfermería que
se destaquen por sus actitudes, habilidades y valores en el campo de la
ética, la actitud humanitaria, la sensibilidad, el respeto y el amor al adulto
mayor y el interés por el desarrollo profesional basado en la investigación
continua.
Enseñanza de la Enfermería Geriátrica
En nuestro país al realizar un análisis de la enseñanza gerontogeriátrica
de la última década se observa que en los currículos de las
profesiones de la salud no aparece explícitamente como programa de curso,
debido a que la preocupación por la longevidad es relativamente reciente.
Según Lange et al, (2000) la mayoría de las unidades académicas de
enfermería tienen planes de estudios con contenidos de gerontogeriatría
dispersos en las distintas asignaturas. Sin embargo, en la preparación de
pregrado se observan en algunas escuelas la modalidad de contenidos
gerontológicos de enfermería en cursos básicos y electivos. Además de los
enfoques mencionados el profesional de enfermería tiene la alternativa de
realizar cursos de educación continua, tales como: capacitación,
diplomados y cursos con certificación de postítulo en el área de mención y
con concentración en gerontogeriatría dentro de programas de Magister en
enfermería.
En nuestra casa de estudios, el primer contacto del profesional de
enfermería, con el adulto mayor y sus cuidadores se realiza en los Centros
de Atención Ambulatoria del nivel estatal y privado, en donde los
estudiantes realizan la valoración como primera etapa del proceso de
enfermería. Allí se aplican índices de valoración funcional (KATZ y otros).
Luego se programa un plan de intervención con relación a los problemas de
salud detectados, con la guía y orientación docente.
Para facilitar la valoración que las estudiantes y enfermeras realizan
en el adulto mayor es necesario recordar que el uso de escalas o de guías
clínicas permite la valoración de capacidades y habilidades, colaboran al
diagnóstico y permiten la evaluación sistemática para poder realizar una
intervención específica, trátese en el ámbito de servicios de salud o en el
ambiente domiciliario para un seguimiento posterior. De tal modo que la
utilización práctica de ellas permitirá una mejor organización del cuidado
definiendo cantidad, calidad, oportunidad y nivel de atención.
Posteriormente se realiza un segundo acercamiento al adulto mayor en
el escenario hospitalario, con el fin de planificar la atención del adulto
mayor y sus cuidadores, utilizando el proceso de enfermería bajo el marco
conceptual de Dorothea Orem. El énfasis principal es el diagnosticar las
demandas terapéuticas, clasificando al adulto mayor en los diferentes
sistemas de enfermería a modo de determinar la cantidad y calidad del
cuidado que requerirá y definir los agentes de autocuidado en la atención
de salud profundizándose en los siguientes semestres del curriculum de
pregrado. También existe un programa de optativo de profundización de
enfermería en el adulto mayor, en donde se enfatiza en los problemas de
salud y el logro de los requisitos de autocuidado más frecuentes haciendo
hincapié en la promoción, fomento y mantención de la salud utilizando el
proceso de atención de enfermería en un contexto multidisciplinario.
En el ámbito de posgrado, la especialista tendrá la posibilidad de
analizar el proceso del envejecimiento humano con un enfoque holístico y
realizar una intervención de enfermería en un contexto multidisciplinario
en un programa integrado que conduzca a una mejor calidad de vida de los
adultos mayores.
Mapa Conceptual
Piwonka MA 20000
1. Teorías del Crecimiento y Desarrollo: Existen diversas teorías y
clasificaciones de la vejez, no siempre centradas en el número de años.
Erickson (1968) pone énfasis en los estadios de la adultez y relaciona en su
teoría la edad de la madurez con la integridad del Yo v/s la desesperación,
en la cual la persona se acepta con sus éxitos, fracasos y limitaciones. Una
persona está integrada cuando busca trascendencia en su vida, otorgándole
conocimientos y experiencia; por el contrario, cuando hay desintegración
Adulto Mayor en proceso
de envejecimiento
Cuidado de
Enfermería
Teorías del
crecimiento
y
desarrollo
Ambiente
Etica del
envejecimiento
Autocuidado
Familia y
Cuidadores
del yo, este proceso lleva al adulto mayor a un estado de desesperación por
el tiempo que pasa y por la imposibilidad de comenzar nuevamente la vida.
Según Erickson los logros de esta etapa son adquirir la aceptación del
ciclo de vida y de la muerte. De esta manera se adquieren las virtudes de
aceptación y sabiduría. La no consecución de estas tareas del desarrollo
traen como consecuencia temor a morir, desesperanza, negación, rebeldía,
malestar y desesperación. Quizás la última tarea evolutiva sea aceptar la
muerte como algo inevitable, pero con una actitud positiva (merecido
descanso).
De esta manera el adulto mayor puede hacer una revisión de su vida
en cuatro aspectos:
Ratificación: Se hace una exploración al pasado para enfrentar el
presente, buscando aquellas situaciones que le ayuden a enfrentar de
mejor manera el momento actual.
Establecimiento de límites: A través de sus recuerdos se colocan sus
propios límites frente a lo que quieren y pueden hacer.
Perpetuación del pasado: Es hacer presente el pasado manteniendo las
tradiciones y acciones del pasado como reglas, ceremonias, estilos, etc.
Repeticiones: Se reafirman y se sienten seguros contando una y otra vez
las mismas anécdotas y aquellos hechos que fueron importante para
ellos.
Para ayudar a los adultos mayores al logro de esta tarea evolutiva es
necesario fortalecer sus recursos internos y ofrecerle recursos de ayuda
externos. De esta manera es posible lograr una actitud positiva hacia los
adultos mayores y la adaptación a todos los cambios que experimentan
favoreciendo la integración y la satisfacción personal con lo que ha vivido
y hecho en su vida.
Havighurst (1973) considera la vejez como la última etapa de la
adultez denominándola “Madurez tardía” en la que se toma en cuenta tareas
de carácter intelectual, emocional, motor y social otorgando prioridad al
área psicológica. A continuación se mostrará un extracto del último estadio
que clasifica este autor y las consiguientes tareas del desarrollo.
Adultez tardía (60y más años): Ajuste a la menor fuerza física y salud
Ajuste a la muerte del cónyuge
Ajuste a la jubilación e ingresos
Establecer afiliación explícita con su grupo
Aceptar obligaciones sociales y cívicas
Establecer arreglos de vida satisfactorios
Las autoras del texto, han incluido sólo estas dos teorías por
considerarlas orientadoras y aplicables en la práctica de enfermería. Sin
embargo, para la realización de la valoración integral del adulto mayor
deberá primar el criterio de funcionalidad en el contexto social y cultural en
el que se encuentra inserto. Para esto se incluyen más adelante valoraciones
de la funcionalidad tales como las Actividades de la Vida diaria y el Indice
de Katz.
2. Cuidado de enfermería y el Autocuidado: Se fundamenta en el
marco
conceptual del modelo de Dorothea Orem. Para Orem, enfermería debe
identificar las capacidades potenciales de autocuidado del individuo para
que ellos puedan satisfacer sus necesidades de autocuidado con el fin de
mantener la vida y la salud, recuperarse de los daños y de la enfermedad y
manejarse con sus efectos. El foco de enfermería es identificar el déficit
entre la capacidad potencial de autocuidado y las demandas de autocuidado
de los pacientes. La meta de enfermería es eliminar el déficit entre las
capacidades de autocuidado y la demanda. Los problemas de enfermería
son la deficiencia de los requerimientos/necesidades universales del
desarrollo y desviaciones en la salud. Los cuidados de enfermería se
orientan en sistemas de enfermería compensatorio total (la enfermera
realiza todo el autocuidado del paciente; sistema compensatorio parcial
(enfermera y paciente realizan el autocuidado) y el sustentador-Educativo
(la enfermera ayuda a superar cualquier limitación en el autocuidado).
Modelo de Orem
Teorías del Sistema de Enfermería
Teoría de déficit de Autocuidado
Teoría de Autocuidado/Cuidado dependiente
Autocuidado
Cuidado Dependiente
Principales conceptos y definiciones:
Autocuidado: es la práctica de actividades que las personas jóvenes y
maduras emprenden con relación a su situación temporal y por su propia
cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el
desarrollo personal y conservar el bienestar.
Requisitos de Autocuidado: derivan de una reflexión interior formulada
expresamente que distingue las acciones que son necesarias para regular
los diversos aspectos del funcionamiento humano y el desarrollo
permanente o en condiciones y circunstancias específicas. Por cada
requisito del autocuidado formulado se fija: 1º el factor que se debe
controlar u orientar para mantener el funcionamiento y, 2º la naturaleza
de la acción realizada.
Requisitos de autocuidado universales: los objetivos necesarios a escala
universal que se deben satisfacer a través del autocuidado o del cuidado
dependiente y que ocurren en las diversas etapas del ciclo vital.
Requisito de auotocuidado relativo al desarrollo: estor se desprenden de
los universales y se definen como aquellos que tienen como objeto
promover mecanismos que ayuden a vivir y madurar y a prevenir
enfermedades que perjudiquen dicha maduración o aliviar sus efectos.
Requisitos del autocuidado en desviación de salud: son comunes a las
personas que están enfermas o que han sufrido un accidente en los que
se incluyen defectos y discapacitación, y para los que existe un
diagnostico y se ha iniciado u tratamiento médico.
Demanda de autocuidado terapéutico: es la suma de todas las medidas
sanitarias necesarias en un momento dado para satisfacer las
necesidades de autocuidado conocidas del individuo que dependen en
particular de cada enfermedad y sus circunstancias.
Actividad de autocuidado: es la capacidad compleja adquirida por las
personas para conocer y satisfacer en forma continua sus necesidades y
llevar a cabo una ación deliberada para regular su funcionamiento y
desarrollo.
Agente de autocuidado: son personas que aceptan y cumplen con la
responsabilidad de conocer y satisfacer las necesidades de autocuidado
terapéutico de otras personas o bien de regular el desarrollo para que
esas personas lleguen a conseguir su autocuidado.
Déficit de autocuidado: relación entre la demanda de autocuidado
terapéutico y la actividad autoasistencial en el cual las capacidades de
autocuidado desarrolladas no resultan adecuadas para satisfacer una
parte o la totalidad de los componentes de la demanda existente o
potencial.
Sistemas de enfermería: secuencia de acciones prácticas y deliberadas
que llevan a cabo las enfermeras con sus pacientes para conocer y
satisfacer los componentes de las demandas de autocuidado.
Métodos de acción: son métodos de ayuda en una sucesión de acciones
que al aplicarse resuelven o compensan las limitaciones que tienen las
persona en el ámbito de salud para regular su funcionamiento o de otros.
Estos métodos pueden combinarse y adaptarse a las necesidades de las
personas en función de sus limitaciones y son cinco.
TIPOS DE REQUISITOS
Tipos de requisitos Tipos de Autocuidado
1. Requisito de
autocuidado universal genera Autocuidado propio
Es aquel que está
basado en las necesidades
básicas del ser
humano.
2. Requisito de
autocuidado de desa- genera Autocuidado de
rrollo. dependientes.
Es aquel que está en
directa relación con el
desarrollo del hombre
desde la vida intrauterina
hasta la muerte.
3. Requisito de
autocuidado por des- genera Autocuidado terapéutico.
viaciones de salud.
Es aquel que incluye
aspectos relacionados
con alteraciones
genéticas y procesos
patológicos.
*
* Prieto AA, 1994
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL
1) Mantenimiento de un aporte adecuado de aire
2) Mantener un aporte suficiente de alimentos
3) Mantener un aporte suficiente de líquidos
4) Cuidados asociados con la eliminación
5) Mantener el equilibrio entre el reposo y la actividad
6) Mantener el equilibrio entre la soledad y la relación social
7) Prevenir los peligros o amenazas para la vida
8) Normalidad
*Orem, 1993
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO TERAPEUTICO
Ajuste en la forma de satisfacer necesidades universales de
autocuidado
Establecer nuevas técnicas de autocuidado
Modificar la imagen se si mismo
Revisión de la rutina diaria
Desarrollar nuevos estilos de vida compatible con los efectos de las
desviaciones de salud o al tratamiento prescrito.
*Orem, 1993
METODOS DE AYUDA
1) Actuar o hacer por otros
2) Guiar o dirigir
3) Dar sostén físico y psicológico
4) Promover un ambiente para que el individuo sea capaz de satisfacer
las demandas de acción presentes o futuras
5) Educar
* Orem, 1996
SISTEMAS DE ENFERMERIA
*Orem, 1993
Rol de paciente Sistema de enfermería Función de la enfermera
Totalmente
compensatorio
* Realizar algunas
medidas de
autocuidado.
* Aceptar de buen
grado la ayuda del
equipo de
enfermería
* Compensar las
incapacidades para el
autocuidado.
* Apoyar y proteger.
* Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
* Cultivar las
capacidades existentes.
* Ayudar a tomar
decisiones.
* Ayudar al paciente a
aprender
* Actualizar
periódicamente la
información.
Parcialmente
compensatorio
De apoyo/educación
* Compensar las
incapacidades para el
autocuidado.
* Apoyar y proteger.
* Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
* Cultivar las
capacidades existentes.
* Satisfacer los
requerimientos de
autocuidado.
* Continuar
aprendiendo y
desarrollar
capacidades de
autocuidado.
FACTORES CONDICIONANTES BASICOS
Están constituidos por las siguientes diez características o atributos de
la persona:
1. Edad
2. Sexo
3. Estado del desarrollo: físico, funcional, cognitivo y psicosocial.
4. Estado de salud: pasado, presente y la propia percepción.
5. Sistema de salud
6. Orientación sociocultural y espiritual
7. Sistema familiar
8. Patrones de vida
9. Ambiente
10. Recursos disponibles
3. La Familia: la familia funcional o sana es aquella que satisface o afronta
efectivamente las necesidades de los miembros de la familia y soluciona los
problemas de salud. Sus características específicas son:
1) Cumplen los roles, función y tarea familiar
2) Evidencia logro de metas
Factores Condicionantes Básicos
elementos que llevan a la fundamental
contribuyen modificación común a todos
al resultado o adaptación
de un estado
particular
del ser
Enfermería
Agencia Agencia de
Autocuidado
Demandas
Terapéuticas
Autocuidado
3) Reconoce la necesidad de cambio
4) Reconoce y busca ayuda en forma oportuna
5) Maneja las tensiones y el estrés
6) Ofrece sensación de bienestar a sus miembros
7) Satisface los requerimientos familiares
Existen además otras clasificaciones de familia siendo éstas, en un
momento dado, recursos de autocuidado como un factor condicionante
básico para la familia que está en riesgo y que requiere cuidados de
enfermería. Estas clasificaciones son:
TIPOS DE FAMILIA
1) Familia energizada
2) Familia vulnerable
3) Familia adaptada
4) Familia en crisis
5) Disfunción familiar
6) Familia negligente
4. El Adulto Mayor: según un criterio convencional y epidemiológico
utilizado en el MINSAL, adulto mayor es aquella persona que tiene sobre
65 años de edad cronológica.
Sin embargo se debe reconocer que no existe una base fisiológica para
distinguir a un adulto de un adulto mayor (Sarra y Carbonell, 1989).
Según Mario Benedetti (escritor uruguayo contemporáneo), la vejez
varía de acuerdo con la edad de quien la vive, por lo general, “viejo o
vieja” es alguien que tiene diez años más que uno.
Es indudable que el número de años no sólo es un indicador
epidemiológico que define la vejez, sino que existen múltiples factores que
la afectan como los valores, tradiciones, costumbres, creencias y actitudes
del propio adulto mayor que condicionarán su funcionalidad, su modo de
ser y de estar en este mundo.
Reflexiones:
“El hombre no tiene naturaleza, tiene historia”
(José Ortega y Gasset)
“Los años pueden arrugar la piel, pero cuando se renuncia al
entusiasmo le salen arrugas al alma”
(Samuel Ullman)
5. Etica: los valores éticos en los que se sustenta el cuidado de enfermería
otorgado a los adultos mayores son los cuatro principios básicos o
fundamentales (Beauchamp,T Childress, F.J, 1990):
PRINCIPIOS BASICOS O FUNDAMENTALES
(a) Autonomía
(b) No maleficencia
(c) Beneficencia
(d) Justicia
Todos estos principios deontológicos forman parte del quehacer
profesional de la enfermera y conllevan obligaciones y responsabilidades.
Para el adulto mayor quisiéramos destacar el principio de la autonomía por
cuanto involucra la capacidad de tomar decisiones. En el contexto en el que
se desarrolla la atención con el Modelo de Orem, la enfermera debe realizar
una valoración muy precisa de la capacidad de juicio del adulto mayor para
tomar decisiones en el cuidado de su salud.
El principio de beneficencia que obliga hacer el bien y limitar al
máximo los riesgos implica el que los profesionales de enfermería
comprendan qué es lo mejor para el adulto mayor y cómo esto puede entrar
en conflictos con el sistema de valores de él o de su familia.
SECCION I: CUIDADO DE ENFERMERIA INTEGRAL EN EL
ADULTO MAYOR
La atención de enfermería descrita en este capítulo se enmarca en el
Modelo de Autocuidado de Dorothea Orem, que permite su aplicación en
todas las situaciones de valencia del adulto mayor, incluyendo al grupo de
los cuidadores como parte importante en su cuidado.
El objetivo de este capítulo es que el profesional logre:
Diferenciar, desde una perspectiva integral, el envejecimiento normal y
el patológico en un adulto mayor.
Detectar problemas o desviaciones de salud de acuerdo al modelo de
Orem.
Plantearse diagnósticos e intervenciones.
Clasificar el sistema de enfermería a utilizar
Conocer y aplicar los cuidados básicos de enfermería geriátrica
Fortalecer prácticas de autocuidado para los adultos mayores y sus
cuidadores.
Ofrecer apoyo a los cuidadores
Cuidados de Enfermería en el Adulto Mayor
En el estado de salud de un adulto mayor influyen distintos factores
tales como: influencia genética, habilidades cognoscitivas, edad, sexo,
ambiente, estilos de vida, localización geográfica, cultura, religión,
estándar de vida, creencias y prácticas de salud, experiencias previas de
salud, sistemas de apoyo, entre otras dimensiones.
Al valorar a un adulto mayor es necesario hacerlo en una perspectiva
integral para identificar los problemas físicos, psicológicos y sociales que
presentan ellos y sus cuidadores.
Concepto
El envejecimiento es parte del continuo del hombre en el ciclo vital,
sus efectos varían de un individuo a otro, puede desarrollarse en forma
paulatina y en un momento determinado mostrar sólo algunas
características. La enfermedad no debe considerarse como un fenómeno de
envejecimiento, sin embargo, cuando se identifica una desviación de salud
es importante sospechar la asociación con otros trastornos, ya que la
interacción constituye una característica de este proceso; la clasificación
del envejecimiento ha cambiado en los últimos años y en nuestro país se
considera adulto mayor al que tiene 65 años y más, sin diferenciación con
las edades más avanzadas.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL APLICAR
EL
AUTOCUIDADO
VALORACION DIAGNOSTICO INTERVENCION RESULTADO
Capacidades
Autocuidado
Autosuficiente
Parcialmente
dependiente
Indicar necesidades
alteradas.
Totalmente
dependiente
Indicar
complejidad
del problema
que desencadenó
la dependencia.
Apoyo educativo
Orientación y guía
Ayuda
compensatoria
Parcial. Indicar los
cuidados requeridos
y tecnología a
utilizar.
Cuidados y ayuda
compensatoria total.
Indicar tipos y
complejidad de los
cuidados requeridos y
tecnología a utilizar
Salud como
Armonía
Racionalizada.
Autosuficien
cia para el
autocuidado
universal.
Llevarlo
hacia un
autocuidado
compensatorio
parcial.
I. VALORACION DE ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR
Variaciones normales durante el envejecimiento
Paso 1: ¿Qué Valorar?
Existen muchas dimensiones para valorar al adulto mayor: física,
actividades de la vida diaria, estado mental, psicoafectiva y social o
familiar. Para facilitar el aprendizaje, el desarrollo siguiente sigue este
mismo orden de precedencia.
1) Valoración Física
Ojos
Observar “ojos hundidos” y laxos, lo que se produce por una pérdida de
las estructuras de soporte del ojo
Observar sequedad y pérdida de brillo ocular
Observar formación del arco senil, debido a depósitos de colesterol
Reducción del lagrimeo
Aumento de la presión intraocular
Reducción en la reacción pupilar ante la luz y en la adaptación a la
oscuridad
Valorar la necesidad de usar lentes por disminución de la agudeza visual
(cerca y lejos), la tolerancia a la luz brillante, los campos visuales, y la
acomodación del cristalino
Reducción de la percepción viso-espacial
Reducción en la diferenciación entre el verde y el azul, mientras que
mejora la percepción de los colores cálidos como el amarillo y el
naranja
Oído
Valorar la necesidad de utilizar audífonos por pérdida de la agudeza
auditiva (disminuye la capacidad de percibir, localizar y discriminar los
sonidos, debido a la disminución de las células ciliadas del órgano de
Corti a partir de los 50 años)
Valorar el control postural reflejo
Reducción de la habilidad de desplazarse en la oscuridad
Presbiacusia, es decir, aumenta la intensidad del sonido
Reducción de la tolerancia a los tonos altos
Aumenta la capacidad de reacción ante un estimulo, lo cual se
incrementa en los mayores de 70 años
Valorar el riego de caer por pérdidas del equilibrio y del control postural
Boca
Pérdida del sentido del gusto por sequedad de las mucosas
Pérdida del apetito
Reducción de la agudeza de las papilas gustativas
Reducción de la sensación del calor o frío
Reducción de la sensibilidad del reflejo tusígeno
Valorar la deglusión (se dificulta con la edad)
Reducción del reflejo del vómito
Valorar la habilidad masticatoria (disminuye con la edad)
Valorar el deterioro dental (pérdida de piezas)
Valorar la necesidad de utilización de prótesis dentales
Valorar la salud oral, son frecuentes las caries, las enfermedades
periodontales, alteraciones en la mucosa oral, xerostomía, los trastornos
de la lengua, la reabsorción del reborde alveolar y el aumento de la
incidencia de cambios malignos (Misrachi, C, 1999)
Nariz
Reducción del sentido del olfato por una disminución de la
vascularización de los senos paranasales
Observar el crecimiento del cartílago nasal e hipertrofias de las
vellosidades del ala de la nariz
Aparato Respiratorio
Reducción del volumen respiratorio
Reducción de la perfusión periférica
Aumento del diámetro anteroposterior y la rigidez torácica
Reducción del movimiento ciliar y de la eficacia de la tos
Reducción de la distensibilidad muscular; hipoventilación de los
alvéolos con la consiguiente disminución a la tolerancia del ejercicio
Reducción de moco producto de la resequedad de las membranas
mucosa lo que predispone a las infecciones respiratorias
Valorar frente a un cuadro respiratorio la mecánica de la tos y favorecer
la hidratación para fluidificar las secreciones.
Sistema Cardiovascular
Aumento de la presión sistólica con un ligero aumento de la presión
diastólica; hipotensión ortostática.
Reducción de la frecuencia y del gasto cardíaco, entre un 30 y 40%
durante el esfuerzo físico
Reducción de la circulación arterial
Palpar pulsos periféricos fácilmente palpables (pulsos pedios más
débiles)
Valorar la presencia de insuficiencia venosa especialmente en las
extremidades inferiores, lo que aumenta el riesgo de úlceras, estasis,
varices, edemas e inflamaciones.
Aparato Gastrointestinal
Reducción de la producción de saliva, ácido gástrico, enzimas digestivas
y moco intestinal.
Reducción de la motilidad intestinal, debido al envejecimiento neuronal
en el sistema nervioso central y a los cambios del colágeno.
Reducción del peristaltismo esofágico
Reducción de la tolerancia alimentaria producto de la disminución de la
flora bacteriana
Valorar el patrón de eliminación (estreñimiento)
Valorar la presencia de incontinencia fecal, asociada a tres causas
principales: impactación fecal, enfermedad subyacente y enfermedad
neurológica
Observar prognatismo (pérdida de altura facial)
Valorar síntomas de esofagitis o reflujo gastroesofágico, producto de la
dilatación esofágica.
Existe una sensación de plenitud gástrica precoz
Reducción del tamaño del hígado y de la capacidad de metabolizar
ciertos fármacos
Observar signos de malnutrición
Valorar las preferencias y gustos alimenticios
Aparato Renal
Reducción de la perfusión renal
Valorar el patrón de eliminación (nicturia)
Valorar la presencia de síntomas y/o signos de incontinencia urinaria,
(de estrés, urgencia, inaplazable, rebosamiento y funcional), las cuales
pueden presentarse en forma única o simultánea
Valorar la dificultad para iniciar y terminar el chorro de orina en el
varón, debido a una hipertrofia prostática
Sistema Reproductor Femenino
Estrechamiento y acortamiento de la vagina
Reducción en la producción de estrógenos
Cambios en la flora y ph vaginal.
Reducción de la lubricación vaginal
Observar atrofia vulvar
Reducción y aclaramiento del vello pubiano
Observar el aplastamiento de labios mayores y menores
Reducción del tejido mamario volviéndose péndulas, elongadas y/o
flácidas
Valorar presencia de: vaginitis, dispaneuria y hemorragias.
Valorar irritaciones a nivel vulvar
Sistema reproductor masculino
Reducción del tamaño y de firmeza de los testículos
Aumento del tamaño de la glándula próstatica
Aumento del diámetro del pene
Reducción de la producción de testosterona
Sistema Musculoesqueletico
Reducción de los movimientos voluntarios rápidos
Reducción de la amplitud de los movimientos debido a la rigidez
muscular
Existe una respuesta diferida ante los reflejos (constricción y esclerosis
de tendones y músculos).
Reducción de la masa muscular, no asociándose a pérdida de fuerza
Reducción de la estatura 2.5 a 10 cm (pérdida de agua el tejido
cartilaginoso y un estrechamiento discos vertebrales).
Observar cambios artrósicos en las articulaciones
Reducción y desmineralización de los huesos (osteoporosis y fragilidad
ósea), siendo los huesos más propensos a la fractura: cadera, cuerpos
vertebrales, hombro y muñeca.
Observar postura de flexión generalizada, se inclina la cabeza y cuello,
los hombros cuelgan, se acentúa la curvatura dorsal y las rodillas se
doblan (fibrosis de los tejidos periarticulartes y ligamentos)
Valorar el uso de silla de rueda, bastones, etc.
Sistema Tegumentario
Observar piel más fina y floja destacándose las prominencias óseas de
antebrazos, pantorrilla y dorso de manos y pies; más pálida con
depósitos de pigmentos (pecas).
Obsevar la resequedad y descamación de la piel producto de la
disminución del número, tamaño y función de las glándulas sudoríparas.
Observar la presencia de manchas hiperpigmentadas en las regiones
expuestas al sol
Observar las púrpuras seniles (aumento de la fragilidad vascular).
Observar la presencia de arrugas, pliegues y ptosis secundario a la
disminución de la elasticidad
Frialdad en las extremidades debido a un enlentecimiento en las
funciones de termorregulación, sensación del dolor, presión y vibración.
Reducción en el proceso de cicatrización
Reducción del crecimiento del cabello y aparecimiento de “canas”
Reducción del vello pubiano y axilar, después del climaterio
Observar la presencia de “telangectiasia senil”, son pequeños tumores
diseminados de color escarlata.
Reducción de la velocidad de su crecimiento de las uñas
Valorar la turgencia cutánea
Sistema Neurológico
Reducción de la velocidad de conducción de algunos nervios
Reducción del sentido del olfato
Reducción del sentido postural
Reducción de la sensación táctil y de la sensibilidad a las temperaturas
extremas
Valorar el patrón de sueño
Reducción del rango, intensidad y duración de la voz
2) Valoración de las actividades de la vida diaria
Los adultos mayores generalmente prefieren vivir separados de sus
hijos, sin embargo las enfermedades y el grado de autovalencia de ellos
hacen necesario la ayuda con las actividades de la vida diaria.
Es necesario llegar a un justo equilibrio y aprender a equilibrar la
dependencia de la independencia por parte de los adultos mayores. Los
cuidadores requieren de los conocimientos para poder sobrellevar este
nuevo estado de sus familiares.
Se consideran actividades de la vida diaria:
Actividades Básicas: como alimentarse, bañarse, vestirse, deambular,
comunicación y el control de esfuerzos.
Actividades Instrumentales: limpiar, cocinar, lavar la ropa, usar el
teléfono, ir de compras, control del dinero, usar el transporte público,
trabajo casero (jardinería), control de la medicación, subir las escaleras,
entre otras actividades.
Es importante valorar estos aspectos en los adultos mayores ya que
influye directamente en la calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Para
ellos existen distintas escalas de valoración de las actividades de la vida
diaria tales como: Indice de Katz, Escala de Barthel y Escala de
Autocuidado de Kenny, la Escala de Incapacidad Física de la Cruz roja,
entre otras.
El Indice de Katz es el más utilizado en nuestro país, valora de forma
dicotómica las funciones de bañarse, vestirse, ir al aseo, desplazamiento
cama-sillón, continencia y alimentación. El índice clasifica en 8 categorías
a los adultos mayores según su grado de dependencia.
3) Valoración del Estado Mental
El estado mental es la total expresión de las respuestas emocionales de
la persona, del ánimo, la función cognitiva y la personalidad. Está
absolutamente ligado al funcionamiento del individuo lo que comprende la
motivación e iniciativa; la formación de expectativas o metas, el
planeamiento y desarrollo de tareas y actividades; el autocontrol y la
integración de la retroalimentación de las múltiples fuentes de energía.
El foco de la valoración está en la identificación de las fortalezas del
adulto mayor y sus capacidades para interactuar con el medio.
El estado mental del adulto mayor no presenta una declinación en su
inteligencia a menos que exista un desorden neurológico o se desarrolle
alguna alteración sistémica. La capacidad para resolver problemas que
tiene el adulto mayor probablemente puede declinar por desuso, pero su
imaginería no presenta cambios significativos. La memoria remota es más
eficiente que la reciente, pero esto es función del patrón general de salud
que presenta la persona. Con la edad hay una declinación en la síntesis y el
metabolismo de los neurotransmisores, en momentos de estrés el
metabolismo es inadecuado para responder a una presión tan alta como
puede serlo una enfermedad aguda o un desequilibrio metabólico. Esto se
puede observar claramente en la hospitalización aguda de un adulto mayor
que pude presentar un delirium como una forma de mostrar su inadaptación
a este fenómeno.
En cuanto a las tareas cognoscitivas del adulto mayor incluyen llegar a
la aceptación de su propia muerte y la de sus seres cercanos; aprender a
tener una vida feliz aceptando sus enfermedades y limitaciones físicas.
En resumen, los dos aspectos que se deben valorar son:
a) Cambios en las funciones mentales: cognitivas, proceso de pensamiento,
memoria y confusión
b) Depresión
Para examinar el estado mental se recomienda valorar una serie de
aspectos tales como: apariencia y comportamiento, habilidades cognitivas,
estabilidad emocional, lenguaje y expresión oral.
Para valorar la función cognitiva se recomienda utilizar una escala de
medición cuantitativa de esta función, llamada Mini-Mental-State (de
Folstein ME, McHugd FR, 1975), validada en Chile por la Dra. Pilar
Quiroga. Este instrumento a través de 28 preguntas de fácil aplicación
permite detectar enfermedades orgánicas y discriminar a los adultos
mayores normales de los que tienen demencia u otras patologías como:
esquizofrenia y desordenes afectivos.
4) Valoración Psicoafectiva
La valoración de la situación psicoafectiva y del desarrollo se focaliza
principalmente en una esfera subjetiva, en donde adquiere vital importancia
la autovaloración del estado de salud y del grado de apoyo social que posee
de sí mismo el adulto mayor y, por otro lado, la valoración objetiva del
profesional de enfermería que apunta a la detección de la psicopatología y
de los déficit de autocuidado.
Afectividad
Una de las principales tareas afectivas del adulto mayor es revisar los
logros de la vida. Ellos logran una sensación de satisfacción e integridad
del ego cuando sienten que los sucesos vitales de su vida han sido
positivos.
La espiritualidad se aumenta en esta etapa de la vida lo cual se traduce
en una mayor filosofía de la vida. Con esto es posible experimentar una
sensación de importancia, lo cual puede ayudarle en su aceptación y
autoestima.
La sexualidad en esta edad esta llena de mitos y creencias y a su vez
se le da menos importancia que a otros aspectos de la salud de los adultos
mayores. Es importante destacar que la expresión de sexualidad de ellos
gira en torno a la expresión de ternura, afectividad, cariño, respeto,
compresión, expresiones verbales y no verbales y la ayuda mutua. Sin lugar
a dudas que en la expresión de la sexualidad influyen los aspectos físicos,
psicológicos, socioemocionales y el manejo que hayan tenido de su
sexualidad durante toda su vida.
En cuanto a los cambios descritos en la sexualidad de los adultos
mayores se destaca que disminuye la frecuencia o deseo de la actividad
sexual relacionado con viudedad o otras parejas sexuales; entorno
sexualmente restrictivo; depresión; enfermedades debilitantes (Seidel, H,
1997). Cabe destacar que estos cambios deben se relacionan con la anterior
actividad sexual.
En las mujeres la libido y la capacidad orgásmica no disminuyen con
la edad, existe una reducción de la lubricación vaginal y puede existir
dispaneuria. Además se describe en la literatura que existe una mayor
capacidad de disfrute sexual (Tucker, S et al, 1997).
En el hombre existe mayor dificultad para llegar a una erección que
para llegar a un orgasmo, disminuye el número de eyaculaciones, reducción
de la cantidad y viscosidad del líquido seminal, existe una mayor duración
de la fase de excitación y la meseta del orgasmo; la fase de resolución
puede durar de 12 a 24 horas y la líbido y sensación de satisfacción no
suelen cambiar con la edad.
5) Social y Familiar
El significado que el adulto mayor y la sociedad le da ha esta etapa
dependerá en gran medida de la cultura en que se encuentren. Por ejemplo,
para la cultura oriental el adulto mayor es el ser más sabio y respetado, lo
cual refleja un concepto de vejez muy distinto al de la cultura occidental.
Los adultos mayores no sólo deben enfrentarse a los cambios físicos e
intelectuales propios de su ciclo evolutivo, sino que también al cambio en
su estilo de vida, de roles y de responsabilidades sociales. Sin lugar a dudas
que la adaptación a esta serie de cambios requiere de una capacidad
individual y del apoyo externo.
Es importante valorar a la familia que otorga los cuidados al adulto
mayor e indagar en aspectos como:
¿De qué manera afrontan los cambios en las necesidades del adulto
mayor?
¿De qué manera solucionan sus problemas de salud?
¿Buscan ayuda en forma oportuna?
¿Cómo manejan el estrés?
¿Ofrecen sensación de bienestar al adulto mayor?
¿Son capaces de satisfacer los requerimientos de cuidado del adulto
mayor?
¿ Van a cuidar ellos o trasladar a un lugar de estadía a sus familiares
adultos mayores?
De esta manera es posible indagar más sobre la dinámica familiar y es
posible hacer un diagnóstico de las potencialidades y carencias de la
familia con el objetivo de fijar los lineamientos de la intervención de
enfermería.
II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Paso 2: Diagnóstico y Prescripción
Valorar el
agente de
Calcular demandas
terapéuticas de
autocuidado
Requisitos de
autocuidado
particulares.
Determinar los déficits
de autocuidado
(déficits de
autocuidado
dependiente).
* Orem, 1997
Seguidamente se han seleccionado los tres diagnósticos de enfermería
que abordan los problemas de salud que con mayor frecuencia forman parte
del día a día de la enfermera que trabaja con los adultos mayores.
Diagnóstico Nº1
Incontinencia Urinaria relacionado con déficit en la musculatura pelviana
asociada a la presencia de factores de riesgo manifestado por escape de orina
involuntario
Demandas Terapéuticas
Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado
Diagnóstico Nº2
Alto riesgo de caídas relacionado con la falta de conocimientos de las
precauciones necesarias secundario a las deficiencias motoras, sensoriales y a
los riesgos ambientales
Demandas Terapéuticas
Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado
Enfermera
• Desarrollar una escucha activa
para lograr la apertura del adulto
mayor al tema
• Educar a los agentes de
autocuidado sobre las medidas
de sostén para los incontinentes
tales como: toallas higiénicas,
pañales, entre otros dispositivos
• Desarrollar un plan educativo
para eliminar o reducir los
factores de riesgo
• Demostrar los cuidados
relacionados al método de ayuda
a la eliminación urinaria (pañal,
estuche peneal o sonda vesical)
• Reforzar los ejercicios de Kegel
• Enseñar un reentrenamiento
vesical
• No ingerir líquidos después de
las 17:00 hrs
• Instruir sobre el cuidado de la
piel
• Intervenir en los aspectos de la
baja de autoestima
Adulto Mayor y Cuidadores
• El adulto mayor es capaz de
verbalizar sus miedos t temores
con respecto al tema
• El adulto mayor aprende el
método de control
• Es capaz de verbalizar algunos
cuidados
• Reconoce algunos dispositivos
• Mantendrá una piel sana
• El adulto mayor es capaz de
cambiar sus hábitos de ingesta
hídrica
• El adulto mayor comienza a
aumentar su actividad social
• El adulto mayor refuerza sus
ejercicios del suelo pélvico
• El adulto mayor es capaz de
aprender en reentrenamiento
vesical
• Los cuidadores están atentos para
el cambio de pañal
• Los cuidadores manifiestan
sensación de tranquilidad con la
educación recibida
Adulto Mayor y Cuidadores
• Identificarán los factores que
aumentan el riesgo de caer
• Aplicarán las prácticas de
seguridad en su casa
• Explicarán cómo utilizar las
medidas de seguridad para
prevenir accidentes
• Entrenara en el reconocimiento
del espacio físico domiciliario
• Explicarán cómo practicar las
medidas de prevención
seleccionadas de acuerdo con
sus riesgos
• El adulto mayor comenzará
paulatinamente a aumentar su
actividad diaria
• Los cuidadores se sentirán más
seguros para manejar al adulto
mayor en casa.
Enfermera
• Identificar la presencia de
factores de riesgos para caer
• Identificar situaciones que
contribuyan a los accidentes
(personales o ambientales)
• Desarrollar una estrategia de
intervención para reducir o
eliminar las situaciones de
riesgo de caer domiciliarias
• Desarrollar un plan educativo
para eliminar o reducir los
factores de riesgo que posea el
adulto mayor tales como:
Visión afectada, disminución
de la agudeza auditiva,
hipotensión ortostática,
marcha insegura y los efectos
de los medicamentos.
Diagnóstico Nº3
Demencia relacionado con una enfermedad del cerebro crónica o progresiva
manifestado por déficit de múltiples funciones superiores (memoria,
pensamiento, orientación, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio)
Demandas Terapéuticas
Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado
Enfermera
• Acoger al adulto mayor y sus
cuidadores
• Valorar la funcionalidad de los
cuidadores
• Valorar el deterioro cognoscitivo
a través de instrumentos tales
como: Escala MINIMENTAL de
Folstein y Cuestionario de
Actividades Funcionales de
Pfeffer
• Desarrollar un plan de cuidados
para: establecer rutinas, mantener
su independencia, ayudarle a
mantener su dignidad, evitar la
confrontación, entender el ” aquí
y el ahora”, estimular la
reminiscencia, tomar medidas de
seguridad, estimular la salud y el
ejercicio, mantener las
habilidades remanentes y la
comunicación.
• Enseñar a los cuidadores a
identificar signos de carencia o
incomodidad en aspectos tales
como: hambre y sed,
eliminación, temperatura,
higiene.
• Ayudar a los cuidadores a
afrontar comportamientos
difíciles como: preguntas
repetitivas, pérdida de objetos,
alucinaciones, inquietud y
agitación, irritabilidad y
agresividad
Adulto Mayor y Cuidadores
• El adulto mayor y sus cuidadores
verbalizarán sus miedos,
inquietudes y expectativas.
• Colabora de buena forma para la
aplicación de los instrumentos
• Aplicará algunas acciones
aprendidas tales como: mantener
horarios fijos de alimentación y
baño; dejara que realicen
pequeñas tareas mientras tenga
posibilidad de hacerlas; Evitara la
exposición innecesaria de sus
comportamientos deficitarios;
Evitara los conflictos; entrara en el
tema que el adulto mayor le
propone sin burlarse de él;
Estimulara conversar lo que aún
recuerda sobretodo si son
recuerdos positivos; Planificara su
rutina de ejercicios (caminar); Lo
integrara en actividades
recreativas importantes para él.
• Explicara sus nuevos canales de
comunicación
• Aplicara medidas de seguridad en
la casa
• Explicara signos y síntomas de
incomodidad del adulto mayor
• Los cuidadores pedirán ayuda
cuando lo necesiten
III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL
ADULTO MAYOR (Pauta de intervención)
Paso 3: Diseño y Plan
*Orem, 1997
1. Seleccionar sistema de enfermería a utilizar según el modelo del
autocuidado para planificar la atención de enfermería que se requiere
2. Acoger al momento de la entrevista al adulto mayor y sus cuidadores
Escuchar aquello que el adulto mayor nos quiere decir
Dirija la voz al oído del adulto mayor, colocarse de frente y a su
altura.
Hablarle despacio, evitando los tonos agudos
Utilizar un lenguaje sencillo, coherente y concreto de acuerdo a los
requerimientos del adulto mayor
Seleccionar el Sistema de
Enfermería
Determinar el Plan de
Cuidados
Establecer metas o
resultados esperados por el
paciente.
Formular acciones de
enfermería para el logro de
metas deseadas.
Especificar roles y tareas en
acciones secuenciales.
3. Controlar los signos vitales
4. Realizar examen físico detallado
Buscar aquellos parámetros de normalidad e identificar las patologías
con el objeto de derivar en forma oportuna
Identificar los déficit de autocuidado para determinar el plan de
cuidados que requiera el adulto mayor
5. Fomentar aspectos del autocuidado del adulto mayor
Prevención
Eviten conducir de noche.
Utilizar lentes los adultos mayor que lo requieran
Tener controles de salud frecuentes
Participar de grupos organizados
Aseo e higiene
Educar en cuanto a la limpieza del tapón ceroso
Educar en cuanto a la limpieza personal
Estimular el cepillado de dientes después de la comida para evitar la
halitosis y la limpieza de las prótesis, con agua con bicarbonato
Higiene de las prótesis dentales con agua con bicarbonato
Piel
Lubricar y masajear superficialmente las zonas de las articulaciones
Hidratar el lóbulo de la oreja para evitar resequedad y prurito en la
zona
Hidratar la piel en general con cremas lubricantes
Usar protectores solares en la exposición al sol.
Objetivar signos de deshidratación (turgencia cutánea)
Alimentación
Estimular la ingesta hídrica, ya que el adulto mayor es más
susceptible de caer en una deshidratación por las alteraciones que se
producen con la edad en cuanto a la capacidad de dilución y de
concentración de agua.
Calcular el índice de masa corporal
Mantener una dieta alimenticia adecuada
Estimular la alimentación con una presentación atractiva de los
alimentos
No consumir alimentos muy salados, calientes o ácidos
Dar alimentos con abundante salsas en aquellos adultos mayores con
resequedad de la mucosa oral
Apoyar el déficit en la masticación y la deglusión con la preparación
de alimentos blandos
Incontinencias
Fomentar un buen patrón de eliminación intestinal
Observe signos de estreñimiento, si existiera apoyar con dieta rica en
fibras y con vaselina líquida hasta lograr un tránsito normal.
Planificar una educación vesical con eliminación de orina cada
cuatro horas, ya que los adultos mayores son más susceptibles a las
infecciones por un aumento de la orina residual
Educar sobre el uso de ropa interior de algodón
Valorar la presencia de signos y síntomas de Incontinencia Urinaria
Educar al adulto mayor y familiares sobre las medidas de sostén para
los adultos mayores incontinentes, tales como: toallas higiénicas,
pañales, entre otros
Derivar al adulto mayor a un programa de educación sistemática
Eliminación
Tener libre de secreciones la vía área superior
Estimular la ingesta hídrica con el objeto de fluidificar las
secreciones
Enseñar mecánica de la tos efectiva
Caídas
Valorar el riesgo de caídas (existe una pérdida de fuerza, tono y
tamaño muscular).
Evaluar las condiciones ambientales en donde de desenvuelve el
adulto mayor como: baño, dormitorio, cocina, salas, escaleras y fuera
de la casa. También es importante tener buena iluminación, contar
con pisos antideslizantes, entre otras cosas.
Utilizar zapatos cómodos, anchos, bajos y antideslizantes.
Promover los beneficios del ejercicio muscular activo
Promover la recuperación y mantenimiento de la postura corporal
Vestir al adulto mayor cómodo y adecuado al clima
Si el adulto mayor ha sufrido caídas durante los últimos 3 meses, se
debe derivar junto con sus cuidadores a un programa de educación
sistemática.
Medicamentos
Registrar: nombre, dosis y horario de todos los medicamentos
recetados o autorrecetados que el adulto mayor se encuentre
ingiriendo
Pesquisar efectos colaterales de estos
Investigar sobre la adherencia al tratamiento farmacológico recetado
Educar sobre la utilización de métodos de organización de la
administración de los medicamentos
Actividad y reposo
Indagar sobre la capacidad para desarrollar Actividades de la Vida
diaria (AVD)
Incentivar el ejercicio moderado según su estado de salud, se les
puede recomendar que caminen todos los días
Educar sobre el equilibrio entre la actividad y el reposo
Educar sobre los cuidados al utilizar silla de rueda, bastones, etc.
6. Estimular la comunicación y las actividades sociales
Dar a conocer métodos alternativos de comunicación de demandas
Haga participe al adulto mayor de su propio cuidado
Estimule a los cuidadores para que apoyen al adulto mayor
7. Controlar los peligros ambientales
Procurar que exista una buena iluminación en los lugares de
desplazamientos habituales del AM o en el hospital.
Procurar que exista una buena ventilación del ambiente físico y de
los objetos personales de los AM
Evitar la luz de frente y brillante.
Utilizar pisos antideslizantes
Utilizar colores diferentes para el piso y los muebles, destacando los
bordes de las escaleras y pisos resbalosos (baño).
Evitar el contacto directo con el polvo ambiental
Precaución en el manejo de objetos y sustancias calientes.
8. Investigar los sistemas de apoyo sociales
Sistema de salud
Cuidadores
9. Establecer con el adulto mayor y sus cuidadores metas y tareas para
lograr niveles óptimos de autocuidado
10. Proporciones educación a los cuidadores sobre:
Cambios posturales
Prevención de úlceras por presión
Estimule y enseñe una higiene física correcta
Hidratación de la piel
Para adultos mayores hospitalizados:
Oriente al adulto mayor sobre el servicio en donde se encuentra
Establecer un protocolo para prevenir efectivamente las úlceras por
presión
Mantenga un ambiente seguro para el adulto mayor: buena iluminación,
pisos secos con pisos antideslizantes, mantener espacios libres para que
el adulto mayor se desplace sin dificultades.
Prestar ayuda en aquellas actividades de la vida diaria que el adulto
mayor demande
Observar signos de retención, deshidratación o de sobrehidratación
Aporte de líquidos dentro de los parámetros en que la enfermedad lo
permita
Apoyar y estimular la alimentación
Compruebe el uso de prótesis para la alimentación
Dejar la chata y/o pato cerca y a la altura de las manos del adulto mayor
Administre medicamentos en forma juiciosa (pueden estar reducidas la
frecuencia o la dosis de administración), recuerde que la absorción,
destoxificación y excreción de fármacos se encuentran reducidas
Manejar con mucho criterio y cuidado las medidas de contención
Invadir lo menos posible al adulto mayor
Tratar lo antes posible las equimosis secundaria a las punciones venosas
o arteriales
Integre a la familia en los cuidados básicos del adulto mayor
Desarrolle programas educativos sistematizados para el adulto mayor y
sus cuidadores dependiendo de los cuidados específicos de enfermería
con que será dado de alta.
Paso 4: Regulación y Control
Regular
Iniciar, monitorear,
Controlar
Monitorear y juzgar:
* Efectividad de las
*Piwonka, 2000
Es la última etapa del proceso de enfermería y consiste en supervisar y
evaluar la atención de enfermería diagramada con el objeto de pesquisar la
efectividad de las acciones planeadas, el logro de las metas y la resolución
de las metas adquiridas en función del bienestar del adulto mayor.
Resumen:
El cuidado de los adultos mayores no es tarea fácil pues requiere de
una mirada transdiciplinaria y de profesionales comprometidos con su
cuidado e instruidos en el trabajo en equipo.
Lo que se expuso anteriormente son los lineamientos generales de los
cuidados de enfermería al adulto mayor, sin lugar a dudas que este grupo
de pacientes y sus cuidadores requieren de atenciones de salud sistemáticas
y con una fuerte orientación a desarrollar prácticas de autocuidado de
manera de fortalecer las destrezas remanentes y de planificar estrategias
para aquellas funciones que se han perdido de manera que impacten en
gran medida en la calidad de vida de ellos y de sus familiares.
SECCION II: VALORACION GERIATRICA
MULTIDISCIPLINARIA
Introducción
Esta sección tiene como objetivo instruir a otros profesionales del área
de salud el cuidado de algunos aspectos de salud más relevantes del adulto
mayor. De esta manera se han seleccionado aquellos tópicos más frecuentes
de la educación que se observan en la práctica clínica. Además será
complementados con algunas sugerencias de acercamiento a este grupo de
edad a través de la entrevista.
Entrevista
La entrevista de un adulto mayor debe considerar las variaciones
individuales con respecto a la experiencia, conocimientos, capacidad
intelectual y personalidad. También es necesario tener en cuenta que el
ritmo del envejecimiento varía entre los adultos mayores y que muchas
veces la edad fisiológica y la edad cronológica no coinciden.
Sugerencias al momento de la entrevista:
Colóquese frente al adulto mayor
Hable clara y lentamente, con un lenguaje sencillo
Ambiente bien iluminado
Haga preguntas cortas
Consulte a los familiares para obtener o aclarar
información
Valoración Geriátrica Multidisciplinaria
Anamnesis completa y exploración física
Lista detallada de los medicamentos (recetados y autorrecetados).
Extensa revisión de la función como: marcha, actividades de la vida
diaria y evaluación del grado de independencia.
Actitudes de la vida diaria básicas: bañarse, vestirse, asearse,
deambulación y alimentación.
Instrumentales: actividades domésticas, compra de comestibles,
preparación de comidas, cumplimiento de la medicación, habilidades en
la comunicación, gestión del dinero.
Uso de dispositivos de ayuda para la deambulación y función
Revisión por sistemas sobre todo de los síndromes geriátricos
habituales:
Estado nutricional
Incontinencia urinaria
Demencia precoz
Depresión
Evaluación del estado mental con especial atención a la cognición,
memoria y humor
Caídas, trastornos de la marcha y del equilibrio que provoca temor a
caerse
Heridas cutáneas, úlceras por decúbito
Situación social
Identificación de los cuidadores y probables cuidadores, incluyendo a
quienes se encargan del mantenimiento del hogar
Valoración de las capacidades de los cuidadores
Valoración de los recursos financieros y sanitarios
Discutir con el adulto mayor los deseos relativos al apoyo vital
avanzado
Valoración de la situación social
Los métodos para realizar esta valoración geriátrica incluyen procesos
médicos y de enfermería tradicionales, las intervenciones sociales,
dietéticas, y de rehabilitación.
Los profesionales que pueden contribuir son:
Enfermeras
Médicos
Asistentes sociales
Fisioterapeutas
Terapeutas ocupacionales
Kinesiologos
Psicólogos
Entre otros profesionales
También es necesario educar a aquellas personas que trabajan con los
adultos mayores como:
Familiares
Cuidadores de ancianos
Luego de realizada la valoración por parte de los profesionales de la
salud es necesario intervenir en aquellos aspectos más deficitarios del
cuidado del adulto mayor. En esta sección de ha seleccionado un problema
frecuente de cuidado para analizarlo en detalle.
Intervención Geriátrica Multidisciplinaria
En resumen:
Creemos que es importante abordar el cuidado de los adultos mayores
desde una perspectiva biosicosocial e integral abordando el quehacer de
varias disciplinas para lograr un cuidado humanizado y transdisciplinario.
Problema
Déficit en el autocuidado: alimentación; baño e higiene personal; vestido y
administración de medicamentos relacionado con un deterioro en las
habilidades y capacidades de autocuidado manifestado por: deterioro en la
capacidad de cortar los alimentos, dificultad para bañarse, falta de interés en
su
higiene personal, deterioro en la capacidad de ponerse o quitarse la ropa,
dificultad para del manejo de sus medicamentos.
Intervención
Profesionales de la Salud
• Valorar el déficit de autocuidado
• Plantearse estrategias prácticas
de intervención como:
– Alimentación: establecer rutinas de
comidas y orientar en la preparación
y administración de los alimentos
– Baño e Higiene personal: estimular
el baño diario, recomiende el
cuidado de los pies y la humectación
de la piel
– Oriente en la elección de la ropa
respetando sus gustos
– Administración Medicamentos:
oriéntelo sobre el uso del pastillero
y sobre los efectos adversos de la
automedicación
Adulto Mayor y Cuidadores
• Mostrará una higiene óptima
• Participaran física y/o verbalmente
en las actividades de alimentación,
vestido y baño
• manifestarán mayor interés y
deseo de comer, bañarse y hacerse
su higiene personal
• se bañará por si solo
• demostrará la capacidad de
autoadministración de
medicamentos
BIBLIOGRAFIA
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pág. 1-724 España 1997
ETICA EN GERIATRÍA
I.- MEDICINA CONTEMPORANEA Y BIOETICA
En este siglo, como consecuencia del mejoramiento de la calidad de vida en
muchos países y de los progresos científico-técnicos realizados por la medicina se ha
producido un aumento muy significativo de la duración media de la vida. Esto ha llevado a
un incremento del porcentaje de ancianos, causando a la sociedad una serie de problemas y
desafíos médicos, sociales, económicos y hasta éticos que esperan ser resueltos con
satisfacción.
Existe actualmente, un esfuerzo por integrar el análisis ético en la toma de
decisiones clínicas. En opinión de la Unidad de Bioética de nuestra Universidad hay
varios factores que han contribuido a que la dimensión ética, que normalmente poseen
todos los actos médicos, esté planteándose como problema o como un dilema ético.
Algunos de ellos son: a) el hecho que nuestra capacidad tecnológica para prolongar la vida
progresa frecuentemente con mayor rapidez que nuestra sabiduría para conocer cómo y
cuándo aplicarla; b) la búsqueda actual de una redefinición del rol del paciente en la toma
de decisiones médicas, en particular el reconocimiento del derecho del paciente para definir
algunos aspectos del tratamiento médico, y el rol del médico en la definición del mejor
interés de su paciente; c) la existencia en la práctica clínica, ya sea de presiones para
reducir los costos de la atención médica, o bien de situaciones de recursos limitados que
obligan frecuentemente a decidir en base a consideraciones éticas la justa asignación de los
mismos; d) la tendencia a hacer público, y eventualmente llevar a la justicia, la discusión de
decisiones que tradicionalmente quedaba en el ámbito circunscrito al médico, a su paciente
y a la familia.
II.- CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL Y DEL MORIBUNDO
1.- La vejez y la muerte:
Sabemos que la fecha de nuestra muerte nos es desconocida y que puede ocurrir a
cualquier edad . Además sabemos que la vida es un proceso continuo, desde que nacemos
estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar sólo a la vejez como la antesala
de la muerte. Es así como envejecer no es el sinónimo de la muerte, de la que la actividad
vital es el antídoto. Quien permanece curioso y entregado por vivir envejece normalmente.
Pero aunque “la vejez es siempre vida”, no es posible silenciar las relaciones entre
el anciano y la muerte. Estas relaciones son complejas, cambiantes y angustiosas, pero se
encuentran también a cualquiera edad frente al final falta. Mientras no es inminente la
muerte, ella aparece como una noción abstracta que cada uno, viejo o no, ve acercarse con
más o menos lucidez.
Es importante considerar que tanto la muerte como la enfermedad misma son
vividas por cada paciente de modos muy diferentes y que varía mucho el modo como cada
cual concibe su propia muerte.
2.- Sanar y cuidar:
La tradición médica siempre ha reconocido que su responsabilidad consiste en el
cuidado y acompañamiento del enfermo y no sólo en asistirlo para que se mejore. El
médico no es sólo aquel que sana, es también aquel que acompaña, comprende y cuida.
Ciertamente todo s necesitamos conocer más sobre el sufrimiento humano. Muchas
cosas que vemos en el mundo son difíciles de reconciliar con nuestras creencias y no existe
una explicación completa para el enigma del sufrimiento. No distinguir claramente las
distintas responsabilidades del médico en el contexto del cuidado del paciente moribundo,
puede llevarnos al error de confundir las exigencias éticas de un cuidado agudo, de uno
crónico o final. En estos últimos ya la meta no es sanar, sino aliviar y ayudar a vivir del
mejor modo posible hasta la muerte.
3.- Paciente terminal:
¿Cómo tratar lo terminal? ¿Acaso tratar es menos que curar? ¿Son todos los viejos
irremediables?. Estas son algunas de las preguntas que nos deberíamos hacer y según sus
respuestas se determinarán las actitudes más importantes con respecto a este tema.
Sabemos que si un anciano está grave es porque está enfermo y no viejo. Entonces,
¿Quiénes NO son irremediables? . Los mal diagnosticados por el equipo de salud, son los
confusos mentales, los incontinentes y otros que algunos llaman “seniles”, palabra que a
los Geriatras nos ofende.
Por otro lado, sabemos que son pocas las enfermedades que curamos, incluso en los
más jóvenes, además, muchas enfermedades del ser humano son irreversibles y se
transforman en crónicas.
Cualquier persona, no importa su edad, tiene derecho a un proceso diagnóstico, y
sólo cuando éste se ha hecho se podrá hablar de pronóstico y ofrecerle las posibilidades
terapéuticas apropiadas. “Senilidad” no es un diagnóstico y por el contrario es un término
despectivo y denigrante para esa persona, por lo que debería ser borrada de las fichas
clínicas y del léxico médico. Nadie fallece simplemente por ser anciano, sino que por
algún proceso patológico.
La noción de “paciente terminal” puede ser útil, siempre y cuando se le dé un
contenido lo más preciso posible. Dentro de la dificultad que esto involucra, creemos que
se debe evitar calificar de “terminal” a un enfermo, mientras no se tenga claridad
razonable, al menos sobre los siguientes puntos:
I ) presencia de un proceso patológico de naturaleza conocida, de evolución progresiva,
irreversible y con pronóstico de muerte;
II) Inexistencia de toda medida con probabilidad terapéutica, incluyendo algunas en estado
experimental;
III) Inminencia de muerte (días, semanas, a lo más un par de meses).
CUIDADO DEL PACIENTE MORIBUNDO
Sabemos que un porcentaje importante de los pacientes admitidos a una unidad de
geriatría fallecen y que los principios generales de un buen manejo deberían ser similares
intrahospitalarios o en su casa.
Distinguiremos con fines didácticos en tres rubros los cuidados que según nuestra
experiencia clínica son fundamentales.
a) Cuidado espiritual:
El anciano enfermo muchas veces sabe que la muerte es inevitable, pero no todos
están “listos” para morir. Quienes han asistido a personas ancianas o moribundas saben que
secreto espiritual se esconde en la intimidad de la conciencia bajo apariencias engañosas.
La vejez no es el tiempo de la esterilidad espiritual; puede ser, por el contrario, el tiempo
del nuevo nacimiento de sí mismo o del reencuentro con los otros y con Dios.
El equipo de salud debe estar atento e indagar con el paciente cuando es posible, o
con sus familiares, sus convicciones religiosas y ofrecerle el acceso a la ayuda espiritual
que corresponda. Por eso, es respeto a la vida hasta su último aliento obliga a los
cuidadores, que parecen tener un poder especial sobre la vida de los demás, a hacer un acto
de fe en el destino espiritual del enfermo o agonizante. El médico que alarga la existencia
corporal puede creerse todopoderoso: ¿No le pertenece a él el “desconectar”, como se dice,
para interrumpir el curso corporal de la vida? ¿En qué momento es legítimo - si lo es –
hacerlo? ¿Puede el hombre convertirse en dueño supremo de la vida y de la muerte de
otro?. En efecto, puede ser dueño de la muerte pero no de la vida. Es dueño de la muerte si
le pertenece interrumpir la vida. Pero no es dueño de la vida cuando ayuda a prolongarla.
El hombre puede matar; sólo Dios hace vivir. Pero cuando el hombre ayuda a vivir, le
otorga una nueva oportunidad suplementaria de vivir en plenitud.
b) Cuidado Psicológico
Todos los seres vivientes mueren, pero el ser humano es el único que llega a tomar
conocimiento consciente de su muerte. Puede reflexionar sobre ella, y esto suele producirle
molestia, angustia, miedo, sufrimiento y sensación de soledad.
Según los postulados de la Dra. Kübler –Ross hay por lo menos cinco fases
psicológicas que se suceden luego que alguien se entera que pronto va a morir. Este
proceso psicológico sería similar para todas las personas, al menos los que habitamos en el
mundo occidental.
Dichas fases son: 1) Negación: es uno de los mecanismos de defensa frente al
miedo y la ansiedad de la noticia. Normalmente dura poco tiempo. 2) Rabia: es la más
difícil de manejar por el equipo de salud que atiende al paciente y a los familiares. Se
necesita entender los conflictos, susceptibilidad y frustración del paciente y mantener una
muy buena comunicación. 3) Regateo: quiere ganar más tiempo de vida y realiza
promesas de buen comportamiento para con Dios y con la vida. 4) Depresión: es la
respuesta a las pérdidas físicas o simbólicas del paciente y con frecuencia se acompaña de
sentimientos de culpa o de vergüenza. Es quizás la más larga y dolorosa. 5) Aceptación:
deseará estar solo, ya no se encuentra deprimido ni rabioso. Aquí los familiares necesitan
de toda la ayuda y comprensión.
Ayudar al enfermo requiere de diferentes modos de acercamiento, dependiendo de
la fase que esté e idealmente de un equipo multidisciplinario interesado e informado sobre
el tema, así se ayudará más eficazmente al paciente y a sus familiares.
c) Cuidados prácticos
La asistencia médica debe trascender a la enfermedad y abarcar el hecho de morir.
La medicina actual, tan tecnificada, muchas veces le insinúa fríamente al paciente
desahuciado, de diferentes modos que “ya no hay nada más que hacer”. Por el contrario, la
medicina, como se dijo, tiene que acompañar al hombre en todas sus etapas y debe saber
como hacerlo. Una de las funciones que hoy menos se ejercitan es la de acompañar al
enfermo a un buen morir.
Una serie de problemas prácticos contribuyen a un inadecuado manejo del paciente
moribundo. Por un lado, la civilización actual tiende a ocultar en los hospitales al paciente
llamado “terminal”, porque hay un cierto miedo colectivo a la muerte, no se habla sobre
ella y menos aún sobre el cómo manejarse frente a esta situación. El equipo médico, por
otro lado, muchas veces siente un fracaso al tratarlos. Por último, muchas veces los
pacientes se sienten abandonados, inútiles y rechazados. Sienten soledad en compañía.
El equipo de salud debe saber cuándo cambiarse de una actitud “diagnóstica -
investigativa - intencionada para curar” a otra igualmente importante la cual es “diagnóstica
- fallecimiento - próximo cuidado”. Siempre se deben vigilar las necesidades reales del
paciente y mantener una buena comunicación entre el equipo y los familiares. Si está claro
que ocurrirá el fallecimiento, se debe efectuar una decisión activa de no administrar terapias
inapropiadas o de resuscitación. Además se debe suspender lo que pueda molestar al
paciente como: diuréticos, sondas, inyecciones intramusculares, fisioterapia, obligarlo a
comer y otras que presionen inútilmente a la persona.
La asistencia al paciente moribundo se aprende con la experiencia clínica. Siempre
se debe revisar la ficha médica, usar todas las medidas paliativas disponibles, planear una
estrategia y mantener una buena comunicación. El médico es el primero en saber la
situación real del paciente y muchas veces se pregunta cuándo enterarlo acerca de su futuro
próximo. Aunque no hay reglas para ello y dependerá de cada caso particular, siempre es
recomendable que responda claramente a las interrogantes del paciente y preguntarle qué
desea saber acerca de su situación actual. Así, el paciente escoge lo que desea saber o le
informen y, sobre todo, cuándo recibir dicha información. Con el tiempo, siempre se dan
cuenta de que no tendrán recuperación y entienden su deterioro progresivo.
Una buena asistencia al paciente moribundo debe procurar:
a) Escuchar cuidadosamente al paciente.
b) Conversar con los familiares en privado.
c) Efectuar las investigaciones apropiadas para planificar el tratamiento más adecuado.
d) Siempre evaluar los riesgos versus beneficios de las acciones
e) Aliviar los síntomas físicos: dolor, estitiquez y otros.
f) Mantener una buena higiene del paciente.
g) Tratar el insomnio y la angustia y/o depresión.
h) Enseñar a la familia como ayudar, estableciendo una comunicación abierta con el equipo
de salud.
i) Anticiparse a los posibles problemas.
Con respecto al manejo del dolor debemos decir que la analgesia es un suplemento
y no reemplaza a una buena atención de enfermería. Esto es, preocuparse de lograr una
buena posición en la cama, no sentirse solo, calmar la ansiedad, entre otros. Debemos
conocer algunos fármacos analgésicos y usarlos en las dosis apropiadas y no
mezquinamente. Los pacientes, muchas veces, son víctimas pasivas que pierden la voluntad
de vivir y temen a lo desconocido. Por ello, el equipo de salud debe establecer una
comunicación abierta, verbal y no verbal, y estar disponible, saber escuchar y mantenerlo
informado. La eficacia de un buen cuidado es más bien de humanidad que de técnica.
Ayudando a un buen morir se puede aprender a vivir.
III.- RACIOCINIO DE PROCEDIMIENTOS AGRESIVOS Y SELECTIVIDAD
TECNOLOGIA COMPLETA.
En el cuidado de los pacientes de edad, los problemas legales y éticos aparecen con
frecuencia y ofrecen un desafío para el médico. Los problemas más comunes son la
evaluación de la competencia, determinar el rango de las posibilidades terapéuticas y
anticiparse de buena forma a la muerte. Además de estos dilemas deberá mencionarse el
control de los costos y el uso de recursos, sobre todo la cuestión de limitar o abtenerse del
empleo de terapéuticas destinadas a mantener la vida de pacientes terminales. Estos
problemas surgen cuando el médico, el paciente o sus familiares consideran que los
tratamientos implementados no benefician al enfermo.
1.- Proporcionalidad de las medidas terapéuticas
En general, la aproximación a los problemas éticos de los ancianos es similar a la
empleada frente a los más jóvenes. El propósito de la atención médica es determinar cuál
alternativa de tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las
perspectivas del paciente, creencias y metas de ese sujeto. Esto requiere, idealmente,
información previa del paciente sobre sus preferencias para que las decisiones sean tomadas
en conjunto.
Ha habido muchos avances terapéuticos y tecnológicos en los últimos años y
algunos de ellos no han traído problemas. Como muchas veces ocurre, primero
descubrimos cómo hacer algo y sólo después reconocemos sus razonables limitaciones. Un
tratamiento que se usa para mantener la vida durante una fase aguda de una enfermedad
rescatable o traumática, puede ser totalmente inapropiada para aquellos que están
moribundos. A veces damos a los pacientes moribundos tratamientos inapropiados, que al
equipo de salud le producen estrés, ya que se sienten prolongando la agonía. Ello ocurre,
porque muchas veces la decisión de aplicarlos no fue adecuadamente meditada o ninguna
persona estaba preparada para hacerse responsable.
Es así como la gran disponibilidad de nuevas medidas diagnósticas y terapéuticas,
su complejidad y su costo, plantean frecuentemente el difícil problema de discriminar,
cuáles de esas medidas son éticamente obligatorias, cuáles son opcionales y cuáles, en
relación a tal o cual paciente, simplemente no deberían ser usadas.
A continuación, se presentan textualmente los criterios propuestos por los Dres.: A.
Serani y M. Lavados de la Unidad Bioética de nuestra Universidad. “Una orientación ética
propuesta ha sido la de intentar discriminar, entre las medidas posibles, aquellas que
resultan proporcionadas por comparación con otras cuyo empleo aparece claramente
desproporcionado. Como corolario de este discernimiento se seguiría que el médico no
estaría éticamente obligado a emplear las medidas preventivas, diagnósticas,
rehabilitatorias o terapéuticas que sean juzgadas como desproporcionadas.
Es claro que no existen recetas o fórmulas para juzgar de modo deductivo la
proporcionalidad de una acción médica, en un caso particular. Se trata efectivamente de un
juicio prudencial. Existe consenso, sin embargo, sobre el hecho que ese juicio debe ser un
juicio informado, recto y experimentado. Informado: es decir debe considerar en forma
sistemática y objetiva una serie de elementos que detallaremos a continuación. Recto: debe
ser efectuado con rectitud de intención. En la práctica, por alguien que dé garantías de
tener una genuina preocupación por el bien del enfermo. Experimentado: debe tomar en
cuenta la experiencia propia y ajena en casos semejantes.
2.- Criterios objetivos para el juicio de proporcionalidad
a) El primero de estos criterios, es la eficacia científico-técnica de la medida en cuestión.
Punto difícil, pero que cuando logra precisarse tiene gran rendimiento. Debemos reconocer
que los médicos tenemos grandes dificultades psicológicas para asumir hidalgamente que
una medida médica, que muchos usan (y que uno ha usado y seguirá usando), en este caso,
es completamente inútil, y hasta potencialmente perjudicial. Solemos tomar en un sentido
demasiado material eso de que “hay que hacer algo por este enfermo”. Es justo reconocer
que la actitud de los familiares no suele ayudar en este sentido, y que, en ocasiones, podría
ser inclusive éticamente necesario , mantener una medida inútil pero inocua, si su
suspensión pudiera ser interpretada, por los familiares o por el resto del equipo de salud,
como desidia o falta de compromiso con el enfermo.
b) El sufrimiento psicológico y moral que deberá enfrentar el paciente, ya sea en términos
de daños agudo o de secuelas, es otro de los elementos a tomar en consideración. Aquí el
rol de la opinión actual del paciente o de su voluntad antecedente, es un factor
determinante. El enfermo, ciertamente que no puede obligar al médico a realizar una
acción u omisión ilícitas, pero tampoco el médico puede decidir por otro, sin causa
justificada (urgencia, coma, paciente incompetente, etc.).
c) El costo económico de la medida. Este problema se plantea de modo diferente si la
atención es en un servicio estatal que si lo es un una institución privada, pero siempre, en
alguna medida, está presente, ya que los recursos materiales y humanos no son nunca
ilimitados. Algunos plantean que el médico tratante, nunca debiera por sí mismo y ante sí
mismo suspender una medida, solamente en base a consideraciones de tipo económico.
Nos parece que se trata de una opinión juiciosa cuya implementación es necesario evaluar.
d) La carga psicológica, económica y moral para los que cuidan al enfermo –por lo general,
la familia- es otro de los criterios objetivos a considerar. Este elemento, es determinante
cuando se trata de pacientes incompetentes mentales, no autónomos en su vida diaria y/o
económicamente dependientes. Una intervención médica que tenga como consecuencia
previsible, un estado de alta dependencia del paciente de la asistencia familiar, no puede ser
decidida por el médico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situación por parte
de la familia o de la red de apoyo social.
e) La calidad de vida que se espera lograr con la medida en evaluación, es una cuestión de
gran actualidad en la literatura médica, pero cuya aplicación se presta para grandes abusos.
Creemos que, salvo casos extremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo
persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideración válida para que el médico
tratante decida suspender una medida diagnóstica o terapéutica. Este juicio podría parecer
exagerado, pero nos parece prudente dado el estado actual de los conocimientos médicos y
de las investigaciones ético-clínicas. Mayor claridad en este punto es urgente sobre todo en
la atención médica del recién nacido como en la de pacientes de edad avanzada”.
¿Quién debe decidir?
“Es claro que los responsables de la decisión médica, son a títulos diversos, el
paciente, el médico y su familia. Cuando entre estos tres actores no existe discrepancia el
problema no se plantea. La dificultad surge cuando esta discrepancia no sólo existe sino
que se hace explícita. Estamos de acuerdo, en recordar que los deberes del médico se
dirigen primariamente hacia el paciente y no hacia la familia, y que en relación al paciente,
el médico debe siempre buscar la salud o el alivio de la enfermedad.
La experiencia clínica, sugiere que la familia solicita tratamientos agresivos por
sentimientos de temor, angustia, y muy frecuentemente por sentimientos de culpabilidad.
El médico debe estar atento a esto y explorar en los familiares la posible existencia de estas
razones. Nuevamente la habilidad comunicacional surge como uno de los pilares en los
que se funda una buena decisión.
La experiencia clínica, también sugiere que muchos pacientes que rechazan
tratamiento o solicitan la eutanasia, son pacientes deprimidos, aislados, que han tenido una
pobre comunicación con su médico tratante. No es raro, que tales demandas obedezcan a
intentos subconscientes del paciente por captar la atención del médico. Este problema es
particularmente importante frente al paciente terminal ya que el médico tiende a
comunicarse poco con él debido al temor que le ocasiona el tema de la muerte próxima, o
bien, porque el médico percibe que al establecer una dinámica de comunicación con su
paciente, estará “obligado” a acompañarlo prestándole todo el apoyo afectivo que el
paciente necesita”.

ABUSO o MALTRATO en el Adulto Mayor.

ANTECEDENTES:
Aunque no hay una definición ampliamente aceptada sobre el abuso en el adulto
mayor, o también llamado maltrato puede ser definido como una “situación no
accidental, en
la cual una persona sufre un trauma físico, deprivación de necesidades
físicas básicas o
injuria mental, como resultado de acto u omisión por un cuidador”.
Su exacta frecuencia es desconocida, en parte porque no hay una definición del
término común para todos, estimándose que es un 2 a un 5%, pero probablemente esta cifra
esté subestimada y en la medida que aumentan los estudios y registros al respecto éste cifra
sea por lo menos doblada en su frecuencia.
El abuso para con los ancianos ocurre probablemente desde hace siglos, recién en los
últimos veinte años han aparecido publicaciones al respecto. Por lo mismo ya no se puede
aceptar que este es un tema sea aún desconocido por los miembros del equipo de salud y
público en general. Adquiere, además, cada día mayor relevancia por el número creciente
de
personas afectadas y por las consecuencias inherentes que estos malos tratos conllevan. Las
primeras publicaciones al respecto en el ámbito médico aparecieron en el año 1975 cuando
se
describió en UK el síndrome del “samarreo del anciano” o “Granny Battering”,
demostrándose además que era un problema substancial. La inicial incredulidad respecto a
los
reportes sobre abuso en el adulto mayor fueron posteriormente reemplazados por un
creciente
interés sobre el tema. Es así como en USA se ha legislado al respecto y la comunicación de
los casos es obligatoria en casi todos los estados cuando el abuso ocurre dentro del hogar y
en todos los estados cuando tiene lugar dentro de instituciones.
CARACTERISTICAS GENERALES:
Actualmente sabemos que este síndrome se caracteriza por:
daño físico, emocional o psicológico causado a un adulto mayor
en general se produce por acciones deliberadas, pero también por no deseadas
la mayoría de los casos se producen en el domicilio y no dentro de las instituciones
el anciano que no puede vivir por sí solo, es más vulnerable al maltrato
hay descritas varias formas: agresiones físicas, abuso emocional o psicológico, abuso
sexual, manipulación económica o negligencia
en la mayoría de los casos, los perpetradores de los abusos suelen ser personas
conocidas o personas que están en contacto continuo con el individuo
dependiente
también pueden ser no miembros de la familia que se han convertidos en cuidadores
o los llamados cuidadores profesionales
el abuso por parte de un cuidador puede estar alimentado por una psicopatología
previa (una necesidad patológica del perpetrador de controlar a otro ser humano),
una violencia transgeneracional, una dependencia
también participan otros factores como el estrés, la ignorancia del buen cuidado, la
frustración, la desesperación o la incapacidad de proporcionar cuidados
apropiados
afecta a personas de todos los grupos socioeconómicos
las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos insuperables de miedo,
aislamiento e ira entre otros
el estrés de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso.
en general no hay una causa única sino que son numerosas, complejas e interactúan
entre ellas
muchas veces existe una situación mutuamente abusiva previamente y por largo
tiempo.
son escasos los reportes espontáneos al equipo de salud, servicios policiales u otros,
lo que dificulta aún más su pesquisa y posibles soluciones
En Chile no existe una legislación específica sobre abuso o maltrato en el adulto
mayor y prácticamente no se conocen registros, ni estimaciones de la dimensión de este
problema. Este tema ha ido tomando importancia en distintos países del mundo, ya en 1986
se realizaron las primeras reuniones multidisciplinarias en Israel donde se trabajó en torno
al
estrés, conflictos y abusos en el adulto mayor. En USA según estudios realizados en la
Universidad de Hampshire, cada año, alrededor de 1.000.000 de americanos de edad
avanzada son lesionados físicamente o que sufre apremio psicológico o abandono por algún
miembro de la familia.
En Chile, como se mencionó anteriormente, esta información no llega al Servicio
Médico Legal, ya que para ello debe existir de por medio una denuncia, pero sí deben
conocer
casos de maltrato, abuso o negligencia que muchas veces llegan a los servicios de urgencia
de
los hospitales, y es ahí donde los clínicos deben sospechar este tipo de acciones a través de
los diagnósticos de presentación más comunes que ocurren en los pacientes geriátricos.
El abuso, produce una variedad de patologías no evidenciables a primera vista.
También se puede asociar a varias condiciones muy comunes en los pacientes geriátricos
(P.
Ej. : inanición, problemas de dinero, lesiones, aislamiento, deshidratación, insomnio), o con
la
depresión y otros tipos de manifestaciones psiquiátricas. Además hay enfermedades que se
ven frecuentemente en los niños, también puede presentarse en la población geriátrica
como
las quemaduras, fracturas, equimosis, fobias, negligencia higiénica, polifarmacia,
incumplimiento de los tratamientos en un paciente dependiente y por el aislamiento social.
Lamentablemente, no siempre es el médico la persona del equipo de salud que está con
mayor
frecuencia en contacto con este tipo de situaciones, restándole fuerza a una mejor
evaluación o
control.
CLASIFICACION
Varios términos son utilizados en la literatura para describir situaciones
insatisfactorias hacia el buen cuidado de los ancianos: pobre calidad de cuidado,
maltrato,
negligencia, abuso y victimización. Estos términos, son usados a veces en forma
similar y
algunas veces como fenómenos diferentes. Desde el punto de vista de salud, generalmente
se
habla de “pobre calidad de cuidado” que es definida como una mezcla de fallas en
las
técnicas de cuidado y del arte de cuidar. Las dimensiones técnicas del buen cuidado se
relacionan al uso de instrumentos diagnósticos y terapéuticos correctos. El arte de cuidar se
refiere a la atmósfera de cuidado y a la comunicación entre el cuidador y el receptor. La
calidad del cuidado puede ser medida por indicadores directos de calidad como
equipamiento
apropiado, extensión o aumento de personal entrenado. También esta calidad de cuidado
puede ser medido con relación a estándares previamente establecidos, como son la limpieza
personal, higiene oral, resolución de problemas visuales con el uso de anteojos. Es básico
comprender que el buen cuidado, es la realización de todo lo que un anciano necesita dentro
de su hogar o de una institución.
Clasificación de los tipos de abuso.
GENERAL:
Físicas :
Es el uso de fuerzas físicas no accidentales para coercionar. Es la forma más obvia y
fácil de definir pero una de las menos comunes. Se pueden apreciar por la existencia de
heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc. En general se relaciona
más
con las características del abusador y no tanto del abusado. Se ha correlacionado también
con
la ingesta excesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa comunicación.
Verbal:
Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales previas a la situación
mórbida actual. Se asocia con depresión y ansiedad de los cuidadores. Por ejemplo la
agresión verbal crónica, los insultos repetidos y las amenazas.
Psicológico:
Intimidación verbal, humillación y la infantilización del residente. En general ocurre
junto a otras formas de abuso.
Financiero:
Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero, propiedades y otras; es quizás la
más común.
Abandono: Es la deprivación de las necesidades básicas de servicios como comida,
medicamentos, transferencia al baño, aseo personal, acceso a la salud y otras.
Abuso sexual :
Sodomía, copulación oral, penetración de objetos extraños, incesto, violación.
SEGÚN SEAN LOS ACTOS:
Actos por omisión
Negligencia Pasiva
Negligencia Activa
Actos por comisión
Abuso:
Físico
Psicológico
Violencia de los Derechos y Libertades o por Explotación:
Financiero
Personal
Dentro de los “Actos por Omisión”, las negligencias pasivas ocurren cuando las
necesidades del residente son desconocidas por el cuidador o no son dadas con propiedad.
Algunos ejemplos son el no-tratamiento de los problemas visuales o auditivos; los cuales
van
en contra de la falta de cuidado de parte de los cuidadores, de la existencia del problema o
falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audífonos y bastones.
La negligencia activa ocurre cuando el cuidador deliberadamente altera el bienestar del
residente por limitaciones o renuncia en la satisfacción de las necesidades básicas.
Ejemplos
son la no-provisión de alimento suficiente, falta en la ayuda en la transferencia a la cama
desde la silla de ruedas y falla para suministrar ropa o medicación entre otras.
El maltrato por “comisión” es la forma de abuso en las cuales incluyen el abuso físico
o el trato con violencia hacia el residente por parte del cuidador y en la forma de violación
de
derechos y libertades. Ejemplos: reglas restringidas a los residentes en el uso de su propia
ropa, tener sus propias pertenencias, estar solo, cerrar su puerta, entrar y salir libremente del
hogar de ancianos y acostarse cuando lo desee entre otras.
Casos de explotación pueden ser también encontrados en los hogares, por ejemplo el
residente puede ser obligado a trabajar sin remuneración, otro ejemplo es el pago por
mejores
servicios. Tanto la pobre calidad de cuidado y maltrato apuntan hacia una negligencia o
deficiencia en el cuidado del residente impactando en el bienestar de éstos, Estos conceptos
difieren, ya que el foco de análisis del concepto de pobre calidad de cuidado es en el
sistema
entero/integral de cuidado, mientras que el concepto de maltrato afecta y enfoca a una
víctima
individual.
Los factores que contribuyen a la producción de maltrato, parecen ser los mismos que
participan en los casos de violencia intrafamiliar. No hay una causa única sino que son
numerosas, complejas e interactúan entre ellas, muchas veces existe una situación
mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo. Hay una cierta relación de cómo han
sido tratados los abusadores cuando eran niños y como tratan en forma abusiva
posteriormente a otros. El estrés de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la
causa
del abuso.
En general ocurren distintos tipos de abuso y por diferentes razones, estimándose que
sólo uno de cada cinco casos son reportados a las autoridades. Los datos de 29 estados del
año fiscal 1990 y de 30 estados en el año fiscal de 1991 sugieren que el 20% de los casos de
abusos fueron físicos, mientras que el 45% fueron por negligencia.
En general la víctima es mayor de 70 años, viuda, con una disminución progresiva de
sus capacidades físicas o mentales, aislado socialmente, además, puede presentar problemas
de comportamiento y ser dependiente del abusador. Obviamente la dependencia por sí sola
no es suficiente para explicar el abuso.
Poco de los sujetos abusados se quejan, estimándose que lo hacen uno de siete de los
abusados físicamente y nueve de veintiuno de los abusados verbalmente. Los datos que se
disponen permiten concluir que no hay una buena correlación entre los signos externos
observados y el abuso físico, no hay asociación entre la cantidad de servicios ofrecidos por
la
comunidad y los tipos y frecuencia del abuso, no se correlaciona con el estado de demencia
del abusado y el abuso del alcohol es un factor que contribuye muy importantemente.
PREVENCION
Lo ideal es siempre prevenir, para ello hay que anticiparse antes de la crisis. Las
actividades de prevención deben incluir educación poblacional masiva, consejos prácticos a
los familiares y adultos mayores, asistencia lo más personal posible. Actualmente además,
hay un mayor énfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervención pronta en las crisis.
Por último, cabe resaltar que este es un tema actual y en que la investigación
gerontológica juega un rol muy importante para un mejor diagnóstico y futura educación al
público en general.

Dermatología en Geriatría / RM Soto (FALTA)

Escaras o Ulceras por presión

Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un
trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada
sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Aún se utiliza el término de “úlceras por
decúbito”, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también
en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la
presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión”.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o
a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.
Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres,
nalgas, maléolos externos y talones.
Manifestaciones clínicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial,
solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.
Según su extensión se clasifican en :
Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta.
Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.
Estadío 3 : necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer
la aponeurosis sin atravesarla.
Estadío 4 : compromiso muscular u óseo.
Etiología y Patogenia.
El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión.
Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por
largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos
subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir
cambios irreversibles.
Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las
camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan
presiones transcutáneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados.
Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de
:
a) Fricción : determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas)
b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel.
c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos.
Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos
subcutáneos.
El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la
isquemia., especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas
ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema
blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente
daño subcutáneo y muscular.
Prevalencia e Incidencia.
La prevalencia de las úlceras por presión en estadío 2 es de 3-11% en los hospitales
e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores
de 70 años.
La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al
menos 6 meses.
Factores de riesgo.
Ya nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por
diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de
inmovilidad secundario a un accidente vascular encefálico. Otros son : la mala nutrición,
incontinencia fecal y urinaria, fracturas.
A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa,
inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae
consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras :
regeneración epidérmica más lenta
disminución de la cohesión de las células epiteliales
menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos
menor percepción del dolor
adelgazamiento de la dermis
trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico
menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar
Manejo de las úlceras por presión.
Prevención
Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores
de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
- cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral
30º.
- buen estado nutricional
- higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado.
- uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50%
aparición de úlceras. No se recomienda utilizar los “picarones”.
- almohadones entre rodillas y tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.
En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible
evaluar periódicamente:
- Número, tamaño, estadío y localización.
- Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia.
- Grado de extensión tejido necrótico, profundidad.
Una evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las
medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la úlcera o la lentitud que
ésta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es útil tomar fotografías
seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.
Tratamiento.
a) Sistémico: incluye
- Nutrición calórico proteica adecuada.
- Aporte vitamina C, Zinc.
- Uso de Antibióticos por vía sistémica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis,
celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y
polimicrobiano.
b) Medidas locales:
- la indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos
locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada
en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación
con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que
disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto tóxico sobre los
fibroblastos.
- Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando
está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento
quirúrgico.
- El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de
hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras
superficiales limpias y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y
permite la inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras
profundas.

V. Derechos y Responsabilidades de los ancianos

DECLARACION DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

DE LAS PERSONAS DE EDAD
Si bien en 1982 la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el
Envejecimiento aprobó un plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento
complejo y de gran alcance, no fue ese un documento que apelara al intelecto o a la
sensibilidad de las personas de edad y tampoco llegó al público en general. Habida
cuenta de que en 1992 se celebrará el décimo aniversario de la Asamblea Mundial, la
Federación Internacional de la Vejez ha elaborado el proyecto de "declaración de
derechos y responsabilidades de las personas de edad" que se adjunta a la presente nota.
Posteriormente se presentará a las Naciones Unidas, para su aprobación, una
declaración que incorpore las revisiones finales que se hagan a este proyecto. La
declaración tiene un cierto carácter idealista. Tenemos plena conciencia de que en
muchas naciones del mundo tal vez no sea posible plasmar en el futuro próximo muchos
de los principios ni las políticas consiguientes. No obstante, consideramos que es
importante establecer metas por las cuales luchar y que sirvan como parámetro para
evaluar los esfuerzos actuales.
A diferencia de otras declaraciones promulgadas por las Naciones Unidas,
hemos agregado una sección sobre responsabilidades. En parte, ello constituye una
respuesta al espíritu de los tiempos actuales en que muchos de nosotros nos creemos
llamados a ejercer un mayor sentido de responsabilidad para ayudar a preservar la
calidad de la existencia en este planeta. Creemos a si mismo que muchas personas de
edad en particular tienen un mayor sentido de responsabilidad hacia sus sociedades y
hacia las generaciones más jóvenes y acogerían complacidas el desafío que supone
hacer frente a sus responsabilidades.
La presente declaración se basa en la Declaración Universal de Derechos
Humanos aprobada por las Naciones Unidas en 1948, así como en muchas otras
declaraciones adoptadas por las Naciones Unidas a través de los años, como las que se
relacionan con la mujer, el niño, el retraso mental, etc. Esta declaración tiene por objeto
complementar la Declaración Universal, no reemplazarla, y trata de destacar las
consecuencias de la Declaración Universal en lo que se refiere a las personas de edad.
La presente declaración también se basa en el Plan de Acción Internacional
sobre el Envejecimiento. Siempre que ha sido posible, hemos incorporado los términos
originales del Plan de Acción (indicados entre comillas en el documento adjunto), dado
que ya refleja un consenso internacional. (El apéndice incluye las secciones completas
del Plan de Acción que se relacionan directamente con los principios del proyecto de
declaración).
Habida cuenta de que la Federación Internacional de la Vejez es una
organización que también se interesa en cuestiones de política, siempre que corresponde
hemos incorporado las expresiones que destacan las consecuencias de política de cada
uno de los derechos o responsabilidades enunciado. También en ese caso hemos
tratado, dentro de lo posible, de utilizar los términos del Plan de Acción, en la medida
en que se relacionan con ese principio.
Una palabra sobre la evolución de este proceso. El proyecto de declaración se
elaboró en la Federación utilizando los conocimientos de su personal y de sus
organizaciones miembros y sobre la base de declaraciones formuladas en determinados
países o regiones del mundo. Además se ha iniciado un proceso de amplias consultas
internacionales tanto con las organizaciones que presentan a las personas de edad como
con expertos en gerontología y derechos humanos. Tras obtener su asistencia para
fortalecer esta declaración, esperamos que se unan a la Federación en apoyo de nuestros
esfuerzos para que las Naciones Unidas adopten el documento final.
Nota explicativa sobre este proyecto de Declaración de
Derechos y Responsabilidades
Los pasajes que aparecen entre comillas se han tomado directamente del Plan de
Acción Internacional sobre el Envejecimiento a fin de que el lector tenga alguna idea de
los puntos respecto de los que ya se ha logrado un consenso internacional. Habida
cuenta de que la presente declaración se fundamenta en ese importante documento,
consideramos improcedente hacer caso omiso de él.
Declaración de Derechos y Responsabilidades de las personas
de edad *
* Para los fines del presente documento, se ha adoptado la definición de las Naciones
Unidas según la cual son personas de edad las que tienen 60 años o más.
Considerando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos se declara
que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos,
Considerando que en el Plan de Acción internacional sobre el Envejecimiento,
aprobado por las Naciones Unidas, se reconoce que el problema del envejecimiento hoy
en día no es sólo proporcionar protección y cuidados sino también asegurar la
intervención y la participación de las personas de edad,
Considerando que en todas las naciones ha aumentado en forma sin precedentes
en la historia de la humanidad el número de individuos que vive hasta edades
avanzadas,
Considerando que las funciones, las políticas y los programas apropiados para
las personas de edad no se han mantenido a la par del aumento de su número y de su
contribución potencial a la sociedad; y
Considerando que debido a la marginación y a las incapacidades físicas y
mentales que la vejez puede acarrear, las personas de edad corren peligro de perder sus
derechos y de verse rechazadas por la sociedad a menos que esos derechos se
determinen con claridad y que de igual modo se afirmen las responsabilidades que
incumben a los miembros de más edad respecto de la comunidad en que viven,
Se Declara que los derechos que deben asegurarse a las personas de edad
y las responsabilidades que éstas reconocen con objeto de ocupar el lugar que les
corresponde en la sociedad y continuar aportando sus contribuciones a ella, son los
siguientes:
Sugerencias respecto de los Derechos de las personas de edad.
A. PRINCIPIOS GENERALES
Las personas de edad tienen derecho :
Principio 1
a vivir con dignidad y en condiciones de seguridad y a no ser objeto de explotación
y
maltrato físico o mental;
Principio 2
a que se reconozca su individualidad y el hecho de que pertenecen a grupos étnicos,
raciales, religiosos o socioeconómicos determinados;
Principio 3
a ser tratadas en condiciones de igualdad, sin discriminación por motivos de sexo;
Principio 4
a la libre determinación. Es especialmente importante el derecho de las personas de
edad a "participar activamente en la formulación y aplicación de las políticas, incluidas
las que les afectan especialmente",
Principio 5
a recibir apoyo y cuidados de su familia en la medida en que ello sea
compatible con
los mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de sus miembros.
B. SEGURIDAD ECONOMICA Y TRABAJO
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 6
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades físicas básicas de vivienda,
alimento, agua, vestimenta y atención de la salud. Esas necesidades básicas se pueden
satisfacer mediante una combinación apropiada de suministro de ingreso mínimos,
apoyo de la familia y la comunidad y medidas de autoayuda;
Principio 7
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden
proporción con su experiencia, y a utilizar programas y servicios de capacitación y otras
oportunidades de generación de ingresos, tales como el empleo por cuenta propia y la
participación en cooperativas, sin barreras por motivos de edad;
Principio 8
a seguir trabajando mientras estén en condiciones de hacerlo, sin coacción alguna para
que se jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la fuerza de trabajo
dentro de parámetros de edad razonables.
C. VIVIENDA Y TRANSPORTE
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 9
a una gama de "viviendas" adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables "de varios
tipos que tengan en cuenta las diferentes categorías de estado civil y el grado de
autonomía" de dichas personas y "en lugares que les sean familiares".
Principio 10
a "medios de transporte adecuados" para "facilitar la movilidad y la comunicación".
D. SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 11
a disponer de servicios de atención sanitaria accesibles, adecuados y que estén a su
alcance, concebidos para ayudar a esas personas a mantener o recuperar su máximo
nivel de bienestar físico, mental y emocional y prevenir las enfermedades;
Principio 12
a proceder con autonomía personal en la adopción de decisiones en materia de atención
sanitaria, incluido el derecho a morir con dignidad y a dar su asentimiento a los
tratamientos destinados a prolongar la vida, o a rechazarlos;
Principio 13
a disponer de servicios sociales accesibles y que estén a su alcance, establecidos para
aumentar su capacidad de independencia y que, sin embargo, ofrezcan protección y
cuidados en caso necesario;
Principio 14
a disponer de formas apropiadas de atención en instituciones, según sea necesario para
proporcionarles protección, servicios de rehabilitación y estimulación social y mental en
un ambiente humano y seguro;
Principio 15
a conservar sus derechos humanos y civiles básicos cuando residan en instituciones
destinadas a suministrarles alojamiento, cuidados y tratamiento, y a gozar "del pleno
respeto a su dignidad, sus creencias, sus necesidades, sus intereses y su privacidad" y a
participar en las decisiones relacionadas con su atención y con la calidad de su vida;
Principio 16
a recibir servicios médicos, sociales, educacionales, de asesoramiento y de otro tipo,
prestados por personal especialmente capacitado en lo que respecta a las necesidades de
las personas de edad y sensible a tales necesidades;
Principio 17
a tener a su disposición "amplia información sobre todos los aspectos de su vida, en
forma clara y comprensible".
E. DESARROLLO DEL POTENCIAL HUMANO
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 18
a tener oportunidades permanentes de desarrollar plenamente su personalidad;
Principio 19
a tener igualdad de acceso a oportunidades educacionales que permitan la planificación
y la adopción de decisiones con conocimiento de causa, que aumenten la satisfacción
personal, que faciliten el empleo continuado y que permitan compartir los
conocimientos y las experiencias de la vida;
Principio 20
a tener pleno acceso a los recursos culturales, espirituales, recreativos y de
esparcimiento de la sociedad;
Principio 21
a seguir aportando su contribución como miembros de la comunidad de acuerdo con su
capacidad y sus deseos, y a prestar servicios en la comunidad como voluntarias en
puestos apropiados a sus intereses y sus capacidades.
Sugerencias respecto de las responsabilidades de las personas
de edad
De conformidad con los valores personales y mientras la salud y las
circunstancias personales lo permitan, las personas de edad tienen la responsabilidad de:
Principio 1
permanecer activas, alertas, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y útiles;
Principio 2
aprender y aplicar principios sanos de salud física y mental a su propia vida;
Principio 3
hacer planes y prepararse para la vejez y la jubilación y aprovechar la enseñanza
encaminada a la alfabetización;
Principio 4
adaptarse a los cambios que con el tiempo puedan ocurrir en las relaciones familiares;
Principio 5
actualizar sus conocimientos y su adiestramiento, si fuera necesario, para aumentar sus
posibilidades de obtener empleo si desean participar en la fuerza de trabajo;
Principio 6
poner a disposición de los demás, en particular de las generaciones más jóvenes sus
conocimientos, aptitudes y valores espirituales;
Principio 7
participar lo más plenamente posible en la vida cívica de su sociedad;
Principio 8
buscar y desarrollar posibilidades de prestar servicios a los menos afortunados;
Principio 9
dar a conocer a su médico y sus seres queridos su voluntad respecto de los cuidados que
quieren que se les dispense en la última fase de una enfermedad incurable.
Consecuencias en materia política de la Declaración de Derechos
y Responsabilidades
(Los principios que figuran a continuación se relacionan con los principios establecidos
en la sección de derechos de la declaración. Las oraciones que aparecen entre comillas
son citas del Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las
Naciones Unidas en 1982).
Principio 2
"Las organizaciones oficiales y no oficiales deberán tener en cuenta las necesidades
especiales de las personas de edad e incluirlas en sus programas actuales y en sus planes
futuros".
Principio 3
1) Los gobiernos deberán erradicar todas las formas de discriminación por motivo de sexo
que puedan existir en los planes de seguridad social y de protección social. "En los
sistemas de seguridad social (los gobiernos deberán procurar) que tanto los hombres
como las mujeres adquieran sus propios derechos". Además deberán velar por que
hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a fin de que
puedan percibir pensiones y beneficios sociales adecuados en la ancianidad.
2) Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen la
responsabilidad de reconocer las necesidades específicas de los hombres y las mujeres
de edad en función de sus diferentes circunstancias culturales, sociales y económicas.
Es necesario prestar especial atención a las mujeres, que constituyen la mayoría de las
personas de edad en casi todos los países y que, en las etapas más avanzadas de su vida,
representan una población particularmente vulnerable debido a los efectos
particularmente vulnerable debido a los efectos combinados de la mala salud, la pobreza
y el aislamiento social.
3) "Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
una responsabilidad especial hacia los ancianos más vulnerables, en particular las
personas pobres, muchas de las cuales son mujeres, y las procedentes de zonas rurales".
4) "Habida cuenta del mayor número de edad y de la proporción relativamente mayor de
viudas que de viudos en todo el mundo, deberá prestarse particular consideración a las
necesidades y funciones especiales de este grupo".
Principio 4
1) "A fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad de
ser oídas, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales deberán estimular la
formación y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de edad."
2) Al mismo tiempo, la política pública deberá promover una sociedad integrada desde el
punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminación y la segregación
involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las
generaciones.
Principio 5
1) Las políticas y los programas públicos deberán ayudar a la familia a cuidar de sus
miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la
persona anciana desee recibirlos. "La familia es la unidad básica reconocida de la
sociedad, y se deberán desplegar todos los esfuerzos necesarios para apoyarla,
protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada
sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avanzada."
2) La política pública en pro de la familia deberá facilitar una división más equitativa de
las responsabilidades de prestación de cuidados entre hombres y mujeres.
Principio 6
1) "Los gobiernos deberán ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el
mayor número de personas de edad pueda beneficiarse de esa protección. De no ser ello
posible deberán buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa a las
familias e instituciones cooperativas locales."
2) "(Los gobiernos deberán) asegurar que el nivel mínimo de recursos permita satisfacer
las necesidades esenciales de las personas de edad y garantizar su independencia.
Deberá tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder
adquisitivo."
3) Los gobiernos deberán estudiar los medios "para proteger los ahorros de las personas de
edad contra los efectos de la inflamación."
4) Los gobiernos deberán "responder ... a las necesidades específicas, en materia de
seguridad del ingreso, de los trabajadores de edad que se encuentren desempleados o
que se hallen incapacitados para trabajar".
Principio 7
1) "El derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir las
labores de que se trate, más bien que en su edad cronológica". "Los gobiernos deberán
eliminar todo tipo de discriminación en el mercado de trabajo y garantizar una auténtica
igualdad de trato en la vida profesional."
2) Deberán estimularse el trabajo a jornada parcial, los horarios flexibles y la adaptación
de los lugares de trabajo con objeto de maximizar el potencial productivo y creativo de
las personas de edad. "Los gobiernos deberán eliminar o suavizar las normas jurídicas
que impidan el trabajo a jornada parcial."
3) La edad no debe ser el factor decisivo para la concesión de crédito o de licencias.
Principio 8
1) Los sistemas de pensiones públicos y privados deberán incluir requisitos mínimos
razonables para la jubilación que "hagan más flexible la edad en que se tiene derecho" a
acogerse a ese beneficio. Dichos sistemas también deberán ser flexibles en lo que
respecta al retiro gradual de las personas de edad de la fuerza de trabajo.
2) Los gobiernos y los empleadores privados deberán proporcionar oportunidades, sin
coerción alguna, "para que la transición de la vida activa a la jubilación sea fácil y
gradual". "Esas medidas deben incluir cursos de preparación para la jubilación y la
disminución del trabajo en los últimos años de la vida profesional, por ejemplo,
modificando las condiciones, el ambiente o la organización del trabajo, y fomentando
una disminución progresiva del horario de trabajo."
Principio 9
1) Deberá proporcionarse una gama de opciones de vivienda para atender las necesidades
sumamente diversas de las personas de edad. Deberán incluirse otras posibilidades que
faciliten la residencia en común de varias generaciones y que incorporen el acceso a
servicios que permitan la vida independiente.
2) Deberán diseñarse nuevos ambientes para vivir que tengan en cuenta la capacidad
funcional de las personas de edad a fin de que puedan seguir viviendo de manera
independiente en lugares familiares el mayor tiempo posible.
3) Las viviendas deberán emplazarse de manera tal que ofrezcan las máximas
oportunidades de participación e integración.
Principio 10
1) Deberán proporcionarse otros medios de transporte para el creciente número de
personas que no conducen vehículos y deberá el sistema de carreteras para una
población de conductores cada vez más ancianos.
2) Deberá prestarse creciente atención a la seguridad y a la comodidad de los peatones.
Principio 11
1) El gobierno tiene la responsabilidad de elaborar un sistema que asegure el acceso
razonable y equitativo de todos a los servicios de salud que necesiten. "La finalidad de
los esfuerzos en materia de salud (para las personas de edad) debe ser permitirles llevar
una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidades durante el
mayor tiempo posible..."
2) "La atención de las personas de edad debe ir más allá del enfoque puramente patológico
y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los
factores físicos, mentales, sociales, espirituales y ambientales."
3) Los servicios deberán incluir la promoción de la salud, el tratamiento médico, la
rehabilitación y los servicios de salud domiciliarios. "Los cuidados tendientes a
compensar las incapacidades, reeducar las funciones restantes, aliviar el dolor, mantener
la lucidez, el bienestar y la dignidad de las personas afectadas y que les ayuden a
reorientar sus esperanzas y proyectos, sobretodo en las personas de edad, son tan
importantes como las tendientes a la curación."
4) Se recomienda el desarrollo de los conocimientos geriátricos y psicogeriátricos como
especialidad separada o como parte de la capacitación de todos los profesionales de
salud.
5) Deberá promoverse la utilización de cuidados especiales para enfermos incurables que
se encuentren en la última fase de su enfermedad; esos cuidados deberán presentarse en
instituciones especializadas o en el hogar.
Principio 12
1) "Deberá estimularse la participación de los ancianos en el desarrollo de la atención
sanitaria y en el funcionamiento de los servicios sanitarios."
2) Los gobiernos deberán asegurar la validez jurídica de los deseos expresados por las
personas de edad en cuanto a la prestación de cuidados para enfermos incurables que se
encuentren en la última fase de su enfermedad.
Principio 13
1) Entre los servicios que podrían abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la
evaluación de necesidades, la información acerca de los beneficios y el reenvío a otros
servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestación de
cuidados y ayuda doméstica, el suministro de comidas, la atención diurna, centro para
personas de edad, servicios para acompañar a las personas de edad cuando tienen que
salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen
familiares ancianos a su cargo, instalaciones de baño, servicios jurídicos y servicios de
tutela para velar por sus interés, con sujeción a las salvaguardias adecuadas.
Principio 14
1) "Se deberá hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en
instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que
normalmente se dan en su comunidad" con objeto de preservar la autoestima y la
dignidad individuales.
2) Deberá proporcionarse el nivel apropiado de atención a fin de maximizar el
funcionamiento independiente para evitar la dependencia innecesaria.
3) "Deberá estimularse a los Estados a definir los criterios mínimos para asegurar una
mejor calidad de la atención institucional."
Principio 15
Deberá alentarse la formación de consejos de residentes o la participación de miembros
de la familia, amigos u otras personas en sustitución de los residentes, para promover
los puntos de vista de éstos acerca de la administración y el funcionamiento de la
institución.
Principio 16
1) "Deberá capacitarse a los médicos y a los estudiantes de profesiones que tienen a su
cargo el cuidado de seres humanos ... en los principios y las aptitudes pertinentes en las
áreas de gerontología, geriatría, psicogeriatría y cuidado de personas de edad."
2) Los programas de enseñanza y capacitación deberán ser de carácter interdisciplinario,
dado que el envejecimiento de la población es un tema multidisciplinario..."
Principio 19
1) La política pública deberá promover la alfabetización, la planificación de la vida,
incluidos la preparación para la jubilación, la capacitación profesional, los programas de
promoción de la salud, el desarrollo intelectual y las actividades de recreo. "La
necesidad de la educación continua de adultos a todos los niveles debe encontrar
reconocimiento y estímulo."
2) "ha de tenerse cuidado de adoptar los métodos de enseñanza a las capacidades de los
senescentes, de modo que puedan participar equitativamente en cualquier tipo de
educación que se ofrezca y aprovecharla."
Principio 20
1) La política pública deberá tratar de eliminar las barreras físicas, financieras y de otros
tipos que se oponen a la participación de las personas de edad en actividades culturales,
recreativas y de esparcimiento.
Principio 21
1) "Los gobiernos deberán esforzarse por reducir o eliminar cualquier restricción de tipo
fiscal o de índole similar que pese sobre las actividades voluntarias y no estructurales,
así como las normas jurídicas que impidan o dificulten ... la autoayuda recíproca y el
empleo de voluntarios en la prestación de servicios junto al personal profesional o en
instituciones destinadas a los ancianos".
2) Con objeto de aprovechar la experiencia y el potencial productivo de las
personas de edad como voluntarias, deberán desplegarse esfuerzos para reconocer el
valor de su aportación en tiempo y energía y para eliminar los obstáculos financieros y
de otro tipo que se oponen a su participación voluntaria. Deberán proporcionarse los
recursos y el apoyo apropiados, incluidas capacitación y supervisión.

VI. La Dignidad del anciano y su misión en la Iglesia Católica y el mundo

PONTIFICIUM CONSILIUM PRO LAICIS

La dignidad del anciano
y su misión
en la Iglesia y en el mundo
INTRODUCCIÓN
Las conquistas de la ciencia, y los correspondientes progresos de la medicina, han
contribuido en forma decisiva, en los últimos decenios, a prolongar la duración media de la
vida
humana. La « tercera edad » abarca una parte considerable de la población mundial: se trata
de
personas que salen de los circuitos productivos, disponiendo aún de grandes recursos y de
la
capacidad de participar en el bien común. A este grupo abundante de « young old » («
ancianos
jóvenes », como definen los demógrafos según la nuevas categorías de la vejez a las
personas de
los 65 a los 75 años de edad), se agrega el de los « oldest old » (« los ancianos más
ancianos »,
que superan los 75 años), la cuarta edad, cuyas filas están destinadas a aumentar siempre
más.
(1)
La prolongación de la vida media, por un lado, y la disminución, a veces dramática, de la
natalidad, (2) por el otro, han producido una transición demográfica sin precedentes, en la
que la
pirámide de las edades está completamente invertida respecto a como se presentaba no hace
más
de cincuenta años: crece constantemente el número de ancianos y disminuye
constantemente el
número de jóvenes. El fenómeno, que comenzó durante los años sesenta en los países del
hemisferio norte, llega ahora también a las naciones del hemisferio sur, donde el proceso de
envejecimiento es aún más rápido.
Esta especie de « revolución silenciosa », que supera de lejos los datos demográficos,
plantea problemas de orden social, económico, cultural, psicológico y espiritual cuyo
alcance es
objeto de una esmerada atención por parte de la Comunidad internacional. Ya durante la
Asamblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la población, convocada por
las
Naciones Unidas —y celebrada en Viena (Austria) del 26 de julio al 6 de agosto de 1982—
se
había elaborado un Plan internacional de acción que sigue siendo, aún hoy, un punto
de
referencia a nivel mundial. Ulteriores estudios llevaron a la definición de dieciocho
Principios de
las Naciones Unidas para los ancianos (repartidos en cinco grupos:
independencia,
participación, atención, realización personal y dignidad) (3) y a la decisión de dedicar a los
ancianos una Jornada mundial cuya fecha ha sido establecida el 1o de octubre de cada año.
La resolución de la ONU por la cual se declara el año 1999 Año Internacional de los
Ancianos, y la misma elección del tema: « Hacia una sociedad para todas las edades »,
confirman
ese interés. « Una sociedad para todas las edades —afirma el Secretario general Kofi
Annan en
su mensaje para la Jornada mundial de los ancianos 1998— es una sociedad que, lejos de
hacer
una caricatura de los ancianos presentándolos enfermos y jubilados, los considera más bien
agentes y beneficiarios del desarrollo ». Una sociedad multigeneracional, pues, empeñada
en
crear condiciones de vida capaces de promover la realización del enorme potencial que
tiene la
tercera edad.
La Santa Sede —que aprecia el intento de establecer una organización social inspirada en la
solidaridad, en la que las distintas generaciones, unidas, den su propia aportación— desea
colaborar en el Año internacional de los ancianos, haciendo escuchar la voz de la Iglesia,
tanto
en el campo de la reflexión como en el de la acción.
Insiste en el respeto a la dignidad y a los derechos fundamentales de la persona anciana y,
con la convicción de que los ancianos tienen aún mucho que dar a la vida social, desea que
se
afronte la cuestión con un gran sentido de responsabilidad por parte de todos: individuos,
familias, asociaciones, gobiernos y organismos internacionales, según las competencias y
deberes de cada cual y de acuerdo con el principio, tan importante, de subsidiariedad.
Sólo así se
podrá perseguir el objetivo de garantizar al anciano condiciones de vida siempre más
humanas y
dar valor a su papel insustituible en una sociedad en continua y rápida transformación
económica
y cultural. Sólo así se podrán emprender, en modo orgánico, iniciativas destinadas a influir
en el
orden socio-económico y educativo, con el objeto de que sean accesibles a todos los
ciudadanos,
sin discriminaciones, los recursos indispensables para satisfacer necesidades antiguas y
nuevas,
para garantizar la tutela efectiva de los derechos, y para dar nuevos motivos de esperanza y
de
confianza, de participación activa y de pertenencia, a los que han sido alejados de los
circuitos de
la convivencia humana.
La preocupación y el compromiso de la Iglesia en favor de los ancianos no son cosa
nueva. Ellos han sido destinatarios de su misión y de su atención pastoral en el transcurso
de los
siglos y en las circunstancias más variadas. La « caritas » cristiana se ha hecho cargo de sus
necesidades, suscitando distintas obras al servicio de los ancianos, sobre todo gracias a la
iniciativa y a la solicitud de las congregaciones religiosas y de las asociaciones de laicos. Y
el
magisterio de la Iglesia, lejos de considerar la cuestión como un mero problema de
asistencia y
de beneficencia, ha insistido siempre en la importancia de valorizar a las personas de todas
las
edades, para que la riqueza humana y espiritual, así como la experiencia y la sabiduría
acumuladas durante vidas enteras, no se dispersen. Confirmando lo anterior, Juan Pablo II,
al
dirigirse a unos ocho mil ancianos recibidos en audiencia el 23 de marzo de 1984, les decía:
« No
os dejéis sorprender por la tentación de la soledad interior. No obstante la complejidad de
vuestros problemas [...], las fuerzas que progresivamente se debilitan, las deficiencias de las
organizaciones sociales, los retrasos de la legislación oficial y las incomprensiones de una
sociedad egoísta, no estáis ni debéis sentiros al margen de la vida de la Iglesia, o elementos
pasivos en un mundo en excesivo movimiento, sino sujetos activos de un período
humanamente
y espiritualmente fecundo de la existencia humana. Tenéis todavía una misión por cumplir,
una
contribución para dar ». (4)
La situación actual —en no pocos sentidos inédita— interpela, en todo caso, a la Iglesia,
a que emprenda una revisión de la pastoral de la tercera y la cuarta edad. La búsqueda de
formas
y métodos nuevos que correspondan mejor a sus necesidades y expectativas espirituales, y
la
elaboración de derroteros pastorales arraigados en la defensa de la vida, de su significado y
de su
destino, parecen ser, pues, condiciones imprescindibles para estimular a los ancianos a que
den
su propia aportación a la misión de la Iglesia y para ayudarles a lograr un especial beneficio
espiritual gracias a su participación activa en la vida de la comunidad eclesial.
Este es, a grandes rasgos, el contexto en el cual se sitúa el presente documento del
Pontificio
Consejo para los Laicos. Ha contribuido a su elaboración un grupo de trabajo constituido
por
representantes de varios Dicasterios de la Curia romana y de la Secretaría de Estado; han
participado, además, responsables de movimientos y asociaciones eclesiales y de
congregaciones
religiosas que tienen una amplia experiencia del mundo de la tercera edad. Al ponerlo a la
disposición de las Conferencias episcopales, de los obispos, sacerdotes, religiosos y
religiosas,
movimientos y asociaciones, jóvenes y adultos, y de los mismos ancianos, el Pontificio
Consejo
para los Laicos —designado como « punto focal » de la coordinación de las actividades de
la
Santa Sede para el Año Internacional de los Ancianos— confía en que sirva de estímulo
para la
reflexión y el compromiso de todos y cada uno.
I
SENTIDO Y VALOR DE LA VEJEZ
Las expectativas de una longevidad que se puede transcurrir en mejores condiciones de
salud respecto al pasado; la perspectiva de poder cultivar intereses que suponen un grado
más
elevado de instrucción; el hecho de que la vejez no es siempre sinónimo de dependencia y
que,
por tanto, no menoscaba la calidad de la vida, no parecen ser condiciones suficientes para
que se
acepte un período de la existencia en el cual muchos de nuestros contemporáneos ven
exclusivamente una inevitable y abrumadora fatalidad.
Está muy difundida, hoy, en efecto, la imagen de la tercera edad como fase descendiente,
en la que se da por descontada la insuficiencia humana y social. Se trata, sin embargo, de
un
estereotipo que no corresponde a una condición que, en realidad, está mucho más
diversificada,
pues los ancianos no son un grupo humano homogéneo y la viven de modos muy
diferentes.
Existe una categoría de personas, capaces de captar el significado de la vejez en el
transcurso de
la existencia humana, que la viven no sólo con serenidad y dignidad, sino como un período
de la
vida que presenta nuevas oportunidades de desarrollo y empeño. Y existe otra categoría —
muy
numerosa en nuestros días— para la cual la vejez es un trauma. Personas que, ante el pasar
de los
años, asumen actitudes que van desde la resignación pasiva hasta la rebelión y el rechazo
desesperados. Personas que, al encerrarse en sí mismas y colocarse al margen de la vida,
dan
principio al proceso de la propia degradación física y mental.
Es posible, pues, afirmar que las facetas de la tercera y de la cuarta edad son tantas
cuantos son los ancianos, y que cada persona prepara la propia manera de vivir la vejez
durante
toda la vida. En este sentido, la vejez crece con nosotros. Y la calidad de nuestra vejez
dependerá
sobre todo de nuestra capacidad de apreciar su sentido y su valor, tanto en el ámbito
meramente
humano como en el de la fe. Es necesario, por tanto, situar la vejez en el marco de un
designio
preciso de Dios que es amor, viviéndola como una etapa del camino por el cual Cristo nos
lleva a
la casa del Padre (cf. Jn 14, 2). Sólo a la luz de la fe, firmes en la esperanza que no engaña
(cf.
Rom 5, 5), seremos capaces de vivirla como don y como tarea, de manera verdaderamente
cristiana. Ese es el secreto de la juventud espiritual, que se puede cultivar a pesar de los
años.
Linda, una mujer que vivió 106 años, dejó un lindo testimonio en este sentido. Con ocasión
de su
101° cumpleaños, confiaba a una amiga: « Ya tengo 101 años, pero ?sabes que soy fuerte?
Físicamente estoy algo impedida, pero espiritualmente hago todo, no dejo que las cosas
físicas
me abrumen, no les hago caso. No es que viva la vejez porque no le hago caso: ella sigue
por su
camino, y yo la dejo. El único modo de vivirla bien es vivirla en Dios ».
Rectificar la actual imagen negativa de la vejez, es, pues, una tarea cultural y educativa
que debe comprometer a todas las generaciones. Existe la responsabilidad con los ancianos
de
hoy, de ayudarles a captar el sentido de la edad, a apreciar sus propios recursos y así
superar la
tentación del rechazo, del auto-aislamiento, de la resignación a un sentimiento de inutilidad,
de la
desesperación. Por otra parte, existe la responsabilidad con las generaciones futuras, que
consiste
en preparar un contexto humano, social y espiritual en el que toda persona pueda vivir con
dignidad y plenitud esa etapa de la vida.
En su mensaje a la Asamblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la
población,
Juan Pablo II afirmaba: « La vida es un don de Dios a los hombres, creados por amor a su
imagen y semejanza. Esta comprensión de la dignidad sagrada de la persona humana lleva a
valorizar todas las etapas de la vida. Es una cuestión de coherencia y de justicia. Es
imposible, en
efecto, valorizar verdaderamente la vida de un anciano, si no se da valor, verdaderamente, a
la
vida de un niño desde el momento de su concepción. Nadie sabe hasta dónde se podría
llegar, si
no se respetara la vida como un bien inalienable y sagrado ». (5)
La construcción de la auspicada sociedad de « todas las generaciones » permanecerá en
pie sólo si se funda en el respeto por la vida en todas sus fases. La presencia de tantos
ancianos
en el mundo contemporáneo es un don, una riqueza humana y espiritual nueva. Un signo de
los
tiempos que, si se comprende en toda su plenitud, y se sabe acoger, puede ayudar al hombre
actual a recuperar el sentido de la vida, que va mucho más allá de los significados
contingentes
que le atribuyen el mercado, el Estado y la mentalidad reinante.
La experiencia que los ancianos pueden aportar al proceso de humanización de nuestra
sociedad y de nuestra cultura es más preciosa que nunca, y les ha de ser solicitada,
valorizando
aquellos que podríamos definir los carismas propios de la vejez:
– La gratuidad. La cultura dominante calcula el valor de nuestras acciones según los
parámetros
de una eficiencia que ignora la dimensión de la gratuidad. El anciano, que vive el tiempo de
la
disponibilidad, puede hacer caer en la cuenta a una sociedad « demasiado ocupada » la
necesidad
de romper con una indiferencia que disminuye, desalienta y detiene los impulsos altruístas.
– La memoria. Las generaciones más jóvenes van perdiendo el sentido de la historia y,
con éste,
la propia identidad. Una sociedad que minimiza el sentido de la historia elude la tarea de la
formación de los jóvenes. Una sociedad que ignora el pasado corre el riesgo de repetir más
fácilmente los errores de ese pasado. La caída del sentido histórico puede imputarse
también a un
sistema de vida que ha alejado y aislado a los ancianos, poniendo obstáculos al diálogo
entre las
generaciones.
– La experiencia. Vivimos, hoy, en un mundo en el que las respuestas de la ciencia y de
la
técnica parecen haber reemplazado la utilidad de la experiencia de vida acumulada por los
ancianos a lo largo de toda la existencia. Esa especie de barrera cultural no debe desanimar
a las
personas de la tercera y de la cuarta edad, porque ellas tienen muchas cosas qué decir a las
nuevas generaciones y muchas cosas qué compartir con ellas.
– La interdependencia. Nadie puede vivir solo; sin embargo, el individualismo y el
protagonismo
dilagantes ocultan esta verdad. Los ancianos, en su búsqueda de compañía, protestan contra
una
sociedad en la que los más débiles se dejan con frecuencia abandonados a sí mismos,
llamando
así la atención acerca de la naturaleza social del hombre y la necesidad de restablecer la red
de
relaciones interpersonales y sociales.
– Una visión más completa de la vida. Nuestra vida está dominada por los afanes,
la agitación y,
no raramente, por las neurosis; es una vida desordenada, que olvida los interrogantes
fundamentales sobre la vocación, la dignidad y el destino del hombre. La tercera edad es,
además, la edad de la sencillez, de la contemplación. Los valores afectivos, morales y
religiosos
que viven los ancianos constituyen un recurso indispensable para el equilibrio de las
sociedades,
de las familias, de las personas. Van del sentido de responsabilidad a la amistad, a la
nobúsqueda
del poder, a la prudencia en los juicios, a la paciencia, a la sabiduría; de la interioridad,
al respeto de la Creación, a la edificación de la paz. El anciano capta muy bien la
superioridad
del « ser » respecto al « hacer » y al « tener ». Las sociedades humanas serán mejores si
sabrán
aprovechar los carismas de la vejez.
II
EL ANCIANO EN LA BIBLIA
Para entender profundamente el sentido y el valor de la vejez, es preciso abrir la Biblia.
Sólo la luz de la Palabra de Dios, en verdad, nos da la capacidad de sondear la plena
dimensión
espiritual, moral y teológica de esa época de la vida. Como estímulo para reexaminar el
significado de la tercera y de la cuarta edad, sugerimos a continuación algunos puntos de
referencia bíblicos, con observaciones y reflexiones sobre los retos que ellos representan en
la
sociedad contemporánea.
Respeta al anciano (Lv 19, 32)
La consideración por el anciano, en la Escritura se transforma en ley: « Ponte en pie ante
las canas, [...] y honra a tu Dios » (ibid.). Además: « Honra a tu padre y a tu madre » (Dt
5, 16).
Una exhortación delicadísima en favor de los padres, especialmente en la edad senil, se
encuentra en el tercer capítulo del Eclesiástico (vv. 1-16), que termina con una
afirmación muy
grave: « Quien desampara a su padre es un blasfemo, un maldito del Señor quien maltrata a
su
madre ». Es preciso, pues, hacer todo lo posible para detener la tendencia, tan difundida
hoy, a
ignorar a los ancianos y a marginalizarlos, « educando » así a las nuevas generaciones a
abandonarlos. Jóvenes, adultos y ancianos tienen necesidad los unos de los otros.
Nuestros antepasados nos contaron la obra
que realizaste en sus días,
en los tiempos antiguos (Sal 44 [43], 2)
Las historias de los patriarcas son particularmente elocuentes al respecto. Cuando Moisés
vive la experiencia de la zarza ardiente, Dios se le presenta así: « Yo soy el Dios de tu
padre, el
Dios de Abrahán, el Dios de Isaac y el Dios de Jacob » (Ex 3, 6). Dios pone su propio
nombre
junto al de los grandes ancianos que representan la legitimidad y la garantía de la fe de
Israel. El
hijo, el joven encuentra —digamos, « recibe »— a Dios siempre y sólo a través de los
padres, de
los ancianos. En el trozo arriba mencionado, junto al nombre de cada patriarca aparece la
expresión « Dios de... », para significar que cada uno de ellos hacía la experiencia de Dios.
Y
esta experiencia, que era el patrimonio de los ancianos, era también la razón de su juventud
espiritual y de su serenidad ante la muerte. Paradójicamente, el anciano que transmite lo
que ha
recibido esboza el presente; en un mundo que ensalza una eterna juventud, sin memoria y
sin
futuro, esto da motivo para reflexionar.
En la vejez seguirán dando fruto (Sal 92 [91], 15)
La potencia de Dios se puede revelar en la edad senil, incluso cuando ésta se ve marcada
por límites y dificultades. « Dios ha escogido lo que el mundo considera necio para
confundir a
los sabios; ha elegido lo que el mundo considera débil para confundir a los fuertes; ha
escogido
lo vil, lo despreciable, lo que no es nada a los ojos del mundo para anular a quienes creen
que
son algo. De este modo, nadie puede presumir delante de Dios » (1 Cor 1, 27-28). El
designio de
salvación de Dios se cumple también en la fragilidad de los cuerpos ya no jóvenes, débiles,
estériles e impotentes. Así, del vientre estéril de Sara y del cuerpo centenario de Abrahán
nace el
Pueblo elegido (cf. Rom 4, 18-20). Y del vientre estéril de Isabel y de un viejo cargado de
años,
Zacarías, nace Juan el Bautista, precursor de Cristo. Incluso cuando la vida se hace más
débil, el
anciano tiene motivo para sentirse instrumento de la historia de la salvación: « Le haré
disfrutar
de larga vida, y le mostraré mi salvación » (Sal 91[90], 16), promete el Señor.
Ten en cuenta a tu Creador en los días
de tu juventud, antes de que lleguen los días malos
y se acerquen los años de los que digas:
« No me gustan » (Ecl 12, 1)
Este enfoque bíblico de la vejez impresiona por su objetividad desarmante. Además,
como lo recuerda el salmista, la vida pasa en un soplo y no siempre es suave y sin dolor: «
Setenta años dura nuestra vida, y hasta ochenta llegan los más fuertes; pero sus afanes son
fatiga
inútil, pues pasan pronto, y nosotros nos desvanecemos » (Sal 90[89], 10). Las palabras de
Qohélet —que hace una larga descripción, con imágenes simbólicas, de la decadencia física
y de
la muerte— pintan un triste retrato de la vejez. La Escritura nos llama, aquí, a no hacernos
ilusiones acerca de una edad que lleva a malestares, problemas y sufrimientos. Y recuerda
que se
debe mirar hacia Dios durante toda la existencia, porque Él es el punto de llegada hacia el
cual
hay que dirigirse siempre, pero sobre todo en el momento del miedo que sobreviene cuando
se
vive la vejez como un naufragio.
Abrahán expiró; murió en buena vejez,
colmado de años, y fue a reunirse
con sus antepasados (Gn 25, 7)
Este paso bíblico tiene una gran actualidad. El mundo contemporáneo ha olvidado la
verdad sobre el significado y el valor de la vida humana —establecida por Dios, desde el
principio, en la conciencia del hombre— y con ella, el pleno sentido de la vejez y de la
muerte.
La muerte ha perdido, hoy, su carácter sagrado, su significado de realización. Se ha
transformado
en tabú: se hace lo posible para que pase inobservada, para que no altere nada. Su telón de
fondo
también ha cambiado: si se trata de ancianos, sobre todo, se muere siempre menos en casa y
siempre más en el hospital o en un instituto, lejos de la propia comunidad humana. Ya no se
usan, especialmente en la ciudad, los momentos rituales de pésame y ciertas formas de
piedad. El
hombre actual, como anestesiado ante las representaciones diarias de la muerte que dan los
medios de comunicación social, hace lo posible por no afrontar una realidad que le produce
turbación, angustia, miedo. Entonces, inevitablemente, se queda solo ante la propia muerte.
Pero
el Hijo de Dios hecho hombre cambió, en la cruz, el significado de la muerte, abriendo de
par en
par al creyente las puertas de la esperanza: « Yo soy la resurrección y la vida. El que cree
en mí,
aunque haya muerto, vivirá; y todo el que esté vivo y crea en mí, jamás morirá » (Jn 11, 25-
26).
A la luz de estas palabras, la muerte —que ya no es condena, ni necia conclusión de la vida
en la
nada— se revela como el tiempo de la esperanza viva y cierta del encuentro cara a cara con
el
Señor.
Enséñanos a calcular nuestros días,
para que adquiramos un corazón sabio (Sal 90 [89], 12)
Uno de los « carismas » de la longevidad, según la Biblia, es la sabiduría; pero la
sabiduría no es necesariamente una prerrogativa de la edad. Es un don de Dios que el
anciano
debe acoger y ponerse como meta, para alcanzar esa sabiduría del corazón que da la
posibilidad
de « saber contar los propios días », es decir, de vivir con sentido de responsabilidad el
tiempo
que la Providencia concede a cada cual. Núcleo de esta sabiduría, es el descubrimiento del
sentido más profundo de la vida humana y del destino trascendente de la persona en
Dios. Y si
esto es importante para el joven, con mayor razón lo será para el anciano, llamado a
orientar su
propia vida sin perder nunca de vista la « única cosa necesaria » (cf. Lc 10, 42).
A ti, Señor, me acojo;
no quede yo avergonzado para siempre (Sal 71 [70], 1)
Este salmo, que se destaca por su belleza, es sólo una de las muchas oraciones de
ancianos que se encuentran en la Biblia y que dan testimonio de los sentimientos religiosos
del
alma ante el Señor. La oración es el camino real para una comprensión de la vida según el
espíritu, propia de las personas ancianas. La oración es un servicio, un ministerio que los
ancianos pueden ejercer para bien de toda la Iglesia y del mundo. Incluso los ancianos más
enfermos, o inmovilizados, pueden orar. La oración es su fuerza, la oración es su vida. A
través
de la oración, participan en los dolores y en las alegrías de los demás, y pueden romper la
barrera
del aislamiento, salir de su condición de impotencia. La oración es un tema central, y de él
se
pasa a la cuestión de cómo un anciano puede llegar a ser contemplativo. Un anciano
agotado, en
su cama, es como un monje, un ermitaño: con su oración puede abrazar al mundo. Parece
imposible que una persona que haya vivido en plena actividad pueda volverse
contemplativa.
Pero hay momentos de la vida en los que se producen aperturas que benefician a toda la
comunidad humana. Y la oración es la apertura por excelencia, pues « no hay renovación,
incluso social, que no nazca de la contemplación. El encuentro con Dios en la oración
introduce
en los pliegues de la historia una fuerza [...] que conmueve los corazones, los anima a la
conversión y a la renovación y, de este modo, se convierte en una potente fuerza histórica
de
transformación de las estructuras sociales ». (6)
III
PROBLEMAS DE LOS ANCIANOS:
PROBLEMAS DE TODOS
Marginación
Entre los problemas que experimentan los ancianos, a menudo, hoy, uno —quizás más
que otros— atenta contra la dignidad de la persona: la marginación. El desarrollo de este
fenómeno, relativamente reciente, ha hallado terreno fértil en una sociedad que,
concentrando
todo en la eficiencia y en la imagen satinada de un hombre eternamente joven, excluye de
los
propios « circuitos de relaciones » a quienes ya no tienen esos requisitos.
Responsabilidades institucionales eludidas, con las consiguientes deficiencias sociales; la
pobreza, o una drástica reducción de los ingresos y de los recursos económicos que pueden
garantizar una vida decorosa y la posibilidad de gozar de atenciones adecuadas, y el
alejamiento
más o menos progresivo del anciano del propio ambiente social y de la familia, son los
factores
que colocan a muchos ancianos al margen de la comunidad humana y de la vida cívica.
La dimensión más dramática de esta marginación es la falta de relaciones humanas que
hace sufrir a la persona anciana, no sólo por el alejamiento, sino por el abandono, la
soledad y el
aislamiento. Con la disminución de los contactos interpersonales y sociales, comienzan a
faltar
los estímulos, las informaciones, los instrumentos culturales. Los ancianos, al ver que no
pueden
cambiar la situación por estar imposibilitados a participar en las tomas de decisiones que les
conciernen, como personas y como ciudadanos, terminan perdiendo el sentido de
pertenencia a la
comunidad de la cual son miembros.
Este problema nos concierne a todos. Es tarea de la sociedad, de sus distintos organismos,
intervenir para garantizar una efectiva tutela, incluso jurídica, de esa parte no ínfima de la
población que vive en estado de emergencia socio-económico-informativa.
Asistencia
Aún hoy día, para atender y asistir a los enfermos ancianos no autosuficientes, sin
familia, o con pocos medios económicos, se recurre —siempre con mayor frecuencia— a la
asistencia institucionalizada. Pero el hecho de recluirlos en un instituto puede
transformarse en
una especie de segregación de la persona respecto al contexto civil. Algunas opciones
socioasistenciales,
y las instituciones que de ellas han surgido, comprensibles en un pasado que tenía
un contexto social y cultural distinto, están superadas actualmente y son contrarias a las
nuevas
formas de sensibilidad humana. Una sociedad consciente de sus propios deberes hacia las
generaciones más ancianas, que han contribuido a edificar su presente, debe ser capaz de
crear
instituciones y servicios apropiados. En la medida de lo posible, los ancianos deberán poder
permanecer en el propio ambiente, gracias al apoyo que se les prestará mediante, por
ejemplo, la
asistencia a domicilio, el day-hospital, centros diurnos, etc.
En este panorama, no sobra una referencia a las residencias para ancianos. Por el hecho
mismo de que ofrecen alojamiento a personas que han tenido que dejar su propio hogar,
habrá
que insistir en que en ellas se ha de respetar la autonomía y la personalidad de cada
individuo,
garantizándole la posibilidad de desarrollar actividades vinculadas a sus propios intereses; y
se
han de prestar todas las atenciones que requiere la edad que avanza, dando a la acogida una
dimensión lo más familiar posible.
Formación y ocupación
La mentalidad actual tiende a relacionar íntimamente la formación con la actividad de
trabajo. He aquí el motivo de la carencia de programas de formación para la tercera edad.
En una
época en la que el training y la actualización constantes son una condición indispensable
para
seguir el paso de la rápida evolución de las tecnologías y sacar los beneficios
correspondientes,
incluso de orden material, los ancianos —cuyo saber ya no se puede colocar en el mercado
del
trabajo— se ven excluídos de las políticas de educación permanente. Esto desatiende sus
crecientes solicitudes y expectativas al respecto.
La separación del mundo del trabajo y de todo lo relacionado con él se realiza en forma
brusca, poco flexible, y sólo muy raramente coincide con los tiempos y modalidades
elegidos por
las personas interesadas. No es raro que muchas de éstas, para compensar pensiones
insuficientes
o casi inexistentes, busquen luego, pero sin mayores resultados, una ocupación. Es preciso
satisfacer ese anhelo de seguridad, proporcionando a los ancianos oportunidades que les
permitan permanecer activos, expresar su creatividad y desarrollar la dimensión espiritual
de su
vida.
Parece ya comprobado el hecho de que la jubilación obligatoria da comienzo a un proceso
de envejecimiento precoz; mientras el desarrollo de una actividad posterior a la pensión
produce
un efecto benéfico en la calidad misma de la vida. El tiempo libre de que disponen los
ancianos
es, pues, el principal recurso que se ha de tener en cuenta para volverles a dar un papel
activo,
promoviendo su acceso a las nuevas tecnologías, su compromiso en trabajos socialmente
útiles y
su apertura a experiencias de servicio y de voluntariado.
Participación
Está comprobado que los ancianos, cuando se les presenta la oportunidad, participan
activamente en la vida social, tanto a nivel civil como cultural y asociativo. Lo confirma el
hecho
de que tantos puestos de responsabilidad estén ocupados por jubilados —por ejemplo, en el
campo del voluntariado— así como su peso político no indiferente. Es preciso rectificar las
imágenes erróneas que se dan del anciano, así como los prejuicios y desviaciones
comportamentales que, en nuestros días, han menoscabado su figura.
Se debe dar la posibilidad a los ancianos de ejercer influencia en las políticas relacionadas
con su vida, pero también con la vida de la sociedad en general; esto, mediante
organizaciones de
la categoría y representantes a nivel político y sindical. Ha de fomentarse, pues, la creación
de
asociaciones de ancianos y hay que apoyar aquellas ya existentes que, como lo desea Juan
Pablo
II, « deben ser reconocidas por los responsables de la sociedad como expresión legítima de
la
voz de los ancianos, y sobre todo de los ancianos más desheredados ». (7)
Para poner remedio a la cultura de la indiferencia, al individualismo exasperado, a la
competitividad y al utilitarismo, que actualmente constituyen una amenaza en todos los
ámbitos
del consorcio humano, y con el fin de evitar toda ruptura entre las generaciones, es
necesario
promover una nueva mentalidad, nuevas costumbres, nuevos modos de ser, una nueva
cultura.
Buscar un bienestar y una justicia social que no olviden colocar a la persona humana, y su
dignidad, en el centro de sus objetivos.
IV
LA IGLESIA Y LOS ANCIANOS
« La vida de los ancianos [...] ayuda a captar mejor la escala de los valores humanos,
enseña la continuidad de las generaciones y demuestra maravillosamente la
interdependencia del
pueblo de Dios ». (8) La Iglesia es, de hecho, el lugar donde las distintas generaciones están
llamadas a compartir el proyecto de amor de Dios en una relación de intercambio mutuo de
los
dones que cada cual posee por la gracia del Espíritu Santo. Un intercambio en el que los
ancianos
transmiten valores religiosos y morales que representan un rico patrimonio espiritual para la
vida
de las comunidades cristianas, de las familias y del mundo.
La práctica religiosa ocupa un lugar destacado en la vida de las personas ancianas. La
tercera edad parece favorecer una apertura especial a la trascendencia. Lo confirman, entre
otras
cosas, su participación, en gran número, en las asambleas litúrgicas; el cambio decisivo en
muchos ancianos que se acercan de nuevo a la Iglesia después de años de alejamiento, y el
espacio importante que se da a la oración: ésta representa una aportación invaluable al
capital
espiritual de oraciones y sacrificios del cual la Iglesia se beneficia abundantemente y que ha
de
revalorarse en las comunidades eclesiales y en las familias.
Vivida en forma sencilla, pero no por esto menos profunda, la religiosidad de las personas
ancianas, hombres y mujeres —determinada también por la mayor o menor intensidad que
ha
tenido su modo de vivir la fe en las etapas anteriores de la vida— se presenta en formas
bastante
diversificadas.
A veces lleva las connotaciones de un cierto fatalismo: en tal caso, el sufrimiento, las
limitaciones, las enfermedades, las pérdidas vinculadas con esta fase de la vida se
consideran
como un signo de Dios, ciertamente no benévolo, más bien como castigo. La comunidad
eclesial
tiene la responsabilidad de purificar ese fatalismo, haciendo evolucionar la religiosidad del
anciano y dando una perspectiva de esperanza a su fe.
En esta tarea, la catequesis tiene el papel fundamental de disolver la imagen de un Dios
implacable, llevando al anciano a descubrir el Dios del amor. El conocimiento de la
Escritura, la
profundización de los contenidos de nuestra fe, la meditación sobre la muerte y
resurrección de
Cristo, ayudarán al anciano a superar una concepción retributiva de su relación con Dios,
que
nada tiene que ver con su amor de Padre. Al participar en la oración litúrgica y sacramental
de la
comunidad cristiana y compartir su vida, el anciano comprenderá cada vez más que el
Señor no
permanece impasible ante el dolor del hombre ni ante el peso de su propia vida.
Es deber de la Iglesia anunciar a los ancianos la buena noticia de Jesús que se revela a
ellos como se reveló a Simeón y a Ana, los anima con su presencia y los hace gozar
interiormente por el cumplimiento de las esperanzas y promesas que ellos han sabido
mantener
vivas en sus corazones (cf. Lc 2, 25-38).
Es deber de la Iglesia ofrecer a los ancianos la posibilidad de encontrarse con Cristo,
ayudándoles a redescubrir el significado de su propio Bautismo, por medio del cual han
sido
sepultados con Cristo en la muerte, para que « así como Cristo ha resucitado de entre los
muertos
por el poder del Padre, así también [ellos] lleven una vida nueva » (Rom 6, 4), y
encuentren el
sentido de su propio presente y futuro. La esperanza, en efecto, hunde sus raíces en la fe en
esa
presencia del Espíritu de Dios, « que resucitó a Jesús de entre los muertos » y hará revivir
nuestros cuerpos mortales (cf. ibid. 8, 11). La conciencia de una nueva vida en el
Bautismo hace
que en el corazón de una persona anciana no desfallezca el asombro del niño ante el
misterio del
amor de Dios manifestado en la creación y en la redención.
Es deber de la Iglesia hacer adquirir a los ancianos una viva conciencia de la tarea que
tienen, ellos también, de transmitir al mundo el Evangelio de Cristo, revelando a todos el
misterio de su perenne presencia en la historia. Y hacerlos también conscientes de la
responsabilidad que se desprende, para ellos, de ser testigos privilegiados —ante la
comunidad
humana y cristiana— de la fidelidad de Dios, que mantiene siempre sus promesas al
hombre.
La pastoral de evangelización o reevangelización del anciano debe estar enfocada hacia el
desarrollo de la espiritualidad que caracteriza esa edad, es decir, la espiritualidad de ese
continuo
renacer que Jesús mismo indica al anciano Nicodemo, invitándolo a que no se deje detener
por la
vejez y se empeñe a renacer, en el Espíritu, a una vida siempre nueva, llena de esperanza,
porque
« lo que nace del hombre es humano; lo engendrado por el Espíritu, es espiritual » (Jn 3, 5).
A todos sus discípulos, en todas las etapas de la vida, Cristo hace un llamamiento a la
santidad: «
Sed perfectos, como vuestro Padre celestial es perfecto » (Mt 5, 48). Los ancianos también,
no
obstante el transcurso de los años que puede apagar impulsos y entusiasmos, deben sentirse
más
que nunca llamados a medirse con los horizontes fascinantes de la santidad cristiana: el
cristiano
no debe dejar que la apatía y el cansancio lo detengan en su camino espiritual.
Esta tarea pastoral incluye la necesidad de formar sacerdotes, operadores y voluntarios
—jóvenes, adultos y los mismos ancianos— que, ricos en humanidad y espiritualidad,
tengan la
capacidad de acercarse a las personas de la tercera y de la cuarta edad y de satisfacer
esperanzas,
con frecuencia muy individualizadas, de orden humano, social, cultural y espiritual.
Los ancianos, con sus exigencias espirituales, tendrán que ser tenidos en cuenta también
por los
distintos sectores de la pastoral especializada: desde la pastoral familiar —que no puede
descuidar su relación con la familia, no sólo en el ámbito de los servicios, sino en el de la
vida
religiosa— hasta la pastoral social, sin olvidar la pastoral de los agentes sanitarios.
Es indispensable, en la tarea pastoral, la aportación de los ancianos mismos que, de su
riqueza de fe y de vida, pueden sacar cosas nuevas y cosas antiguas, no sólo en beneficio
propio,
sino de toda la comunidad. Lejos de ser sujetos pasivos de la atención pastoral de la Iglesia,
los
ancianos son apóstoles insustituibles, sobre todo entre sus coetáneos, pues nadie conoce
mejor
que ellos los problemas y la sensibilidad de esa fase de la vida humana. Cobra especial
importancia, hoy, el apostolado de los ancianos con los ancianos en forma de testimonio de
vida.
En nuestros tiempos, escribió Pablo VI en la Evangelii nuntiandi, el hombre « escucha
más a
gusto a los que dan testimonio que a los que enseñan, o si escucha a los que enseñan es
porque
dan testimonio » (n. 41). No es secundario, por tanto, el anuncio directo de la palabra de
Dios del
anciano al anciano, y del anciano a las generaciones de los hijos y de los nietos.
Mediante la palabra y la oración, pero también con las renuncias y los sufrimientos que la
edad avanzada lleva consigo, los ancianos han sido y siguen siendo siempre testigos
elocuentes y
comunicadores de la fe en las comunidades cristianas y en las familias. A veces incluso en
condiciones de verdadera persecución. Como ha sido el caso, por ejemplo, en los regímenes
totalitarios ateos del socialismo real en el siglo veinte. ?Quién no ha oído hablar de las «
babuskas » rusas? Las abuelas que, durante largas décadas en las que cualquier expresión
de fe
equivalía a ejercer una actividad criminal, fueron capaces de mantener viva la fe cristiana,
transmitiéndola a las generaciones de sus nietos. Gracias a su valor, no desapareció
totalmente la
fe en los países ex-comunistas, y hoy existe un punto de apoyo —aunque mínimo— para la
nueva evangelización. El Año del Anciano brinda una ocasión preciosa para recordar esas
figuras
extraordinarias de ancianos —hombres y mujeres— y su silencioso y heroico testimonio.
No
sólo la Iglesia, sino la civilización humana, les debe mucho.
Un papel importante en la promoción de la participación activa de los ancianos en la obra
de evangelización lo desempeñan, hoy, las asociaciones y movimientos eclesiales, « uno de
los
dones del Espíritu a [la Iglesia de] nuestro tiempo ». (9) En las varias asociaciones
presentes en
nuestras parroquias, los ancianos ya han encontrado un terreno muy fértil para su propia
formación, su compromiso y su apostolado, transformándose en verdaderos protagonistas
en la
comunidad cristiana. No faltan tampoco asociaciones, grupos y comunidades que trabajan
específicamente en el mundo de la tercera edad. Gracias a sus carismas, todas estas
realidades
crean ambientes de comunión entre las generaciones y un clima espiritual que ayuda a los
ancianos a mantener el impulso y la juventud espiritual.
V
ORIENTACIONES PARA UNA PASTORAL
DE LOS ANCIANOS
Al compartir « los gozos y las esperanzas, las tristezas y las angustias de los hombres de
nuestro tiempo », (10) la Iglesia —además de entregarse a ellos con materna solicitud,
mediante
obras de asistencia y de caridad— pide a los ancianos que continúen su misión
evangelizadora,
no sólo posible y justa también en la vejez, sino transformada por la misma edad en algo
específico y original.
En la exhortación apostólica post-sinodal Christifideles laici sobre la vocación y la
misión de los laicos, Juan Pablo II, dirigiéndose a los ancianos, escribe: « La cesación [...]
de la
actividad profesional y laboral [abre] un espacio nuevo a [vuestra] tarea apostólica. Es un
deber
que hay que asumir, por un lado, superando decididamente la tentación de refugiarse
nostálgicamente en un pasado que no volverá más, o de renunciar a comprometerse en el
presente por las dificultades halladas en un mundo de continuas novedades; y, por otra
parte,
tomando conciencia cada vez más clara de que su propio papel en la Iglesia y en la
sociedad de
ningún modo conoce interrupciones debidas a la edad, sino que conoce sólo nuevos modos.
[...]
La entrada en la tercera edad ha de considerarse como un privilegio; y no sólo porque no
todos
tienen la suerte de alcanzar esta meta, sino también y sobre todo porque éste es el período
de las
posibilidades concretas de volver a considerar mejor el pasado, de conocer y vivir más
profundamente el misterio pascual, de convertirse en ejemplo en la Iglesia para todo el
Pueblo de
Dios » (n. 48).
La comunidad eclesial, por su parte, está llamada a responder a las expectativas de
participación de los ancianos, valorizando el « don » que ellos representan como testigos de
la
tradición de fe (cf. Sal 44, 2; Éx 12, 26-27), maestros de vida (cf. Eclo 6, 34; 8, 11-12) y
agentes
de caridad. Y debe, por tanto, sentirse interpelada a reconsiderar la pastoral de la tercera
edad
como espacio abierto a la acción y colaboración de los mismos ancianos.
Entre los ámbitos que más se prestan al testimonio de los ancianos en la Iglesia, no se
deben olvidar:
– El amplio campo de la caridad: gran parte de los ancianos gozan de suficientes energías
físicas, mentales y espirituales que les permiten comprometer generosamente su propio
tiempo
libre y sus capacidades en acciones y programas de voluntariado.
– El apostolado: los ancianos pueden contribuir ampliamente al anuncio del Evangelio,
como
catequistas y como testigos de vida cristiana.
– La liturgia: muchos ancianos contribuyen ya eficazmente a cuidar de los lugares de
culto. Las
personas de la tercera edad, si reciben una formación adecuada, podrían desempeñar, en
mayor
número, los oficios de Lector y Acólito, ejercer el ministerio extraordinario de la Eucaristía
y
desarrollar la actividad de animadores de la liturgia, así como la de fieles cultores de las
formas
de piedad eucarística y de las devociones, sobre todo de la devoción mariana y de los
santos.
– La vida de las asociaciones y de los movimientos eclesiales: sobretodo
después del Concilio, se
ha manifestado una gran apertura, por parte de los ancianos, a la dimensión comunitaria de
la
vida de fe. El desarrollo de numerosas realidades eclesiales —que representan un gran
enriquecimiento para la Iglesia— se debe también a una participación que integra las
generaciones y manifiesta la riqueza y la fecundidad de los distintos carismas del Espíritu.
– La familia: los ancianos representan la « memoria histórica » de las generaciones más
jóvenes
y son portadores de valores humanos fundamentales. Dondequiera que falta la memoria
faltan las
raíces y, con ellas, la capacidad de proyectarse con la esperanza en un futuro que vaya más
allá
de los límites del tiempo presente. La familia —y, por tanto, toda la sociedad— recibirán
un gran
beneficio con la revaloración del papel educativo del anciano.
– La contemplación y la oración: es preciso estimular a los ancianos, a que consagren
los años
que están ocultos en la mente de Dios a una nueva misión iluminada por el Espíritu Santo,
dando
así principio a una etapa de la vida humana que, a la luz del misterio del Señor, se revela
como la
más rica y prometedora. A este respecto, Juan Pablo II, dirigiéndose a los participantes en
el
Forum internacional sobre el envejecimiento activo, decía: « Los ancianos, gracias a su
sabiduría
y experiencia, fruto de toda una vida, han entrado en una época de gracia extraordinaria que
les
abre inéditas oportunidades de oración y de unión con Dios. Les son dadas nuevas energías
espirituales, que ellos están llamados a poner al servicio de los demás, haciendo de la
propia vida
una ferviente oferta al Señor y Dador de vida ». (11)
– La prueba, la enfermedad, el sufrimiento: estas experiencias representan el
momento que hace
« completar », en la carne y en el corazón, la pasión de Cristo por la Iglesia y por el mundo
(cf.
Col 1, 24). Es importante guiar a los ancianos —y no sólo a ellos— para que sepan captar,
en
esas circunstancias, la dimensión del testimonio del abandono en las manos de Dios,
siguiendo
las huellas del Señor. Pero eso será posible sólo en la medida en que la persona anciana se
sienta
amada y respetada. La preocupación por los más débiles, los que sufren, los no
autosuficientes,
es deber de la Iglesia y prueba de la autenticidad de su maternidad. Habrá, pues, que
brindar a los
ancianos toda una serie de cuidados y servicios, para que no se sientan inútiles, o un peso
para
los demás, y vivan el sufrimiento como posibilidad de encuentro con el misterio de Dios y
del
hombre.
– El compromiso en favor de la « cultura de la vida »: el momento de la
enfermedad y del
sufrimiento remite por excelencia al principio inalienable del carácter sagrado e inviolable
de la
vida. La misión misma de Jesús, con las numerosas curaciones que él realizó, indica cómo
Dios
tiene en cuenta también la vida corporal del hombre (cf. Lc 4, 18). Pero el hombre no
puede
elegir arbitariamente entre vivir y morir, entre dejar vivir y dejar morir: de ello dispone sólo
Aquel en el cual « vivimos, nos movemos y existimos » (Hch 17, 28; cf. Dt 32, 39). Ese
cerrarse
a la trascendencia, típico de nuestros días, va alimentando siempre más la tendencia a
apreciar la
vida sólo en la medida en que aporta bienestar y placer, y a considerar el sufrimiento como
una
amenaza insoportable de la que es preciso librarse a toda costa. La muerte, considerada
como
cosa « absurda » si interrumpe una vida abierta a un futuro lleno de posibles experiencias
interesantes, se transforma en « liberación reivindicada » cuando se contempla la existencia
como algo que no tiene sentido, por estar sumergida en el dolor. Este es el contexto cultural
del
drama de la eutanasia, que la Iglesia condena por ser una « grave violación de la Ley de
Dios en
cuanto eliminación deliberada y moralmente inaceptable de una persona humana ». (12)
Teniendo en cuenta la gran diversidad de las situaciones y condiciones de vida de los
ancianos,
la pastoral de la tercera y la cuarta edad debería incluir la realización de iniciativas que
permitan
el logro de objetivos como los que siguen:
– Dar a conocer mejor las necesidades de los ancianos, no por última la de poder
contribuir a la
vida de la comunidad desempeñando actividades apropiadas a su condición peculiar. Este
conocimiento dará la posibilidad de estructurar acciones adecuadas y de sensibilizar y
comprometer a las comunidades eclesiales y civiles para que se orienten hacia aquellas
opciones
que parecen ser evangélicamente y culturalmente más válidas, teniendo en cuenta también
la
renovación de las obras caritativas y asistenciales de la Iglesia.
– Ayudar a los ancianos a superar las actitudes de indiferencia, desconfianza y
renuncia a una
participación activa, a una responsabilidad común.
– Integrar a los ancianos, sin discriminaciones, en la comunidad de los creyentes. Todos los
bautizados, en todo momento de la vida, deben poder renovar la riqueza de la
gracia del propio
Bautismo y vivirla plenamente. Nadie debe quedarse sin el anuncio de la Palabra de
Dios, sin el
don de la oración y de la gracia de Dios, sin el testimonio de la caridad.
– Organizar la vida de la comunidad, de manera que en ella se favorezca y se promueva la
participación de las personas ancianas, valorizando las capacidades de cada una.
Con ese objeto,
las diócesis deberían crear departamentos especiales para el ministerio de los ancianos; se
estimularía, así, a las parroquias, a que desarrollen actividades espirituales, comunitarias y
de
recreo para ese grupo de edad; hay que promover el servicio de los ancianos en los consejos
diocesanos y parroquiales y en los consejos para asuntos económicos.
– Facilitar la participación de los ancianos en la celebración de la Eucaristía; darles la
posibilidad de acercarse al sacramento de la Reconciliación y de tomar parte en
peregrinaciones,
retiros y ejercicios espirituales, procurando que no se impida su presencia por la
falta de
acompañamiento o debido a barreras arquitectónicas.
– Recordar que la atención y asistencia a los enfermos ancianos no autosuficientes, o a los
que
por debilitamiento senil han perdido las propias facultades mentales, es también una
atención
espiritual a través de los signos mediadores de la oración y de la cercanía en la fe, como
testimonio del valor inalienable de la vida, incluso cuando ésta ha llegado al extremo límite
de
las fuerzas físicas.
– Otorgar una especial atención a la administración del sacramento de la Unción de
los
Enfermos y del mismo Viático, dando una preparación catequética adecuada. Si las
circunstancias lo consienten, es deseable que los pastores incluyan la administración de la
Unción de los Enfermos en celebraciones comunitarias, tanto en las parroquias como en los
lugares de residencia de los ancianos.
– Contrarrestar la tendencia a dejar solos, sin asistencia religiosa y consuelo
humano, a los
moribundos. Esta tarea no corresponde sólo a los capellanes, cuyo papel es fundamental,
sino
también a los familiares y a la comunidad de pertenencia.
– Prestar una atención particular, por un lado, a los ancianos de otras confesiones
religiosas,
para ayudarles a vivir su propia fe con espíritu de caridad y de diálogo; y, por otro, a los
ancianos no creyentes, ante los cuales no se debe dejar de testimoniar la propia fe con
espíritu de
fraternidad y de solidaridad.
– Recordar que si los ancianos tienen derecho a un espacio en la sociedad, con mayor razón
les
corresponde un lugar respetable en la familia. Recordar a la familia, llamada a ser
una comunión
de personas, la misión que le compete de conservar, revelar y comunicar el amor. Insistir en
el
deber que ella tiene de proveer a la asistencia de los familiares más débiles, incluso los
ancianos,
rodeándolos de cariño. Y hacer hincapié en la necesidad de apoyos adecuados para la
familia:
subsidios económicos, servicios sociosanitarios, y políticas para la casa, las pensiones y la
seguridad social.
– Preocuparse por los ancianos que viven en estructuras residenciales públicas o
privadas. Estar
lejos de la propia familia será para ellos menos traumático, si cada comunidad mantiene los
vínculos con los propios ancianos. La comunidad parroquial, « familia de familias » tendrá
que
transformarse en « diaconía » para las personas ancianas y sus problemas, buscando una
colaboración con los responsables de dichas estructuras, con el objeto de encontrar los
modos
adecuados de asegurar la presencia del voluntariado, la animación cultural y el servicio
religioso.
Éste tendrá que garantizar el alimento eucarístico de los ancianos, procurando que la
Comunión
asuma el significado de participación en la celebración del día del Señor, de signo de la
paternidad de Dios y de la fecundidad de una vida y de un sufrimiento que, si no están
iluminados por el consuelo del Señor, corren el riesgo de perderse en la tristeza e incluso en
la
desesperación.
– No olvidar que, entre los ancianos, hay sacerdotes: ministros de la Iglesia y pastores
de las
comunidades cristianas. La Iglesia diocesana tiene que hacerse cargo de ellos a través de
medidas y estructuras adecuadas. También las comunidades parroquiales están llamadas a
colaborar con el objeto de que los sacerdotes ancianos que —por la edad avanzada o por
motivos
de salud— se retiran del ministerio activo, encuentren una situación conveniente. Eso
mismo
vale para las comunidades religiosas y para sus superiores, que deben prestar una
atención
particular a sus hermanos y hermanas ancianos.
– Educar a los jóvenes pertenecientes a grupos, asociaciones y movimientos presentes en
las
parroquias, a la solidaridad con los miembros más ancianos de la comunidad eclesial; una
solidaridad entre generaciones que se expresa también en la compañía que los
jóvenes pueden
ofrecer a los ancianos. Los jóvenes que tienen la oportunidad de estar con los ancianos
saben que
esta experiencia los forma y los hace madurar, ayudándoles a adquirir una visión atenta a
los
demás que les será útil durante toda la vida. En una sociedad donde reinan el egoísmo, el
materialismo y el consumismo, y en la cual los medios de comunicación no contribuyen a
disminuir la creciente soledad del hombre, valores como la gratuidad, la entrega, la
compañía, la
acogida y el respeto por los más débiles representan un desafío para quienes desean que se
forme
una nueva humanidad y, por tanto, también para los jóvenes.
Para realizar toda la acción pastoral en favor de los ancianos será especialmente ilustrativa
y útil
una constante referencia al Decreto conciliar Apostolicam actuositatem y a los
documentos
publicados por el Magisterio en los últimos años, especialmente la Exhortación apostólica
postsinodal
Christifideles laici, la Carta apostólica Salvifici doloris y la Exhortación apostólica
Familiaris consortio.
CONCLUSION
Nuestro breve viaje por el mundo de la tercera y de la cuarta edad ha puesto de relieve
muchos problemas que les conciernen y requieren acciones precisas por parte de la
comunidad
civil, así como una especial atención pastoral por parte de la comunidad eclesial. Sin
embargo, se
ha descubierto la riqueza en humanidad y « sabiduría » de las personas ancianas, que tanto
tienen
qué ofrecer todavía a la Iglesia y a la sociedad.
Caminar con los ancianos, tenerlos en cuenta, es un deber de todos. Ha llegado el tiempo de
comenzar a actuar con miras a un efectivo cambio de mentalidad respecto a ellos y de
darles el
lugar que les pertenece en la comunidad humana.
La sociedad, y las instituciones destinadas a esa tarea, están llamadas a abrir a los
ancianos espacios adecuados de formación y de participación, y a garantizar formas de
asistencia
social y sanitaria adecuadas a las distintas exigencias y que respondan a la necesidad de la
persona humana de vivir con dignidad, en la justicia y en la libertad. Con ese objeto, junto a
un
compromiso del Estado en favor de la promoción y tutela del bien común, hay que sostener
y
valorizar —respetando el principio de subsidiariedad— la acción del voluntariado y la
aportación
de las iniciativas inspiradas en la caridad cristiana.
La comunidad eclesial debe hacer lo posible por ayudar al anciano a vivir su vejez a la
luz de la fe y a redescubrir por sí mismo el valor de los recursos que todavía está en
condiciones
de poner al servicio a los demás y que tiene la responsabilidad de ofrecer a los demás. El
anciano
debe ser siempre más consciente de que tiene aún un futuro por construir, porque todavía
no se
ha agotado su tarea misionera de dar testimonio a los pequeños, a los jóvenes, a los adultos,
ya
sus mismos coétáneos, de que fuera de Cristo no hay sentido, ni alegría, tanto en la vida
personal
como en la vida con los demás.
« La mies es mucha » (Mt 9, 37). Estas palabras del Señor se aplican muy bien al campo de
la
pastoral de la tercera y de la cuarta edad, un campo que, por su misma amplitud, requiere la
obra
y el esfuerzo generoso y apasionado de muchos apóstoles, de muchos agentes de pastoral,
de
testigos que sepan convencer acerca de la plenitud que puede caracterizar esta etapa de la
vida,
siempre que esté fundada en la « roca » que es Cristo (cf. Mt 7, 24-27).
Un ejemplo extraordinario de esta verdad nos lo da Juan Pablo II, gran testigo, también
en esto, para el hombre actual. El Papa vive su vejez con extrema naturaleza. Lejos de
ocultarla
(?quién no lo ha visto bromear con su bastón?), la pone ante los ojos de todos. Con serena
sencillez, dice de sí mismo: « Soy un sacerdote anciano ». Vive la propia vejez en la fe, al
servicio del mandato que le ha sido confiado por Cristo. No se deja condicionar por la edad.
Sus
setenta y ocho años cumplidos no lo han privado de la juventud del espíritu. Su innegable
fragilidad física no ha hecho mella, en lo más mínimo, en el entusiasmo con que se dedica a
su
misión de Sucesor de Pedro. Sigue sus viajes apostólicos por todos los continentes. Y es
sorprendente constatar cómo su palabra adquiere siempre mayor fuerza, cómo llega, más
que
nunca, hasta el corazón de las personas.
El camino con los ancianos, si está acompañado de una pastoral atenta a las distintas
necesidades y carismas, abierta a la participación de todos y dirigida hacia la valorización
de las
capacidades de cada cual, representará una riqueza para toda la Iglesia. Es deseable, por
tanto,
que lo emprendamos en gran número, con valor, captando su significado profundo de
camino de
conversión del corazón y de don entre generaciones.
El año 1999, dedicado por las Naciones Unidas a los ancianos, es el año dedicado a Dios
Padre en el marco del Gran Jubileo. Una coincidencia providencial que puede ser la
ocasión,
para las generaciones más jóvenes, de reconsiderar y volver a establecer una relación con la
generación de sus propios padres; y para quien ya no es tan joven, de reexaminar la propia
existencia colocándola en la perspectiva gozosa del testimonio por el cual « toda la vida
cristiana
es como una gran peregrinación hacia la casa del Padre, del que se descubre cada
día el amor
incondicionado a toda criatura humana ». (13)
En el año 2000, año jubilar que introduce al pueblo de Dios en el tercer milenio de la era
cristiana, el día 17 de septiembre estará dedicado a los ancianos. Esperamos que no falten a
esa
importante cita. Y confiamos en que la perspectiva del Gran Jubileo inspire iniciativas —a
nivel
local, diocesano, nacional e internacional— que permitan a las personas ancianas expresar
siempre más, y siempre en mayor número, sus capacidades de participar, de dar esperanza y
de
recibir esperanza. Porque sólo con ellas, y gracias a ellas, se podrán cantar las alabanzas al
Señor
de generación en generación (cf. Sal 78 [79], 13).
Vaticano, 1° de octubre de 1998
StanisLaw Rylko
Secretario
James Francis Card. Stafford
Presidente
(1) La división « población » del Departamento de asuntos económico-sociales de las
Naciones Unidas
publicó, el 26 de octubre de 1998, una actualización de los cálculos y proyecciones en
materia
demográfica. En el capítulo dedicado al aumento del número de personas ancianas,
resulta, entre otras
cosas, que los 66 millones de personas de más de ochenta años de edad, presentes
hoy en el mundo,
están destinados a aumentar a 370 millones en el año 2050, cuando se contarán entre
ellos 2,2 millones
de centenarios.
(2) Los últimos estudios de las Naciones Unidas están modificando —tendiendo siempre
a la baja— las
previsiones sobre el aumento de la población en las próximas décadas. El FNUAP
(Fondo de Población
de las Naciones Unidas), en su informe sobre el estado de la población mundial de
1998, confirma esa
parálisis demográfica. Sólo en un número muy reducido de países de África sigue
siendo elevada la
natalidad. En las otras partes —de Asia hasta América Latina— la tasa de natalidad va
moderando el
paso cada vez más.
(3) La aplicación de estos principios, la quinta revisión del Plan internacional de acción,
así como la
revisión de la estrategia adoptada en 1992 por la Asamblea de las Naciones Unidas,
constituyen los «
Objetivos globales relativos al envejecimiento para el año 2001 ».
(4) Insegnamenti di Giovanni Paolo II VII, 1 (1984), p. 744.
(5) Insegnamenti, V, 3 (1982), p. 125.
(6) Juan Pablo II, Discurso a la Iglesia italiana reunida en Palermo con motivo del tercer
Encuentro
eclesial, L'Osservatore Romano, 24 de noviembre de 1995, p. 5.
(7) Insegnamenti V, 3 (1982), p. 130.
(8) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 539.
(9) Cf. Juan Pablo II, Homilía durante la Vigilia de Pentecostés, L'Osservatore Romano,
27-28 de mayo,
1996, p. 7.
(10) Constitución pastoral Gaudium et spes, 1.
(11) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 538.
(12) Carta encíclica Evangelium vitae, 65.
(13) Carta apostólica Tertio millennio adveniente, 49.

VII. Carta de SS Juan Pablo II a los ancianos. Octubre 1999

Carta de SS Juan Pablo II a los Ancianos.
1 de Octubre de 1999
A mis hermanos y hermanas ancianos!
" Aunque uno viva setenta años,
y el más robusto hasta ochenta,
la mayor parte son fatiga inútil
porque pasan aprisa y vuelan "
(Sal 90 [89], 10)
1. Setenta eran muchos años en el tiempo en que el Salmista escribía estas palabras, y eran
pocos los que los superaban; hoy, gracias a los progresos de la medicina y a la mejora de
las condiciones sociales y económicas, en muchas regiones del mundo la vida se ha
alargado notablemente. Sin embargo, sigue siendo verdad que los años pasan aprisa; el don
de la vida, a pesar de la fatiga y el dolor, es demasiado bello y precioso para que nos
cansemos de él.
He sentido el deseo, siendo yo también anciano, de ponerme en diálogo con vosotros. Lo
hago, ante todo, dando gracias a Dios por los dones y las oportunidades que hasta hoy me
ha concedido en abundancia. Al recordar las etapas de mi existencia, que se entremezcla
con la historia de gran parte de este siglo, me vienen a la memoria los rostros de
innumerables personas, algunas de ellas particularmente queridas: son recuerdos de hechos
ordinarios y extraordinarios, de momentos alegres y de episodios marcados por el
sufrimiento. Pero, por encima de todo, experimento la mano providente y misericordiosa de
Dios Padre, el cual " cuida del mejor modo todo lo que existe " (1) y que " si le pedimos
algo según su voluntad, nos escucha " (1 Jn 5, 14). A Él me dirijo con el Salmista: " Dios
mío, me has instruido desde mi juventud, y hasta hoy relato tus maravillas, ahora, en la
vejez y las canas, no me abandones, Dios mío, hasta que describa tu brazo a la nueva
generación, tus proezas y tus victorias excelsas " (Sal 71[70], 17-18).
Mi pensamiento se dirige con afecto a todos vosotros, queridos ancianos de cualquier
lengua o cultura. Os escribo esta carta en el año que la Organización de las Naciones
Unidas, con buen criterio, ha querido dedicar a los ancianos para llamar la atención de toda
la sociedad sobre la situación de quien, por el peso de la edad, debe afrontar frecuentemente
muchos y difíciles problemas. El Pontificio Consejo para los Laicos ha ofrecido ya valiosas
pautas de reflexión sobre este tema.(2) Con la presente carta deseo solamente expresaros mi
cercanía espiritual, con el estado de ánimo de quien, año tras año, siente crecer dentro de sí
una comprensión cada vez más profunda de esta fase de la vida y, en consecuencia, se da
cuenta de la necesidad de un contacto más inmediato con sus coetáneos, para tratar de las
cosas que son experiencia común, poniéndolo todo bajo la mirada de Dios, el cual nos
envuelve con su amor y nos sostiene y conduce con su providencia.
2. Queridos hermanos y hermanas: a nuestra edad resulta espontáneo recorrer de nuevo el
pasado para intentar hacer una especie de balance. Esta mirada retrospectiva permite una
valoración más serena y objetiva de las personas que hemos encontrado y de las situaciones
vividas a lo largo del camino. El paso del tiempo difumina los rasgos de los
2
acontecimientos y suaviza sus aspectos dolorosos. Por desgracia, en la existencia de cada
uno hay sobradas cruces y tribulaciones. A veces se trata de problemas y sufrimientos que
ponen a dura prueba la resistencia psicofísica y hasta conmocionan quizás la fe misma. No
obstante, la experiencia enseña que, con la gracia del Señor, los mismos sinsabores
cotidianos contribuyen con frecuencia a la madurez de las personas, templando su carácter.
La reflexión que predomina, por encima de los episodios particulares, es la que se refiere al
tiempo, el cual transcurre inexorable. " El tiempo se escapa irremediablemente ",
sentenciaba ya el antiguo poeta latino.(3) El hombre está sumido en el tiempo: en él nace,
vive y muere. Con el nacimiento se fija una fecha, la primera de su vida, y con su muerte
otra, la última. Es el alfa y la omega, el comienzo y el final de su existencia terrena, como
subraya la tradición cristiana al esculpir estas letras del alfabeto griego en las lápidas
sepulcrales. No obstante, aunque la existencia de cada uno de nosotros es limitada y frágil,
nos consuela el pensamiento de que, por el alma espiritual, sobrevivimos incluso a la
muerte. Además, la fe nos abre a una " esperanza que no defrauda " (cf. Rm 5, 5),
indicándonos la perspectiva de la resurrección final. Por eso la Iglesia usa en la Vigilia
pascual estas mismas letras con referencia a Cristo vivo, ayer, hoy y siempre: Él es "
principio y fin, alfa y omega. Suyo es el tiempo y la eternidad ".(4) La existencia humana,
aunque está sujeta al tiempo, es introducida por Cristo en el horizonte de la inmortalidad. Él
" se ha hecho hombre entre los hombres, para unir el principio con el fin, esto es, el hombre
con Dios ".(5) Un siglo complejo hacia un futuro de esperanza
3. Al dirigirme a los ancianos, sé que hablo a personas y de personas que han realizado un
largo recorrido (cf. Sb 4, 13). Hablo a los de mi edad; me resulta fácil, por tanto, buscar una
analogía en mi experiencia personal. Nuestra vida, queridos hermanos y hermanas, ha sido
inscrita por la Providencia en este siglo XX, que ha recibido una compleja herencia del
pasado y ha sido testigo de numerosos y extraordinarios acontecimientos. Como tantas
otras épocas de la historia, nuestro siglo ha conocido luces y sombras. No todo han sido
penumbras. Hay muchos aspectos positivos que han sido el contrapeso de otros negativos o
han surgido de éstos últimos, como una beneficiosa reacción de la conciencia colectiva. No
obstante, es cierto -y sería tan injusto como peligroso olvidarlo- que se han producido
daños inauditos, que han incidido en la vida de millones y millones de personas. Bastaría
pensar en los conflictos surgidos en diversos continentes, debidos a contenciosos
territoriales entre Estados o al odio entre diversas etnias. Tampoco se han de considerar
menos graves las condiciones de pobreza extrema de amplios sectores sociales en el Sur del
mundo, el vergonzoso fenómeno de la discriminación racial y la sistemática violación de
los derechos humanos en muchos países. Y, en fin, ¿qué decir de los grandes conflictos
mundiales? Sólo en la primera parte del siglo hubo dos, de una magnitud hasta entonces
desconocida por las muertes y la destrucción ocasionadas. La primera guerra mundial segó
la vida de millones de soldados y civiles, truncando la existencia de muchos seres humanos
casi en la adolescencia o incluso en su niñez. Y, ¿qué decir de la segunda guerra mundial?
Estalló tras pocos años de una relativa paz en el mundo, especialmente en Europa, y fue
más trágica que la anterior, con tremendas consecuencias para las naciones y los
continentes. Fue guerra total, una inaudita explosión de odio que se abalanzó brutalmente
también sobre la inerme población civil y destruyó generaciones enteras. Fue incalculable
el tributo pagado en los diversos frentes al delirio bélico y terroríficos los estragos llevados
a cabo en los campos de exterminio, auténticos Gólgotas de la época contemporánea.
Durante muchos años, en la segunda mitad del siglo, se ha vivido la pesadilla de la guerra
3
fría, esto es, la confrontación entre los dos grandes bloques ideológicos contrapuestos, el
Este y el Oeste, con una desenfrenada carrera de armamentos y la amenaza constante de
una guerra atómica capaz de destruir la humanidad entera.(6) Gracias a Dios, esta página
oscura se ha terminado con la caída en Europa de los regímenes totalitarios opresivos,
como fruto de una lucha pacífica, que ha empuñado las armas de la verdad y la justicia.(7)
Se ha comenzado así un arduo pero provechoso proceso de diálogo y reconciliación
orientado a instaurar una convivencia más serena y solidaria entre los pueblos. No obstante,
demasiadas Naciones están todavía muy lejos de experimentar los beneficios de la paz y la
libertad. En los últimos meses, el violento conflicto surgido en la región de los Balcanes,
que ya en los años precedentes había sido teatro de una terrible guerra de carácter étnico, ha
suscitado gran conmoción; se ha derramado más sangre, se han intensificado las
destrucciones y se han alimentado nuevos odios. Ahora, cuando finalmente el fragor de las
armas se ha apaciguado, se comienza a pensar en la reconstrucción en la perspectiva del
nuevo milenio. Pero, mientras tanto, siguen propagándose también en otros continentes
numerosos focos de guerra, a veces con masacres y violencias olvidadas demasiado pronto
por las crónicas.
4. Aunque estos recuerdos y estas dolorosas situaciones actuales nos entristecen, no
podemos olvidar que nuestro siglo ha visto surgir múltiples aspectos positivos, los cuales
son, al mismo tiempo, motivos de esperanza para el tercer milenio. Así, se ha acrecentado -
aunque entre tantas contradicciones, especialmente en lo que se refiere al respeto de la vida
de cada ser humano- la conciencia de los derechos humanos universales, proclamados en
declaraciones solemnes que comprometen a los pueblos. Asimismo, se ha desarrollado el
sentido del derecho de los pueblos al autogobierno, en el marco de relaciones nacionales e
internacionales inspirados en la valoración de las identidades culturales y, al mismo tiempo,
al respeto de las minorías. La caída de los sistemas totalitarios, como los del Este europeo,
ha hecho percibir mejor y más universalmente el valor de la democracia y del libre
mercado, aunque planteando el gran desafío de compaginar la libertad y la justicia social.
También se ha de considerar un gran don de Dios el que las religiones estén intentando,
cada vez con mayor determinación, un diálogo que les permita ser un factor fundamental de
paz y de unidad para el mundo. Tampoco se ha de olvidar que aumenta en la conciencia
común el debido reconocimiento a la dignidad de la mujer. Indudablemente, queda aún
mucho camino por andar, pero se ha trazado el rumbo a seguir. También es motivo de
esperanza el auge de las comunicaciones que, favorecidas por la tecnología actual, permiten
superar los límites tradicionales y hacernos sentir ciudadanos del mundo. Otro campo
importante en el que se ha madurado es la nueva sensibilidad ecológica, la cual merece ser
alentada. También son factores de esperanza los grandes progresos de la medicina y de las
ciencias aplicadas al bienestar del hombre.
Así pues, hay tantos motivos por los que debemos dar gracias a Dios. A pesar de todo, este
final de siglo presenta grandes posibilidades de paz y de progreso. De las mismas pruebas
por las que ha pasado nuestra generación surge una luz capaz de iluminar los años de
nuestra vejez. Se confirma así un principio muy entrañable para la tradición cristiana: " Las
tribulaciones no sólo no destruyen la esperanza, sino que son su fundamento ".(8) Por tanto,
mientras el siglo y el milenio están llegando a su ocaso y se vislumbra ya el alba de una
nueva época para la humanidad, es importante que nos detengamos a meditar sobre la
4
realidad del tiempo que pasa con rapidez, no para resignarnos a un destino inexorable, sino
para valorar plenamente los años que nos quedan por vivir. El otoño de la vida
5. ¿Qué es la vejez? A veces se habla de ella como del otoño de la vida -como ya decía
Cicerón (9) -, por analogía con las estaciones del año y la sucesión de los ciclos de la
naturaleza. Basta observar a lo largo del año los cambios de paisaje en la montaña y en la
llanura, en los prados, los valles y los bosques, en los árboles y las plantas. Hay una gran
semejanza entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturaleza, de la cual él mismo
forma parte. Al mismo tiempo, sin embargo, el hombre se distingue de cualquier otra
realidad que lo rodea porque es persona. Plasmado a imagen y semejanza de Dios, es un
sujeto consciente y responsable. Aún así, también en su dimensión espiritual el hombre
experimenta la sucesión de fases diversas, igualmente fugaces. A San Efrén el Sirio le
gustaba comparar la vida con los dedos de una mano, bien para demostrar que los dedos no
son más largos de un palmo, bien para indicar que cada etapa de la vida, al igual que cada
dedo, tiene una característica peculiar, y " los dedos representan los cinco peldaños sobre
los que el hombre avanza ".(10) Por tanto, así como la infancia y la juventud son el periodo
en el cual el ser humano está en formación, vive proyectado hacia el futuro y, tomando
conciencia de sus capacidades, hilvana proyectos para la edad adulta, también la vejez tiene
sus ventajas porque -como observa San Jerónimo-, atenuando el ímpetu de las pasiones, "
acrecienta la sabiduría, da consejos más maduros ".(11) En cierto sentido, es la época
privilegiada de aquella sabiduría que generalmente es fruto de la experiencia, porque " el
tiempo es un gran maestro ".(12) Es bien conocida la oración del Salmista: " Enséñanos a
calcular nuestros años, para que adquiramos un corazón sensato " (Sal 90 [89], 12).
Los ancianos en la Sagrada Escritura
6. " Juventud y pelo negro, vanidad ", observa el Eclesiastés (11, 10). La Biblia no se recata
en llamar la atención sobre la caducidad de la vida y del tiempo, que pasa inexorablemente,
a veces con un realismo descarnado: " ¡Vanidad de vanidades! [...] ¡vanidad de vanidades,
todo vanidad! " (Qo 1, 2). ¿Quién no conoce esta severa advertencia del antiguo Sabio?
Nosotros los ancianos, especialmente nosotros, enseñados por la experiencia, lo
entendemos muy bien. No obstante este realismo desencantado, la Escritura conserva una
visión muy positiva del valor de la vida. El hombre sigue siendo un ser creado " a imagen
de Dios " (cf. Gn 1, 26) y cada edad tiene su belleza y sus tareas. Más aún, la palabra de
Dios muestra una gran consideración por la edad avanzada, hasta el punto de que la
longevidad es interpretada como un signo de la benevolencia divina (cf. Gn 11, 10-32). Con
Abraham, del cual se subraya el privilegio de la ancianidad, dicha benevolencia se
convierte en promesa: " De ti haré una nación grande y te bendeciré. Engrandeceré tu
nombre; y sé tú una bendición. Bendeciré a quienes te bendigan y maldeciré a quienes te
maldigan. Por ti se bendecirán todos los linajes de la tierra " (Gn 12, 2-3). Junto a él está
Sara, la mujer que vio envejecer su propio cuerpo pero que experimentó, en la limitación de
la carne ya marchita, el poder de Dios, que suple la insuficiencia humana. Moisés es ya
anciano cuando Dios le confía la misión de hacer salir de Egipto al pueblo elegido. Las
grandes obras realizadas en favor de Israel por mandato del Señor no las lleva a cabo en su
juventud, sino ya entrado en años. Entre otros ejemplos de ancianos, quisiera citar la figura
de Tobías, el cual, con humildad y valentía, se compromete a observar la ley de Dios, a
ayudar a los necesitados y a soportar con paciencia la ceguera hasta que experimenta la
5
intervención finalmente sanadora del ángel de Dios (cf. Tb 3, 16-17); también la de
Eleazar, cuyo martirio es un testimonio de singular generosidad y fortaleza (cf. 2 Mac 6,
18-31).
7. El Nuevo Testamento, inundado de la luz de Cristo, nos ofrece asimismo figuras
elocuentes de ancianos. El Evangelio de Lucas comienza presentando una pareja de esposos
" de avanzada edad " (1, 7), Isabel y Zacarías, los padres de Juan Bautista. A ellos se dirige
la misericordia del Señor (cf. Lc 1, 5-25. 39-79); a Zacarías, ya anciano, se le anuncia el
nacimiento de un hijo. Lo subraya él mismo: " yo soy viejo y mi mujer avanzada en edad "
(Lc 1, 18). Durante la visita de María, su anciana prima Isabel, llena del Espíritu Santo,
exclama: " Bendita tú entre las mujeres y bendito el fruto de tu seno " (Lc 1, 42). Al nacer
Juan Bautista, Zacarías proclama el himno del Benedictus. He aquí una admirable pareja de
ancianos, animada por un profundo espíritu de oración. En el templo de Jerusalén, María y
José, que habían llevado a Jesús para ofrecerlo al Señor o, mejor dicho, para rescatarlo
como primogénito según la Ley, se encuentran con el anciano Simeón, que durante tanto
tiempo había esperado la venida del Mesías. Tomando al niño en sus brazos, Simeón
bendijo a Dios y entonó el Nunc dimitis: " Ahora, Señor, puedes, según tu palabra, dejar
que tu siervo se vaya en paz... " (Lc 2, 29). Junto a él encontramos a Ana, una viuda de
ochenta y cuatro años que frecuentaba asiduamente el Templo y que tuvo en aquella
ocasión el gozo de ver a Jesús. Observa el Evangelista que se puso a alabar a Dios " y
hablaba del niño a todos los que esperaban la redención de Jerusalén " (Lc 2, 38). Anciano
es Nicodemo, notable miembro del Sanedrín, que visita a Jesús por la noche para que no lo
vean. El divino Maestro le revelará que el Hijo de Dios es Él, venido para salvar al mundo
(cf. Jn 3, 1-21). Volvemos a encontrar a Nicodemo en el momento de la sepultura de Cristo,
cuando, llevando una mezcla de mirra y áloe, supera el miedo y se manifiesta como
discípulo del Crucificado (cf. Jn 19, 38-40). ¡Qué testimonios tan confortadores! Nos
recuerdan cómo el Señor, en cualquier edad, pide a cada uno que aporte sus propios
talentos. ¡El servicio al Evangelio no es una cuestión de edad! Y, ¿qué podemos decir del
anciano Pedro, llamado a dar testimonio de su fe con el martirio? Un día, Jesús le había
dicho: "cuando eras joven, tú mismo te ceñías, e ibas adonde querías; pero cuando llegues a
viejo, extenderás tus manos y otro te ceñirá y te llevará adonde tú no quieras " (Jn 21, 18).
Como Sucesor de Pedro, estas palabras me afectan muy directamente y me hacen sentir
profundamente la necesidad de tender las manos hacia las de Cristo, obedeciendo su
mandato: " Sígueme " (Jn 21, 19).
8. El Salmo 92 [91], como sintetizando los maravillosos testimonios de ancianos que
encontramos en la Biblia, proclama: " El justo crecerá como una palmera, se alzará como
un cedro del Líbano; [...] En la vejez seguirá dando fruto y estará lozano y frondoso para
proclamar que el Señor es justo " (13, 15-16). El apóstol Pablo, haciéndose eco del
Salmista, escribe en la carta a Tito: " que los ancianos sean sobrios, dignos, sensatos, sanos
en la fe, en la caridad, en la paciencia, en el sufrimiento; que las ancianas asimismo sean en
su porte cual conviene a los santos [...]; para que enseñen a las jóvenes a ser amantes de sus
maridos y de sus hijos " (2, 2-5). Así pues, a la luz de la enseñanza y según la terminología
propia de la Biblia, la vejez se presenta como un " tiempo favorable " para la culminación
de la existencia humana y forma parte del proyecto divino sobre cada hombre, como ese
momento de la vida en el que todo confluye, permitiéndole de este modo comprender mejor
el sentido de la vida y alcanzar la " sabiduría del corazón ". " La ancianidad venerable -
6
advierte el libro de la Sabiduría- no es la de los muchos días ni se mide por el número de
años; la verdadera canicie para el hombre es la prudencia, y la edad provecta, una vida
inmaculada " (4, 8-9). Es la etapa definitiva de la madurez humana y, a la vez, expresión de
la bendición divina. Depositarios de la memoria colectiva
9. En el pasado se tenía un gran respeto por los ancianos. A este propósito, el poeta latino
Ovidio escribía: " En un tiempo, había una gran reverencia por la cabeza canosa ".(13)
Siglos antes, el poeta griego Focílides amonestaba: " Respeta el cabello blanco: ten con el
anciano sabio la misma consideración que tienes con tu padre ".(14) Si nos detenemos a
analizar la situación actual, constatamos cómo, en algunos pueblos, la ancianidad es tenida
en gran estima y aprecio; en otros, sin embargo, lo es mucho menos a causa de una
mentalidad que pone en primer término la utilidad inmediata y la productividad del hombre.
A causa de esta actitud, la llamada tercera o cuarta edad es frecuentemente infravalorada, y
los ancianos mismos se sienten inducidos a preguntarse si su existencia es todavía útil. Se
llega incluso a proponer con creciente insistencia la eutanasia como solución para las
situaciones difíciles. Por desgracia, el concepto de eutanasia ha ido perdiendo en estos años
para muchas personas aquellas connotaciones de horror que suscita naturalmente en
quienes son sensibles al respeto de la vida. Ciertamente, puede suceder que, en casos de
enfermedad grave, con dolores insoportables, las personas aquejadas sean tentadas por la
desesperación, y que sus seres queridos, o los encargados de su cuidado, se sientan
impulsados, movidos por una compasión malentendida, a considerar como razonable la
solución de una " muerte dulce ". A este propósito, es preciso recordar que la ley moral
consiente la renuncia al llamado "ensañamiento terapéutico ", exigiendo sólo aquellas curas
que son parte de una normal asistencia médica. Pero eso es muy diverso de la eutanasia,
entendida como provocación directa de la muerte. Más allá de las intenciones y de las
circunstancias, la eutanasia sigue siendo un acto intrínsecamente malo, una violación de la
ley divina, una ofensa a la dignidad de la persona humana.(15)
10. Es urgente recuperar una adecuada perspectiva desde la cual se ha de considerar la vida
en su conjunto. Esta perspectiva es la eternidad, de la cual la vida es una preparación,
significativa en cada una de sus fases. También la ancianidad tiene una misión que cumplir
en el proceso de progresiva madurez del ser humano en camino hacia la eternidad. De esta
madurez se beneficia el mismo grupo social del cual forma parte el anciano. Los ancianos
ayudan a ver los acontecimientos terrenos con más sabiduría, porque las vicisitudes de la
vida los han hecho expertos y maduros. Ellos son depositarios de la memoria colectiva y,
por eso, intérpretes privilegiados del conjunto de ideales y valores comunes que rigen y
guían la convivencia social. Excluirlos es como rechazar el pasado, en el cual hunde sus
raíces el presente, en nombre de una modernidad sin memoria. Los ancianos, gracias a su
madura experiencia, están en condiciones de ofrecer a los jóvenes consejos y enseñanzas
preciosas. Desde esta perspectiva, los aspectos de la fragilidad humana, relacionados de un
modo más visible con la ancianidad, son una llamada a la mutua dependencia y a la
necesaria solidaridad que une a las generaciones entre sí, porque toda persona está
necesitada de la otra y se enriquece con los dones y carismas de todos. A este respecto son
elocuentes las consideraciones de un poeta que aprecio, el cual escribe: " No es eterno sólo
el futuro, ¡no sólo!... Sí, también el pasado es la era de la eternidad: lo que ya ha sucedido,
no volverá hoy como antes... Volverá, sin embargo, como Idea, no volverá como él mismo
"(16). " Honra a tu padre y a tu madre "
7
11. ¿Por qué, entonces, no seguir tributando al anciano aquel respeto tan valorado en las
sanas tradiciones de muchas culturas en todos los continentes? Para los pueblos del ámbito
influenciado por la Biblia, la referencia ha sido, a través de los siglos, el mandamiento del
Decálogo: " Honra a tu padre y a tu madre ", un deber, por lo demás, reconocido
universalmente. De su plena y coherente aplicación no ha surgido solamente el amor de los
hijos a los padres, sino que también se ha puesto de manifiesto el fuerte vínculo que existe
entre las generaciones. Donde el precepto es reconocido y cumplido fielmente, los ancianos
saben que no corren peligro de ser considerados un peso inútil y embarazoso. El
mandamiento enseña, además, a respetar a los que nos han precedido y todo el bien que han
hecho: " tu padre y tu madre " indican el pasado, el vínculo entre una generación y otra, la
condición que hace posible la existencia misma de un pueblo. Según la doble redacción
propuesta por la Biblia (cf. Ex 20, 2-17; Dt 5, 6-21), este mandato divino ocupa el primer
puesto en la segunda Tabla, la que concierne a los deberes del ser humano hacia sí mismo y
hacia la sociedad. Es el único al que se añade una promesa: " Honra a tu padre y a tu madre,
para que se prolonguen tus días sobre la tierra que el Señor, tu Dios, te va a dar " (Ex 20,
12; cf. Dt 5, 16).
12. " Ponte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano " (Lv 19, 32). Honrar a los
ancianos supone un triple deber hacia ellos: acogerlos, asistirlos y valorar sus cualidades.
En muchos ambientes eso sucede casi espontáneamente, como por costumbre inveterada.
En otros, especialmente en las Naciones desarrolladas, parece obligado un cambio de
tendencia para que los que avanzan en años puedan envejecer con dignidad, sin temor a
quedar reducidos a personas que ya no cuenta nada. Es preciso convencerse de que es
propio de una civilización plenamente humana respetar y amar a los ancianos, porque ellos
se sienten, a pesar del debilitamiento de las fuerzas, parte viva de la sociedad. Ya observaba
Cicerón que " el peso de la edad es más leve para el que se sienterespetado y amado por los
jóvenes ".(17) El espíritu humano, por lo demás, aún participando del envejecimiento del
cuerpo, en un cierto sentido permanece siempre joven si vive orientado hacia lo eterno; esta
perenne juventud se experimenta mejor cuando, al testimonio interior de la buena
conciencia, se une el afecto atento y agradecido de las personas queridas. El hombre,
entonces, como escribe San Gregorio Nacianceno, " no envejecerá en el espíritu: aceptará la
disolución del cuerpo como el momento establecido para la necesaria libertad. Dulcemente
transmigrará hacia el más allá donde nadie es inmaduro o viejo, sino que todos son
perfectos en la edad espiritual ".(18) Todos conocemos ejemplos elocuentes de ancianos
con una sorprendente juventud y vigor de espíritu. Para quien los trata de cerca, son
estímulo con sus palabras y consuelo con el ejemplo. Es de desear que la sociedad valore
plenamente a los ancianos, que en algunas regiones del mundo -pienso en particular en
África- son considerados justamente como "bibliotecas vivientes " de sabiduría, custodios
de un inestimable patrimonio de testimonios humanos y espirituales. Aunque es verdad que
a nivel físico tienen generalmente necesidad de ayuda, también es verdad que, en su
avanzada edad, pueden ofrecer apoyo a los jóvenes que en su recorrido se asoman al
horizonte de la existencia para probar los distintos caminos. Mientras hablo de los ancianos,
no puedo dejar de dirigirme también a los jóvenes para invitarlos a estar a su lado. Os
exhorto, queridos jóvenes, a hacerlo con amor y generosidad. Los ancianos pueden daros
mucho más de cuanto podáis imaginar. En este sentido, el Libro del Eclesiástico dice: " No
desprecies lo que cuentan los viejos, que ellos también han aprendido de sus padres " (8, 9);
8
" Acude a la reunión de los ancianos; ¿que hay un sabio?, júntate a él " (6, 34); porque "
¡qué bien parece la sabiduría en los viejos! " (25, 5).
13. La comunidad cristiana puede recibir mucho de la serena presencia de quienes son de
edad avanzada. Pienso, sobre todo, en la evangelización: su eficacia no depende
principalmente de la eficiencia operativa. ¡En cuantas familias los nietos reciben de los
abuelos la primera educación en la fe! Pero la aportación beneficiosa de los ancianos puede
extenderse a otros muchos campos. El Espíritu actúa como y donde quiere, sirviéndose no
pocas veces de medios humanos que cuentan poco a los ojos del mundo. ¡Cuántos
encuentran comprensión y consuelo en las personas ancianas, solas o enfermas, pero
capaces de infundir ánimo mediante el consejo afectuoso, la oración silenciosa, el
testimonio del sufrimiento acogido con paciente abandono! Precisamente cuando las
energías disminuyen y se reducen las capacidades operativas, estos hermanos y hermanas
nuestros son más valiosos en el designio misterioso de la Providencia. También desde esta
perspectiva, por tanto, además de la evidente exigencia psicológica del anciano mismo, el
lugar más natural para vivir la condición de ancianidad es el ambiente en el que él se siente
" en casa ", entre parientes, conocidos y amigos, y donde puede realizar todavía algún
servicio. A medida que se prolonga la media de vida y crece del número de los ancianos,
será cada vez más urgente promover esta cultura de una ancianidad acogida y valorada, no
relegada al margen. El ideal sigue siendo la permanencia del anciano en la familia, con la
garantía de eficaces ayudas sociales para las crecientes necesidades que conllevan la edad o
la enfermedad. Sin embargo, hay situaciones en las que las mismas circunstancias
aconsejan o imponen el ingreso en " residencias de ancianos ", para que el anciano pueda
gozar de la compañía de otras personas y recibir una asistencia específica. Dichas
instituciones son, por tanto, loables y la experiencia dice que pueden dar un precioso
servicio, en la medida en que se inspiran en criterios no sólo de eficacia organizativa, sino
también de una atención afectuosa. Todo es más fácil, en este sentido, si se establece una
relación con cada uno de los ancianos residentes por parte de familiares, amigos y
comunidades parroquiales, que los ayude a sentirse personas amadas y todavía útiles para la
sociedad. Sobre este particular, ¿cómo no recordar con admiración y gratitud a las
Congregaciones religiosas y los grupos de voluntariado, que se dedican con especial
cuidado precisamente a la asistencia de los ancianos, sobre todo de aquellos más pobres,
abandonados o en dificultad? Mis queridos ancianos, que os encontráis en precarias
condiciones por la salud u otras circunstancias, me siento afectuosamente cercano a
vosotros. Cuando Dios permite nuestro sufrimiento por la enfermedad, la soledad u otras
razones relacionadas con la edad avanzada, nos da siempre la gracia y la fuerza para que
nos unamos con más amor al sacrifico del Hijo y participemos con más intensidad en su
proyecto salvífico. Dejémonos persuadir: ¡Él es Padre, un Padre rico de amor y
misericordia! Pienso de modo especial en vosotros, viudos y viudas, que os habéis quedado
solos en el último tramo de la vida; en vosotros, religiosos y religiosas ancianos, que por
muchos años habéis servido fielmente a la causa del Reino de los cielos; en vosotros,
queridos hermanos en el Sacerdocio y en el Episcopado, que por alcanzar los límites de
edad habéis dejado la responsabilidad directa del ministerio pastoral. La Iglesia aún os
necesita. Ella aprecia los servicios que podéis seguir prestando en múltiples campos de
apostolado, cuenta con vuestra oración constante, espera vuestros consejos fruto de la
experiencia, y se enriquece del testimonio evangélico que dais día tras día. " Me enseñarás
el sendero de la vida, me saciarás de gozo en tu presencia " (Sal 15 [16], 11)
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14. Es natural que, con el paso de los años, llegue a sernos familiar el pensamiento del "
ocaso de la vida ". Nos lo recuerda, al menos, el simple hecho de que la lista de nuestros
parientes, amigos y conocidos se va reduciendo: nos damos cuenta de ello en varias
circunstancias, por ejemplo, cuando nos juntamos en reuniones de familia, encuentros con
nuestros compañeros de la infancia, del colegio, de la universidad, del servicio militar, con
nuestros compañeros del seminario... El límite entre la vida y la muerte recorre nuestras
comunidades y se acerca a cada uno de nosotros inexorablemente. Si la vida es una
peregrinación hacia la patria celestial, la ancianidad es el tiempo en el que más
naturalmente se mira hacia umbral de la eternidad. Sin embargo, también a nosotros,
ancianos, nos cuesta resignarnos ante la perspectiva de este paso. En efecto, éste presenta,
en la condición humana marcada por el pecado, una dimensión de oscuridad que
necesariamente nos entristece y nos da miedo. En realidad, ¿cómo podría ser de otro modo?
El hombre está hecho para la vida, mientras que la muerte -como la Escritura nos explica
desde las primeras páginas (cf. Gn 2-3)- no estaba en el proyecto original de Dios, sino que
ha entrado sutilmente a consecuencia del pecado, fruto de la " envidia del diablo " (Sb 2,
24). Se comprende entonces por qué, ante esta tenebrosa realidad, el hombre reacciona y se
rebela. Es significativo, en este sentido, que Jesús mismo, " probado en todo igual que
nosotros, excepto en el pecado " (Hb 4, 15), haya tenido miedo ante la muerte: " Padre mío,
si es posible, que pase de mí esta copa " (Mt 26, 39). Y ¿cómo olvidar sus lágrimas ante la
tumba del amigo Lázaro, a pesar de que se disponía a resucitarlo (cf. Jn 11, 35)? Aún
cuando la muerte sea racionalmente comprensible bajo el aspecto biológico, no es posible
vivirla como algo que nos resulta " natural ". Contrasta con el instinto más profundo del
hombre. A este propósito ha dicho el Concilio: " Ante la muerte, el enigma de la condición
humana alcanza su culmen. El hombre no sólo es atormentado por el dolor y la progresiva
disolución del cuerpo, sino también, y aún más, por el temor de la extinción perpetua ".(19)
Ciertamente, el dolor no tendría consuelo si la muerte fuera la destrucción total, el final de
todo. Por eso, la muerte obliga al hombre a plantearse las preguntas radicales sobre el
sentido mismo de la vida: ¿qué hay más allá del muro de sombra de la muerte? ¿Es ésta el
fin definitivo de la vida o existe algo que la supera?
15. No faltan, en la cultura de la humanidad, desde los tiempos más antiguos hasta nuestros
días, respuestas reductivas, que limitan la vida a la que vivimos en esta tierra. Incluso en el
Antiguo Testamento, algunas observaciones del Libro del Eclesiastés hacen pensar en la
ancianidad como en un edificio en demolición y en la muerte como en su total y definitiva
destrucción (cf. 12, 1-7). Pero, precisamente a la luz de estas respuestas pesimistas,
adquiere mayor relieve la perspectiva llena de esperanza que se deriva del conjunto de la
Revelación y especialmente del Evangelio: Dios " no es un Dios de muertos, sino de vivos
" (Lc 20, 38). Como afirma el apóstol Pablo, el Dios que da vida a los muertos (cf. Rm 4,
17) dará la vida también a nuestros cuerpos mortales (cf. ibíd., 8, 11). Y Jesús dice de sí
mismo: " Yo soy la resurrección y la vida. El que cree en mí, aunque muera, vivirá; y todo
el que vive y cree en mí, no morirá jamás " (Jn 11, 25-26). Cristo, habiendo cruzado los
confines de la muerte, ha revelado la vida que hay más allá de este límite, en aquel "
territorio " inexplorado por el hombre que es la eternidad. Él es el primer Testigo de la vida
inmortal; en Él la esperanza humana se revela plena de inmortalidad. " Aunque nos
entristece la certeza de la muerte, nos consuela la promesa de la futura inmortalidad ".(20)
A estas palabras, que la Liturgia ofrece a los creyentes como consuelo en la hora de la
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despedida de una persona querida, sigue un anuncio de esperanza: " Porque la vida de los
que en ti creemos, Señor, no termina, se transforma; y al deshacerse nuestra morada
terrenal, adquirimos una mansión eterna en el cielo ".(21) En Cristo, la muerte, realidad
dramática y desconcertante, es rescatada y transformada, hasta presentarse como una "
hermana " que nos conduce a los brazos del Padre.(22)
16. La fe ilumina así el misterio de la muerte e infunde serenidad en la vejez, no
considerada y vivida ya como espera pasiva de un acontecimiento destructivo, sino como
acercamiento prometedor a la meta de la plena madurez. Son años para vivir con un sentido
de confiado abandono en las manos de Dios, Padre providente y misericordioso; un periodo
que se ha de utilizar de modo creativo con vistas a profundizar en la vida espiritual,
mediante la intensificación de la oración y el compromiso de una dedicación a los
hermanos en la caridad. Por eso son loables todas aquellas iniciativas sociales que permiten
a los ancianos, ya el seguir cultivándose física, intelectualmente o en la vida de relación, ya
el ser útiles, poniendo a disposición de los otros el propio tiempo, las propias capacidades y
la propia experiencia. De este modo, se conserva y aumenta el gusto de la vida, don
fundamental de Dios. Por otra parte, este gusto por la vida no contrarresta el deseo de
eternidad, que madura en cuantos tienen una experiencia espiritual profunda, como bien nos
enseña la vida de los Santos. El Evangelio nos recuerda, a este propósito, las palabras del
anciano Simeón, que se declara preparado para morir una vez que ha podido estrechar entre
sus brazos al Mesías esperado: " Ahora, Señor, puedes, según tu palabra, dejar que tu siervo
se vaya en paz, porque han visto mis ojos tu salvación " (Lc 2, 29-30). El apóstol Pablo se
debatía, apremiado por ambas partes, entre el deseo de seguir viviendo para anunciar el
Evangelio y el anhelo de " partir y estar con Cristo " (Flp 1, 23). San Ignacio de Antioquía
nos dice que, mientras iba gozoso a sufrir el martirio, oía en su interior la voz del Espíritu
Santo, como " agua " viva que le brotaba de dentro y le susurraba la invitación: " Ven al
Padre ".(23) Los ejemplos podrían continuar aún. En modo alguno ensombrecen el valor de
la vida terrena, que es bella a pesar de las limitaciones y los sufrimientos, y ha de ser vivida
hasta el final. Pero nos recuerdan que no es el valor último, de tal manera que, desde una
perspectiva cristiana, el ocaso de la existencia terrena tiene los rasgos característicos de un
" paso ", de un puente tendido desde la vida a la vida, entre la frágil e insegura alegría de
esta tierra y la alegría plena que el Señor reserva a sus siervos fieles: " ¡Entra en el gozo de
tu Señor! " (Mt 25, 21). Un augurio de vida
17. Con este espíritu, mientras os deseo, queridos hermanos y hermanas ancianos, que
viváis serenamente los años que el Señor haya dispuesto para cada uno, me resulta
espontáneo compartir hasta el fondo con vosotros los sentimientos que me animan en este
tramo de mi vida, después de más de veinte años de ministerio en la sede de Pedro, y a la
espera del tercer milenio ya a las puertas. A pesar de las limitaciones que me han
sobrevenido con la edad, conservo el gusto de la vida. Doy gracias al Señor por ello. Es
hermoso poderse gastar hasta el final por la causa del Reino de Dios. Al mismo tiempo,
encuentro una gran paz al pensar en el momento en el que el Señor me llame: ¡de vida a
vida! Por eso, a menudo me viene a los labios, sin asomo de tristeza alguna, una oración
que el sacerdote recita después de la celebración eucarística: In hora mortis meae voca me,
et iube me venire ad te; en la hora de mi muerte llámame, y mándame ir a ti. Es la oración
de la esperanza cristiana, que nada quita a la alegría de la hora presente, sino que pone el
futuro en manos de la divina bondad.
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18. " Iube me venire ad te!: éste es el anhelo más profundo del corazón humano, incluso
para el que no es consciente de ello. Concédenos, Señor de la vida, la gracia de tomar
conciencia lúcida de ello y de saborear como un don, rico de ulteriores promesas, todos los
momentos de nuestra vida. Haz que acojamos con amor tu voluntad, poniéndonos cada día
en tus manos misericordiosas. Cuando venga el momento del " paso " definitivo,
concédenos afrontarlo con ánimo sereno, sin pesadumbre por lo que dejemos. Porque al
encontrarte a Ti, después de haberte buscado tanto, nos encontraremos con todo valor
auténtico experimentado aquí en la tierra, junto a quienes nos han precedido en el signo de
la fe y de la esperanza. Y tú, María, Madre de la humanidad peregrina, ruega por nosotros "
ahora y en la hora de nuestra muerte ". Manténnos siempre muy unidos a Jesús, tu Hijo
amado y hermano nuestro, Señor de la vida y de la gloria.
¡Amén!