ACCESOS VASCULARES

PARA HEMODIALISIS

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1
 INTRODUCCION

El tratamiento de la insuficiencia renal

crónica tiene entre sus pilares
fundamentales la hemodiálisis, la cual
permite que el paciente pueda seguir con
vida durante largos períodos.

Este tratamiento presenta como elemento

primordial y limitante el hecho de
disponer de un acceso vascular de calidad
para que ésta sea eficaz.

2
 Objetivo del Cuidado del
Acceso Vascular

Conseguir el desarrollo óptimo de acceso

vascular y prolongar la permeabilidad útil
del mismo.

3
CRITERIOS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA A: Meta- análisis de varios artículos
controlados. Ensayos clínicos controlados.

EVIDENCIA B: Estudios clínicos observacionales.

Estudios Experimentales. Estudios comparativos.
Estudios de correlación

Evidencia C: Trabajos monográficos elaborados

por expertos. Experiencia clínica u opiniones
emitidas por autoridades en el tema.

Evidencia D: Opinión de consenso por el grupo de

trabajo
4
Los cuidados y manejo
del acceso vascular se
realizan de manera
protocolizada, en
cuyos protocolos
intervienen el personal
sanitario,
especialmente
enfermería, y como
elemento fundamental
el propio paciente
Evidencia D
5
El cuidado del acceso vascular favorece su
maduración, previene la aparición de
complicaciones y prolonga la supervivencia
del mismo.
EVIDENCIA A
6
7
El acceso vascular “ideal” debe reunir,
al menos, tres condiciones:

Permitir el abordaje seguro y continuado

al sistema vascular.

Proporcionar flujos suficientes que

permitan suministrar la dosis de diálisis
adecuada.

Carecer de complicaciones o presentar una

baja incidencia en ellas.
Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la SEN, 2001

8
¿Existe el acceso vascular
ideal?

9
 Este Acceso Vascular “no” existe en
la Actualidad

La Fístula arteriovenosa en sus diferentes

modalidades, y en especial la radio cefálica es la
que mas se aproxima al cumplimiento de estas
premisas por que una vez alcanzada su
maduración proporciona flujos óptimos y alcanza
una duración que llega a sobrepasar, la mediana
de supervivencia de algunos grupos de
pacientes

10
 Tipos de FAV mas
utilizadas:

1 y 2 : Radio-Cefálica.

3: Humero- Mediano
Cubital.

4: Humero- Cefálica.

5: Humero- Basílica.
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La Fístula Arteriovenosa (FAV)
• Maduración:
• EDNTA/ERCA: 6 semanas
• DOQI: 1 mes
• DOPPS: 14 días

• “No hay consenso en los

12
Cuidados previos a la punción
Observación. Trayecto venoso, hematomas,
estenosis, aneurismas, edema, flogosis,
frialdad y palidez del miembro, entre otros.

Auscultación: soplo

Palpación: Thrill

“Canular una FAV trombosada, se considera

negligencia de enfermería”
13
14
 Técnicas de Punción de la
FAV
1. Zona específica de punción

15
 Se realizan punciones en una pequeña
área (2 -3 cm)
Facilita la punción al estar en una zona
más dilatada.
Da suficiente flujo
Menos dolorosa
Pero:
Punciones repetidas adelgazan la pared
vascular, destruyen la elasticidad del vaso
aneurismas, estenosis y sangrado
16
Complicación: Aneurisma

17
• Técnica
del Ojal

18
 Realizar punciones siempre en el mismo
punto
Con la misma inclinación
Se extrae el coágulo y la aguja se
introduce en el mismo túnel de
canalización.

Ventajas:
Menos hematomas, menor dolor, pocas
infecciones. Bueno para pacientes
con pocos sitos de canulación
19
Desventaja:
- Puede favorecer la formación de
pseudoaneurismas

20
3. Técnica de Punción Escalonada

Consiste en utilizar toda la zona

disponible mediante rotación de los
puntos de punción
Ventajas:
- Permite mantener la integridad de la
piel por mas tiempo.

21
Desventajas:
- Personal poco entenado en canulación
- Pacientes con accesos difíciles (añosos,
diabéticos, etc) 29
 Prótesis vasculares
(Injerto)
El politetrafluoroetileno (PTFE), injerto Góretex
ha demostrado mayor tiempo de permeabilidad y
menor tasa de complicaciones.

Su longitud debe ser entre 20 y 40 cm (a mayor

longitud, mayor tasa de trombosis.

Tiempo de maduración mínimo 2 semanas, aunque

se recomienda 4 para su punción.

Se recomienda en asa antebraquial entre la arteria

humeral distal y la vena cefálica o mediana
23
24
MEDIDAS DE PREVENCION
Es recomendable que las primeras
punciones de un acceso vascular las
realice una enfermera experimentada.

25
1. Al valorar la red vascular, tómese todo el
tiempo necesario ya que el éxito
dependerá, sobre todo de FAV complejas,
del acierto de la elección del punto,
dirección, ángulo y penetración.

3. Si observa algún signo de infección,

abstenerse de puncionar y comunicar al
médico .

26
Aunque el paciente suele preferir que las
punciones sean en la misma zona, ello
puede desencadenar problemas a largo
plazo.

27
La hemostasia en las primeras punciones
ha de realizarse por personal experto ya
que la pared vascular todavía es muy
frágil y hay riesgo de formación de
hematomas.

28
8. FIJAR ADECUADAMETE EL BRAZO Y DEJARLO VISIBLE.

29
 Características de los Catéteres
Largo
El largo depende
de la vía de
acceso:
 Yugular Interna
Dª: 15 cm.
 Yugular Interna
Iª: 20 cm.
 Femoral 20 a 25
cm.
Se requiere el menor
largo para mayor
flujo
 Características de los Catéteres
Material
Polímeros: poliuretano, politetrafluoroetileno y polietileno.
 Son semirrígidos a temperatura ambiente, pero blandos a 37 º C.
 El poliuretano sería el menos trombogénico.
 Son degradados por el alcohol, el polietilenglicol de la mupirocina y
por la povidona.
Silicón:
 Son blandos, requieren ser insertado a través de una “camisa”.
 Es el menos trombogénico.
 La povidona lo degrada

Carbotano (Copolímeros): Resistente al alcohol

 Características de los Catéteres
Diámetro y Orificios
Están diseñados para flujos 250 a 400 ml/min.
El diámetro recomendado es:
 11 a 12 F para no tunelizados
 13 a 15 F para tunelizados.
A mayor diámetro, mayor flujo
Ideal perforaciones múltiples en los 2,5 a 3 cms. finales,
la disposición en espiral es la mejor
 Características de los Catéteres
Diseño
Lumen Dual “doble
D”
Lumen Dual Coaxial
(“cañón de escopeta”)
Doble hebra
Impregnados
Con Clorexidina,
Sulfadiazina con plata
Menor tasa de
infección
• Irritación de piel
 Características de los Catéteres
Con o sin Cuff
Cuff de Fieltro
(poliéster) o de Dacron
El cuff reduce la
tasa de infección
Tunelizados
A través del tejido
celular subcutáneo
Reducirían la tasa de
infecciones
 Características de los Catéteres
Catéter Transitorio: < 3 semanas
 Son de poliuretano, no
tunelizados, sin cuff.
 Alta tasa de infección
 Baja duración.
1. Catéter Tunelizado “puente”
1. Son de silicona o poliuretano
2. Unipunción, con cuff, lumen D
o “cañon de escopeta”
3. Menor tasa de infección, menos
trombogénico.
 CATETER
YUGULAR
TEMPORAL
 CATETER
TUNELIZADO
PERMENENTE
Catheter Access by a
Subcutaneous Port
 Características de los Catéteres
3. Catéter Tunelizado
“permanente”
1. De poliuretano modificado
2. Doble hebra, con cuff
3. Orificios dispuestos en espiral
4. Flujos sobre 400 mL
5. Menor tasa de infección y
trombogénesis
6. Mayor durabilidad
7. Tesio y Tandem-Cath
 Complicaciones
Disfunción de Catéter
1. Flujo Sanguíneo < 250-300mL/min
2. Presión arterial (pre-bomba) alta > a -250 mmHg
3. Presión Venosa alta > 250 mmHg
4. URR <65% o Kt/V < 1,2

Dosis altas de antiagregantes y anticoagulantes no

han mostrado ser eficientes
 Complicaciones
1. Disfunción Precoz
 Mala Posición: Los catéteres tunelizados deben quedar en
Aurícula derecha, con luz arterial hacia medial: Reposicionar o
cambiar
 Trombosis Intracatéter: Trombolisis intraluminal
1. Disfunción Tardía
 Trombosis Intracatéter (75%): Trombolisis intraluminal
 Vaina de Fibrina (23%): Trombolisis Sistémica, Extracción
Mecánica
 Trombo en la Punta del Catéter: Trombolisis Sistémica
Infecciones Relacionadas al Catéter
 Complicaciones: Trombosis
Terapia Trombolítica Intraluminal
1. Urokinasa: 5000 U/mL. (50-90% de éxito)
2. Estreptokinasa: 2500 U/mL. (70-100% de éxito)
3. Alteplasa: 2mg/mL. (80-100% de éxito)
4. Llenar el lumen de ambas ramas.
5. Aspirar luego de 15 a 30 min. de permanencia
6. Repetir nuevamente si no hubo éxito
Terapia Trombolítica Sistémica
1. Estreptokinasa 3000 U/hr. por 24 horas
2. Urokinasa 20000 U/hr. por 6 horas
 Complicaciones: Infecciones

Infecciones Relacionadas al Catéter

Intraluminal: Poco frecuente
A través del sitio de entrada: Es la vía más frecuente
Los sin cuff: 8% infectados a la 2ª semana y 25% al mes
Bacteremia relacionada al catéter (BRC) se ve en:
 4 a 7 casos por 1000/catéter día en no tunelizados
 1,5 a 4 casos por 1000/catéter día en tunelizados
El factor que más reduce la tasa de infección es limitar
su duración
 Complicaciones: Infecciones
Infecciones Relacionadas al Catéter
1. Del orificio de salida: Exudado purulento en el
orificio de salida
2. Tunelitis: Signos inflamatorios y secreción purulenta
desde el cuff hacia el orificio
3. Bacteremia: Aislamiento del mismo microorganismo
en catéter y sangre periférica por método
semicuantitativo (≥15 UFC) o cuantitativo (≥1000
UFC) en proporción Catéter/Sangre > 5:1
 Complicaciones: Infecciones
Tratamiento
1. Del orificio de salida:
 Antibióticos tópicos u orales por 2 semanas
 Si hay exudado purulento y el catéter es transitorio
se debe remover
1. Tunelitis:
1. Antibióticos ev por 2 semanas
2. Si no hay fácil acceso venoso se puede intentar
terapia ATB sin remover el catéter
3. Si hay mucha secreción purulenta se debe retirar el
catéter
 Complicaciones: Infecciones
3. Tratamiento
3. Bacteremia Relacionada al Catéter:
1. Tratamiento Conservador (no retiro)
1. Sólo en catéteres tunelizados
2. Sólo en ausencia de tunelitis supurada
3. ATB sistémicos más Lock terapia por 15-21 días (para
erradicar bacterias del biofilm intraluminal)
2. Concentración de los ATB para sellado:
1. Cefazolina 10 mg/ml
2. Gentamicina 5 mg/ml
3. Vancomicina 10 mg/ml
4. Más Heparina o Solución fisiológica
“La rapidez no es sinónimo de
destreza, ni la lentitud de
seguridad”

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